Deutsches Aonklappenegis Exempla fü die Regisslle - Sei 1 Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis Exempla fü die Regisslle Kanzlestaße 4 40472 Düsseldof Institutskennzeichen 000000004 RegisID 201000883 Ich habe die schiftliche Patienninfomation (Vesion 1.3, 12.01.2011) zu oben genannm Pojekt ehaln, gelesen und vestanden. Ich wude übe das Deutsche Aonklappenegis und dessen Ziele, Rech und Pflichn und die Feiwilligkeit de Teilnahme mündlich und schiftlich infomiet. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet und hat aeichend Gelegenheit, etwaige offene Fagen hiezu zu kläen. Wenn ich eine Vetauenspeson genannt habe, habe ich diese infomiet und ih Einveständnis eingeholt, sie als Anspechpatne zu benennen. i ist bekannt, dass die Teilnahme feiwillig ist und dass ich meine Einwilligung jedezeit ohne Angabe von Günden beim BQS-Institut wideufen kann (vozugsweise schiftlich, E-ail:, Fax: 0211-280729-99, : 0211-280729-432), ohne dass mi daduch igendwelche Nachile entshen. i wude ein Exempla meine unschiebenen Einwilligungsekläung zu Teilnahme agehändigt. Ich bestätige, dass folgende Angaben zu meine Peson und ggf. zu eine Vetauenspeson koekt sind (bit keine handschiftlichen Ändeungen vonehmen): Angaben zum Patienn He ax patient, geboen am 13.06.1922 staße 67, 56789 haen 05678-12345 ggf. Angabe eine Vetauenspeson 04.01.2011 Voasichtliches OP-Datum Einwilligungsekläung zu Danveabeitung Ich ekläe mich einvestanden, dass im Rahmen des Deutschen Aonklappenegiss meine Dan, daun auch medizinische Dan, an das BQS-Institut elektonisch übemitlt, dot veabeit und in anonyme und zammengefass Fom fü Veöffentlichungen vewendet weden. Ich ekläe mich einvestanden, dass meine Adessdan / die Adessdan meine Vetauenspeson an das BQS-Institut übemitlt weden düfen und dass ein Jah, dei Jahe und fünf Jahe nach de Behandlung ein itabei des BQS-Instituts bei mi bzw. de benannn Vetauenspeson anuft, um einige Fagen zum Efolg de Behandlung zu sllen. it de Übemittlung de Befagungsegebnisse an das behandelnde Kankenha bin ich einvestanden. Fü den Fall, dass de Auftaggebe nach Vetagsbeendigung die Übegabe nichtanonymisie Dan vom BQS-Institut anfodet, ist de Auftaggebe vepflicht, bei Übenahme de Dan alle danschutzechtlichen Anfodeungen zu gewähleisn. Daübe hinagehende Danehebungen bedüfen jeweils eine zätzlichen Einveständnisekläung. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet. Ot, Datum Unschift Patientin / Patient / Beuungspeson Ot, Datum Smpel / Unschift des Klinikmitabeis Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis (Vesion 1.3, 12.01.2011) REGISTER - Sei 1 von 4
Deutsches Aonklappenegis Exempla fü die Regisslle - Sei 2 Patiennbefagung zu aktuellen Lebensqualität nach EQ-5D 1995 EuoQol Goup. EQ-5D is a tade mak of the EuoQol Goup Anlage 1 zu Einwilligungsekläung - Gesundheitsfagen nach EQ-5D (Sei 1 von 2) 201000883 REGISTER - Sei 2 von 4
Deutsches Aonklappenegis Exempla fü die Regisslle - Sei 3 Patiennbefagung zu aktuellen Lebensqualität nach EQ-5D Best denkbae Gesundheitsztand Um Sie bei de Einschätzung, wie gut ode wie schlecht Ih Gesundheitsztand ist, zu unstützen, haben wi eine Skala gezeichnet, ähnlich einem Themome. De best denkbae Gesundheitsztand ist mit eine 100 gekennzeichnet, de schlechs mit 0. Wi möchn Sie nun bitn, auf diese Skala zu kennzeichnen, wie gut ode schlecht Ihe Ansicht nach Ih pesönliche Gesundheitsztand heu ist. Bit vebinden Sie dazu den unnshenden Kasn mit dem Punkt auf de Skala, de Ihen heutigen Gesundheitsztand am besn wiedegibt. 1995 EuoQol Goup. EQ-5D is a tade mak of the EuoQol Goup Anlage 2 zu Einwilligungsekläung - Gesundheitsfagen nach EQ-5D (Sei 2 von 2) Schlechst denkbae Gesundheitsztand 201000883 REGISTER - Sei 3 von 4
Deutsches Aonklappenegis Exempla fü die Regisslle - Sei 4 Patiennbefagung Anlage 3 zu Einwilligungsekläung - paeopeative Patiennfagebogen 201000883 REGISTER - Sei 4 von 4
