COPD Zusammenfassung

COPD

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COPD Zusammenfassung Die COPD ist eine nicht heilbare Erkrankung der kleinen und kleinsten Atemwege, die über eine Störung der Atmung zu zunehmender Inaktivität und Immobilisierung des Patienten führt. Im Krankheitsverlauf kommt es zu phasenweiser Verschlimmerung der Symptomatik. Diese sog. Exazerbationen sind häufig lebensgefährlich und müssen ggf. auf Intensivstationen behandelt werden. Für die Lebenserwartung dieser Patienten ist Mobilität/Mobilisierung sowie Teilhabe am Alltagsleben von entscheidender Bedeutung. Die effektivsten COPD-Therapien wirken über (Wieder-) Erhalt der Mobilität und der Teilhabe des Patienten.

COPD = dauerhafte Schleimhautveränderungen 1. Schadstoffe zerstören die feinen Flimmerepithelzellen, 2. der Platz wird von nachwachsenden schleimbildenden Becherzellen eingenommen. 3. Im Schleim können sich Bakterien vermehren, die eigentlich keine Krankheitserreger sind. 4. Eine chronische Entzündung verändert die Schleimhaut weiter

Gasaustausch: Sauerstoff rein, CO 2 raus

Emphysem IITisc Ba hte ein sket nnis e s bal bä eh l ha lle in rg roß ben ein e O zus em be amm rflä ch e n e

Emphysem II Ein Basketball aus dem Material eines Tischtennisballs ist instabil Eine Emphysemblase wird beim Ausatmen zusammengepresst = Obstruktion mit Ventilmechanismus, gefangene Luft

Das Krankeitsbild und seine Folgen COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronisch obstruktive Lungenerkrankung = Chron Obstr. Bronchitis und/oder Lungenemphysem COB Die Krankheit der fortwährend verengten Bronchien Emphysem Lungenüberblähung mit Substanzverlust

Atemnot

Atemnot Atemnot entsteht, wenn die Atmungskapazität in Relation zum Atemantrieb zu niedrig ist. (Atemantrieb CO 2 -Sollwert) Atemnot Atemantrieb Atmungskapazität

Atemnot Atemnot entsteht, wenn die Atmungskapazität in Relation zum Atemantrieb zu niedrig ist. Der Körper kann bei schlechter Atemleistung Atemnot verringern, indem er den Atemantrieb senkt! (Atemantrieb CO 2 -Sollwert) Atemantrieb Atmungskapazität

COPD: hat jeder Patient in Ruhe Atemnot? blue bloater : COB und Atempumpeninsuffizienz Enge Bronchien erzeugen Druckbelastung der Atempumpe, zur Schonung wird der Atemantrieb gesenkt. = CO 2 -Anstieg, keine Atemnot pink puffer : Emphysem und verminderte Sauerstoffaufnahmekapazität Mehratmung kann verminderte Sauerstoff- Aufnahmekapazität kompensieren = Atemnot, = Niedr. CO 2 -Sollwert 13-15%

Chronische respiratorische Insuffizienz und COPD Typ I: Hypoxische Insuffizienz Typ II: Ventilatorische Insuffizienz O 2 CO 2 CO 2 O 2 Sekundäre (Teil-) Erschöpfung der Atempumpe

Überleben und Atemnot

BODE Score Summenscore aus: Body-Mass-Index, B Obstruktion, O Dyspnoeschweregrad D und zurückgelegter Distanz im E 6-Minuten-Gehtest (Endurance) = Bessere Prognoseabschätzung als Obstruktion alleine

Atemnotspirale

Chronische Atemwegserkrankungen mit Obstruktion COPD Asthma Atemnot- Anfälle bronchiale Hyperreagibilität Chr.Obstr. Bronchitis fortwährende Verengung der Bronchien Emphysem Verminderung der Gasaustauschfläche

Abgrenzung der COPD Kein Asthma. Keine Bronchitis wie bei Grippe. Durch Antibiotika nicht ausheilbar, - Antibiotika nur zur Absicherung bei Exazerbationen. Das Emphysem kann eine eigenständige Erkrankung sein. Keine Verbesserung durch Ruhe und Erholung, wie bei Grippe.

