der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Anprall einer Rangierbewegung von SBB Cargo auf eine abgestellte Wagengruppe

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 13. Dezember 2010 Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Anprall einer Rangierbewegung von SBB Cargo auf eine abgestellte Wagengruppe vom Montag, 19. Juli 2010 in Zürich Herdern Gleis 120 Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Fax jean.gross@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Montag, 19. Juli 2010 um ca Uhr prallte eine geschobene Rangierfahrt in Zürich Herdern Gleis 120 auf eine abgestellte Wagengruppe. Dabei entgleisten zwei Wagen, weitere Wagen wurden angehoben. Der Lokführer erlitt leichte Verletzungen. Am Rollmaterial der SBB Cargo AG entstand grösserer Sachschaden. 0.2 Untersuchung Ereignisort in Gleis 120 Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der pikettdienstleistende Untersuchungsleiter Joseph Zeder orientierte den in der Nähe wohnenden Untersuchungsleiter Jean Gross, welcher unverzüglich an den Unfallort ausrückte. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Das Rangiermanöver von SBB Cargo führte die normalen anfallenden Rangierbewegungen aus. Im Anschlussgleis Migros Gleis 3 wurden drei Wagen abgeholt (an Luftbremse angeschlossen). Danach wurden vier weitere Wagen in Gleis 218 (nicht an Luft) angehängt. Der Rangiermitarbeiter (Ra) hat beim Fahrdienstleiter (Fdl) Zürich Herdern die Rangierfahrstrasse (RAFA) ohne Profil verlangt. Der Fdl hat die Fahrstrasse eingestellt und nach Angaben des Rgl die ganze verlangte RAFA quittiert. 2/13

3 1.2 Verlauf der Fahrt Aus Sicht Rangiermitarbeiter von SBB Cargo (Zusammenfassung der Aussagen) Der Ra befand sich im Gleisfeld, der Rangierleiter (Rgl) auf der (hinteren) Plattform rechts des ersten Wagens Seite Zürich Altstetten. Als die geschobene Rangierbewegung im Gleis 218 angekommen war, wurde die verlangte Fahrstrasse nach Gleis retour nach Gleis 612 nicht eingestellt. Der Ra rief den Fdl erneut am Funk auf. Dieser antwortete am Funk Ach ja, ihr wollt ja ins Gleis 219. Die RAFA wurde eingestellt. In Gleis 612 angekommen, signalisierte das Zwergsignal (ZS) 612A Fahrt mit Vorsicht. Der Rgl erteilte dem Lf den Befehl Rückwärts Gleis 219 und schaltete den Kontrollton ein. Der Ra bemerkte die falsche Stellung der Weiche 615 erst, als sich die Wagen auf der Weiche 615 befanden. Er gab sofort Haltebefehle am Funk. Trotz sofort eingeleiteter Schnellbremsung konnte die geschobene Rangierbewegung nicht mehr rechtzeitig angehalten werden. In der Folge kam es zur Kollision mit den in Gleis 120 abgestellten beladenen Getreidewagen. Der Rgl konnte noch rechtzeitig abspringen. Aus Sicht Fahrdienstleiter im Stellwerk Herdern (Zusammenfassung der Aussage): Um ca Uhr verlangte die 13. Rangierlok die RAFA von Gleis 612 nach 218, ohne Abdecken, danach 219. Er stellte die erste verlangte Fahrstrasse ( ) ein. Um ca Uhr meldete sich die 13. Rangierlok erneut am Funk. Der Fdl erinnerte sich an die vergessene Fahrstrasseneinstellung und stellte mit RSU und speicherte danach die RAFA nach Gleis 120 statt nach Gleis 219. Den Irrtum bemerkte er erst nach dem erneuten Funkgespräch mit der 13. Rangierlok wohin hast Du mir gestellt? Foto 1 Foto Personenschäden Unfallsituation in Gleis 120 Zürich Herdern. Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht verletzt: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Infrastrukturanlagen: An den Infrastrukturanlagen der SBB AG, Division Infrastruktur entstanden geringe Schäden. Rollmaterial: Am Rollmaterial von SBB Cargo entstand ein Sachschaden in der Höhe von ca. Fr Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 3/13

