der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII 10. März 2011 Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Kollision zwischen einer Rangierbewegung und abgestellten Fahrzeugen vom Dienstag 28. September 2010 in Frenkendorf (Anschlussgleisbereich 16) Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tel Fax info@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 28. September 2010 um ca. 16:20 Uhr kollidierte im Bahnhof Frenkendorf eine geschobene Rangierbewegung mit den auf dem Anschlussgleis Nr.16 abgestellten Fahrzeugen. Durch den Anprall wurden zwei Wagen angehoben, so dass sie entgleisten. Zwei Rangiermitarbeiter wurden leicht verletzt. Am Rollmaterial entstanden Schäden an zwei Wagen und an der abgestellten Rangierlok Bm 4/4. "Anschlussgleisbereich 16" Bahnhof Quelle: Swissmap 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am Dienstag 28. September 2010 um 16:56 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukturbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Der Berichterstatter rückte deshalb mit dem Leiter der UUS nach Frenkendorf aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU). 2/13

3 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der SBB Cargo Lokführer (Lf) übernahm den Güterzug im Bahnhof Muttenz. Die Zugfahrt von Muttenz bis zum Bahnhof Frenkendorf verlief normal. Der Zug fuhr auf dem Gleis 1 in Frenkendorf ein. Der Zug sollte danach in begleiteter geschobener Rangierbewegung in den "Anschlussgleisbereich 16" (sogenanntes "Übergabegleis") via Gleis 31 zurückgeschoben werden. Im "Anschlussgleisbereich 16" sind die Weichen nicht zentralisiert. Auf dem Gleis, genannt "Mittleres (K 86)", stand in diesem Moment hinter der Handweiche 357 eine Rangierlok Bm 4/4 mit 8 Wagen. 1.2 Verlauf der Rangierbewegung (Zusammenfassung der Aussagen der beteiligten Personen) Auszug SW Plan Frenkendorf (Beilage 2) Nach dem Halt von Zug auf dem Gleis 1 stieg der SBB Cargo Rangiermitarbeiter in den Führerstand der Lok ein. Der Rangierleiter (Rl) stieg auf das Trittbrett des letzen Wagens. Der Rl nahm mit dem Rangiermitarbeiter Kontakt auf. Eine Funkkontrolle wurde durchgeführt. Die Weiche Nr. 22 stand bereit für die Rückfahrt zum Anschlussgleisbereich 16. Das Zwergsignal Y 22 zeigte "Fahrt mit Vorsicht" (es folgt kein weiteres ZS, da der Anschlussgleisbereich 16 mit Handweichen bedient ist ). Der Rl gab dem Rangiermitarbeiter den Befehl "Lok 1 rückwärtsfahren". Der Rangiermitarbeiter gab dem Lf den Befehl weiter. Der Rl schaltete den Kontrollton ein. Die Rangierbewegung fuhr Rückwärts in Richtung Anschlussgleis 16. Der Lf fragte den Rangiermitarbeiter, wie schnell man auf diesem Abschnitt fahren darf. Der Rangiermitarbeiter antwortete: max.30 Km/h. Als der letzte Wagen in Höhe des ZS Y 22 fuhr, gab der Rl gemäss seinen eigenen Angaben den Befehl "Wagenlang". Der Befehl wurde quittiert. Der Lf reduzierte die Geschwindigkeit. Als der letzte Wagen sich kurz vor der Handweiche 358 befand, bemerkte der Rl, dass die Handweiche 358 falsch positioniert war, schaltet den Kontrollton aus und gab mehrmals den Befehl "anhalten". Auf dem Funk des Rangiermitarbeiters im Führerstand der Lok wurden diese Befehle nicht gehört. Als der Rangiermitarbeiter den Kontrollton nicht mehr hörte, gab er dem Lf den Haltbefehl. Als der Rl bemerkte, dass die Kollision unvermeidbar war, sprang er ab. Die Rangierbewegung kollidierte mit den auf dem "mittleren Gleis" abgestellten Fahrzeugen. Durch den Anprall wurden zwei Wagen des Zuges angehoben und sie entgleisten. Der Lf der Bm 4/4, welche hinter der Handweiche 357 stand, ist kurz vor dem Anprall aus dem Führerstand abgesprungen. 3/13

4 Fahrrichtung Rangierbewegung Handweiche 358 in Ablenkung 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht Verletzte: Schwer Verletzte: Tödlich Verletzte: Bei dem Anprall erlitt der Rangiermitarbeiter leichte Handverletzungen. Der Rangierlokführer der hinter der Weiche 357 stehenden Bm 4/4 erlitt beim Sprung aus der Kabine leichte Knieprellungen. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Rollmaterial: Zug Gemäss CIS Liste Zug Entgleiste Wagen Position 17 und 20: Die Wagen Position 17 und 20 wurden bei der Entgleisung beschädigt. Abgestellte Fahrzeuge: Anschlussgleisbereich 16 "Mittleres Gleis" Rangierlok: Bm 4/4 Nr Wagen Die Rangierlok wurde bei der Kollision beschädigt. Die 8 hinter der Lok stehenden Wagen wiesen keine Schäden auf. 4/13

