M A I 2 0 0 1 Teil 1/3: Asthma bronchiale beim Erwachsenen
INHALTSVERZEICHNIS Vorworte... 3 Präambel... 4 Einleitung... 6 Definition... 7 Schweregrad... 8 Therapie-Konzept... 9 Intermittierendes Asthma... 10 Persistierendes Asthma... 11 Antiinflammatorische Therapie... 12 Langwirksame Beta-2-Agonisten... 13 Step-up und Step-down... 13 Kombinationen... 14 Zu den einzelnen Medikamenten... 15 Anwendung und Dosierung... 16 Präparateliste, Stand 1. 4. 2001... 17 IMPRESSUM IMPRESSUM Medieninhaber und Verleger: Initiative Arznei & Vernunft c/o: Pharmig, Vereinigung pharmazeutischer Unternehmen Zieglergasse 5, 1072 Wien, Tel. 01-523 29 56, e-mail: office@pharmig.at, Internet: www.pharmig.or.at oder www.pharmig.at Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Kundmanngasse 21, 1030 Wien, Tel. 01-71132-0, Fax: 01-71132-3777, e-mail: presse@hvb.sozvers.at Internet: www.sozvers.at Nähere Informationen zur Initiative Arznei & Vernunft sowie die bereits publizierten Therapie-Empfehlungen finden Sie auch im Internet über die Homepages der Sozialversicherung bzw. der Pharmig. Cover: Univ. Doz. Dr. W. Pohl Gesamtherstellung: Schickmayr Werbung und Produktion GmbH., A-5152 Michaelbeuern, Breitenlohe 43, Tel. 06274/2990-0, e-mail: christian.schickmayr@telecom.at, Internet: www.schickmayr-werbung.com 2
VORWORT Von den in diesen Broschüren beschriebenen Atemwegserkrankungen sind heute eine Vielzahl von Personen, von Kindesalter bis zum Greis, betroffen. Mit diesen Krankheiten ist ein hohes persönliches Leid für die Betroffenen und auch ihrer Angehörigen verbunden. Der richtige und gezielte Einsatz der hier beschriebenen Therapien verbessert nicht nur die Lebensqualität, sondern spart auch volkswirtschaftliche Kosten. Diese Broschüre beschreibt die aktuellsten Wege der Prävention, Diagnose und Behandlung bei Asthma und COPD. Sie soll Ihnen eine Unterstützung bieten, Ihre Patienten (vor allem hinsichtlich COPD) zu einem gesünderen Lebensstil zu motivieren. Wir sollten auch unsere ärztliche Verantwortung beim Thema Rauchen intensiv wahrnehmen und in der täglichen Arbeit umsetzen. Univ. Prof. Dr. Reinhart Waneck Staatssekretär für Gesundheit Asthma, kindliches Asthma und COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung): Erkrankungen, die (leider) auch in Österreich im Vormarsch sind. Einer frühzeitigen und effizienten Behandlung kommt genauso wie zielführenden Präventionsmaßnahmen große Bedeutung zu. Die vorliegende dreiteilige Therapie-Empfehlung, die die Initiative Arznei & Vernunft im Zusammenwirken mit hochrangigen Experten und unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Lungenkrankheiten und Tuberkulose genauso wie der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde ausgearbeitet hat, verknüpft neuerlich moderne medizinische Standards mit ökonomischen Gesichtspunkten. Sie soll Ihnen als aktuelle Leitlinie zur Behandlung Ihrer PatientInnen dienen, ohne Ihre therapeutische Freiheit einzuschränken. Unser gemeinsames Ziel ist es, für alle Menschen in Österreich hohe medizinische Qualität und moderne Therapie auch für die Zukunft sicherzustellen. Das erfordert einen sorgsamen Umgang mit Ressourcen, also einen vernünftigen Umgang mit Arzneimitteln, was das übergeordnete Ziel der Initiative Arznei & Vernunft darstellt. Wirtschaftskammer Österreich Pharmig-Vereinigung pharmazeutischer Unternehmen Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Dr. med. Eberhard Pirich Pharmazeutische Industrie im Fachverband chemische Industrie Dr. Ulrich H. Bode Präsident Hans Sallmutter Präsident Dr. Walter Geppert Generaldirektor 3