4 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Fahrdienstleiter, Lokführer SBB Cargo, Fahrdienstleiter Zürich Herdern Rangierleiter / Rangierer, RCP-Spezialist Zürich; tätig als Rangierleiter. Befand sich auf Plattform des vordersten Wagens., RCP-Spezialist, tätig als Rangiermitarbeiter. Ging vom Anschlussgleis 3 Migros Richtung Weichenhaus und hat beim Fdl die Rangierfahrstrasse (ohne Profil) verlangt. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB Cargo AG, Elsässertor, Centralbahnstr. 4, 4065 Basel Zugskomposition: Geschobene Rangierfahrt: (Spitze Schluss) Hbbills-uy Hbbills-uy Hbbills-uy Hbbills-uy Hbbillnss Hbbillnss Hbbillnss Lok Bm 4/4 (Bm 840). Die drei vierachsigen Wagen des Typs Hbbillnss waren an der Luftbremse angeschlossen. In Gleis 120 stehende Abgestellte beladene Getreidewagen: Wagen: Tgpps Tgnpps Tgpps Tagnpps Tagnpps Tagnpps Tagnpps Tadgs Tadgs Tadgs Tadgs Tadgs Beschädigte Wagen: Durch den Anprall wurden die Wagen Hbbills-uy Hbbills-uy Hbbills-uy der geschobenen Rangierfahrt sowie die in Gleis 120 abgestellten Getreidewagen Tgpps und Tgnpps teilweise stark beschädigt. Triebfahrzeug: Bm 4/4 (Bm 840)Nr Zugsgewicht: Bremsgewicht: Ausgeschaltete Bremsapparate: 200 t 122 t Die Bremsen der vier Wagen an der Spitze der geschobenen Rangierfahrt waren nicht an der Luftbremse angeschlossen. 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag. Sonnig, Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Der Bahnhofteil Zürich Herdern verfügt über ein eigenes Stellwerk des Typs Simis C. Im Anschlussgleis Migros sowie im anschliessenden Gleisfeld V sind Handweichen vorhanden, welche bei Bedarf durch das Rangierpersonal umgestellt werden. 4/13

5 Die Weiche 612 ist zentralisiert. Da die meisten Rangierfahrten nur bis in die Gleise 120 ff und 105, 218, 219 führen, zeigt das Zwergsignal (ZS) 612A im Regelfall den Fahrbegriff Fahrt mit Vorsicht. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Foto 3 Zwergsignal 612A 1.11 Zug- und Rangierfunk Die Rangierfahrten wurden mit dem Rangierfunk SBB ausgeführt. Die Funkgeräte haben normal funktioniert. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet Bahnanlagen Die Gleise der V-Gruppe weisen keine Gleisfreimeldeeinrichtungen auf. Sie verfügen über Handweichen, welche bei Bedarf durch die Rangiermitarbeiter umgestellt werden. Die Weichen 616, 615 und 612 sind zentralisiert und werden durch das Stellwerk Zürich Herdern bedient. Die Gleise 105, 218 und 219 verfügen über Gleisfreimeldeeinrichtungen (Gleisplan siehe Anlage 1) Fahrdatenschreiber Die Lok Bm 4/4 (Bm 840) ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Hasler Modell RT 12 mit Registrier-Farbscheibe ausgerüstet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 20 km/h gefahren war (Anlage 2) Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die festgestellten Schäden sind durch die Entgleisung entstanden Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. 5/13

