Sonderdruck Vortrag anläßlich des Symposiums Neue Wege in der Schmerztherapie in stationärer und ambulanter Rehabilitation, Kassel, 07. Oktober 2000 Dr. med. Hermann Uhlig (unter Mitarbeit von Dr. sportwiss. Achim Denner, Dr. disc. pol. Wulfram Harter, Dr. med. Hans-Georg Pape und Dipl. sportpaed. Frank Schifferdecker-Hoch) Die Analysegestützte Medizinische Trainingstherapie für die Wirbelsäule (FPZ KONZEPT) unter den Bedingungen einer orthopädischen Praxis (analysebasiertes, progressiv dynamisches Krafttraining bzw. qualitätsgesicherte, moderne Krankengymnastik mit Geräten)
I. EINLEITUNG Es soll Aufgabe dieses Berichtes sein, die 6-Jahresergebnisse zum genannten Thema darzustellen. Da es über den Problemkreis Rückenschmerzen-Chronifizierung- Dekonditionierung/Rekonditionierung-biopsychosoziales Syndrom im Allgemeinen und Besonderen eine Flut von Literatur in überwiegend und zunehmend kraft- und zeitraubender Schriftform gibt, soll diesmal mehr das Bild in den Vordergrund treten. Der Leser wird gebeten, diese Darstellungsart nicht als Wirklichkeitsverkürzung wahrzunehmen, sondern als prägnante Information über den neuesten Entwicklungsstand zum genannten Thema auf der Basis der bereits bekannten, einschlägigen Literatur [z.b. 1, 4-8, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23-25, 29-34]. Diese wird durch die kürzlich erschienenen Leitlinien zum modernen Rückenmanagement [19] bereichert: The Back Pain Revolution hat begonnen. II. DAS PROBLEM DER MUSKELFUNKTIONSSTÖRUNGEN IM ANSATZ... Das Problem der Lebensführung vom Gesichtspunkt vertebragener Störungen und ihrer Prävention liegt in den technisch hochentwickelten Ländern äußerst ungünstig. (S. 479)... Sowie die akuten Schmerzen zurückgehen, wenden wir unsere Aufmerksamkeit in zunehmendem Maße den statischen und dynamischen Störungen, also den Muskelfunktionsstörungen zu, die ja oft die eigentlichen Verursacher der vertebragenen Beschwerden und für deren Rezidive sind. Ihre Diagnostik und Therapie ist im Akutstadium meist nicht möglich. Erst im Stadium der Rekonvaleszenz und bei der Vorbeugung von Rezidiven stehen sie im Mittelpunkt unseres Interesses, wenn es auch Fälle gibt (Schmerzen, die lediglich bei Ermüdung auftreten), bei denen Muskelfunktionsstörungen und Störungen der Statik von vornherein im Vordergrund stehen. Wir gehen also zur aktiven Belastung und Rehabilitation über....(s. 212) Und:... Zur Unterscheidung des rein psychogenen Schmerzes von einem somatisch bedingten Schmerz noch zwei Hinweise: Erstens ist der rein psychogene Schmerz selten. Wir möchten als Warnung betonen, dass ein Arzt, der die Diagnose eines psychogenen Schmerzes häufig stellt, meistens ein schlechter Diagnostiker ist. Zweitens ist ein Schmerz, den der Kranke beschreiben und lokalisieren kann, immer als somatisch anzusehen." (S. 132) Manuelle Medizin (im Rahmen der medizinischen Rehabilitation): Lewit, Sachse, Janda [22]... Um die diagnostische Wertigkeit der Muskeltests ins rechte Licht zu rücken, sei noch dazu bemerkt, dass die Diagnostizierung muskulärer Defekte einen ganz wesentlichen Baustein des Untersuchungsganges darstellt, da gerade von solchen Störungen bei therapeutischer Nichtbeachtung die größten Rezidivimpulse ausgehen....