PRÄAMBEL Asthma, die Enge der Atmung, hat zwar seinen Schrecken, der ihm seit Alters her anhaftete, verloren, dennoch stellt es ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar. Insbesondere die Industrieländer, in steigendem Maße aber auch Entwicklungsländer, müssen sich diesem stellen. Eine Fülle von immer wirksameren Medikamenten wurde entwickelt, welche an Zahl und Art mittlerweile so zugenommen haben, dass für den niedergelassenen Arzt der differenzierte Einsatz schwierig geworden ist. Die Österreichische Gesellschaft für Lungenkrankheiten und Tuberkulose (ÖGLUT) hat es daher für notwendig befunden, aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse ( evidence-based ) Richtlinien zur Diagnostik und Therapie zu formulieren, die übersichtlich, einprägsam und dennoch umfassend genug für das Management der Asthma-PatientInnen durch den Pneumologen sein sollten. Für den Bereich der Kinder- und Jugendheilkunde wurden von der Arbeitsgruppe Pneumologie der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde entsprechende Richtlinien erarbeitet und mit der ÖGLUT akkordiert*) Aus diesen Richtlinien wurde wieder ein Text für Arznei & Vernunft kondensiert, der sich speziell an die ÄrztInnen für Allgemeinmedizin wende, wo die Erstdiagnose und Ersttherapie der Asthmatiker stattfindet. Die Empfehlungen für COPD beziehen sich im Wesentlichen auf die Prävention und die pharmakologische Therapie unter Ausklammerung anderer wichtiger Aspekte wie Physiotherapie, mechanische Atemhilfen, O 2 -Therapie, Patientenschulung und -rehabilitation. Grundlagen sind der Konsensus zum Management der COPD der ÖGLUT und der vorläufige Bericht der GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease des National Heart, Lung and Blood-Institute des NIH und der WHO). Auch mit der besten individuellen therapeutischen Einstellung ist noch nicht genug getan: Es ist die Schulung zum Eigenverständnis und zur Mitarbeit der PatientInnen selbst gefordert, ohne die eine noch so gut gemeinte Therapie nicht optimal greifen kann. Diese Schulung wird über ein strukturiertes Trainingsprogramm angeboten. Dieses dient einerseits zur Erläuterung der Zusam- *) s. Konsensuspapiere der Österr. Gesellschaft für Lungenkrankheiten und Tuberkulose, veröffentlicht in Atemwegs- und Lungenkrankheiten: 1) zu Diagnose und Therapie von Asthma bronchiale bei Erwachsenen (Jg. 25, Nr. 5/1999, S. 242-245), 2) zur medikamentösen Behandlung des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter (Jg. 25, Nr. 5/1999, S. 246-249), 3) zum Management der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) (Jg. 25, Nr. 10/1999, S. 526-532). 4
menhänge zwischen Symptomen, Pathophysiologie und den Therapieansätzen (theoretischer Teil), andererseits vermittelt es die Besonderheiten und Fertigkeiten in der praktischen Anwendung der Medikamente. Angeboten werden diese Schulungsprogramme von niedergelassenen Lungenfachärzten (in Eigeninitiative), Schulungszentren und über Selbsthilfegruppen für Asthma-PatientInnen. Eine Teilnahme ist für jeden Asthma-Patienten von größter Bedeutung, damit therapeutische Richtlinien optimal eingesetzt werden können. Das Präsidium der ÖGLUT Univ. Prof. Dr. Maximilian Zach Präsident Univ. Prof. Dr. Werner Schlick Vizepräsident und Arbeitsgruppe Arznei & Vernunft OA Dr. Sylvia Hartl Generalsekretär Univ. Prof. Dr. Friedrich Kummer Arbeitsgruppe Arznei & Vernunft Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde Univ. Prof. Dr. Ingomar Mutz Präsident Univ. Prof. Dr. Manfred Götz Arbeitsgruppe Arznei & Vernunft Asthma bronchiale ist eine seit dem Altertum bekannte Erkrankung, die früher vielfach eng mit der Psyche assoziiert wurde. Die neueren Erkenntnisse zu Pathogenese und Pathophysiologie haben einen Umschwung im Denken mit sich gebracht, an dem sich die moderne Asthmatherapie orientiert. Diese wieder basiert auf der Entwicklung topisch wirksamer Entzündungshemmer und potenter, kurz- und langwirksamer Bronchodilatatoren. 5