Allgemeine Behandlungsgrundlagen Die Erkrankung COPD ist medikamentös weder heilbar, noch (bisher!) im Verlauf zu beeinflussen. Raucherentwöhnung ist die am ehesten kausale Therapie Antiobstruktive Medikation wird zur Erweiterung der Bronchien gegeben, hat aber nicht die Wirksamkeit wie beim Asthma. Die klassischen Asthmamittel sind bei der COPD von eingeschränkter Wirksamkeit und geraten allesamt wiederholt aufgrund wissenschaftlicher Studien unter Druck! Entscheidend für das Überleben scheint der Trainingszustand zu sein!

COPD apparative Therapien IPPB-Inhalation Verbesserte Medikamentendisposition Verbesserte Belüftung und Schleimlösung Sauerstoff-Langzeittherapie (LTOT) Senkung des Blutdrucks im kleinen Kreislauf Verbesserung der Mobilität und der Teilhabe Intermittierende Beatmung Therapieeskalation der LTOT Bei schwergradig belasteter Atempumpe

NOTT und MRC Studie NOTT NOTT MRC MRC

NOTT und MRC Studie NOTT NOTT MRC MRC

NOTT Studie 25% 56% 31% 55,3% derer die sonst nach 3 Jahren tot wären, haben überlebt!

Rationale for TORCH: Post-hoc analysis of ISOLDE data suggest a positive survival trend for FP Cumulative survival Nicht sigifikant! ISOLDE = Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe study FP = fluticasone propionate Waterhouse et al. Eur Respir J 1999

DA bei COPD The TORCH STUDY (TOwards a Revolution in COPD Health) Jahrestherapiekosten > 1000 nach: Calverley et al. NEJM 2007

Wie wirkt LTOT? Die Atemnotspirale wird durchbrochen, der Patient kann durch besseren AZ bedrohliche Situationen überstehen, in denen er vorher verstorben wäre.

Therapeutische Potenz und Kosten LTOT In Amerika kostete 2007 ein LJ für Patienten mit Bronchial-Ca (NSCLC) bei Chemotherapie: $ 143.614 $1.190.322 for metastatic NSCLC. Quelle: Ralph Moss' Cancerdecisions.com von 23.12.2007 (http://www.cancerdecisions.com/122307.html) LTOT: 100 Patienten kosten In 3 Jahren höchstens 771.000. Nach 3 Jahren leben noch 75 Patienten unter Therapie Nach 3 Jahren leben noch 44 Patienten ohne Therapie Nach 3 Jahren leben 31 Patienten noch, die sonst schon gestorben wären Nach 3 Jahren sind 93 Lebensjahre gewonnen Ein gewonnenes Lebensjahr kostet dann: 8.290

Versorgungsgrad LTOT in D 1. Nur etwa die Hälfte der Patienten mit Indikation zur LTOT wird jemals versorgt. 2. Bezogen auf die Prävalenz der Indikation ist nur 1/8 bis 1/5 der Patienten in D versorgt. 3. Sehr viele Patienten, die mit einem Konzentrator versorgt sind, haben nicht die Indikation LTOT, sondern eine andere. 4. LTOT ohne harte Indikation hat keine Wirksamkeit Warum sind Patienten mit harter Indikation nicht besser identifiziert und versorgt?

Verordnung LTOT, Indikation: Kriterien Hauptkriterium: po 2 55 mmhg auch zulässig: po 2 60 mmhg & Rechtsherzbelastungszeichen (Symptome, EKG, Herz- Ultraschalluntersuchung) auch, wenn nur unter Belastung auch unter Berücksichtigung der Hyperventilation Alleiniger Nachweis von Gehstreckenverlängerung: ausreichend für mobile Versorgung?