5 Infrastruktur: Anschlussgleise: Besitzer Konsortianlage "Kittler" An der Infrastruktur entstand kein Schaden. 1.5 Beteiligte Personen Lokführer SBB Cargo Rangierleiter (auf dem letzten Wagen) SBB Cargo Rangiermitarbeiter (auf der Lok) SBB Cargo 1.6 Schienenfahrzeuge Zug Eigentümer: Lok Re SBB Cargo Basel Zugskomposition: gemäss CIS Liste Zug Triebfahrzeug: Re Anzahl Wagen: 22 Zugsgewicht: 1253 t Bremsgewicht: 1209 t Zugsreihe: A 95 Länge: 444 m 1.7 Wetter, Schienenzustand Tag, bedeckt, Schienen trocken 5/13

6 1.8 Bahnsicherungssysteme Bahnhof: Der Bahnhof Frenkendorf ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Domino 67 mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Die Bedienung erfolgt über Basel OBZ. Anschlussgleisbereich 16: Nach dem Zwergsignal Y 22, respektive der Weiche 22, fängt der "Anschlussgleisbereich 16", welcher mit Handweiche ausgerüstet ist, an. Die Lok Re ist mit der automatischen Zugsicherung Signum sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Lok ist nicht mit ETCS ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.9 Rangierfunk SE 160 Der Rangierleiter und der Rangiermitarbeiter waren je mit einem Funkgeräte Typ SE 160 ausgerüstet. Rangiermitarbeiterfunkgerät : SE 160 Nr Rangierleiterfunkgerät: SE 160 Nr Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Gemäss Angaben des Rangierleiters hat er nach dem Befehl "Wagenlang" noch 3 mal den Befehl "Anhalten" gegeben. Der Befehl Anhalten wurde auf der Lok gemäss den Aussagen des Lokführers und des Rangiermitarbeiters nicht empfangen. Die detaillierte Untersuchung an den Rangierfunkgeräten wird unter Punkt 1.14 behandelt Bahnanlagen "Anschlussgleisbereich 16" Frenkendorf (Plan Beilage 2) Im "Anschlussgleisbereich 16" sind die Gleise nicht mit Nummern sondern wie folgt bezeichnet: Übergabe Mittleres Kleines und Unterführung. Im "Anschlussgleisbereich 16 " ist die Geschwindigkeit auf max. 30 km/h beschränkt. Handweiche 358: Die Handweiche 358 befand sich in ablenkender Stellung. Die Weichenzunge lag korrekt an. Die Weiche 358 wies keine Aufschneidspuren auf. Die Störungsanzeige war auf der mittleren Position. Die Weichensignaltafel war gut sichtbar und entsprach der Weichenposition. Die Weiche war gut geschmiert und in einem guten Zustand. 6/13

7 Handweiche 358 ZS X 21 mit Entgleisungsvorrichtung Nur für Gegenrichtung 1.11 Fahrdatenschreiber (Beilage 1) Die Lok Re ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Hasler Modell RT 12 mit Registrier-Farbscheibe ausgerüstet (Restwegspeicher). Die Lok ist zusätzlich mit einer Geschwindigkeitsmessanlage Typ Teloc E mit Papieraufzeichnung ausgerüstet. Die Geschwindigkeit wird dem Lf. durch die Linear-Anzeige via Teloc-E angezeigt. Die Register-Farbscheibe und der Papierstreifen wurden am Unfallplatz der UUS übergeben. Die Fahrdaten wurden durch die UUS ausgewertet. Die Auswertung der Farbscheibe ergibt, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von ca. 31 km/h gefahren ist und somit die vorgeschriebene maximale Rangier- Geschwindigkeit von 30 km/h nur geringfügig überschritten hat. Da die Anzeige und die Registrierung der Geschwindigkeit jedoch auf zwei verschiedenen Geräten erfolgt, muss man mit einer Geschwindigkeitsdifferenz gerechnet werden. Bei dem Befehl "Wagenlang" wurde die Geschwindigkeit bis auf ca. 22 km/h reduziert. Die Kollision mit den abgestellten Fahrzeugen erfolgte mit ca. 20 km/h. 7/13

