Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Ulrich Baumann, 30. Oktober 2008 Reg. Nr.: 08030101 Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Personenunfall vom Samstag, 01. März 2008 im Bahnhof Zofingen (SBB) Ulrich Baumann Birchdörfli 5 8050 Zürich Tel. +41 44 311 77 65 Fax +41 31 323 00 76 ulrich.baumann@uus.admin.ch www.uus.admin.ch
Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR 742.161). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Samstag, 01. März 2008 um 09:44 Uhr verunglückte in Zofingen eine Person beim Aussteigen aus dem anfahrenden Zug EC 111. Sie wurde dabei schwer verletzt. Grafik: SBB 0.2 Untersuchung Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 09:55 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Weil bei dieser Meldung von einem Unfall beim Aufspringen auf einen abfahrenden Zug die Rede war, rückte der nebenamtliche Untersuchungsleiter Ulrich Baumann nicht an den Unfallort aus. Erst die dritte Version der Unfalldarstellung (mit den Aussagen der verunfallten Person) zeigte das Geschehene, worauf die UUS die Untersuchung einleitete. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der nachträglich durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Die Frau wollte von Basel kommend mit dem Regionalzug Zofingen ab 09:47 nach Wauwil reisen. Dazu musste sie in Zofingen auf diesen Regionalzug umsteigen. Beim Verlassen des Euro City Zugs 111 Basel Mailand mit planmässiger Abfahrt in Zofingen um 09:41 Uhr (ohne Halt bis Sursee) begann der Zug zu rollen. Dabei kam die Frau zu Fall und geriet unter den Zug wobei ihr ein Bein abgetrennt wurde. 1.2 Verlauf der Fahrt Die Fahrt des Zugs EC 111 von Basel SBB bis Zofingen verlief planmässig, alle Einrichtungen funktionierten einwandfrei. Nach dem Fahrgastwechsel in Zofingen betätigte der Zugchef die automatische Türschliessung und stieg ebenfalls in den Zug ein. Seite 2 von 10
Wahrscheinlich drückte die Frau kurz nach Erteilen des Schliessbefehls durch den Zugchef den Türöffnungsknopf. Da die Türverriegelung bereits aufgehoben war sie dauert nur 5 Sekunden und der Zug noch nicht in Bewegung war, öffnete sich die Tür und die Frau stieg aus. Weil der Zug in der Zwischenzeit abfuhr, kam die Frau zu Fall und geriet unter den Zug. Der Zugchef hat trotz Zugbeobachtung während des Einstiegs vom Ereignis nichts bemerkt. Auch der Lokführer stellte bei der Abfahrt keine Unregelmässigkeit fest. Kurz nach Abfahrt wurde die verletzte Frau von einer auf dem Perron anwesenden Person gesehen und die Rettungsarbeiten wurden eingeleitet. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Schwer verletzt: 1 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Schäden an Rollmaterial und Infrastruktur der SBB gab es keine. 1.5 Sachschäden Dritter Über entstandene Sachschäden bei Dritten ist nichts bekannt. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer SBB P, Depot Luzern Zugpersonal Zugchef; Basel Reisende Eine Frau, die beim Unfall schwer verletzt wurde. Dritte Dritte waren am Ereignis keine beteiligt. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB P und Cisalpino AG Zugskomposition: 8 Bpm61 + 2 Apm61 Triebfahrzeug: Re 420 Nr. 11108 Zugsgewicht: 478 t Bremsgewicht: Zugreihe / R / 135 Bremsverhältnis: Ausgeschaltete Keine Bremsapparate: Seite 3 von 10
1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag. Regnerisch. Stark windig. Schienen nass 1.10 Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Zofingen ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.11 Zug- und Rangierfunk Das Triebfahrzeug ist mit dem Zugfunk 88 (ZFK 88). Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. 1.12 Bahnwagen Die Bahnwagen des Typs Bpm61 verfügen über eine automatische Türschliessung. Sie sind aber nicht mit einer seitenselektiven Türsteuerung ausgerüstet. Im Innern sind die Wagen mit Lautsprechern ausgerüstet. 1.13 Fahrdatenschreiber Die Lok Re 420 Nr. 11 108 ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Hasler, Modell RT 12 mit Registrier-Farbscheibe und einem Registrierstreifen ausgerüstet. Die Fahrdaten werden analog auf Papierstreifen aufgezeichnet. Die Übertragung erfolgt elektronisch. Die Fahrdaten wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer unmittelbar vor dem Ereignis am Perron ungefähr 45 Sekunden angehalten hat und im Begriffe war zu beschleunigen. Die Geschwindigkeit zum Zeitpunkt des Ereignisses ist daraus nicht ersichtlich. (Anlage 1 und 2) 1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch die Kantonspolizei Luzern ergab keine Beanstandungen. Weil der genaue Unfallhergang noch nicht bekannt war, wurde die Lautsprecheranlage nicht überprüft. Seite 4 von 10