EINLEITUNG Bis ca. 1970 betrug die Mortalität etwa 1600 pro Jahr. Der Status asthmaticus war eine häufige Diagnose bei der Notfallsaufnahme im Spital, eine(r) aus 20 dieser PatientInnen musste auf die Intensivstation. In den 90er Jahren, also ein Vierteljahrhundert später, sank die Mortalität auf ca. 50 Fälle pro Jahr in ganz Österreich, die massiven Exazerbationen in der Notfallsambulanz sind zur Rarität geworden (von zwei bis drei am Tag auf ein bis zwei im Monat). Paradoxerweise hat aber die Prävalenz der Erkrankung in der Bevölkerung von ein bis zwei Prozent auf über zehn Prozent zugenommen! Parallel dazu scheint die Rate der PatientInnen mit Allergien im Steigen zu sein. Dieses Phänomen ist weltweit zu beobachten und hat wahrscheinlich mit der Urbanisierung von traditionell ländlichen Gegenden und mit dem Einfluss der westlichen Zivilisation in Entwicklungsländern zu tun. Wir sehen also beim Asthma das eigenartige Phänomen, dass die enorm wirksame (aber auch kostspielige) Therapie zu einer Entdramatisierung der Erkrankung geführt hat, sich aber andererseits die Zahl der Betroffenen signifikant vermehrt. Daher sollen klare Richtlinien eine für jeden einzelnen Asthmatiker maßgeschneiderte (das heißt rationelle und effiziente) therapeutische Strategie ermöglichen. Solche Richtlinien wurden von Seiten der Österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose für das Asthma des Erwachsenen, des Kindes, aber auch für die chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) entwickelt. Das vorliegende Papier soll mithelfen, diese Richtlinien in der Praxis umzusetzen, die frühzeitige Therapie der PatientInnen zu ermöglichen und Spitalsaufenthalte zu vermeiden. 6
DEFINITION Asthma ist pathophysiologisch definiert, sodass aus dieser Definition selbst die Möglichkeiten der Therapie ersichtlich sind: Chronische Entzündung mit komplexem, teilweise genetisch bedingtem Hintergrund, mit relevanter eosinophiler Komponente Hyperreaktivität der Atemwege mit übersteigerter Reaktion auf allergische und nichtallergische Auslöser Atemflussbehinderung durch Hyperämie und Ödem der Schleimhaut, sowie Konstriktion und letztlich Hyperplasie der Bronchialmuskulatur. Die Therapie richtet sich daher auf Vermeidung von relevanten Auslösern (Prävention) Bronchodilatation (symptomatische Besserung durch Reliever oder Erleichterer ) Antiinflammatorische Therapie ( Controller oder Beschützer ). Die Therapie muss diese Gegebenheiten berücksichtigen, um dem allgemeinen internationalen Standard zu entsprechen. Dies schließt zugleich die Forderung ein, die Therapie für den konkreten Fall zu individualisieren (maßgeschneiderte Therapie nach allgemeinen Grundsätzen, siehe Schema Therapiekonzept, Seite 9). Für die Basisdiagnostik ist prinzipiell die Durchführung einer Spirometrie notwendig. Ist diese nicht verfügbar, kann eine orientierende Untersuchung des maximalen expiratorischen Atemflusses (Peak Flow- Metrie; PEF) herangezogen werden. 7
SCHWEREGRAD BESTIMMUNG DES SCHWEREGRADS NACH KLINIK UND LUNGENFUNKTION Schweregrade beim Asthma bronchiale Beobachtung über 6 Monate Intermittierend Husten, Dyspnoe: Weniger als 1x pro Woche (= < 25x in 6 Monaten) Mittelgradig Husten, Dyspnoe: öfter als 1x pro Woche Persistierend schwer Symptome täglich oder kontinuierlich Bei nächtlichen Beschwerden gilt jeder Asthma als persistierend! Der Patient ist zwischen den Exazerbationen beschwerdefrei. LUNGENFUNKTION: FEV 1, PEF: 80 % der Norm PEF-Variabilität: < 20 % Eingeschränkte physische Aktivität oder anamnestisch schon stationärer Aufenthalt bekannt. FEV 1, PEF: 50 % der Norm PEF-Variabilität: > 30 % Drei Schweregrade werden unterschieden: intermittierend, persistierend mittelgradig, persistierend schwer. Die Zuordnung eines Patienten erfolgt durch den Grad seiner Symptomatik (Häufigkeit von Husten und Dyspnoe), sowie durch einfache Lungenfunktionsparameter (Spirometrie, Variabilität des selbst gemessenen Atemflusses, PEF). Die erste Verdachtsdiagnose wird in aller Regel in der Allgemeinpraxis gestellt. Wenn auf Grund der intermittierenden Symptomatik des milden Asthmas keine unmittelbare Gefahr für den Patienten zu drohen scheint, ist ein zeitlich begrenztes Zuwarten unter ärztlicher Kontrolle gerechtfertigt. Die Auskultation ist beim Asthma bronchiale selbstverständlich obligat; der Auskultationsbefund selbst korreliert aber nicht immer mit der Klinik. Ist die Diagnose durch Symptomatik und Lungenfunktion gesichert, wird nach den möglichen Auslösermechanismen gefahndet (Allergene, Arbeitsplatz, Hobbys, Infekte, Refluxkrankheit, körperliche Anstrengung, Medikamente wie Betablocker und Analgetika, psychische Auslöser). Gleichzeitig wird mit der schrittweisen Asthmatherapie begonnen, die sich am jeweiligen Schweregrad orientiert (siehe Schema Therapiekonzept ). 8
THERAPIE-KONZEPT Intermittierend Mittelgradig Persistierend Symptome Schwer Lungenfunktion 80% 50% Reliever Controller Step-up Step-down 9
INTERMITTIERENDES ASTHMA Symptome im Mittel weniger als einmal pro Woche Lungenfunktion grenzwertig bis normal Therapie: Inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf (kurz wirksame Beta-2-Agonisten und/oder Anticholinergika) siehe Tabelle 1 Tabelle I: Inhalative Bronchodilatatoren zur Bedarfsmedikation ( Reliever )* Wirkstoffe Kurzwirksame Beta-2-Agonisten Anticholinergika Kombinationspräparate Fenoterol Hexoprenalin Orciprenalin Pirbuterol Salbutamol Terbutalin Ipratropium Fenoterol + Ipratropium Salbutamol + Ipratropium * Diese Präparate werden als Dosieraerosole, Trockenpulverinhalationen oder Inhalationslösungen angeboten. Kleinpackungen von Trockenpulverinhalationen eignen sich gut für eine Probetherapie über einen begrenzten Zeitraum (Wochen). 10
PERSISTIERENDES ASTHMA Symptome häufiger und/oder schwerer, Lungenfunktion auch im Intervall gestört. Therapie: Inhalative Glukokortikoide (siehe Tabelle 2) zusätzlich zur weiter laufenden Bedarfsmedikation mit inhalativen Bronchodilatatoren (siehe Tabelle 1). Nach Stabilisierung kann die Glukokortikoid-Dosis durch Zugabe von Cromonen, Theophyllin oder aber auch Leukotrienantagonisten (siehe Seite 12) eingespart werden. Tabelle 2: Inhalative Glukokortikoide ( Controller )* Wirkstoff(e) Beclometason Budesonid Flunisolid Fluticason Obere Grenze der Tagesdosis für niedrig dosierte inhalative Therapie 500 g 400 g 500 g 250 g * Diese Präparate werden als Dosieraerosole und/oder Trockenpulverinhalationen angeboten. 11
ANTIINFLAMMATORISCHE THERAPIE Step-up Cromone Niedrig dosierte inhalative Glukokorticoide Niedrig dosierte inhalative Glukokortikoide Hochdosierte inhalative Glukokorticoide Systemische Glukokorticoide Leukotrien- Antagonisten Step-down Theophylline Leukotrien-Antagonisten Theophylline Theophylline Erläuterung zum mittelschwer- und schwer-persistierenden Asthma: Wenn mit der niedrig dosierten inhalativen Glukokortikoidtherapie keine ausreichende Kontrolle (max. 3 Mal Bedarfsmedikation p.d., keine nächtlichen Beschwerden) der Symptomatik erreicht wird, zusätzlich: 1. langwirksame Beta-2-Agonisten sind indiziert, wenn öfter als dreimal pro 24 Stunden kurzwirksame benötigt werden; 2. oder Leukotrienantagonisten; 3. oder Theophylline: 5 mg/kg Körpergewicht. 12