(s. 59) Chirotherapie: Eder, Tilscher [9], siehe auch [16]... Wir unterliegen einer beispiellosen körperlichen Unterforderung. Körperliche Überlastungsphänomene bei tristem Belastbarkeitsniveau beschäftigen uns zunehmend. Gibt es an dieser Spirale nach unten einen bedarf sie einer klugen Mischung aus Überzeugungsarbeit, Schmerzhemmung und langfristig angelegter behutsamer Leistungssteigerung. Eine echte ärztliche Herausforderung. Point of no return? Wenn die Umkehr gelingen soll, Dekonditionierung als pathogenetisches Prinzip: Weh [34]
III. DER KONSENS... Mittlerweile besteht ein breiter Konsens über die Wichtigkeit von aktiven, trainings- und verhaltensorientierten Interventionen unter Einschluss edukativer Elemente. Wandel in der Behandlung von Rückenschmerzen: Pfingsten, Strube, Seeger [26] siehe auch Leitlinien zum modernen Rückenmanagement [19] IV. DAS KONZEPT im Allgemeinen (evidence based medicine, Data Mining, Data Warehouse [2]) "Nur messbare Qualität ist Qualität im eigentlichen und Dokumentation. " Sinne. Die Messbarkeit ergibt sich durch Definition Gallien [12] "Nur wer über eine ausreichende Dokumentation verfügt, kann Qualitätssicherung betreiben, kann überhaupt Aussagen zur Qualität machen. Ohne Dokumentation keine Daten, ohne Daten keine Information, ohne Information keine Erkenntnisse bezüglich der Qualität. " Schaefer/Herholz [28] im Besonderen Das FPZ Konzept Analysegestützte medizinische Trainingstherapie für die Wirbelsäule 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. differenzierende Diagnostik muskulärer Insuffizienzen apparativ gestützte biomechanische Funktionsanalyse von Rumpf und HWS alters- und geschlechtsspezifische Referenzdaten (mehrere Sammlungen) standardisierte Aufbauprogramme für Rückenschmerzpatienten mit unterschiedlichen Dekonditionierungsstadien langfristiges Trainingsprogramm zur weiterführenden Prävention multidimensionale EDV-gestützte Erfolgsanalyse modernstes Qualitätsmanagement-System (Richard-Merten-Preis 1998) Das FPZ Konzept, s. auch [5, 6, 27]
V. DIE POSITIONIERUNG DES FPZ KONZEPTS (siehe auch [33]) Relation Funktion-Struktur Kombinierter Einsatz der klassischen orthopädisch-manualmedizinischen Diagnostik und Therapie und der analysegestützten medizinischen Trainingstherapie für die Wirbelsäule Domäne der Praxis gestörte Funktion herkömmliche, konservativetherapie*: Herstellen von Übungsstabilität durch herkömmliche konservative Therapie Biomechanische Funktionsanalyse der Wirbelsäule Analysegestützte Medizinische Trainingstherapie für die Wirbelsäule (= kausale Schmerztherapie ggf. in Verbindung mit symptomatischer Schmerztherapie) Domäne der Klinik gestörte Struktur Therapie: Ggf. Herstellen von Übungsstabilität durch OP In schweren Fällen: symptomatische (Schmerz-)Therapie 3 Schlüsselfaktoren: Psyche Ggf. zusätzlich Betreuung im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung (Salutogener Arbeitsansatz) und/oder künftig TPDS (Telemed. Pat. Diagnosesystem, Prof. M. Hasenbring, Bochum), siehe auch [3, 14] Therapieerfolg (vor allem bzgl. Schmerzreduktion bzw. -beseitigung) Art und Länge der Chronifizierung Indikation/Kontraindikation Persönliche Meinung des