Aufstand der Hausärzte in Süddeutschland

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1 Herausgeber: DoXMart Verlag: Rosenfluh Publikationen AG Schaffhauserstrasse Neuhausen am Rheinfall Tel Fax Internet: Erscheint 6-mal jährlich 4. Jahrgang 43 mal 10, 25 oder 40 Jahre. Weiter so. ISSN-Nr Jahresabonnement Fr. 36. Auflage: 6000 Expl. Nr. 3 Juni/Juli 2008 Arzneimittel-Informationen und Tipps für Sie und Ihre Praxis «Gut Schweizerisch. Zum Glück.» Eine Dienstleistung von DoXMart Einkauf, Praxisapotheke, Innovationen, Preise, Studien 0508 Editorial DoXPrax Aufstand der Hausärzte in Süddeutschland Fortbildung Inhalt Die Behandlung der Onychomykose ein noch immer ungelöstes Problem? 5 Richard Altorfer «Nächstenliebe ist keine staatliche Dienstleistung.» Dieser Satz fiel an einer Parteiveranstaltung der deutschen FDP. Am gleichen Tag übrigens, an dem die Stadt Zürich sich für eine grüne Stadträtin entschied. Die sympathische Ruth Genner machte den Zürchern, vielleicht dank ihres frohen Lachens, keine Angst. Sie vergassen ob der einnehmenden Erscheinung, dass Frau Genner, wie andere grüne und rote PolitikerInnen, das Heil, will sagen die Heilung krankhafter Entwicklungen, fast aus schliess - lich beim Staat sucht. Was die Interventionisten der Politik für die Medizin propagieren ganzheitliches Denken, Mitbestimmung (patient empowerment), sanfte Methoden, Nutzen persönlicher und natürlicher Energien, Selbstheilung, Meiden von Stahl, Strahl und Chemi, in der Politik praktizieren sie das genaue Gegenteil: Nur nichts den Men schen (dem Markt, den persönlichen Beziehungen) überlassen, sondern mit Gesetzen und Verboten und Juristen den Tarif durchgeben. Selbstheilungskräften (des Marktes) misstraut man zutiefst, lieber amputiert man Freiheiten, als dass man auf Erholung und Besserung hofft. Auf der Basis dieser Ideologie wird von der Kinder- bis zur Altenbetreuung alles zur Aufgabe des Staates, der die Mittel für diese Aufgabe bei den Bürgern holt. Preise werden administriert, Verdienste gedeckelt, Wahlfreiheiten abgebaut, Laster (Rauchen, Trinken, Spielen) verboten, Kinder und Alte normiert betreut und untergebracht. All das ohne Vertrauen in die Vernunft, die Eigenver - antwortung und die Eigeninitiative der Menschen. Nichts von «abwartendem Offenlassen», wie die Hausärzte das aus ihrem Alltag kennen, sondern Grenzensetzen mit Sanktionen. Die Interventionisten glauben an die Macht der Halbgötter in Grau so man denn annehmen darf, dass die Staatsbeamten überwiegend Grau tragen. Selbstständig Handelnde und zu denen sollten die Ärzte gehören sind ihnen ein Gräuel. Dass (dies die heute aktuelle Meldung) der Zürcher Kantonsrat sich gegen die Wahlfreiheit der Patienten beim Medikamentenbezug (das heisst gegen die Initiative der Ärzte zur Wiederzulassung der Selbstdispensation in den Städten Zürich und Winterthur) ausspricht, passt dazu. Ihr DoXMart-Team Dr. med. Richard Altorfer Dr. med. Peter H. Müller Peter H. Müller Was sich derzeit im Süden der Bundesrepublik Deutschland abspielt, ist besorgniserregend. Zwar sind in der Schweiz die Hausärzte (noch) längst nicht so schlecht dran, aber ein Blick ins nördliche Nachbarland lohnt sich. Denn was heute dort passiert, kann morgen auch uns treffen. Peter H. Müller Mit einem Paukenschlag wurde am 30. Januar 2008 ein neues Kapitel in der Hausarztgeschichte Bayerns aufgeschlagen Ärztinnen und Ärzte jubelten in der Nürnberger Arena ihrem wortgewaltigen Präsidenten Wolfgang Hoppenthaller zu, als dieser verkündete: «Wir müssen uns wehren» und zum Systemumstieg aufrief. Unter Protest sollen die Haus - ärzte ihre Zulassung als Vertragsärzte zurückgeben und damit das überholte System der Kassenärztlichen Vereinigungen (siehe Kasten) zum Einsturz bringen. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung würde dann wieder auf die Kassen zurückfallen, und es könnten neue und bessere Verträge abgeschlossen werden, die ein Überleben des Hausarztes ermöglichen. Jahrelange Verhandlungen mit Regierung, Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und insbesondere den Krankenkassen hatten zu keinem Ergebnis geführt. Letztere weigerten sich beharrlich, neue Verträge abzuschliessen. Nachdem die Politik versagt hat, lautet nun die Parole «Konfrontation statt Kooperation». Patientenaufklärung in bayerischen Warte - zimmern Verständliche Empörung Was hat das Fass zum Überlaufen gebracht? Warum ist aus der schwelenden Misere ein offener Krieg entbrannt? Im Gespräch mit den deutschen Kollegen wird die Empörung verständlich: überfüllte Praxen und seit Jahren sinkende Honorare sowie erdrückende bürokratische Auflagen durch ständig neue Vorschriften. Und nun steht auf Anfang 2009 ein erneuter Systemwechsel an, der die Honorare um 20 bis 30 Prozent einbrechen lassen könnte. Dieser Rückgang geht dann natürlich vom Gewinn ab, denn die Fixkosten der Praxis laufen ja weiter. Es herrscht Ohnmacht gegenüber der «eigenen» Kassenärztlichen Vereinigung, die über die Verteilung der Honorartöpfe bestimmt. Die Kollegen müssen Regressforderungen