LANGWIRKSAME BETA-2-AGONISTEN Tabelle 3: Lang wirksame Beta-2-Agonisten Wirkstoff(e) Einzelpräparate Formoterol Salmeterol Bambuterol (oral) Kombinationspräparate Salmeterol + Fluticason Kann mit diesem Therapieschema die Symptomatik nicht unter Kontrolle gebracht werden, werden die inhalativen Steroide gesteigert (hochdosierte inhalative Glukokortikoide max. Tagesdosen siehe Fachinformation!). Bei Weiterbestehen von Symptomen (insbesondere nächtliche Atemnot, Dauerhusten, Dauerdyspnoe), muss auf systemische Glukokortikoide umgestellt werden. Im schweren Anfall sind inhalative und subkutane Beta-2-Agonisten, intravenöse Glukokortikoide und Theophyllin-Infusion indiziert. STEP-UP UND STEP-DOWN Step-up : Bei Verschlechterung bzw. mangelndem Therapieerfolg, zur bestehenden Medikation wird eine jeweils weitere Therapieart hinzugefügt. Step-down : Die Therapie ist zu reduzieren und eine individuelle Dosierung anzustreben, die gerade noch Stabilität gewährleistet: gute Lebensqualität, volle Berufstätigkeit, Freude an Sport und Hobbys, Reduktion von Exazerbationen, geringer Bedarf an kurz wirksamen Beta-2-Agonisten. 13
Empfehlungen zu Step-down: Bei hinreichender Stabilisierung der Klinik und der Lungenfunktion werden als erstes die systemischen Glukokortikoide reduziert und weggelassen, danach werden die hochdosierten inhalativen Steroide reduziert, sodass schließlich eine niedrigdosierte inhalative Glukokortikoidtherapie bestehen bleibt. Es kann versucht werden, die Glukokortikoid-Dosis durch Leukotrienantagonisten, Theophyllin oder Cromone weiter zu reduzieren. Unverzichtbar bleibt die Bedarfsmedikation mit Relievern (kurzwirksame Beta-2-Agonisten, Kombinationspräparate von Beta-2-Agonisten + Anticholinergika), auch in der anhaltenden Remission (Dosieraerosol in der Tasche ). Die Kontrolle des Therapie-Erfolges gelingt mittels klinischer Untersuchung (Lungenfacharzt, Internist und praktischer Arzt mit Ausbildung in Spirometrie) und mittels der Selbstmessung der Peak-Flow-Metrie durch den Patienten. Sehr wünschenswert ist eine strukturierte PatientInnen-Schulung, die den Patienten befähigt, besseren Einblick in seine Erkrankung aber auch in den Sinn und Erfolg seiner Therapie zu gewinnen. KOMBINATIONEN Fixe Kombination von lang wirkenden Beta-2-Agonisten mit inhalativem Glukokortikoid: Diese Therapieform ist indiziert, wenn NACH individueller Titration der inhalativen Glukokortikoide eine stabile Einstellung gewährleistet ist. Aus den empfohlenen Vorgangsweisen resultieren folgende Vor- und Nachteile der Kombinationspräparate: 1. Vereinfachte Einnahme, erhöhte Compliance 2. Geringere Kosten VORTEILE 3. Bessere Akzeptanz des Kortikoids 4. Verringerung der Verwechslungsgefahr von Medikamenten NACHTEILE 1. Verringerung der therapeutischen Flexibilität 2. Nur in stabilen Krankheitsphasen einzusetzen 3. Ersteinstellung soll nicht mit Kombinationspräparaten durchgeführt werden 4. Kombinationspräparate verleiten zur inadäquaten Dosierung von inhalativen Kortikoiden, Beta-Mimetika bzw. beiden Quelle: Pulmologie, 1/99 14
ZU DEN EINZELNEN MEDIKAMENTEN Name der Medikationsgruppe Wirkung Praxisrelevante Nebenwirkungen Beta-2-Agonisten, kurz wirksam Anticholinergika Kombinationspräparate (kurz wirksame Beta-2- Agonisten + Anticholinergika) Beta-2-Agonisten, lang wirkend Cromone Inhalative Glukokortikoide Leukotrienantagonisten Theophylline Systemische Glukokortikoide Prompte Bronchodilatation, geeignet für den akuten Bronchospasmus Bronchodilatation mit etwas verzögertem Wirkungseintritt Verstärkte Bronchodilatation Anhaltende Bronchodilatation über 10 12 Stunden Als Prävention geeignet vor körperlicher Belastung und Allergen-Exposition Goldstandard für antiinflammatorische Wirkung entzündungsmodulierend, steroideinsparend, orale Medikation entzündungsmodulierend, Bronchodilatation, steroideinsparend, orale Medikation Notfallsmedikation und bei schwerem Asthma Dauertherapie, antiinflammatorisch, antiödematös Händezittern, innere Unruhe Achtung bei Glaukom: Dosieraerosol nicht ins Auge sprühen! Durch Dosiseinsparung des Beta-2-Agonisten geringer Seltener als bei kurz wirksamen Keine Heiserkeit, Pilzbefall des Rachens, bei älteren Patienten Hautatrophie Derzeit keine bekannt. Geringe therapeutische Breite! Tachykardie, Übelkeit, Krämpfe Wachstumsstörung bei Kindern, Osteoporose, Hautatrophie, frühzeitiger grauer Star 15