8 1.12 Befunde an den Fahrzeugen Zug Die visuelle Kontrolle der Komposition des Zugs durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden an den entgleisten Wagen keine Beanstandungen. Die Hauptluftleitung wurde durchgehend angeschlossen. Abgestellte Fahrzeuge "Mittleres Gleis" Die optische Kontrolle der abgestellten Fahrzeuge auf dem "Mittleren Gleis" durch den Untersuchungsleiter ergab, ausser den Schäden an der Bm 4/4 Nr , keine Beanstandungen. Bei der Kollision stand die Rangierlok Bm 4/4 Nr still Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Besondere Untersuchungen Funkgeräte SE 160 Die UUS hat die zwei Funkgeräte SE 160 für eine Laboruntersuchung an die Firma Motcom geschickt. Auszug Prüfbericht Motcom vom : Die Überprüfung hat keine einsatzrelevanten Defekte aufgezeigt. Der Funkprüfbericht liegt der UUS vor. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die Schienenfahrzeuge waren technisch in Ordnung. - Die Handweiche 358 befand sich in ablenkender Stellung. - Der Lf hat die vorgeschriebene maximale Rangiergeschwindigkeit von 30 km/h im Wesentlichen eingehalten. - Die Geschwindigkeit bei der Kollision mit den abgestellten Fahrzeugen lag bei ca. 20 km/h. - Die durchgeführten Laboruntersuchungen an den Funkgeräten haben keine einsatzrelevanten Defekte aufgezeigt. 8/13

9 2.2 Betriebliches AZG: Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrsunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 2.3 Auswertung Fahrdaten Unstimmigkeiten bei Aussagen des Rangierleiters Ohne Funkaufzeichnung ist es nicht möglich, genau zu bestimmen, wo sich der erste Wagen befand, als der Rangierleiter den Befehl "Wagenlang" gegeben hat. Gemäss seinen eigenen Angaben hat der Rl. den Befehl "Wagenlang" auf der Höhe des ZS Y 22 gegeben. Gemäss Aussagen aller Beteiligten wurde der Befehl " Wagenlang" empfangen, korrekt quittiert und dementsprechend wurde die Bremsung eingeleitet. Die Distanz zwischen ZS Y 22 und dem Kollisionspunkt beträgt ca. 210 m. Die Distanz zwischen der Weiche 358 und dem Kollisionspunkt beträgt ca. 60 m. Auf der Basis der Fahrdaten kann man folgendes ableiten: - Beim Befehl "Wagenlang" hat der Lf. die Geschwindigkeit reduziert. Auf der Fahrdatenaufzeichnung erscheint die einzige sichtbare Geschwindigkeitsreduktion erst ca. 65 m vor dem Kollisionspunkt. Wenn wirklich der Befehl "Wagenlang" in Höhe des ZS Y 22 übermittelt wurde, ist es nicht verständlich, warum die Geschwindigkeit während ca. 130 m und 15 Sek konstant geblieben ist und der Rl nicht reagiert hat. (Beilage 3 FDV R ) Aufgrund der Fahrdatenaufzeichnung muss davon ausgegangen werden, dass der Befehl "Wagenlang" nicht auf der Höhe des ZS Y 22 sondern kurz vor der Handweiche 358 übermittelt wurde. Auszug FDV R abs. 2 ; Beilage 3 Nach einem Fahrt mit Vorsicht zeigenden Zwergsignal oder in Anlagen ohne Zwergsignale muss vor einem Schienenfahrzeug angehalten werden können. Deswegen sollte ab dem Zwergsignal Y 22 (Handweichenbereich) die Geschwindigkeit der Rangierbewegung stark reduziert werden. 9/13

10 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die Schienenfahrzeuge waren technisch in Ordnung. - Die Handweiche 358 befand sich in ablenkender Stellung. - Die zwei Rangierfunkgeräte SE 160 waren in Ordnung. - Ab dem Zwergsignal Y 22 war die Geschwindigkeit der Rangierbewegung zu hoch. - Der Befehl "Wagenlang" wurde vermutlich nicht auf der Höhe des ZS Y 22 sondern erst kurz vor der Handweiche 358 gegeben. 3.2 Ursachen Die Geschwindigkeit ab dem ZS Y 22 (Anfang Handweichenbereich) war zu hoch. (FDV R ) Der Befehl "Wagenlang" wurde zu spät übermittelt. Nicht Beachten des Fahrwegs durch den Rangierleiter. (FDV R ) 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine Bern, 10. März 2011 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Fotos : UUS 10/13

11 Beilage 1 Fahrdaten Lok "Wagenlang" 130 m ca. 15 sek W 358 ZS Y 22 11/13

12 Beilage 2 Auszug SW Plan Frenkendorf SW Plan: SBB ; Ergänzungen UUS 12/13

13 Beilage 3 Auszug FDV R /13