für angeblich zu viel verordnete Medikamente (an denen die Apotheken verdient haben) befürchten. Sie haben Angst, durch Callcenter, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und private Klinikketten an die Wand gedrückt zu werden. Verdrängung der Hausärzte Mächtige Gesundheitsorganisationen wie die Rhön-Kliniken AG oder Healthways AG, eine gewinnorientierte amerikanische Kapitalgesellschaft (eng verbandelt mit Kaiser permanente, dem grössten Managed-Care-Unternehmen der USA), drängen auf den Markt. Ihr Kalkül ist klar: Sobald die Einzelpraxis finanziell am Boden liegt, werden MVZ und Callcenter deren Aufgaben übernehmen. Die elektronische Patientenkarte soll sich hier als nützliches Planungsinstrument bewähren und flächendeckende Versorgungsnetze ermöglichen. Diese neuen Ersatzstrukturen wurden von privaten Organisationen bereits der Regierung angeboten für den Fall, dass die Hausärzte tatsächlich aus dem System aussteigen sollten. Das ärztliche Personal für die neuen Versor- Medizin in Kürze Osteoporose-Gene bestimmen das Frakturrisiko 15 «The Lancet» versteht NICE nicht mehr 27 Impfstoff verhindert Diabetes mellitus Typ I 27 Rubriken DoXPrax: Aufstand der Hausärzte in Süddeutschland 1 DoXCensus: Dem Burn-out zuvorkommen 3 DoXCensus: «Schafft doch den Hausarzt gleich ab, das wäre ehrlicher!» 4 DoXPrax: Die Qual mit dem Personal: Selektion, Führung, Motivation 8 DoXVaccine: FSME-Prävention bei Kindern aktuelle Studienresultate zur Impfung 10 DoXRay: Röntgeneinstelltechnik in der Praxis (II): Ellenbogen und Schulter 12 DoXLab: Osteoporose: Beitrag des Labors 14 DoXMedtech: ABX Micros CRP 200 weltweit einzigartige Kombination von Hämatologie und CRP-Messung in einem Arbeitsgang 16 DoXweltweit: Mit Leib und Seele Hausarzt in Bayern 28 DoXNatur: Götterspeise Honig heilende Süsse 30 DoXEthik: Der Arzt als Dienstleistender, der Wünsche erfüllt 32 Die DoXMart-Angebote im Detail Pharma 17 Impfstoffhit 2008/ Nonpharma 25 GenereX ein generischer Röntgenfilm 26 Impressum 2

2 2 Nr. 3/2008 Aufstand der Hausärzte in Süddeutschland Mit der Korbaktion ein Korb für die Bundes - gesundheitsministerin Ulla Schmidt 6000 Hausärzte protestieren in Nürnberg. Hausärztepräsident Hoppenthaller legt seine Verzichterklärung in den Korb. gungsnetze soll dann durch die bankrotten, ehemals selbstständig niedergelassenen und bei Bedarf auch durch aus dem Ausland «importierte» Ärzte im Abhängigkeitsverhältnis gestellt werden. Wahrhaft prächtige Zukunftsaussichten Kasten: Die Kassenärztlichen Vereinigungen KV Bei uns nicht existent und kaum bekannt, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland der Angelpunkt der medizinischen Versorgung. Alle zur Kassenpraxis zugelassenen Ärzte sind gezwungenermassen Mitglied einer KV (im ganzen Land gibt es flächendeckend 17 KV-Bereiche). Alle ambulanten medizinischen Leistungen, die für Kassenpatienten erbracht werden, müssen jeweils über die zuständige KV abgerechnet werden. Eine direkte Rechnungsstellung an den Patienten oder die Krankenkasse ist nicht statthaft. (Eine Ausnahme sind Privatpatienten, die aber mit einem Anteil von weniger als 10 Prozent nicht ins Gewicht fallen.) Seit den Dreissigerjahren sind die KV sogenannte Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie haben die gesetzliche Pflicht, die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Die finanziellen Mittel dafür erhalten die KV von den Krankenkassen, mit denen sie Kollektivverträge ausgehandelt haben. Die Verteilung dieser Vergütungen obliegt allein den KV und das ist der entscheidende Punkt, insbesondere seit vor 20 Jahren die Kostenneutralität eingeführt wurde. Obschon von Ärzten geleitet, haben sich diese allmächtigen Organisationen von der hausärztlichen Basis weit entfernt und agieren in den Augen der Niedergelassenen selbstherrlich. Sie verteilen ungerecht für einen freien akademischen Berufsstand, aber auch für die Patienten! Die Korbaktion Mit der sogenannten Korbaktion wollen Bayerns Hausärzte nun einen Neuanfang wagen. Jeder Hausarzt soll eine (un- widerrufliche) Erklärung abgeben, dass er von der Kassenärztlichen Vereinigung zurücktritt. Die Austrittserklärungen werden in einem Korb unter notarieller Aufsicht gesammelt. Erst wenn in einem Regierungsbezirk mindestens 70 Prozent der Hausärzte zum Systemausstieg bereit sind, soll über den endgültigen Ausstieg entschieden werden. So haben Schlaumeier keine Chance, ihre solidarischen Kollegen zu beerben. Doch der bisherige Erfolg der Korbaktion hält sich leider in Grenzen, obschon sie um drei Monate bis Mitte Jahr verlängert wurde. Der Hausärztepräsident erklärte uns Mitte Mai: «Leider konnten wir das hoch gesteckte Ziel von 70 Prozent Beteiligung in keinem der sieben bayerischen Regierungsbezirke erreichen. In einem Regierungsbezirk erreichten wir über 50 Prozent, in zwei Regierungs bezirken etwa 50 Prozent, in den restlichen Regierungsbezirken liegt die Beteiligung bei etwa 40 Prozent.» Wolfgang Hoppenthaller gibt sich angesichts solcher Zahlen nicht mehr optimistisch: «Ich