ANWENDUNG UND DOSIERUNG Beta-2-Agonisten: Kurzwirksame Präparate: Empfohlene Einzeldosierung nach Bedarf (max. Tagesdosen siehe Fachinformation!). Bei mehr als sechs Bedarfsmedikationen pro Woche soll der Patient den Arzt aufsuchen! Langwirksame Präparate: Die empfohlene Dosis alle 12 Stunden, allenfalls nur abends zur Prävention des nächtlichen Bronchospasmus. Anticholinergika: Beim Asthma besser in Kombination mit Beta-2-Agonisten. Cromone: Beste Wirkung vor dem erwarteten Auslöser (protektive Wirkung). Besonders gut wirksam in Kombination mit kurzwirksamen Beta-2-Agonisten (Kombinationspräparat Fenoterol + DNCG). Inhalative Glukokortikoide: Dosieraerosole (mit Ausnahme von Aerocortin) sollen prinzipiell mit einer Vorschaltkammer inhaliert werden. Alle Präparate sollen vor der Mahlzeit eingenommen werden oder es muss der Mund nach der Applikation gespült werden. Niedrig- und hochdosierte inhalative Glukokortikoide können auf zwei bis drei Teildosen über den Tag genommen werden, jedoch auch als eine Gesamtdosis (z.b. vor der Hauptmahlzeit). Leukotrienantagonisten: Die orale Einnahme ist indiziert als Zusatzmedikation zu inhalativen Kortikosteroiden, insbesondere bei gleichzeitiger ausgeprägter Nasensymptomatik und bei belastungsinduziertem Asthma. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von 3 bis 4 Wochen kann auf eine Weiterführung dieser Therapie verzichtet werden. Die Zusatztherapie mit Leukotrienantagonisten dient zur Einsparung der inhalativen Glukokortikoide, sowohl im Step-up als auch im Step-down. Theophylline: Oral, daher günstig für PatientInnen-Compliance. Die empfohlene Dosierung (5 mg/kg) ist in der Regel gut verträglich; steroideinsparende Wirkung. Systemische Glukokortikoide: Sind unabdingbar notwendig beim schweren persistierenden Asthma und im Asthma-Anfall. Die im Handel befindlichen oralen und parenteralen Präparate sind uneingeschränkt anwendbar. Die Dosierung ist individuell und sollte auf den notwendigen Zeitpunkt beschränkt sein. Bei Dauertherapie ist eine Osteoporose-Prophylaxe angezeigt. Mit Ausnahme von Notfallinterventionen fallen Intensivinterventionen nicht in den Bereich des niedergelassenen Allgemeinmediziners. 16
PRÄPARATELISTE STAND: 1. 4. 2001 Auszug aus dem Heilmittelverzeichnis des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger RELIEVER oder ERLEICHTERER 27 A BRONCHODILATATOREN Beta-2-Agonisten 27A 1 parenteral Alupent 0,5 mg Amp. Orciprenalin 0,0005/1 ml Bricanyl 0,5 mg Amp. Terbutalin 0,0005/1 ml Ipradol Amp. Hexoprenalin 5 mcg/2 ml 27 A 2 peroral, feste Formen Alupent Tabl. Orciprenalin 0,01 Bambec 10 mg Tabl. Bambuterol 0,01 Bricanyl comp. Filmtabl. Terbutalin 0,0025 Guaifenesin 0,1 Bricanyl Duriles retard 7,5 mg Tabl. Terbutalin 0,0075 Ipradol 0,5 mg Tabl. Hexoprenalin 0,0005 Spiropent 0,02 mg Tabl. Clenbuterol 0,00002 Sultanol Tabl. 2 mg Salbutamol 0,002 Sultanol Tabl. 4 mg Salbutamol 0,004 27 A 3 peroral, flüssige Formen F14 Bricanyl comp. Saft Terbutalin 0,0015 Guaifenesin 0,067/5 ml F14 Sultanol Saft Salbutamol 0,002/5 ml Inhalative Bronchodilatatoren zur Bedarfsmedikation 27 A 4 Inhalationspräparate Beta-2-Agonisten 27 A 4.1 Lösungen Bricanyl 1% Inhalationskonz. Terbutalin 0,01/ml Sultanol Inhalationslsg. Salbutamol 0,005/ml 27 A 4.2 Kapseln zur Trockeninhalation Berotec Kaps. z.trockeninh. Fenoterol 0,0002 Sultanol 0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002 Sultanol 0,4 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0004 Sultanol Rotadisks 0,4 mg Pulver z. Trockeninh. Salbutamol 0,0004 27 A 4.3 Dosieraerosole Alupent Dosier-Aerosol Susp. Orciprenalin 0,00075/Hub Berotec 100 mcg Dosieraerosol Fenoterol 0,0001/Hub Bricanyl 0,25 mg Dosieraerosol Terbutalin 0,00025/Hub Ipradol Dosieraerosol 0,2 mg Hexoprenalin 0,0002/Hub Sultanol Dosieraerosol FCKW-frei Salbutamol 0,0001/Hub 17
