über die Entgleisung am Ablaufberg

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 22. Oktober 2007 Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Entgleisung am Ablaufberg vom Samstag, 07. Juli 2007 in Zürich Mülligen Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Mobile Fax jean.gross@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Samstag, 07. Juli 2007 um ca Uhr entgleisten zwei Güterwagen im Ablaufbetrieb in Zürich Mülligen. Verletzt wurde niemand. An den Infrastrukturanlagen sowie am Rollmaterial entstand grösserer Sachschaden. Ablaufberg Zürich Mülligen Bahnhof Zürich Altstetten 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Güterzug fuhr um Uhr planmässig in Gleis 101 in Zürich Mülligen ein. Die Zuglok wurde abgehängt, die Last (31 Wagen / 112 Achsen) für den Ablauf vorbereitet (langgemacht). Die Rangierlok Ee 961 (Ee 6/6) fuhr auf Seite Schlieren an die Wagen an und zog den Zug nach Gleis /15

3 1.2 Verlauf der Fahrt Der Bergmeister (Rangierleiter auf dem Ablaufberg) gab die einzelnen Abläufe aufgrund der Zugsliste in den Ablaufrechner ein (Anlage 2). Danach gab er den Befehl Ablaufbetrieb ein. In diesem Betriebsmodus werden die Weichen für die einzelnen Abläufe bis ins Zielgleis aufgrund der Eingaben des Bergmeisters selbsttätig angesteuert und die beiden Talbremsen angesteuert. Diese beiden Talbremsen können durch den Ablaufmeister im Stellwerk auch im Betriebsmodus Ablaufbetrieb bei Bedarf manuell bedient werden. Eine Bedienung der Weichen in der Ablaufzone ist nicht möglich. In Notfällen kann der Ablaufbetrieb mit der plombierten Taste Zonen- Notumschaltung ausgeschaltet werden. Mit dieser Notumschaltung werden sämtliche Umschaltbedingungen umgangen. Für die Last wurde der Ablaufbetrieb normal eingeschaltet. Die Rangierlok beschleunigte auf die übliche Abdrückgeschwindigkeit von ca. 3 km/h (Anlage 2). Die Verbindungskontrolle (Kontrollton) war eingeschaltet. Die Abläufe 1 (2 Wagen nach Gleis 207, Bestimmung Zürich Giesshübel), 2 (1 Wagen nach Gleis 201, Bestimmung Zürich Vorbahnhof) und 3 (1 Wagen nach Gleis 205, Bestimmung Siggenthal) liefen problemlos in die entsprechenden Zielgleise. Für den Ablauf 4 (4 leere Wagen des Typs Uaikks) nach Gleis 201, Bestimmung Zürich Vorbahnhof) wurden die Weichen korrekt eingestellt. Zwischen dem ersten und dem zweiten Drehgestell des ersten Wagens stellte sich die Weiche 395 von der korrekten ablenkenden Stellung (links) in die gerade Stellung um. In der Folge lief das erste Drehgestell bis zur Talbremse 1, das nachlaufende Drehgestell sowie das erste Drehgestell des zweiten Wagens liefen Richtung Talbremse 2 und entgleisten. Die beiden restlichen Wagen blieben im Bereich des Ablaufberges stehen. Bild 1 Entgleisungssituation, vom Stellwerk Zürich Mülligen aus gesehen. Talbremse 1 Entgleiste Wagen Talbremse 2 Bild 2 Beschädigter Fahrleitungsmast 3/15