gehe davon aus, dass es nicht reichen wird.» Die altgedienten Arztfunktionäre der KV stellen in Pressekommentaren ihrerseits befriedigt fest: «Protest in Bayern vor dem Scheitern». Gleichzeitig geloben sie aber eine Reform ihrer Organisation von innen heraus. Grosskundgebung geplant Ein gewisses Verständnis lässt sich aufbringen für die Kolleginnen und Kollegen, die den Schritt aus heutiger Situation nicht wagen wollen oder schlicht nicht können. Familienverpflichtungen wie Kinder in der Ausbildung, Bankschulden auf der Praxis oder auf dem Eigenheim sind ganz konkrete Probleme von heute. Aber ob durch einen Ausstieg morgen alles viel besser wird, steht in den Sternen. aus dem Honorartopf, finden die Hausärzte, die in den Vorständen der KV-Gremien untervertreten sind. Kein Wunder, werden die KV-Ärzte massiv angegriffen: Korrupte Standesfürsten, DDR-Diktatoren, Verräter gehören zu den harmloseren Bezeichnungen. Auch ihre Pfründen werden harsch kommentiert. Die Auseinandersetzung wird teilweise hart an der Gürtellinie geführt. Anfang März dieses Jahres wurde dem Hausärztevertreter der KV Bayern, Gabriel Schmidt, öffentlich vorgeworfen, er habe zwar in den letzten sechs Jahren über 1,2 Millionen Euro kassiert, aber nichts bewirkt. Mit diesem Vorwurf konfrontiert, antwortete uns dieser ausweichend und verwies vage auf die im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichten Gehaltstabellen. Wir haben die Angaben gefunden: Euro (plus Reisespesen, Altersvorsorgebeiträge usw.) werden als Vergütung ausgewiesen. Diese Summe macht den Frust der Basis verständlich, deren Einkommensverhält - nisse alles andere als rosig sind. Der Hausärztepräsident Hoppenthaller meinte auf Anfrage: «Ich gehe davon aus, dass den Hausärzten nach Abzug aller ihrer Kosten, der Ärzteversorgung, der Krankenversicherung im Monat nicht viel mehr als 3000 bis 4000 Euro zum Leben bleiben. Die Entwicklung war in den letzten Jahren negativ.» Hinzu kommt, dass das Gesetz jedem, der aus der KV aussteigt, eine sechsjährige Sperrfrist vor einer Neuzulassung androht. Aber sie geben noch nicht auf, unsere Hausarztkollegen in Bayern. Unterstützt von Patientenorganisationen, die mittlerweile gemerkt haben, dass sie die Leidtragenden bei einem Hausärztesterben wären, ist bereits der nächste Schritt geplant. Am 6. Juni soll im Olympiasta dion München eine machtvolle Grosskundgebung den Politikern zeigen, was Volkes Wille ist. Das Stadion fasst Plätze, und wenn Patienten und Ärzte von 1000 Praxen mit vollbesetzten Bussen anreisen, lässt sich das Stadion füllen. Baden-Württemberg: Vertrag mit den Krankenkassen Auch in Baden-Württemberg standen die Zeichen auf Sturm: «Gemeinsam unsere Praxen retten Systemausstieg jetzt!». Mit dieser Botschaft haben 7000 niedergelassene Ärzte am 16. April in Stuttgart ein eindrucksvolles Zeichen des Protests gesetzt, gewissermassen als letztes Si gnal in Richtung Politik vor einem Systemausstieg. Mit Erfolg: Der Hausärzteverband in Baden-Württemberg hat Anfang Mai als Erster in der Bundesrepublik einen Neuanfang gemacht: Mit der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK Baden-Württemberg, mit 3,7 Millionen Mitgliedern der wichtigste Versicherer im Land) hat er einen direkten Vertrag unter Umgehung der KV abgeschlossen. Die Kasse verspricht sich dadurch langfristig Kosteneinsparungen, und die Ärzte werden von komplizierten Abrechnungsformalitäten befreit: «Stethoskop statt Stift» lautet die Parole. Gleichzeitig werden die Ärzte deutlich besser entschädigt. Erhielten sie bisher im Quartal durchschnittlich 55 Euro pro Patient, kann die Entschädigung neu auf 80 bis 100 Euro ansteigen. Für die Patienten ändert sich nichts. Sie können ihren Hausarzt behalten und brauchen ab 1. Juli 2008 lediglich zu erklären, dass sie (mindestens für die nächsten 12 Monate) bei der «hausarztzentrierten Versorgung» mitmachen wollen und willens sind, vor dem Besuch eines Spezialisten den Hausarzt zu konsultieren. Perspektiven in Deutschland und in der Schweiz Dass die finanzielle Lage der Hausärzte in den beiden südlichen Bundesländern auf tiefem Niveau, aber verglichen mit den neuen Bundesländern noch relativ gut ist, sei hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt. Die Gesundheitsreform 2009 soll die miserable Situation der dortigen Ärzteschaft verbessern. Umverteilung der Bundesmittel und ein einheit - licher Taxpunktwert bundesweit sind Schlagworte, die die derzeitige deutsche Politik beherrschen. Darauf näher einzugehen, würde aber den Rahmen dieses Beitrags sprengen. Es wäre sicher falsch, die deutschen Verhältnisse eins zu eins auf die Schweiz übertragen zu wollen. Die Kassenärztliche Vereinigung ist von unserer FMH meilenweit entfernt. Und auch der gehässige Ton, mit dem die Auseinandersetzung zwischen Basis und Standes - oberen ausgetragen wird, entspricht (hoffentlich noch lange) nicht schweizerischen Gepflogenheiten. Dass sich aber auch bei uns immer mehr Grundversorger von der eigenen Standesorganisation schlecht oder gar nicht vertreten fühlen, ist