27 A 4.4 Sonderformen Bricanyl Turbohaler 0,5 mg Dosier-Pulverinhalator Terbutalin 0,0005/Hub Buventol Easyhaler 100 mcg Dosierinhalationspulver Salbutamol 0,0001/Hub Buventol Easyhaler 200 mcg Dosierinhalationspulver Salbutamol 0,0002/Hub Sultanol Diskus 0,2 mg Pulver z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002/Hub Anticholinergikum 27 A 4.2 Kapseln zur Trockeninhalation Atrovent 0,04 mg Kaps. z. Trockeninh. Ipratropiumbromid 0,00004 27 A 4.3 Dosieraerosole Atrovent Dosier-Aerosol Ipratropiumbromid 0,00002/Hub Kombination Anticholinergikum + Beta-2-Agonist 27 A 4.1 Lösungen Berodualin Inhalationslsg. Ipratropiumbromid 0,00025 Fenoterol 0,0005/1 ml 27 A 4.2 Kapseln zur Trockeninhalation Berodual Kaps. z. Trockeninh. Ipratropiumbromid 0,00004 Fenoterol 0,0001 27 A 4.3 Dosieraerosole Berodual Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002 Fenoterol 0,00005/Hub Combivent Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002 Salbutamol 0,0001/Hub Di-Promal Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002 Salbutamol 0,0001/Hub Langwirksame Beta-2-Agonisten 27 A 4.2 Kapseln z. Trockeninhalation IND Foradil Kaps. z. Trockeninh. Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen IND Serevent Rotadisks Pulver z. Trockeninh. Salmeterol 0,00005/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen 27 A 4.3 Dosieraerosole IND Foradil Dosieraerosol Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen IND Serevent Dosieraerosol Salmeterol 0,000025/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen 27 A 4.4 Sonderformen IND Oxis Turbohaler 12 mcg Dosier-Pulverinhalator Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen IND Serevent Diskus Pulver z. Trockeninh. Salmeterol 0,00005/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma mit nächtlichen Anfällen 18
CONTROLLER oder BESCHÜTZER 27 B GLUKOKORTIKOIDE, INHALATIONSPRÄPARATE Aerocortin 50 mcg Autohaler Beclometason 0,00005/Hub Aerocortin 100 mcg Autohaler Beclometason 0,0001/Hub Beclomet Easyhaler 200 mcg Dosierinhalationspulver Beclometason 0,0002/Hub Becotide 0,05 mg Dosieraerosol Beclometason 0,00005/Hub Becotide 0,25 mg Dosieraerosol Beclometason 0,00025/Hub Becotide 0,1 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0001 Becotide 0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0002 Becotide 0,4 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0004 Becotide Rotadisks 0,1 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0001 Becotide Rotadisks 0,2 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0002 Becotide Rotadisks 0,4 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0004 Flixotide Diskus forte 0,5 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,0005 Flixotide Diskus junior 0,1 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,0001 Flixotide Diskus standard 0,25 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,00025 Flixotide forte 0,25 mg Dosieraerosol Fluticason 0,00025/Hub Flixotide Junior 0,05 mg Dosieraerosol Fluticason 0,00005/Hub Flixotide Standard 0,125 mg Dosieraerosol Fluticason 0,000125/Hub Miflonide 200 mcg Kaps. z. Trockeninh. Budesonid 0,0002 Miflonide 400 mcg Kaps. z. Trockeninh. Budesonid 0,0004 Pulmicort 0,2 mg Dosieraerosol Budesonid 0,0002/Hub F2J Pulmicort 0,5 mg Susp. z. Inh. Budesonid 0,0005/2 ml Pulmicort Turbohaler 0,1 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0001/Hub Pulmicort Turbohaler 0,2 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0002/Hub Pulmicort Turbohaler 0,4 