4 1.3 Personenschäden Personen kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens An den Infrastrukturanlagen (Fahrleitungen, Gleisanlagen, Radaranlagen usw) von SBB I wie auch am Rollmaterial von SBB Cargo entstand beträchtlicher Sachschaden. 1.5 Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer SBB Infrastruktur, Dienstort RB Limmattal. Rangierleiter Rangierspezialist Ablauf: SBB I-BF-LG RBL; am 07. Juli im Einsatz als Bergmeister in Zürich Mülligen Fahrdienstleiter SBB I-BF LG RBL; am 07. Juli 2007 im Einsatz als Fahrdienstleiterin in Zürich Mülligen. Stellwerkangestellter: SBB I-BF LG RBL; am 07. Juli im Einsatz als Ablaufmeister im Stellwerk Zürich Mülligen. 1.7 Schienenfahrzeuge Triebfahrzeug: Zugskomposition: Zugsgewicht: Bremsgewicht: Entgleiste Wagen: Ee 961 (Ee6/6) Nr im Eigentum von SBB Infrastruktur, Bern. 31 Güterwagen / 112 Achsen im Eigentum von SBB Cargo AG, Elsässertor, 4065 Basel 1232 t Anhängelast ungebremst (Ablaufbetrieb) Zwei Wagen des Typs Uaikks, leer. Nr (hinteres Drehgestell entgleist) Nr (vorderes Drehgestell entgleist) 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht. Künstliche Beleuchtung. Leicht bewölkt, Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Zürich Mülligen ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra Domino 67 (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Die Ablaufsteuerung besteht aus einer zentralen Logikeinheit, die aus Sicherheitsgründen weitgehend redundant aufgebaut ist. Ein- und Ausgabedaten an der Laufweg- Bremsen- und Pumpensteuerung erfolgen im Programm Iltis WMS auf einer Windows 2000 Professional Bedienoberfläche. 4/15

5 Die Umsteuerung der Weichen erfolgt automatisch aufgrund der Eingaben des Bergmeisters. Bei freien Lichtschranken und Gleisisolierungen bei der Weiche 395 wird diese für den jeweils nächsten Ablauf umgestellt. Gemäss Aufzeichnungsprotokollen der Ablaufsteuerung wurde die Lichtschranke und die Gleisisolierungen nach dem Passieren des ersten Drehgestells des Ablaufs 4 freigemeldet und die Weiche 395 dadurch für den nächsten hinterlegten Ablauf nach Gleis 209 (Stellung rechts) umgestellt. Dadurch wurde das folgende Drehgestell Richtung Talbremse 2 geleitet (Anlage 3). Bild 3 Gerade Stellung der Weiche 395.Der Spitzenverschluss der anliegenden Zunge greift ca. 25 mm in den Verschlusskörper ein. Weichenumstellgeschwindigkeit ca. 0,7 Sekunden. Bild 4 Bild 5 Stellung der Weiche 395 auf dem Stelltisch Stellung der Weiche 395 auf dem Bildschirm des Ablaufmeisters Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet Zug- und Rangierfunk Der Rangierbetrieb in Zürich Mülligen wird über den Rangierfunk SBB abgewickelt. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Sie sind für den Unfallablauf nicht relevant. 5/15