ein offenes Geheimnis und dass es uns Hausärzten zunehmend schlechter geht, merkt jeder am eigenen Leib. Impressum Peter H. Müller Bitte beachten Sie auch den Beitrag «Mit Leib und Seele Hausarzt in Bayern» auf Seite 28 f. DoXMedical ist das Publikationsorgan von DoXMart Erscheinungsweise: 6-mal jährlich Auflage: ca Expl. Herausgeber DoXMart Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen info@doxmart.ch Internet: Verlag Rosenfluh Publikationen AG Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Tel , Fax info@rosenfluh.ch Redaktion Dr. med. Richard Altorfer Dr. med. Peter H. Müller lic. phil. Karin Diodà Redaktionssekretariat Rosenfluh Publikationen AG Anna Marino Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Tel , Fax info@rosenfluh.ch Anzeigenverkauf Rosenfluh Media AG Doris Meier Dorfstrasse 16, 8556 Illhart Tel , Fax Mobile: doris.meier@rosenfluh.ch Anzeigenleitung: Manuela Bleiker Druck, Ausrüstung, Versand Luzerner Druckzentrum Maihofstrasse 76, 6002 Luzern Abonnementsdienst DoXMart EDP Services AG Ebenaustrasse 10/Postfach, 6048 Horw Tel , Fax Copyright by Rosenfluh Publikationen AG. Alle Rechte beim Verlag. 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3 Nr. 3/ DoXCensus Dem Burn-out zuvorkommen Das Projekt ReMed will Ärztinnen und Ärzte in Krisensituationen auffangen und unterstützen. Die Pilotphase läuft derzeit in den Kantonen Thurgau und Neuenburg, ab 2009 soll das Projekt auf die ganze Schweiz ausgeweitet werden. Ärztinnen und Ärzte leisten verantwortungsvolle Arbeit. Eine Arbeit, die belasten und auch zu gesundheitlichen und psychischen Problemen führen kann. Viele Ärztinnen und Ärzte kümmern sich deshalb aktiv um ihre Gesundheit und Belastungsfähigkeit und nutzen bei Bedarf Supervisionsmöglichkeiten. Auch die FMH nimmt ihre Verantwortung wahr und unterstützt die Ärzteschaft im Umgang mit belastenden Situationen mit einem zusätzlichen Angebot für eine ausgeglichene Work-Life-Balance: ReMed heisst das neue Unterstützungsnetzwerk für Ärztinnen und Ärzte. Denn gerade sie sind oft nicht gewohnt, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die persönlichen Grenzen Es sind die hohen beruflichen Anforderungen, ungeregelte und lange Arbeitszeiten, hoher administrativer Aufwand, steigende Erwartungen von Patienten, sinkende Wertschätzung und das subjektive Gefühl einer zunehmenden Atmosphäre von Misstrauen, vor allem seitens der Versicherer, die dazu führen können, dass Ärzte zeitweise an ihre persönlichen Grenzen stossen. Zahlreiche Studien aus verschiedenen Ländern belegen, dass die Ärzteschaft gesundheitlichen Risiken wie stark belastendem Stress, Burn-out, Substanzabusus, Depressionen und in letzter Konsequenz Suizid ausgesetzt ist. Burn-out bei Ärzten war dem «Sonntagsblick» (Ausgabe vom ) eine Schlagzeile wert. Unter dem Titel «Diagnose Hass» werden Haus- und Notfallärzte zitiert, die sich genervt über Bagatellfälle, unnötige Einsätze zu Unzeiten und die fordernde Haltung von Patienten äussern. Im selben Artikel wird auf das Projekt ReMed hingewiesen. Sinnvolle Unterstützung ReMed hat zum Ziel, Ärztinnen und Ärzte gesund zu erhalten und damit einen Beitrag zur Qualität in der medizinischen Versorgung zu leisten. Mit dem neuen Projekt werden Ärztinnen und Ärzte in Belastungssituationen begleitet, unterstützt und rechtzeitig aufgefangen selbstverständlich unter Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht. Eine Vertrauensperson berät sie und stellt bei Bedarf Kontakt zu begleitenden Fachpersonen her (Mentoring oder Coaching). Das von der FMH finanzierte Unterstützungsnetzwerk will dazu beitragen, dass Ärztinnen und Ärzte ein Bewusstsein für ihre beruflichen Risiken entwickeln. Sie sollen Massnahmen ergreifen, mit welchen sie ihrer beruflichen Verantwortung gewachsen bleiben können. Erste Gespräche Der Zentralvorstand der FMH hat im Frühling 2007 das Pilotprojekt ReMed bewilligt. Für eine erste Phase konnten die Kantone Thurgau und Neuenburg gewonnen werden. Die Pilotphase dauert bis September Danach ist geplant, ReMed auf die gesamte Schweiz auszuweiten. Seit Oktober 2007 ist ReMed operativ tätig. Ein Leitungsausschuss ist für die strategische und operative Führung des Projekts zuständig, während die kantonale Leitung die ReMed-Dienstleistungen in der entsprechenden Region an bietet. Interessierte können sich auf über das Angebot informieren. Dort werden unter anderem die häufigsten beruflich-persönlichen Probleme beschrieben. Ein Kontaktformular ermöglicht unkompliziertes Anfragen bei ReMed. Das Unterstützungsnetzwerk hat auch die 24-Stunden-Hotline ( REMED) eingerichtet, über die Kontakte zu den Vertrauenspersonen hergestellt werden. An fragen können zudem über die - Adresse info@swiss-remed.ch erfolgen. Bereits haben einige Ärztinnen und Ärzte Gespräche mit ReMed geführt. Quelle: Interview «Mehr als die Hand ausstrecken können wir nicht» Sechs Fragen an Michael Peltenburg, Projektleiter ReMed DoXMedical: Vor gut einem Jahr wurde das Pilotprojekt ReMed in den Kantonen Neuenburg und Thurgau