Deutsches Aonklappenegis Exempla fü das Kankenha Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis Exempla fü die behandelnde Klinik RegisID 201000883 KIS - Fallnumme 123789 Ich habe die schiftliche Patienninfomation (Vesion 1.3, 12.01.2011) zu oben genannm Pojekt ehaln, gelesen und vestanden. Ich wude übe das Deutsche Aonklappenegis und dessen Ziele, Rech und Pflichn und die Feiwilligkeit de Teilnahme mündlich und schiftlich infomiet. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet und hat aeichend Gelegenheit, etwaige offene Fagen hiezu zu kläen. Wenn ich eine Vetauenspeson genannt habe, habe ich diese infomiet und ih Einveständnis eingeholt, sie als Anspechpatne zu benennen. i ist bekannt, dass die Teilnahme feiwillig ist und dass ich meine Einwilligung jedezeit ohne Angabe von Günden beim BQS-Institut wideufen kann (vozugsweise schiftlich, E-ail:, Fax: 0211-280729-99, : 0211-280729-432), ohne dass mi daduch igendwelche Nachile entshen. i wude ein Exempla meine unschiebenen Einwilligungsekläung zu Teilnahme agehändigt. Ich bestätige, dass folgende Angaben zu meine Peson und ggf. zu eine Vetauenspeson koekt sind (bit keine handschiftlichen Ändeungen vonehmen): Angaben zum Patienn He ax patient, geboen am 13.06.1922 staße 67, 56789 haen ggf. Angabe eine Vetauenspeson Voasichtliches OP-Datum 04.01.2011 05678-12345 Einwilligungsekläung zu Danveabeitung Ich ekläe mich einvestanden, dass im Rahmen des Deutschen Aonklappenegiss meine Dan, daun auch medizinische Dan, an das BQS-Institut elektonisch übemitlt, dot veabeit und in anonyme und zammengefass Fom fü Veöffentlichungen vewendet weden. Ich ekläe mich einvestanden, dass meine Adessdan / die Adessdan meine Vetauenspeson an das BQS-Institut übemitlt weden düfen und dass ein Jah, dei Jahe und fünf Jahe nach de Behandlung ein itabei des BQS-Instituts bei mi bzw. de benannn Vetauenspeson anuft, um einige Fagen zum Efolg de Behandlung zu sllen. it de Übemittlung de Befagungsegebnisse an das behandelnde Kankenha bin ich einvestanden. Fü den Fall, dass de Auftaggebe nach Vetagsbeendigung die Übegabe nichtanonymisie Dan vom BQS-Institut anfodet, ist de Auftaggebe vepflicht, bei Übenahme de Dan alle danschutzechtlichen Anfodeungen zu gewähleisn. Daübe hinagehende Danehebungen bedüfen jeweils eine zätzlichen Einveständnisekläung. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet. Ot, Datum Unschift Patientin / Patient / Beuungspeson ggf. Ot, Datum Smpel / Unschift des Klinikmitabeis Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis (Vesion 1.3, 12.01.2011) KRANKENHAUS
Deutsches Aonklappenegis Exempla fü den Patienn Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis Exempla fü die Patientin / den Patienn Ihe RegisID 201000883 Ich habe die schiftliche Patienninfomation (Vesion 1.3, 12.01.2011) zu oben genannm Pojekt ehaln, gelesen und vestanden. Ich wude übe das Deutsche Aonklappenegis und dessen Ziele, Rech und Pflichn und die Feiwilligkeit de Teilnahme mündlich und schiftlich infomiet. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet und hat aeichend Gelegenheit, etwaige offene Fagen hiezu zu kläen. Wenn ich eine Vetauenspeson genannt habe, habe ich diese infomiet und ih Einveständnis eingeholt, sie als Anspechpatne zu benennen. i ist bekannt, dass die Teilnahme feiwillig ist und dass ich meine Einwilligung jedezeit ohne Angabe von Günden beim BQS-Institut wideufen kann (vozugsweise schiftlich, E-ail:, Fax: 0211-280729-99, : 0211-280729-432), ohne dass mi daduch igendwelche Nachile entshen. i wude ein Exempla meine unschiebenen Einwilligungsekläung zu Teilnahme agehändigt. Ich bestätige, dass folgende Angaben zu meine Peson und ggf. zu eine Vetauenspeson koekt sind (bit keine handschiftlichen Ändeungen vonehmen): Angaben zum Patienn He ax patient, geboen am 13.06.1922 staße 67, 56789 haen ggf. Angabe eine Vetauenspeson Voasichtliches OP-Datum 04.01.2011 05678-12345 Einwilligungsekläung zu Danveabeitung Ich ekläe mich einvestanden, dass im Rahmen des Deutschen Aonklappenegiss meine Dan, daun auch medizinische Dan, an das BQS-Institut elektonisch übemitlt, dot veabeit und in anonyme und zammengefass Fom fü Veöffentlichungen vewendet weden. Ich ekläe mich einvestanden, dass meine Adessdan / die Adessdan meine Vetauenspeson an das BQS-Institut übemitlt weden düfen und dass ein Jah, dei Jahe und fünf Jahe nach de Behandlung ein itabei des BQS-Instituts bei mi bzw. de benannn Vetauenspeson anuft, um einige Fagen zum Efolg de Behandlung zu sllen. it de Übemittlung de Befagungsegebnisse an das behandelnde Kankenha bin ich einvestanden. Fü den Fall, dass de Auftaggebe nach Vetagsbeendigung die Übegabe nichtanonymisie Dan vom BQS-Institut anfodet, ist de Auftaggebe vepflicht, bei Übenahme de Dan alle danschutzechtlichen Anfodeungen zu gewähleisn. Daübe hinagehende Danehebungen bedüfen jeweils eine zätzlichen Einveständnisekläung. Ich wude übe meine Danschutzech infomiet. Ot, Datum Unschift Patient(in) / Beuungspeson (optional) ggf. Ot, Datum Smpel / Unschift des Klinikmitabeis Einwilligungsekläung zu Teilnahme am Deutschen Aonklappenegis (Vesion 1.3, 12.01.2011) PATIENT