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0004/Hub Pulmilide Dosieraerosol Flunisolid 0,00025/Hub 27 C THEOPHYLLIN 27 C 1 parenteral Aerodyne Amp. Theophyllin 0,2/10 ml Austrophyllin Amp. Diprophyllin 0,26/2 ml Euphyllin 0,24 g Amp. Theophyllin-Aethylendiamin 0,24/10 ml Theospirex Amp. Theophyllin 0,2/10 ml 27 C 2 peroral Aerodyne retard 100 mg Kaps. Theophyllin 0,1 Aerodyne retard 200 mg Kaps. Theophyllin 0,2 Aerodyne retard 350 mg Kaps. Theophyllin 0,35 Aerodyne retard 500 mg Kaps. Theophyllin 0,5 Euphyllin retard Filmtabl. Theophyllin 0,25 Mundiphyllin retard Filmtabl. Theophyllin 0,182 Respicur retard 100 mg Kaps. Theophyllin 0,1 Respicur retard 200 mg Kaps. Theophyllin 0,2 Respicur retard 300 mg Kaps. Theophyllin 0,3 19
Respicur retard 400 mg Kaps. Theophyllin 0,4 Theospirex retard 150 mg Filmtabl. Theophyllin 0,15 Theospirex retard 300 mg Filmtabl. Theophyllin 0,3 Unifyl retard 200 mg Tabl. Theophyllin 0,2 Unifyl retard 300 mg Tabl. Theophyllin 0,3 Unifyl retard 400 mg Tabl. Theophyllin 0,4 Unifyl retard 600 mg Tabl. Theophyllin 0,6 27 D ANDERE ASTHMAMITTEL, MONOPRÄPARATE Cromone Cromal Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,001/Hub F14 Cromal Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml Cromoglin 1 mg Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,001/Hub F14 Cromoglin 20 mg/2 ml Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml F14 Intal 20 mg Amp. z. Inh. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml F14 Intal 5 mg Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,005/Hub Intal Kaps. Cromoglicinsäure 0,02 F14 Pulmosin 20 mg/2 ml Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml Tilade Dosieraerosol Nedocromil 0,002/Hub F14 Tilade Inhalationslsg. Nedocromil 0,01/2 ml Leukotrien-Antagonisten F14 Singulair 5 mg Kautabl. f. Kinder Montelukast 0,005 IND Singulair 10 mg Filmtabl. Montelukast 0,01 Zusatztherapie für mit inhalativen Steroiden nicht ausreichend kontrollierten Patienten mit Asthma bronchiale und für Patienten mit belastungsinduzierter Bronchokonstriktion 27 E KOMBINATIONSPRÄPARATE 27 E 1 mit Kortikosteroid IND Seretide Diskus forte 0,05 mg/0,5 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma Fluticasonpropionat 0,0005/Hub mit nächtlichen Anfällen IND Seretide Diskus junior 0,05 mg/0,1 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma Fluticasonpropionat 0,0001/Hub mit nächtlichen Anfällen IND Seretide Diskus standard 0,05 mg/0,25 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma Fluticasonpropionat 0,00025/Hub mit nächtlichen Anfällen Ventide 0,1 mg/0,05 mg Dosieraerosol Salbutamol 0,0001 Beclomethason 0,00005/Hub Ventide 0,2 mg/0,1 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002 Beclomethason 0,0001 Ventide 0,4 mg/0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0004 Beclomethason 0,0002 27 E 2 ohne Kortikosteroid Ditec Dosier Aerosol Fenoterol 0,00005 Cromoglicinsäure 0,001/Hub 20
NO T I Z E N 21
NO T I Z E N 22
NO T I Z E N 23
GRADE DER BEWEISKRAFT A B C D Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs = Randomized Clinical Trials), großes Datenmaterial (zahlreiche Studien mit großen Patientenzahlen), Evidenz von klar definierten Endpunkten, die ein beständiges Verhaltensmuster für jene Population ergeben, für die Empfehlungen gegeben werden. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), kleineres Datenmaterial (weniger oder kleinere RCTs oder Ergebnisse nicht beständig oder Studienpopulation entspricht nicht der Zielpopulation der Empfehlungen). Nicht randomisierte oder nicht kontrollierte Studien Beobachtungsstudien. Konsensus-Urteil eines Fachgremiums, basierend auf klinischer Erfahrung (bei insuffizienter klinischer Literatur) Die in diesem Papier präsentierten Zahlen und Empfehlungen basieren überwiegend auf A und B.