gestartet. Wie sieht eine erste Zwischenbilanz aus? Michael Peltenburg: Die regionalen Re- Med-Strukturen und die Verknüpfung mit den lokalen Ärztegesellschaften sind gebildet. Einzelne Ärzte nehmen das Angebot in Anspruch, und ReMed sucht mit ihnen nach individuellen Lösungen. Re- Med passt seine Ressourcen laufend der Nachfrage an, indem es die Zusammenarbeit mit den bestehenden regionalen Angeboten der Psychiatrie, der Beratungsstellen und Erwachsenenbildnern sucht und intensiviert. Wie sprechen Ärztinnen und Ärzte auf das Angebot an? Erfüllen die bisherigen Reaktionen auf ReMed Ihre Erwartungen? Peltenburg: Ja. Erstaunlicherweise erwarten betroffene Kolleginnen und Kollegen oft nur ein offenes Ohr, jemanden, der ihnen zuhört und der sie ernst nimmt. Was wir leider nicht können, ist, Wege aus Schulden, drohendem Arbeitsverlust oder schmerzhaften Trennungen zu zeigen. Trotzdem lassen wir die Kolleginnen und Kollegen in diesen Momenten nicht allein. Genügt es, einfach auf das Angebot hinzuweisen? Oder gehen Sie auch direkt auf Arztpraxen und Spitäler zu? Peltenburg: Auf einzelne Kolleginnen und Kollegen gehen wir direkt zu, stossen aber nicht immer auf offene Ohren. Die einzelnen Situationen erfordern Respekt, Zurückhaltung und eine transparente, klare Kommunikation. Mehr als die Hand ausstrecken können wir nicht tun. Wenn sie der betroffene Kollege, die betroffene Kollegin nicht ergreifen will, respektieren wir das. Das Angebot von unserer Seite bleibt aber weiterhin bestehen. Wie bewährt sich das Konzept, wonach auch Patienten, Mitarbeiter oder Familien - mitglieder mit ReMed Kontakt aufnehmen Michael Peltenburg können, wenn sie das Gefühl haben, ein Arzt brauche Hilfe? Peltenburg: In der Regel lösen Kontakte durch Familienmitglieder innerhalb der Familie Prozesse aus, welche die kritische Situation einer Lösung näher führen. Für Familienmitglieder kann allein schon die Tatsache, dass durch eine Kontaktaufnahme mit ReMed die Mauer des Schweigens gebrochen wird, eine Erleichterung bedeuten. Sie planen, dieses Jahr einen Beirat zu gründen mit Vertretern von Patientenorganisationen, Ärzten, Angehörigen, Krankenkassen und Partnerberufen. Welche Überlegungen haben Sie dazu bewogen, diese Gruppen in das Projekt mit einzubeziehen? Peltenburg: Wir Ärztinnen und Ärzte stehen nicht isoliert da, wir und unsere Gesundheit sind unserem Umfeld nicht gleichgültig. Familie, Mitarbeiter und Patienten nehmen unsere Befindlichkeit 10, 25 oder 40 Jahre bei Spirig: Für unsere Dienstjubilare stehen die Kunden im Mittelpunkt. Ihnen bieten sie Kompetenz und 43mal Kontinuität. Genau so bleibt es. Auch in Zukunft. häufig viel rascher wahr als wir selbst. Deshalb möchten wir auch mit ihnen zusammenarbeiten. Dabei ist es selbstverständlich, dass die Beratung eines Arztes im Rahmen von ReMed immer dem Arztgeheimnis untersteht. Es wird nie innerhalb des Beirats oder mit dem Beirat darüber diskutiert werden. Was versprechen Sie sich persönlich von diesem Projekt? Peltenburg: Ich wünsche mir, dass Ärzte den Enthusiasmus und die Freude, die sie bei der Wahl ihres Berufs hatten, beibehalten oder wiedergewinnen. Wir üben einen sehr schönen Beruf aus, und die Patienten schenken uns täglich ihr Vertrauen. Es soll uns Ärztinnen und Ärzten gelingen, das Gleichgewicht zwischen der Arbeit und den eigenen Bedürfnissen zu pflegen und uns unseren eigenen Schwächen anzupassen. Das -Interview führte Karin Diodà. «Gut Schweizerisch. Zum Glück.»

4 4 Nr. 3/2008 «Schafft doch den Hausarzt gleich ab, das wäre ehrlicher!» Reaktionen und Kommentare zur DoXcensus-Umfrage «Telefontriage und Pflegefachleute vorgängig zum Arztbesuch?». Schon wieder ein Wespennest, in das wir da gestochen haben. Ist ja auch nicht verwunderlich. Offenbar gehen manche Politiker und noch mehr Kassenvertreter davon aus, dass die Hausärzte in vielen Funktionen durch «billigere» Arbeits - kräfte ersetzbar sind. Ohne Qualitätsein - busse natürlich. Die Heuchelei auf den Punkt gebracht hat SP-Ständerätin Simonetta Sommaruga am Abstimmungssonntag. Wie sagte sie sinngemäss: Wir (SP? Konsumentenschützer?) stehen voll zu den Hausärzten. Sie fügte allerdings an, dass die Praktiker die Qualität ihrer Arbeit durch Qualitätsmassnahmen und Qualitätskontrollen (beispielsweise Praxisevaluationen und zertifizierte Fortbildung) verbessern und nachweisen müssten. Die Absicht hinter dieser heuchlerisch als im Interesse der Patienten liegend aufgestellten Forderung ist offensichtlich: Es soll ein Instrument geschaffen werden, mit dem sich unliebsame, eigenständige und vor allem «zu teure» Kollegen aus der Entschädigungspflicht durch die Kassen eliminieren lassen. Nichts anderes also, als die (am 1. Juni scheinheilig bekämpfte) Aufhebung des Kontrahierungszwangs auf anderem Weg. Die perfide Strategie der sich den Ärzten anbiedernden linken Politik endet mit der Behauptung, unsere Arbeit, deren Qualität wir unter Beweis stellen sollen, könne zu einem grossen Teil auch von gut ausgebildetem Hilfspersonal erledigt werden. Er hat schon recht, der