6 1.16 Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Informationen über Organisation und Verfahren Bei der durchgeführten Rangierbewegungen handelt es sich um Rangierfahrten, welche in diesem Bahnhofteil regelmässig ausgeführt werden Verschiedenes Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden keine Beanstandungen. - Die Infrastrukturanlagen waren in einem ordnungsgemässen Zustand. - Die Bahnsicherungsanlagen haben richtig funktioniert, das Zwergsignal 612A hat Fahrt mit Vorsicht signalisiert. 2.2 Betriebliches - Das Zwergsignal 612A hat Fahrt mit Vorsicht signalisiert. Das bedeutet, dass nach dem Zwergsignal mit einem Hindernis zu rechnen und die Fahrgeschwindigkeit entsprechend zu wählen ist (FDV 300.2, 2.4.5; Anlage 3; FDV 300.4, und 3.6.1, Anlagen 6 und 7). - Von den sieben geschobenen Wagen der Rangierbewegung waren drei Wagen an der Luftbremse angeschlossen (122 t von insgesamt 200 t inkl. Lok). Dies ist bei einem Gefälle bis 10 zulässig (FDV 300.4, 1.8.1; Anlage 5). - Da die Rangierfahrten zum grössten Teil nur bis in die angrenzenden Gleise 120, 218, 219 und 105 führen, zeigt das Zwergsignal 612A praktisch ausschliesslich die Stellung Fahrt mit Vorsicht. Dadurch entsteht eine gewisse Routine, die Fahrgeschwindigkeit wird daher nicht in jedem Fall den Vorschriften gemäss FDV 300.2, 2.4.5; Anlage 3) bzw. FDV 300.4, und 3.6.1, Anlagen 6 und 7).angepasst. - Der Fahrdienstleiter war abgelenkt da zum Zeitpunkt der Rangierfahrten die Türglocke klingelte und er die Türe öffnen musste. Er hat die vom Rangiermitarbeiter angeforderten Rangierfahrstrassen anfangs wohl richtig quittiert 612 nach 218 ohne abdecken, danach 219. Da die Rangierfahrstrasse aber nicht abgefahren wurde, stellte er mit RSU und speicherte danach die Fahrstrasse statt SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Der Fahrdienstleiter hat die Rangierfahrstrasse nicht wie vom Rangierpersonal verlangt und von ihm am Funk quittiert von 612 nach Gleis 219 sondern ins belegte Gleis 120 eingestellt. - Die Fahrgeschwindigkeit der geschobenen Rangierfahrt entsprach nicht der Stellung des Zwergsignals 612A mit Fahrt mit Vorsicht. 6/13

7 3.2 Ursache Der Anprall und die anschliessende Entgleisung ist darauf zurückzuführen dass - Der Fahrdienstleiter die Rangierfahrstrasse ins belegte Gleis 120 und nicht wie verlangt ins Gleis 219 eingestellt hat; - Die Fahrgeschwindigkeit der geschobenen Rangierfahrt nicht den Vorschriften gemäss FDV 300.2, sowie FDV 300.4, und 3.6.1entsprach. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 13. Dezember 2010 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj 7/13

8 Anlage 1 Gleisplan Zürich Herdern Unfallstelle Blauer Pfeil = Verlangte Rangierfahrstrasse Roter Pfeil = Eingestellte Rangeirfahrstrasse 8/13

9 Farb-Registrierscheibe Anlage 2 Lok Bem 4/4 (Bm 840) Nr Schnellbremsung / Kollision 9/13

10 Anlage 3 Auszug aus dem Schweizerischen Fahrdienstreglement FDV R Signale 10/13

11 Anlage 4 Auszug aus dem Schweizerischen Fahrdienstreglement FDV R Rangierdienst 11/13

12 Anlage 5 Auszug aus dem Schweizerischen Fahrdienstreglement FDV R Rangierdienst 12/13

13 Anlage 6 Auszug aus dem Schweizerischen Fahrdienstreglement FDV R Rangierdienst Anlage 7 Auszug aus dem Schweizerischen Fahrdienstreglement FDV R Rangierdienst 13/13