Verordnung LTOT, Indikation: Kriterien Hauptkriterium: po 2 55 mmhg auch zulässig: po 2 60 mmhg & Rechtsherzbelastungszeichen (Symptome, EKG, Herz- Ultraschalluntersuchung) auch, wenn nur unter Belastung auch unter Berücksichtigung der Hyperventilation Alleiniger Nachweis von Gehstreckenverlängerung ausreichend für mobile Versorgung?

Sauerstoffmangel, Hyperventilation und pco 2 Atmet ein Patient weniger und der pco 2 steigt deswegen um 1 Einheit, fällt der Sauerstoff um 1,66 Einheiten. Atmet der Patient mehr und der pco 2 fällt deswegen um 1 Einheit, steigt der Sauerstoff um 1,66 Einheiten

O 2 -Wert bei Hyperventilation, korrigiert auf Normoventilation /mmhg /mmhg /mmhg Hyperventilation 40

/mmhg O 2 -Wert bei Hyperventilation, korrigiert auf Normoventilation 69 31,5 54,89 68,3 35 60 /mmhg /mmhg 40

O 2 -Wert bei Hyperventilation, korrigiert auf Normoventilation /mmhg /mmhg 62 28 42 /mmhg Atemnot Hyperventilation = Atemnot 40

Therapie vs.gerät Erst kommen Therapie und Therapieziel....dann die Geräte

Eine wirksame LTOT muss...24h am Tag realisierbar sein....früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden....den Patienten mobil machen/halten!

Fragen, die bei der LTOT gestellt werden müssen Welche(s) Gerät(e) muss ich einsetzen, um eine 24h-Therapie bei den Lebensumständen des Patienten realisieren zu können? Wie mobil ist der Patient, wie mobil kann er werden? Kann der Patient mit dem/n Device(s) umgehen? Fördert das Device die Mobilität oder schränkt es sie ein? Kann das Device den Patienten mobilisieren?

Patientencompliance Die wichtigsten Faktoren für eine gute Compliance sind: richtige Diagnose richtige Therapie spürbarer Therapieerfolg störungsfreie Durchführung = einfaches Handling Bei COPD-Patienten reicht häufig bereits 1 Störfaktor aus, die Therapie abzubrechen.

Patientencompliance Störfaktoren Lautstärke Gewicht Stromverbrauch Kosten Akkulaufzeit Angst vor zu kurzer Reichweite Stigmatisierung.

Patiententypen und Sauerstoffversorgung a) 100% bettlägrig/ Invasiv Beatmete. Stationäre Sauerstoffversorgung b) Patienten mit schlechten Blutgasen, keine ausgeprägte Ruhedyspnoe. System, das 24h-Versorgung ermöglicht und die Mobilität nicht einschränkt sondern fördert. leicht zu händeln. kann überall hin mitgenommen werden. hohe Reichweite c) Patienten, mit starker Atemnot, die ohne zusätzlichen Sauerstoff nicht belastbar sind. Ultraleichtes System, das bei jeder Belastung, auch im häuslichen Bereich, Mobiltät ermöglicht. leicht zu händeln. kann bei jeder Belastung verwendet werden. hohe Reichweite (!! ANGST!!) Gerät darf nicht eine zusätzliche Belastung sein, weder körperlich noch psychisch Diese Patienten sind ohne Sauerstoff oft absolut nicht belastbar!

LTOT Gerätetypen Konzentrator Stationär (mobil) Druckgasflasche Mit Demandsystem (Ohne Demandsystem) Refill-Systeme, Druckgas Flüssigsauerstoff Ohne Demandsystem Mit Demandsystem

Konzentrator Stationäre Versorgung für 100% bettlägrige Patienten Stromkosten nicht vernachlässigbar

Konzentrator + mobile Druckgasflasche (Demandsystem) Patient, der im Regelfall das Haus nicht verläßt und bei Belastung nicht abhängig von Sauerstoff ist.