Betroffenen, resp. Kosten-/Entscheidungsträger * Herkömmliche konservative Therapie besteht hauptsächlich aus: gezielten Injektionen jeglicher Art medikamentöser Therapie per os und/oder per infusionem Chirotherapie Krankengymnastik (Massagen) weiteren Formen physikalischer Therapie Akupunktur mündlicher und schriftlicher Aufklärung (Gespräch bzw. Dialog mit dem Patienten als salutogener Arbeitsansatz) VI. DIE DIAGNOSE Diese steht wie immer vor der Therapie, jedoch als genaue Schmerzanalyse (in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der IGOST). Schmerzanalyse 1. Deskriptive Ebene Symptombeschreibung (z.b.: Chron.-rez. Lumbalsyndrom, chron.-rez. Radikulärsyndrom S1 li. usw.) Funktionelle Ebene Beschreibt den Zustand der Muskulatur sowie Hypomobilitäten (Blockierung) und Hypermobilitäten resp. Gefügestörungen/Instabilitäten Morphologische Ebene Beschreibt das pathogenetische Substrat (z.b.: Aktivierte Spondylarthrose, Protrusio, Prolaps usw.) Umfeldebene Beschreibt metabolische, psychische und soziale Faktoren (z.b.: toxisch bedingte Absenkung der Schmerzschwelle, psychosoziale Überlastung) 2. Die Art der Diagnoseformulierung gestattet den differenzierten Einsatz der verschiedenen, auch interdisziplinär bestimmten Therapieverfahren. Dabei geht es um die richtige Durchführung des therapeutischen Erstschlages und dann um die Gestaltung der langfristigen Therapie sowie Rezidivprophylaxe. z.b.: Chron.-rez. Lumbalsyndrom bei muskulärem Defizit und Spondylarthrose L5/S1 (mit Blockierung und nach beruflicher Steßsituation)
VII. DIE PRAKTISCHEN ERGEBNISSE MIT DEM FPZ KONZEPT Fallzahlen (Zeitraum: September 1994 bis Mai 2000) Analysierte Patienten: n=1.468 funktionell auffällige Patienten Funktionell unauffällige Patienten n= 1.421 (96,8%) n= 47 (3,2%) Trainierte Patienten: n= 463 (31,5%) Aufbauprogramm FPZ A24*: n= 380 (82,1%) Aufbauprogramm FPZ A10*: n= 69 (14,9%) Drop-outs**: n= 14 (3,0%) Hauptdiagnosen (teilweise Mehrfachnennung) Bandscheibenschaden überwiegend der unteren LWS-Segmente (n= 276) Facettensyndrom der unteren LWS-Segmente (n= 117) Bandscheibenvorfall L4/L5 bzw. L5/S1 (n= 69) allg. konstitutionelle Hypermobilität (n= 38) Zustand nach Bandscheiben-OP (n= 32) Wirbelgleiten L5/S1 (n= 10) HWS-Syndrome aufgrund Osteochondrose der unteren HWS-Etagen (n= 110) HWS/LWS-Syndrom nur mit muskulärer Insuffizienz (n= 123) * Trainingstherapieprogramm mit 24 bzw. 10 Behandlungseinheiten a 60 Minuten ** Drop-outs - organische Störungen sind für Drop-outs häufiger verantwortlich als psychosomatische - durch bekannte Protrusionen/Prolapse bzw. Prolapsrezidive (konservativ behandelt oder nach Op.) werden ca. 55% aller Drop-outs erzeugt Auswahlkriterien für das FPZ Konzept [33] Untersuchungszeiträume 1. Ausschluss der von Staudte und Mitarbeiter definierten relativen und absoluten Kontraindikationen [11] 2. Stadien I-II der Chronifizierung des Schmerzsyndroms auf der Basis der Einteilung nach Schmitt [29] Patienten im Chronifizierungsstadium I bzw. II Durchschnittliche Dauer der Beschwerden (in Jahren) Momentane Episode (in Wochen) 09/94-11/96 12/96-05/98 06/98-05/00 10,36 10,63 11,14 16,28 62,54 13,12 3. Ständige Rezidive und Therapieresistenz bei Behandlung auf herkömmliche Weise (vor