6 1.12 Bahnanlagen Der Bahnhof Zürich Mülligen dient der Zerlegung und der Formation von Güterzügen sowie für das Rangieren von Güterwagen für das Briefpostzentrum und die ehemalige Schnellgutanlage. Seite Schlieren befindet sich der Ablaufberg. In der Ablaufzone sind Weichen mit Spezialmotoren für schnelle Umstellvorgänge (0,7 max. 0,9 Sekunden) eingebaut. Vor der Weiche befindet sich ein 3,6m langer, im Weichenbereich selber ein 9 m langer Isolierabschnitt. Vom Ablaufberg aus sind vier Gleisstaffeln (Zonen 1 4) mit insgesamt 18 Richtungsgleisen erreichbar (Anlage 1) Fahrdatenschreiber Die Lok Ee 961 (Ee 6/6) Nr ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Hasler Modell RT 12 mit Registrier-Farbscheibe und einem Registrierstreifen ausgerüstet. Die Fahrdaten wurden durch SBB I-BF Produktion Zürich Mülligen sichergestellt. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass die Ablaufgeschwindigkeit ca. 3 km/h betragen hat Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge vor Ort durch den Untersuchungsleiter ergab folgende Befunde: Die beiden vorderen Wagen des Typs UaiKKs (wiesen entgleisungsbedingte Schäden auf. Der Abstand Schienenoberkante Oberkante Ladefläche im tiefer gelegenen Teil des ersten Wagens betrug zwischen 64,5 cm (Minimalmass Seite Zürich Altstetten) und 66,5 cm Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besondere Untersuchungen Aufgrund der gefundenen Spuren musste davon ausgegangen werden, dass die Weiche 395 unter dem ersten Wagen des vierten Ablaufs umgestellt wurde. Die Abklärungen ergaben folgende Ergebnisse: Im Stellwerk Zürich Mülligen waren alle relevanten Tasten, welche ein Umstellen der Weiche während des Ablaufbetriebes erlaubt hätten, plombiert. Die Taste Zonen-Notumschaltung war erst nach Ankunft des Leiters Produktion durch diesen betätigt worden, um die restlichen Wagen manuell über die Ostseite in ihre Bestimmungsgleise zu stellen. Messungen am ersten Wagen des vierten Ablaufs (Uaikks Nr ergaben, dass sich die Ladefläche in der Mitte des Fahrzeuges auf einer Höhe von ca. 65 cm über Schienenoberkante befand. Der Abstand zwischen den beiden innenliegenden Achsen betrug 13,3 m. Die untersten Sensoren der Lichtschranke unmittelbar nach dem Ablaufberg befanden sich in einer Höhe von ca. 61 cm. Der Isolierabschnitt unmittelbar vor der Weiche 395 war 3,6 m, der Isolierabschnitt auf der Weiche 395 selber 9 m lang. 6/15

7 Bild 6 Weiche 395 mit den beiden Isolierabschnitten. Isolierabschnitt 9 m Isolierabschnitt 3.6 m Bild 7 Lichtschranke beim Ablaufberg. Auf dem Foto ist die Höhe der Lichtschranke bereits korrigiert Bild 8 Höhe der mittleren (langen) Ladefläche des Uaikks 1.18 Informationen über Organisation und Verfahren Beim Ablaufbetrieb im Bahnhof Zürich Mülligen handelt es sich um einen Rangiervorgang, welcher an Werktagen regelmässig durchgeführt wird. Die entsprechenden Abläufe sind dem Personal geläufig. 7/15

8 1.19 Verschiedenes - Die arbeitsrechtlichen Bedingungen wurden beim am Ereignis beteiligten Personal von SBB I-BF eingehalten. - Das am Ereignis beteiligte Personal war für seine Tätigkeit entsprechend ausgebildet und geprüft. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden keine Beanstandungen. - Der Boden des Ladeteils des Wagens in der Wagenmitte befand sich 65 cm über Schienenoberkante. Der Abstand zwischen der hinteren Achse des vorderen Drehgestells und der vorderen Achse des hinteren Drehgestells betrug ca. 13,3 m. Alle Wagen waren unbeladen. - Die Gleisanlagen waren in einem guten Zustand. - Die untersten Sensoren der Lichtschranke waren in einer Höhe von ca. 61 cm angebracht. - Die Isolierabschnitte der Weiche 395 betrugen vor der Weiche 3,6 m und im Weichenbereich selber 9 m. - Bedingt durch die Ausrundung des Ablaufbergs, des niederen Wagenbodens der Wagen des Typs Uaikks und des Federwegs der Wagen war es möglich, dass die Sensoren der Lichtschranke den Wagen nicht mehr erfassen konnten. Bei gleichzeitiger Freilegung der Isolierabschnitte der Weiche 395 (12,6 m) konnte der nächste gespeicherte Ablauf einlaufen und die Weiche 395 unter dem Wagen automatisch umgestellt werden. 2.2 Betriebliches - Der Ablaufbetrieb für die Last von Zug wurde ordnungsgemäss eingeleitet. - Die Ablaufgeschwindigkeit wurde eingehalten. - Am Stellwerk waren alle Plomben vorhanden. Die Plombenkontrolle war vollständig. Zum Zeitpunkt der Entgleisung wurde keine Notbedienung durchgeführt. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden keine Beanstandungen. Die Wagen waren in einem guten Zustand. Der Wagenboden (in der Wagenmitte) befand sich 65 cm über Schienenoberkante, der innere Achsabstand betrug ca. 13,3 m. - Bei der Weiche 395 handelt es sich um eine Weiche mit einem Spezialmotor, welcher das schnelle Umstellen der Weiche im Ablaufbetrieb (Umstellzeit 0,7 max. 0,9 Sekunden) ermöglicht. Die Isolierung vor der Weiche (Seite Ablaufberg) betrug 3,6 m, die Gleisisolierung im Weichenbereich selber 9 m. - Die Abläufe wurden durch den Bergmeister korrekt eingegeben, die Ablaufge schwindigkeit von 3 Km/h entsprach den vorgeschriebenen Werten (max. 6 km/h). - Seitens des Stellwerkpersonals (Fahrdienstleiterin, Ablaufmeister) wurde keine kritischen Bedienungen vorgenommen. Alle Plomben waren vorhanden, die Plombenkontrolle war korrekt geführt. 8/15