Druckgasflasche + Sauerstoffsparsystem Verlängerung der Nutzungsdauer des Sauerstoffs durch Demand(Spar-)system Atemzuggesteuerte Sauerstoffabgabe (Bolus im ersten Drittel der Einatmung) keine Sauerstoffabgabe bei der Ausatmung Eigenatmung zwingend erforderlich Kein zuverlässiges Triggern bei Mundatmung Grenzen der Triggerung bei hoher AF und Mundatmung Die benötigte Stufe kann nicht mit l/min. gleichgesetzt werden. Der Patient muss vom Arzt auf einen Gerätetyp eingestellt werden. Batteriewechsel/Akkuladung darf nicht vergessen werden! 7 kg Gewicht Einsparung von mehr als 50% des Sauerstoffs möglich!

LOX Flüssigsauerstoff 24h Versorgung mit kontinuierlichem Flow möglich Für Patienten, die mobil sind oder mobilisiert werden sollen. Für Patienten, die durch den Sauerstoff nicht zusätzlich belastet werden können/sollen.

LOX Flüssigsauerstoff Optimales Verhältnis zwischen Gewicht und Reichweite, auch unter kontinuierlicher Sauerstoffabgabe. Demandsystem möglich (pneum./elektr.) Mobilität am wenigsten behindert Geringe - keine Geräuschbelastung Highflow und Lowflow -Ausführungen möglich Tragbare Geräte: 1,9-3,6 kg Füllzeit: ca. 1 Minute

Mobiler Konzentrator Patienten, die an verschiedenen Orten stationär versorgt werden sollen. Zur Überbrückung bei Ortsveränderungen. Bei Patienten, die mit Demandsystem zurechtkommen oder nur niedrigen Konstant-Flow benötigen Akkulaufzeit bereits nach wenigen Ladezyklen nicht mehr praktikabel ( 20 Minuten)

Befüllungssystem Als Ersatz für Konzentrator + Druckgasflasche mit Demandsystem - Hohe Energiekosten - Geräuschbelastung - Wenn geringes Gewicht gewünscht, geringe Reichweite (200l) - im Umgang hohe Anforderungen an Patient: Planung/Organistation von Füll- und Anwendungszeiten - Füllzeit: 1,5 3 Stunden

Heimbeatmung Intermittierend Ziele: Intermittierende Entlastung der Atempumpe Verbesserung der Atmung im Intervall Patient kann sehr mobil sein! Permanent Ziel: Vollständiger Ersatz der Atempumpe = Lebenserhaltende Beatmung

NIV bei COPD Intermittierende Beatmung (während der Nachtstunden) entlastet die Atempumpe. bessere Belastbarkeit im beatmungsfreien Intervall Aus Überlastung wird durch Entlastungsphasen ein Training Patient und Beatmungsgerät müssen sehr individuell aufeinander eingestellt werden damit die Beatmung effizient ist. Großer Unterschied zur nächtlichen nasalen Ventilationstherapie (CPAP, BiLEVEL) bei OSAS

Wann LTOT, wann NIV bei COPD? Übergänge sind fließend Hängt von Schwere der Atempumpenschwäche (Hyperkapnie) und Exazerbationen ab. Meist hat jeder NIV-Patient LTOT zusätzlich

Heimbeatmung Kapazität der Atempumpe LTOT Beatmung Intermittierende Beatmung NIV Zugang Modus kontrolliert Einsatz Beatmungsgerät Lebenserhaltende Langzeit-Heimbeatmung Invasiv unterstützend

Abschließende Zusammenfassung Die COPD ist eine nicht heilbare Erkrankung, die über eine Störung der Atmung zu zunehmender Immobilisierung des Patienten führt. Für die Lebenserwartung dieser Patienten ist Mobilität/Mobilisierung sowie Teilhabe am Alltagsleben von entscheidender Bedeutung. Die LTOT ist ein Highlight der Homecare Evidenzbasiert effektivste palliative Supportivtherapie in der Inneren Medizin. Hervorragende Kosten/Nutzenrelation 1 gewonnenes LJ 8.300 Die Organisation der LTOT baut auf Mobilisierung, Mobilität und Teilhabe des Patienten auf. NIV ist eine Eskalationsform der LTOT bei schwerer Atempumpeninsuffizienz 1

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!