Kollege, der unsere DoXcensus-Umfrage so kommentierte: «Schafft doch den Hausarzt gleich ab, das wäre ehrlicher!» Die neue DoXcensus-Umfrage auf Sprechen wir vom Burn-out-Syndrom! Es kann jedermann und jedefrau treffen. Burn-out mag zwar eine Modeerscheinung sein und darüber hinaus ein schlecht definiertes Krankheitsbild. Aber: Es ist eine Realität. So real selbst für uns Ärzte, dass sich ein Projekt (ReMed) etabliert hat, das Ärztinnen und Ärzte in Burn-out-Situationen auffangen und unterstützen soll. Frage 1: Haben Sie bei sich selbst schon Anzeichen von Burn-out festgestellt? Nein, noch nie Weiss nicht, kümmere mich nicht darum Ja, vereinzelt, in letzter Zeit Ja, definitiv Ich hatte bereits eine Burn-out-Episode (falls Antwort «Ja», bitte um Kommentar: Was haben Sie unternommen?) Frage 2: Was halten Sie vom Projekt ReMed? Sehr wertvoll Vermutlich notwendig und hilfreich Sehe den Sinn eher nicht ein Überflüssig Für mich ohne Bedeutung Resultate DoXcensus-Frage «Telefontriage und Pflegefachleute vorgängig zum Arztbesuch?» 79,6% 41,2% 35,3% 3,9% 19,6% 2% 14,3% 4,1% Weitere Statements aus unserer Umfrage «Telefontriage und Pflegefachleute vorgängig zum Arztbesuch?» Wenn ich schon als Grundversorger tituliert werde (und nicht mehr als Arzt), dann kann ich auch die «Versorgung» wie ein Handwerker regeln: Nachtdienst lohnt sich nicht also nicht mehr im Angebot. Ärztliche Ethik adieu, es lebe die Gesundheitsökonomie! «Wir brauchen keine vorgeschaltete Hilfe von Dritten: Das Arbeitsumfeld für Hausärzte muss grundlegend verbessert werden, dann können wir mit mehr Ärztinnen/Ärzten das Problem selbst lösen.» «Für lebensbedrohliche Fälle haben wir ja schon die Nummer 144 für andere sollte der Hausarzt die erste Anlaufstelle bleiben, sonst wird er irgendwie zu einer unbedeutenden Nebenfigur im ökonomischen Gesundheitspoker der Zukunft.» «Soll der Hausarzt in Zukunft durch lauter Paramedicals ersetzt werden, weil diese (vorerst) billiger arbeiten? Kein Wunder, wenn niemand mehr Hausarzt werden will, um sich dann mit Apothekenassistentinnen gemeinsam in Triage zu betätigen. Die richtige Medizin wird dann ohnehin von den Spezialisten übernommen.» «Wenn die erste Beratung von einer Drittstelle gemacht wird (womöglich von Kasse finanziert), dann adieu Patient!» «Wohin diese Entwicklung führt, kann man in Bayern verfolgen: Die hausärztliche Versorgung soll dort klammheimlich über Callcenter zu medizinischen Versorgungszentren umgelagert werden, die eine private Gesellschaft (DAK) betreibt (verbandelt mit der amerikanischen Managementgesellschaft Healthways AG). In der Schweiz wären das wohl die Krankversicherer (ev. auch mit ausländischem Kapital, siehe Hirslanden). Ob amerikanisierte Verhältnisse oder zurück zu den DDR-Polikliniken wer auf der Strecke bleibt, ist der Hausarzt!!!» «Bereits das versteckte Obligatorium gewisser Kassen (wenn Patient immer vorher das Kassen-Callcenter anruft, erhält er eine Prämienermässigung) zeigt, wohin die Reise gehen soll.» Frage 1: Eine telefonische Patientenberatung vorgängig zum Hausarztkontakt Erachte ich als ein gutes Mittel, unnötige Bagatellfälle aus der Praxis fernzuhalten. Kann ich mir vorstellen, aber nur wenn qualifizierte Ansprechpersonen (z.b. ärztliches Personal) diese Aufgabe übernehmen. Patienten sollen selbst entscheiden, ob sie davon Gebrauch machen wollen. Keinesfalls darf diese Beratung obligatorisch vor den Hausarzt gesetzt werden. Bin dagegen: Das gefährdet die Stellung des Hausarztes. Frage 2: Triage durch «Gesundheitsschwestern» oder in Apotheken Erscheint mir sinnvoll, bin dafür. Habe meine Zweifel, ob diese Vorentscheidungen medizinisch qualifiziert möglich sind. Einen ersten Filter z.b. durch eine Pflegefachperson in der Praxis könnte ich mir vorstellen. Bin kategorisch dagegen: Wir brauchen keine neuen «Barfussärzte». «Für die Triage braucht es die Bestausgebildeten, also Ärzte, nicht angelernte Hilfskräfte (auch wenn computergestützt etc. ).» «Das geschieht ja schon heute durch unsere MTA, warum noch einen neuen Apparat aufbauen?» «Hausarzt adieu es lebe das Profitstreben von Kapitalgesellschaften (Kassen, Kapitalgesellschaften)!» «Mit solchen (qualitativ sekundären) Triagestellen (gesundheitspolitisch natürlich als primär und kos - tensparend verklickert) wird die Grundversorgung lenkbar in Richtung (kommerziell besteuerter) Versorgungszentren (sprich HMO-Praxen etc.).» «Diese Triage funktioniert seit je in unseren Praxen durch unsere Assistentinnen sehr gut und in engem Kontakt mit der Ärztin (sofortige Rücksprache mit ihr möglich). Zudem kennen die MTA die einzelnen Patienten meist sehr gut. Einzige Schwachstelle : Ausserhalb der Praxisöffnungszeiten sollte eine kompetente Telefonzentrale (z.b. Ärztephon) verfügbar sein. Diese muss aber von der Ärzteschaft kontrolliert werden und nicht von den Versicherern, die sonst automatisch die Weiterweisung nach ihrem Gusto (Kostenaspekt, eigene HMO etc.) veranlassen.» «Warum nur habe ich Medizin studiert und eine zusätzliche Facharztausbildung absolviert, wenn