allem Chirotherapie, aktive und passive physikalische Maßnahmen, Medikamente, Injektionen/Infusionen, auch Teilnahme an einem Rückenschulkurs) Regelmäßigkeit der Rückenbeschwerden (*) (in Punkten) Intensität der Rückenbeschwerden (**) (in Punkten) 1,83 1,88 1,80 5,50 4,90 4,52 4. Arbeitsfähigkeit (*) 0 Punkte = beschwerdefrei bis 3 Punkte = ständig (**) 0 Punkte = beschwerdefrei bis 10 Punkte = unerträglich 5. Freiwillige Programmteilnahme 6. Kooperationsbereitschaft und ausreichende Eigenmotivation 7. Keine Vorerfahrung mit progressivem dynamischem Krafttraining 8. Bereitschaft zur Eigenfinanzierung der Programmkosten (1500. -DM) bei Ablehnung der Finanzierung durch den jeweiligen Krankenversicherer 9. Mündliche Selbstverpflichtung zur regelmäßigen und vollständigen Programmteilnahme Die wichtigsten Kontraindikationen (***) Beim Einsatz bildgebender Verfahren sollten vor allem folgende Aspekte abgeklärt werden: deutliche Gefügestörungen/Instabilität schwere, erst recht schwere multisegmentale, degenerative Veränderungen Spinalstenose (mit Symptomatik) beschwerderelevante Protrusionen, Prolapse, Foramenstenosen, intraspinale Adhäsionen, (epidurale) Fibrosierungen nach Bandscheibenoperation bzw. Postnukleotomiesyndrome (***) siehe auch [11]
Relation Funktion - Struktur Ergebnisse an 1.468 getesteten und 463 therapierten Patienten von 09/94 bis 05/2000 häufiger seltener gestörte Funktion ca. 97% signifikant dekonditioniert gestörte Struktur nach FPZ A24 Rücken HWS schmerzfrei 41% 52% verminderte Intensität 43% 30% Operation bei 0,5-5% [15, 17] unveränderte Intensität 11% 11% verschlechterte Intensität 5% 7% gestörte Psyche ca. 25% siehe auch [10] + Verbesserung von motorischen Parametern (Gesamtduchschnittswerte) LWS/BWS HWS Beweglichkeit + 12 + 11 Isometrische Maximalkraft + 38% + 36% Dyn. Muskelleistungfähigkeit + 39% nicht erfasst + Verbesserung von persönlicher Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden: jeweils + 24% + Verbesserung der Kontrollüberzeugungen (siehe auch [13]) Punkte 22 21 20 KüWs internal (p=0,015) 12 11 10 KüWs external fatalistisch (p<0,000) 20,5 21,0 11,5 9,9 Punkte 19 vor Therapie nach Therapie 9 vor Therapie nach Therapie + Wirtschaftlichkeit der Therapie Lebensqualität, Krankschreibung und stationäre Maßnahmen Tage mit Rückenbeschwerden Tage mit schmerzbedingt eingeschränkten Aktivitäten Arztbesuche AU-Tage wegen Rückenbeschwerden Tage mit Bettlägrigkeit Krankenhaus- und Kurtage Medikamente und passive Behandlungsmaßnahmen Medikamentengebrauch Krankengymnastische Behandlung Massagen Packungen Wärme-/Elektrobehandlungen nach 24 Therapieeinheiten Reduktion -44,5-58,6-47,0-56,0-76,7-84,0 Reduktion -42,5-77,4-48,1-51,8-56,3-100% -50% ±0%
+ Patientenakzeptanz und -zufriedenheit Standardisierte Befragung zur Qualitätskontrolle Durchschnittsbewertung: 90,2% der maximalen Punktzahl Maximalbewertung: 100,0 %, Minimalbewertung: 56,7 % 1. Atmosphäre 2. Dienstleistungsorientierung 3. Fachliche Qualifikation 4. Qualität der Betreuung 5. Programmdauer 6. Dauer der Trainingseinheiten 7. Abwechslung und Motivation 8. Erwartungen und Erfolg 9. Alltagsbewältigung 10. Gesundheitsbewußtsein 11. Preis-Leistungsverhältnis 12. Weiterempfehlung 