im RhB-Bahnhof Davos - Platz

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII Philippe Thürler / Walter Kobelt Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Kollision vom 15. November 2007 im RhB-Bahnhof Davos - Platz Philippe Thürler Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tél Mobile Fax philippe.thuerler@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Donnerstag, 15. November 2007 um 15:58 Uhr kollidierte der Zug 1051 ( Landquart Klosters Davos Platz ) im Bahnhof Davos Platz mit dem stehenden Zug Der einfahrende Zug 1051 wurde fälschlicherweise auf Gleis 1 statt auf Gleis 3 geleitet. In beiden Zügen wurden einige Personen leicht verletzt. Es entstanden Sachschäden in der Höhe von ca. 200'000.- von Davos Dorf Unfallort Davos Platz Gleis 1 Swissmap 2/13

3 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde am um 17:03 Uhr durch die Meldestelle (REGA) per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Rhätischen Bahn ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Nach Kontaktaufnahme mit dem Leiter der Produktion RhB Davos ging der Leiter der UUS am vor Ort, um die Ursachen dieses Unfalls zu klären. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU). 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der Zug 1051, zusammengesetzt aus der Lok Ge 4/4 II mit 6 Wagen, ist fahrplanmässig ohne Unregelmässigkeiten von Landquart nach Davos Dorf gefahren. 1.2 Verlauf der Fahrt (Anhang 1) Der Lokführer (Lf) ist vom Bahnhof Davos Dorf Richtung Davos Platz abgefahren. Ab dem Vorsignal Davos Platz hat der Lf. die Geschwindigkeit des Zuges reduziert, um die vorgeschriebene Geschwindigkeit von 30 km/h zu erreichen. Vor der Einfahrweiche (Foto Nr.3) bemerkte er, dass die Weiche 1 Richtung Gleis 1 eingestellt war und leitete eine Schnellbremsung ein. Die Distanz war zu kurz, um den Zug anhalten zu können. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht Verletzte: Schwer Verletzte: Tödlich Verletzte: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Lok Ge 4/4 II Nr Zentralpuffer bis zum Anschlag eingedrückt und Frontseite deformiert. - Kasten-Deformation links oben zwischen Front und Seitenfenster. - Rahmen der Führerstandstür leicht deformiert. - An beiden Drehgestellrahmen entstand leichter Schaden Lok Ge 4/4 II Nr Zentralpuffer eingedrückt und Frontseite deformiert. - An verschiedenen Punkten des Kastens sind relativ grosse Deformationen erkennbar. - Rahmen der Führerstandstür stark deformiert. - An beiden Drehgestellrahmen entstand relativ grosser Schaden (mehrere Risse). 3/13

4 1.5 Beteiligte Personen Lokführer Zug 1051 Ausweis BAV Kat. D Schmalspur Lokführer RhB Fahrdienstleiter Bahnhof Davos Platz Angestellter RhB Reisende Die Namen der leicht verletzten Reisenden wurden von den zuständigen Organen aufgenommen. 1.6 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Rhätische Bahn, 7000 Chur Zugskomposition: Zug 1051 Zug 1054 Lok + 6 Wagen Lok + 8 Wagen einfahrender Zug Zug auf Gleis 1 Lok Ge 4/4 II Nr Wagen Nr Zugsgewicht: 173 t 212 t 4/13

5 1.7 Wetter, Schienenzustand Leicht bewölkt, Schienen trocken. 1.8 Bahnsicherungssysteme Die Strecke Klosters - Davos ist mit einem Integra -Streckenblock ausgerüstet. Der Bahnhof Davos-Platz (Einfahrt Seite Davos Dorf) ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra Domino 69 ausgerüstet. Sperrkappen Gleisabschnitt ohne Gleisfreimeldung Foto 1: UUS / kow Die Lok Ge 4/4 II ist durch die Sicherheitssteuerung Tras 1000 überwacht (Totmann und Wachsamkeitsfunktion) und mit der automatischen Zugsicherung ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.9 Zug- und Rangierfunk Nicht relevant. 5/13

6 1.10 Bahnanlagen Die Einfahrt in den Bahnhof Davos-Platz von Seite Davos Dorf führt durch eine Linkskurve mit einer Steigung von 19 0/00. (Foto 2) Von der Neigungstafel links neben dem Gleis bis zum Anfang des Perrons 1 beträgt die Distanz ca. 70 m. Auf der linken Seite des Gleises stehen Gebäude und ein Baum, welche ab der Neigungstafel die Sicht auf die Bahngleise im Bahnhof erschweren. Neigungstafel Foto 2 : UUS / kow Einfahrt Davos Platz Laterne Weiche Nr.1 Einfahrweiche Nr.1 Foto 3 : UUS / kow Am Tag des Ereignisses war der Schnee höher als auf dem Foto und die Sonne schien schräg von vorne links. Die Weichenlaterne war für Gleis 1 gerade gestellt, so dass die Weichenstellung schlecht erkannt werden konnte. Die Bahnanlagen waren in einem ordnungsgemässen Zustand. 6/13