9 3.2 Ursache Die Entgleisung ist darauf zurückzuführen, dass die Lichtschranke den Wagen infolge des niederen Wagenbodens, der Ausrundung des Ablaufberges und des Federweges des Wagens kurzzeitig nicht mehr erfasste und in dieser Zeitspanne die Isolierungen der Weiche durch den langen Achsabstand des Wagens nicht belegt waren. Dadurch hat der Ablaufrechner die Weichen unter dem ersten Wagen des Ablaufs 4 bereits für den Ablauf 5 (nach Gleis 209) umgestellt. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine. Als Sofortmassnahme haben die SBB für die Güterwagen des Typs Uaikks ein Ablaufbergverbot für Zürich Mülligen verfügt und die weiteren Rangierbahnhöfe mit Lichtschrankenanlagen über das Ereignis informiert. In der Zwischenzeit wurde die Höhe der Lichtschranke am Ablaufberg Mülligen angepasst (siehe Bild 7). Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 22. Oktober 2007 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj Verteiler: gemäss SR (VUU), Art 25³ 9/15

10 Anlage 1 Gleisplan Ablaufzone Rangierbahnhof Zürich Mülligen 10/15

11 Anlage 2 Fahrdaten Lok Ee 6/6 Nr Abdrückgeschwindigkeit ca. 3 km/h 11/15

12 Anlage 3 Auszug aus dem Rechnerprotokoll der Ablaufsteuerung 12/15

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14 Anlage 4 Weisung SBB I-Betriebsführung 14/15

15 Anlage 5 Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV FDV Rangierbewegungen Höchstgeschwindigkeit im Bahnhof 40 km/h bei übersichtlichem Fahrweg und wenn der vom Lokführer besetzte Führerstand an der Spitze ist in Anlagen mit Zwergsignalen über weichenfreie Zonen in den übrigen Anlagen wenn abgestossen wird 30 km/h bei der Fahrwegbeobachtung durch den Lokführer von der Spitze aus über Weichen in Anlagen ohne Zwergsignale wenn die Fahrwegbeobachtung durch einen Rangierer an der Spitze erfolgt 15 km/h für Triebfahrzeuge beim Befahren der Kuppe von Ablaufbergen 10 km/h bei unbegleiteter geschobener Rangierfahrt von höchstens acht Achsen wenn bei unbegleiteter Rangierbewegung der hintere Führerstand besetzt ist bei Rangierbewegungen in Nebengleisen, welche von Reisenden überquert werden dürfen 6 km/h beim Schieben über den Ablaufberg 5 km/h beim Befahren von Depots, Remisen und Unterhaltsanlagen auf Drehscheiben und Schiebebühnen in Auflauf- und Schienenleitkurven beim Ziehen mit Seil beim Verschieben von Hand oder mit besonderen Hilfsmitteln bei unbegleiteter geschobener Rangierfahrt von höchstens 20 Achsen. Vor der Ein- und Ausfahrt in Depots, Remisen und Unterhaltsanlagen ist ein Sicherheitshalt einzulegen. 15/15