84,7 92,7 93,4 85,0 88,7 91,7 88,4 84,0 84,3 85,5 88,8 94,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % FORDERUNG Relation Funktion-Struktur Notwendigkeit der symptomatischen Schmerztherapie bei ca. 20% (50%) bei ca. 80% (50%) genügt allein das Training! Forderung Sinnvolle Verknüpfung von kausaler und symptomatischer Schmerztherapie Therapieerfolg Gruppe mit deutlicher Verringerung der Schmerzintensität bzw. Beschwerdefreiheit > 80% Gruppe mit unveränderter Schmerzintensität 11% Gruppe mit erhöhter Schmerzintensität 5-7% Verhältnis ausschließlich funktioneller bis einschließlich leichter struktureller Störungen gegenüber dem Vorhandensein mäßiger struktueller Veränderungen 3:1 1:3 1:2 deutlichere strukturelle Veränderung und größere Chronifizierung reine muskuläre Dekonditionierung schwere, bleibende morphologische Störungen mit muskulärer Dekonditionierung
ABSTRAHIERT BZW. GRUNDLEGEND kann man zunächst von den Polen der Trainierbarkeit sprechen: Pole der Trainierbarkeit reine muskuläre Dekonditionierung Pole der Trainierbarkeit schwere, bleibende morphologische Störungen mit muskulärer Dekonditionierung Trainierbarkeit hervorragend gering Mit zunehmender Chronifizierung entsteht dann quasi ein "Teleskopeffekt", d. h., mit steigender Zahl und Ausprägung der Störungen (funktioneller Status, Pathomorphologie, Chronifizierungsstadium im engeren Sinne, Psyche) wächst das Gesamtstörungspotential in gegenseitiger Abhängigkeit und Perpetuation seiner Teile an und erfordert schließlich bei ca. 10-15% aller Rückenpatienten eine komplizierte, multimodale Therapie. Einsatz des FPZ Konzepts in Abhängigkeit vom Chronifizierungsstadium Stadium akuter/subakuter und remittierender Schmerz wenig komplizierende Faktoren Primärmaßnahme Stadium chronischer Schmerz mehrere komplizierende Faktoren (z. B. Multilokalisation, Polytherapien, Medikamentenabusus) Primärmaßnahme (evtl. Begleittherapie) Stadium lang andauernder chronischer Schmerz viele komplizierende Faktoren (z. B. unklare Schmerzlokalisation, langjährige Polytoxikomanie, schwere psychosoziale Alteration) somatisches Modul (multimodal) siehe auch [6], S. 189
CHARAKTERISTISCHES FALLBEISPIEL [32] Männlicher Patient (27), Programmierer Diagnose - Befund - Historie und Maßnahmen Diagnose: Lumbalsyndrom bei Zustand nach Bandscheibenoperation L4/L5 von 4/94 (Osteochondrose L4/L5/S1) mit muskulärer Dysbalance (früheres Thorakalsyndrom bei leichter thorakolumb. S-Skoliose durch Beinlängendefizit rechts von 2 cm, bei Zustand nach abgelaufenem M. Scheuermann Stadium II u. Blockierung der 4. und 5. Rippe li.). Befund: Wirbelsäule: Beckentiefstand re. von 2 cm, leichte Re.-Ausbiegung der LWS mit Scheitel bei L2 und Li.-Ausbiegung der BWS mit Scheitel bei TH7. Mäßiggradig schmerzhafte Bewegungseinschränkung der unteren LWS-Etagen in allen Ebenen. Grobneurologisch: deutliche Großzehenheberschwäche rechts etwa Grad 3, regelrechte Sensibilität, Reflexe regelrecht, Lasegue endgradig angedeutet positiv. Maßnahmen: Nach der OP und auch nach Durchführung einer AHB (mit Rückenschulkurs) traten lokale lumbale Restbeschwerden auf, die mit wiederholter intensiver Krankengymnastik behandelt wurden (Arbeitsfähigkeit ab 8/1994). Trainingsbedingte