7 1.11 Fahrdatenschreiber (Anhang 2) Die Lok Nr. 621 ist mit einem Geschwindigkeitsmesser von Seratec Modell Tras 1000 ausgerüstet. In diesem System ist auch die Sicherheitssteuerung integriert. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und ausgedruckt. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von 27 km/h gefahren war. Als er die falsch stehende Einfahrweiche bemerkte, leitete er die Schnellbremsung korrekt ein. Der Bremsweg betrug 17 m (gerechnete Werte ab Fahrdaten) bis zur Kollision. Die Geschwindigkeit des Zuges bei der Kollision lag bei 17 km/h Befunde an den Fahrzeugen Die Fahrzeuge wurden durch die UUS nicht kontrolliert. Am Tag der Besichtigung vor Ort waren die zwei beschädigten Loks bereits in der Reparatur. Die nicht beschädigten Fahrzeuge standen wieder im Einsatz Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Es trat kein Feuer auf Umwelt Am Tag des Ereignisses lag viel Schnee, die Laterne der Einfahrweiche Nr. 1 war jedoch noch sichtbar. ( Höhe des Schnees: 20 cm unterhalb der Laterne ) 1.16 Besondere Untersuchungen Keine Informationen über Organisation und Verfahren Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonspolizei GR untersucht. 7/13

8 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die Gleise des Bahnhofs Davos Platz sind nur im Weichenbereich mit Gleisfreimeldeeinrichtungen ausgerüstet. Deswegen gibt es keine Überwachungsmöglichkeit durch das Stellwerk bei der Fahrstrasseneinstellung auf Gleis 1. Der Wirkung der Bremsen des Zuges Nr war, gemäss den Fahrdaten Aufzeichnungen, in Ordnung. 2.2 Betriebliches Lokführer Zug Am Tag des Unfalls begann er seinen Dienst um Uhr (Einsatzplan Tour 1034) und zwischen Uhr und Uhr machte er Pause. - Nach seinen Aussagen (Einvernahmeprotokoll von ) war die Frontbeleuchtung des stehenden Zuges 1054 eingeschaltet. - Die erlaubte Höchstgeschwindigkeit (Gemäss RhB Strecken Tabelle Lq Dav Km 50.0 R Seite 21) beträgt auf diesem Streckenabschnitt ab Einfahrsignal 30 km/h. Diese wurde nicht überschritten. Landquart Auszug RhB R Seite 21 Davos- Platz Das Vorsignal A* Davos Platz, respektiv das Einfahrsignal A, zeigen immer Fahrbegriff 2*, resp. 2, unabhängig von der Weichenstellung. ( Anhang 3 ) Deshalb konnte der Lokführer die falsch eingestellte Fahrstrasse ( Gleis 1 statt 3 ) durch den Signalfahrbegriff nicht erkennen. (Die Weisung im Anhang 3 war zum Zeitpunkt des Unfalls noch gültig.) 8/13

9 Fahrdienstleiter Davos Platz - Die zwei dem Unfalltag vorangegangenen Tage waren arbeitsfrei. - Am Tag des Unfalls begann er seinen Dienst um Uhr. Die arbeitsrechtlichen Bestimmungen wurden eingehalten. - Kurz vor Annäherung des Zug 1051 war er wegen einer Streckensperrung im Anschlussgleis "Frauenkirch Kieswerk" am Telefon beschäftigt. Danach unterbrach er kurz sein Gespräch und stelle die Einfahrt des Zuges 1051 auf das besetzte Gleis 1 statt auf Gleis 3. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Der einfahrende Zug 1051 wurde auf das besetzte Gleis 1 statt Gleis 3 geleitet. - Der Lokführer hat korrekt eine Schnellbremsung eingeleitet, als er bemerkte, dass die Fahrstrasse falsch eingestellt war. Der Restweg war zu kurz, um die Kollision zu vermeiden. 3.2 Ursachen Der Fahrdienstleiter hat vor dem Einstellen der Fahrstrasse vergessen zu prüfen, ob der zu befahrene Fahrweg frei ist, gemäss den untenstehenden Vorschriften. FDV R Ohne Gleisfreimeldung des Gleises 1, kann das Stellwerksystem die Fahrstrasse ins besetzte Gleis 1 nicht automatisch sperren. (Siehe Anhang 1 Isolierplan Davos Platz) 9/13

10 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Empfehlung UUS: Mittelfristig sind die Bahnhofgleise 1 3 mit Gleisfreimeldeeinrichtungen auszurüsten. Massnahmen RhB: Die RhB planen eine Nachrüstung des Einfahrsignals A (Seite Davos Dorf) mit Besetztsignal (FDV Art ). Beim Stellen des Einfahrsignals A für eine Einfahrt in die Gleise 1 4 wird am Einfahrsignal permanent eine besetzte Einfahrt angezeigt. Bemerkung : Nach dem Unfall hat die RhB eine Weisung erlassen, dass die besetzen Gleise auf dem Stellpult, immer mit Sperrkappen zu sichern sind. ( siehe Foto 1 ) Die Untersuchung wurde vom Untersuchungsleiter Philippe Thürler und vom Leiter der UUS, Walter Kobelt, geführt. Bern, Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Walter Kobelt Leiter Unfalluntersuchungsstelle Philippe Thürler Untersuchungsleiter 10/13

11 Anhang 1 ohne Gleisfreimeldeeinrichtung Grenze der Gleisfreimeldeeinrichtung Gleis 1 11/13

12 Anhang 2 Analyse der Fahrdaten Lok Ge 4 /4 II Nr km /h Mittlere Verzögerung 17 km/h und 1.3 sec = 3.6 ms 2 unmöglich mit einem solchen Zug Zusammenstoss 17 Km /h Schnellbremsung eingeleitet Z 12/13

13 Anhang 3 Weisung Fahrbegriff - Änderung Bahnhof Davos Platz 28. Januar /13