1.15 Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. 1.16 Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf. 1.17 Überlebensmöglichkeiten Die Verletzungen der Frau sind schwer aber nicht lebensgefährlich. 1.18 Besondere Untersuchungen Im Auftrag der Kantonspolizei Aargau hat die Kantonspolizei Luzern den Zug in Luzern beschlagnahmt und in Zusammenarbeit mit SBB-Fachkräften die automatische Türschliessung kontrolliert. Es wurden keinerlei Unregelmässigkeiten festgestellt. 1.19 Information über Organisation und Verfahren Bei Zug EC 111 handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden, im amtlichen Kursbuch aufgeführten Reisezug von Basel SBB (planmässige Abfahrt um 09:04 Uhr) via Olten Luzern nach Mailand (planmässige Ankunft um 14:35 Uhr). In Zofingen fährt der Zug fahrplanmässig um 09:41 Uhr ab. 1.20 Verschiedenes Untersuchung durch die kantonalen Strafverfolgungsbehörden Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonspolizei Aargau untersucht. Arbeitsrechtliche Bedingungen Bei den Untersuchungen sind keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bedingungen festgestellt worden. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch die Kantonspolizei Luzern ergab keine Beanstandungen. Die seitenselektive Verriegelung der Wagentüren von Lok Re 420 aus ist nur über das Vielfachsteuersystem VST III möglich. Die technischen Einrichtungen der Wagen Apm61 und Bpm61 können aber nicht über dieses System gesteuert werden, sie benötigen dazu das 13-polige UIC-Kabel. Die Wagen Apm61 und Bpm61 sind nicht für die seitenselektive Türsteuerung ausgerüstet. Der Schliessbefehl des Zugchefs wird für 5 Sekunden gespeichert und die Türen sind dementsprechend für diese Zeit nicht bedienbar. Die automatische Verriegelung, gesteuert durch den Gleitschutz, wird bei Tempo >5 km/h wirksam. (Anlage 3) Ohne seitenselektive Verriegelung der Türen durch den Lokführer kann jede Türe ca. 5 Sekunden nach der Erteilung des Schliessbefehls durch den Zugchef bis Erreichen einer Geschwindigkeit von >5 km/h mit dem normalen Öffnungsknopf wieder geöffnet werden. Seite 5 von 10
2.2 Betriebliches Bei EC-Zügen werden die Haltebahnhöfe vom Zugpersonal angesagt. Die Anschrift Zofingen ist vom Zug aus gut sichtbar. ungefährer Unfallort Fahrtrichtung des Zugs 111 2.3 Verschiedenes Der genaue Zeitpunkt der Betätigung der Türöffnung und somit des Verlassens des Zugs konnte nicht mehr bestimmt werden. Gemäss Zeugenaussagen öffnete die Frau erst unmittelbar vor der Abfahrt die Türe, als sich bereits niemand mehr beim Einsteigen befand. Die verunfallte Frau spricht nur von zwei Tritten, der Einstieg der Bpm61 weist aber drei Stufen auf, zwei feste und ein klappbarer Tritt. Zur Erreichung des Perrons braucht es sogar vier Schritte. Der Klapptritt schnellt nicht hoch, er klappt langsam hoch, gleichzeitig mit der Schliessung der Türe. Seite 6 von 10
Die Aussage der verunfallten Person, der Zug hätte nur ca. 2-3 Sekunden in Zofingen gehalten wird durch die elektronische Aufzeichnung und den Laufnachweis widerlegt; der Aufenthalt dauerte ca. 45 Sekunden. 3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. Die Türen lassen sich ab ca. 5 Sekunden nach Erteilung des Schliessbefehls bis Erreichen des Tempos > 5 km/h über den normalen Türknopf öffnen. Der Aufenthalt des Zugs in Zofingen dauerte ca. 45 Sekunden. 3.2 Ursache Beim Verlassen des abfahrenden Zugs ist die Frau ohne Fremdeinwirkung gestürzt und unter den Zug gefallen. Ein Zusammenhang mit der fehlenden Türverriegelung zwischen der Türschliessung durch den Zugchef und Erreichen der automatischen Verriegelung bei der Geschwindigkeit von > 5 km/h kann nicht nachgewiesen werden, ist aber wahrscheinlich. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Automatische Türschliesssysteme ohne vom Lokführer zu steuernde, seitenselektive Türschliessung sollten möglichst bald durch solche mit seitenselektiver Steuerung umgerüstet werden. Die Untersuchungen wurden von Ulrich Baumann geführt. Zürich, 30. Oktober 2008 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U. Baumann Untersuchungsleiter UUS im Nebenamt Fotos: UUS/bau Verteiler: gemäss SR 742.161 (VUU), Art 25 3 Seite 7 von 10
Anlage 1 Fahrdatenauswertung von Zug 111, Lok 11108 Der kurze senkrechte Strich im oberen Diagramm zeigt die Aufenthaltszeit von ca. 45 Sekunden an. Seite 8 von 10
Anlage 2 Laufnachweis von Zug 111 Die Aufenthaltszeit in Zofingen lässt sich aus den Sollzeiten und den Zeiten der Abweichungen errechnen: (Soll ab + Abweichung ab) - (Soll an + Abweichung an) (09:41:54 + 2:51) - (09:40:06 + 3:54) 09:44:45-09:44:00 = 0:00:45 entspricht 45 Sekunden Seite 9 von 10
Anlage 3 Auszug aus dem UIC-Kodex 560 12. Ausgabe, Januar 2002 - Originalfassung (Abschrift) 3.3 Wirkungsweise der Türblockierung 3.3.1. Allgemein gilt für Reisezugwagen, die nach dem 01.01.1987 gebaut werden: 3.3.1.1. Wirkung bei Wagen ohne äussere Tritte und Griffe im Bereich der Einstiegtüren und ohne Festhaltemöglichkeit an den Aussenseieten der Einstiegtür: Die Einstiegtüren dieser Wagen müssen oberhalb einer Geschwindigkeit von 5 km/h automatisch von innen und aussen blockiert sein. Seite 10 von 10