Anpassungserscheinungen Die Teilnahme des Patienten am standardisierten Aufbauprogramm resultierte in einer Verdopplung der Maximalkraft aller Muskelgruppen des Rumpfes (durchschnittlich: +125%). Im Einzelnen konnten die Kraftparameter wie folgt gesteigert werden: Rumpfextensoren +279% Rumpfflexoren +56% Rumpflateralflexoren +119% Rumpfrotatoren +89% Die vor Trainingsbeginn vorhandene Dysbalance zwischen Rumpfflexoren und -extensoren wurde vollständig beseitigt. Im Vergleich zu alters- und geschlechtsspezifischen Referenzwerten untrainierter Personen weisen die dynamische Leistungsfähigkeit der Rumpfextensoren (trainingsbedingte Steigerung: +54%) sowie die Rumpfmobilität in allen Bewegungsebenen nach Beendigung des Aufbauprogramms normale Werte auf. Die trainingsbedingten Anpassungserscheinungen im Bereich der mittrainierten Halswirbelsäule betrugen durchschnittlich +57% (Maximalkraft der HWS-Extensoren, Flexoren und Lateralflexoren) sowie +5 (Mobilität der HWS in den einzelnen Bewegungsebenen). Objektive Anpassungserscheinungen Abweichung v. der alters- u. geschlechtsspezifischen Referenz in % Mobilität isometr. Maximalkraft Kraftverhältnisse dyn. Leistg. HWS LWS/BWS HWS LWS/BWS HWS LWS/BWS LWS/BWS sagittal frontal transversal sagittal frontal transversal Extensoren Flexoren Lateralflexoren rechts Lateralflexoren links Extensoren Flexoren Lateralflexoren rechts Lateralflexoren links Rotatoren rechts Rotatoren links Flexoren : Extensoren Lateralflexoren rechts : links Flexoren : Extensoren Lateralflexoren rechts : links Rotatoren rechts : links Extensoren -50 0-40 -30-20 -10 10 20 30 40 50 vor Training nach 3 Monaten Training
Subjektive Anpassungserscheinungen Intensität der Beschwerden Persönliches Wohlbefinden Rücken Nacken Einschätzung vorher nachher vorher nachher vorher nachher 0 beschwerdefrei 0 1 sehr gut 1 1 1 2 3 leicht 2 3 2 2 4 4 5 mäßig 5 3 3 6 6 7 8 stark 7 8 4 4 9 9 unerträglich 5 sehr schlecht 5 [8] VIII. SCHLUSSFOLGERUNGEN Orthopädie (resp. orthopädische Schmerztherapie mit psychosomatischer Grundversorgung) und Trainingswissenschaft können, wenn sie sinnvoll interdisziplinär verknüpft werden, bei Rückenschmerzpatienten eine zeitgemäße und gesamtgesellschaftlich geforderte, medizinisch sowie ökonomisch maximierte Schmerztherapie in individuell abgestimmter Weise gewährleisten. Differenziert, validiert und mit bisher nicht gekannter Effektivität bei außergewöhnlich hoher Patientenzufriedenheit. Diese Gesamtkonzeption gewinnt damit nicht nur diagnostische und therapeutische, sondern auch gutachterliche Bedeutung [35]. Dieses unter den Bedingungen einer orthopädischen Praxis hervorragend praktikable Konzept (Patienten mit Chronifizierungsstadium I-III) kann ggf. in erforderlicher Weise weiter (multimodal) ergänzt werden. Die Etablierung in medizinischen Gesellschaften, bei einer Reihe von Krankenversicherern (GKV und PKV), innovativen Unternehmen und Institutionen, der Aktion Gesunder Rücken (AGR) e.v., in der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin in Dortmund sowie in der aufgeklärten Öffentlichkeit ist vollzogen. Die Autoren blicken auf jahrelange erfolgreiche Arbeit zurück und damit gelassen und optimistisch in die Zukunft.
IX. ZUSAMMENFASSUNG Seit 1975 ist es in allen Hochleistungsgesellschaften zu einem dramatischen Anstieg der Zahl von Rückenleiden gekommen. Deshalb erschien es notwendig, die klassische orthopädische Praxis unter Ausschöpfung des bisherigen Wissensstandes der neuen Herausforderung anzupassen und modulartig zu erweitern. Die Suche nach einem geeigneten Verfahren gemäß den Forderungen der evidence based medicine mündete in der Wahl des FPZ Konzepts. In dieser Staffelung bzw. Kombination wurden im Zeitraum 09/1994 bis 05/2000 1.468 Patienten behandelt, analysiert und therapiert. 97% dieses im Chronifizierungssstadium I-II (nach Schmitt) und in einer durchschnittlich 10- bis 11-jährigen Vorgeschichte befindlichen sowie klassischen orthopädischen Diagnosen zugeordneten Klientels war signifikant funktionell auffällig. Auf der Basis von Eigenverantwortung, Freiwilligkeit und Motivierbarkeit gelangten 463 (31,5%) dieser Patienten dem Dekonditionierungsstadium entsprechend ins Training. Die differenzierende Erfolgsanalyse bzgl. aller wichtigen motorischen Parameter der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur, der Kontrollüberzeugungen, der Lebensqualität, der Wirtschaftlichkeit und der Patientenakzeptanz erbrachte eindeutig positive Resultate. Hinsichtlich der aus ärztlicher Sicht wichtigsten Größe, der Schmerzreduktion, wurde folgendes Ergebnis erreicht: Mehr als 80% der Patienten erlangte entweder Beschwerdefreiheit (41% am Rücken, 52% an der HWS) oder signifikante Beschwerdereduktionen (43% am Rücken, 30% an der HWS). Bei 11% zeigten sich unveränderte und bei 5-7% verschlechterte Beschwerdebilder (Negativpol der Trainierbarkeit mit zunehmender Pathomorphologie und /oder starker Chronifizierung). Dem niedergelassenen Orthopäden stehen neue, differenzierte und validierte Möglichkeiten einer zeitgemäßen, medizinisch und ökonomisch maximierten Schmerztherapie zur Verfügung. Aber auch auf gutachterlichem Gebiet eröffnen sich völlig neue Möglichkeiten. X. SUMMARY Since 1975 there was a dramatically increase in the amount of back pain in high capacity societies. So it seemed to be opportune to adapt the classic orthopedic practice to the new challenge in using the actual state of knowledge and to expand it like moduls. The search for a appropriate procedure according to the demands of evidence based medicine discharged into the choice for the FPZ Konzept. In this graduation or combination 1.468 patients were treated, analysed and therapied during the period between 09/1994 and 05/2000. 97% of them with an association to chronicle state of I-II (Schmitt), an average history of 10-11 years and with classic orthopedic diagnosis, showed significant conspicuous in function. Based on self-responsibility, voluntariness and motivation 463 (31,5%) of these patients got into the therapy according to the state of decondition. The differential analysis of success concerning all important motion-parameters of the spine stabilizing muscular system, control conviction, life quality, profitableness, and acceptance of the patients showed clear positive results. With regard to the most important value for the physician, the reduction of pain, following result was found: more than 80% of patients reached either painlessness (43% lumbar spine, 52% cervical spine) or significant reduction of pain (43% lumbar spine, 30% cervical spine), 11% showed no change and 5-7% worsened (negative pole of trainings ability with increasing pathomorphologic situation and/or strong chronic state). For the established orthopedic physician new, differentiate and validated possibilities are at his disposal for updated, medically and economically maximized pain treatment. But also for judgements there seem to be absolutely new possibilities. XI. ANSCHRIFT DER VERFASSER Dr. med. Hermann Uhlig, Orthopädisches Präventionszentrum, Eschweger Straße 1, D-34253 Lohfelden (Kassel) Dr. sportwiss. Achim Denner, Dr. disc. pol. Wulfram Harter, Dipl. sportpaed. Frank Schifferdecker-Hoch, Forschungs- und Präventionszentrum (FPZ), WDR Arkaden, Auf der Ruhr 2, D-50667 Köln Dr. med. Hans-Georg Pape, Orthopädische Klinik Kassel, Wilhelmshöher Allee 345, D-34131 Kassel
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