man uns durch angelerntes Hilfspersonal so einfach ersetzen kann. Triage ist etwas vom Schwierigsten und braucht viel Erfahrung und Wissen. Es ist eine Frechheit, uns aus finanziellen Erwägungen eine (ausbildungsmässig) subalterne Struktur vorzuschalten.» «Für wie dumm halten uns eigentlich die Kassen und die Politiker: Solche vorgeschalteten Stellen werden sicher nicht für Gottes Lohn arbeiten wollen (Ausbildung und Betrieb kosten etliches). Dass das dann dem ambulanten Budget aufgerechnet wird, ist sonnenklar, ebenso der Einfluss auf den Taxpunkt... wir bezahlen dann als Ärzteschaft die Billigkonkurrenz und lassen uns von denen noch bevormunden, wohin der Patient weitergewiesen wird.» «Warum den Versicherern die Chance geben, alle Notfälle nach ihrem Gusto umzuleiten, zum Beispiel in die eigenen Notfallzentren, mit angestellten Ärztinnen? Wir Ärzte müssen diese Schlüsselstelle besetzt halten, auch wenn das vordergründig Mehrarbeit bedeutet (Generationen von Hausärzten haben schon immer Notfalldienst geleistet, warum plötzlich so bequem? Work-Life-Balance? Weniger leisten für gleich viel Anerkennung und Honorar?).» «Diese Triage macht unser Praxispersonal seit je mit Erfolg.» «Ein Problem sehe ich: Diese telefonische Vorberatung muss auch bezahlt werden. Sicher kommen die Kosten dafür ins ambulante Globalbudget und drücken damit auf unsere Taxpunktwerte gewissermassen als Dank für die Entlastung wird dann auch unser Portemonnaie entlastet.» «Werden diese Paramediziner auch ausserhalb der Bürozeiten zur Verfügung stehen? Wohl kaum. Somit ist der Anruf beim Hausarzt nicht ersetzt, aber das Ganze verteuert!» «Telefonische Vorberatung nur durch ärzteeigene Organisation, sicher nicht durch Versicherer (mit Ziel, Kosten zu minimieren). Patientenwohl muss im Vordergrund bleiben.» «Solange wir unter dem Schlagwort Kostenneutralität ein gedeckeltes Budget für die ambulante Medizin haben, wollen wir nicht alle möglichen zusätzlichen Strukturen, die Finanzen daraus abziehen, zulasten der Hausärzte.» Liebe Leserin, lieber Leser Nutzen Sie die Gelegenheit, uns und Ihren Kollegen Ihre Meinung zu sagen. Ganz pointiert, wenn Sie wollen. Auf «Doxcensus die aktuelle Umfrage» anklicken und Ihren Kommentar abgeben.

5 Nr. 3/ Die Behandlung der Onycho mykose ein noch immer ungelöstes Problem? Die Onychomykose stellt bezüglich ihrer Verbreitung ein epidemiologisches, aber auch ein therapeutisches Problem dar. Die leitliniengerechte Be handlung kann lokal mit Ciclopirox- oder Amo rolfin-nagellack erfolgen, sofern nicht mehr als 50 Prozent der Nagelplatte befallen und in je dem Fall die Nagelmatrix nicht infiziert ist. Anderenfalls ist die systemische Behandlung mit Griseofulvin, Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol in diziert. Eingehend werden neuere Untersu chungsergebnisse besprochen, welche die hohe Versagerquote der Behandlung, auch mit den neueren Antimykotika, erklären können. Als Konsequenz der unbefriedigenden Ergebnisse werden in internationalen Publikationen, zunehmend auch durch Studien belegt, Kombina tions behand lun gen mit systemischer Medikation und gleichzeitiger lokaler Anwendung eines der oben ge nannten Lacke vorgeschlagen. Bei starken sub ungualen Hyperkeratosen sollte die atraumatische Nagelentfernung am Beginn der Behandlung stehen. Claus Seebacher Abbildung 1: Distolaterale subunguale Onychomykose des Daumen nagels Die Onychomykose wird nicht selten mehr als Bagatelle denn als eine echte Krankheit angesehen. Trotzdem ist sie eine chronische Infektionskrankheit ohne Tendenz zur Selbstheilung und damit ein Risiko faktor zur Infektionsausbreitung auf die eigene Haut und in hohem Masse auch auf andere Personen. Watanabe et al. (28) isolierten Dermatophyten von den Fusssohlen gesunder Freiwilliger mittels Fuss abdruck-kulturmethode (17) in öffent lichen japanischen Bädern. Besucht wurden sechs öffent liche Bäder. Nach jedem Badbesuch wurden zwischen 7 und 29 Kolonien Trichophyton (T.) rubrum und T. mentagrophytes von beiden Füssen der Versuchspersonen isoliert. Durch Abreiben mit einem Handtuch oder Waschen der Füsse mit Seife konnte die Zahl der an den Fusssohlen haftenden Pilze deutlich reduziert werden. Diese Untersuchungsergebnisse, die auch auf deutsche oder Schweizer Bäder übertragen werden können, zeigen Übertragungswege der Tinea pedis und auch der Onychomykose auf, die sich im Zeitalter der Spass bäder und Fitnesssportarten immer stärker von der früher dominierenden beruflichen auf die Freizeit sphäre verlagert haben. Diese Feststellung unterstreichen Befunde von Ulbricht und Preuss (27), die bei 62 von 71 Laufsportlern eine zum Teil massive Fuss mykose, mykologisch gesichert, gefunden haben. Neben der epidemiologischen Bedeutung stellen Onychomykosen auch ein ästhetisches Problem dar. Eine verfärbte, verdickte und an ihrem distalen Ende splitternde Nagelplatte an den Fingern (Abbildung 1) kann durchaus die Griff - sicherheit und Feinmotorik der Finger und damit die uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit be einträchtigen, zumindest in bestimmten Berufen. Eine chronische Onychomykose kann sich wegen der gestörten Ästhetik auch zu einem psychischen Problem auswachsen. Aus den genannten Gründen besteht durchaus eine Indikation, die Onychomykose möglichst erfolgreich zu be handeln. Vor der Behandlung steht die Diagnose Vor Beginn einer antimykotischen Therapie sollte immer die Diagnose durch den Erregernachweis gesichert sein. Das gilt auch für die Selbstbehandlung mit einem der verfügbaren Nagellacke, die in Deutschland durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr erstattet werden, denn nicht jede Nagelveränderung ist eine Mykose, und eine monatelange Fehlbehandlung wird für den betroffenen Patienten teuer. Be handlungsbedürftige Nagelverdänderungen ge hö ren in die Hand des Dermotologen, denn nur er kennt die vielen Differenzialdiagnosen zur Onychomykose und kann die notwendigen Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose durchführen oder veranlassen. Die leitliniengerechte Therapie der Onychomykose Zur Behandlung der Onychomykose stehen zahl reiche moderne Antimykotika zur Verfügung. Durch das Auslaufen des Patentschutzes sind viele Generika auf dem Markt, die deutliche Preissenkungen gebracht haben. Lokalbehandlung Sofern eine distale Onychomykose ohne Mitbefall der Nagelmatrix vorliegt, kann die alleinige Lokalbehandlung versucht werden. Zur Auswahl stehen in der Schweiz Amorolfin-Nagellack (Loceryl ), zusätzlich in Deutschland Ciclopirox- Nagellack (Nagel Batrafen ) und Canesten Nagelset. Im Rahmen einer internationalen Konsensuskonferenz empfehlen Lecha et al. (16), die topische Mono - therapie bei einem Befallsgrad < 50 Prozent ohne Matrixbefall anzuwenden. Für Ciclopirox konnte der Nachweis der Fungizidie auch für ruhende Pilzzellen (Arthrosporen) erbracht werden (7, 15, 22). Systemische Behandlung Sie ist bei allen anderen Onychomykoseformen indiziert. Vor Beginn einer systemischen Behandlung sollte vor allem bei betagten Patienten geprüft werden, ob ein Nagelwachstum überhaupt regis triert wird. Kontraindikationen sind für das jeweilige Präparat auszuschliessen. Die Wahl des Prä parats richtet sich auch nach dem durch Kultur nach gewiesenen Erreger. Zur Auswahl steht das Anti - mykotikum Griseofulvin mikronisiert. Die Be handlung muss kontinuierlich fortgeführt werden, bis alle Nägel gesund nachgewachsen sind. Bei Zehennagelmykosen dauert die Behandlung oft zwölf und mehr Monate. Die Dosierung beträgt 500 mg/tag (ggf. auch 1000 mg), wobei es sich als günstig erwiesen hat, die Dosis zu halbieren und zweimal pro Tag nach den Mahlzeiten zu verabreichen. Als Mono therapie verordnet hat Griseofulvin bei Onycho mykosen der Zehen eine sehr hohe Ver sagerquote. Die initiale atraumatische Entfernung der kranken Nägel verbessert deutlich die Behandlungsergebnisse. Bei Itraconazol (Originalpräparat Sporanox ) hat sich die Pulstherapie in der Form durchgesetzt, dass eine Woche lang täglich 2 x 2 Kapseln (2 x 200 mg) gegeben werden, danach folgen drei Wochen Therapiepause (12). Dieses Re gime wird dreimal durchgeführt. Hierbei sollte die Fachinformation vom Mai 2005 beachtet werden: «Bei der Therapie von Onychomykosen sollte aus toxikologischen Gründen die Behandlungsdauer drei Monate nicht überschreiten.» Terbinafin (Originalpräparat Lamisil ) hat sich als gut wirksam zur Behandlung der Onychomykose erwiesen und wird kontinuierlich täglich in einer Dosis von 250 mg (1 Tablette) für drei Monate (6) verabreicht, bei Befall des Grosszehennagels kann eine längere Therapiedauer (> 6 Monate) erforderlich sein. Bei Mischinfektionen mit Hefen ist die Fortsetzung der Therapie mit Terbinafin nur bei einem Ansprechen in den ersten zwei bis drei Wochen indiziert. Fluconazol (Originalpräparat Diflucan ) wird nur einmal pro Woche mit 150 oder 300 mg, ent sprechend 3 oder 6 Kapseln, dosiert. Die Behandlung muss bis zur Heilung fortgesetzt werden. Die in Studien ermittelten Behandlungszeiten lagen zwischen 5 und 12, im Mittel bei Monaten (8, 18, 21). Sollte das Herauswachsen des gesunden Nagel anteils sistieren oder gar der pathologische Prozess sich wieder nach proximal ausdehnen, ist eine so fortige Weiterbehandlung entweder mit dem je - wei ligen Präparat (Zeitbegrenzung bei Itraconazol be achten) oder besser mit einem chemisch anderen Präparat zu empfehlen. Der neuerliche Behandlungs - Abbildung 2: Onychia et Paronychia candidosa. Typisch sind die entzündeten, verdickten Nagelwälle und die grünliche bis bräunliche Verfärbung der seitlichen Nagelanteile. Letztere sind meist bakteriell verursacht. Die Destruktion der Nagelplatte wird eher bei der chronisch mukokutanen Kandidose, kaum aber bei der Onychia et Paronychia candidosa gesehen. zyklus sollte mindestens vier Wochen dauern beziehungsweise so lange, bis ein Nachwachsen gesunden Nagelkeratins beobachtet wird. Die Onychia et Paronychia candidosa (Abbildung 2) muss mit hefewirksamen Präparaten behandelt wer den, zum Beispiel mit Fluconazol täglich 50 mg (1) oder Itraconazol; allerdings nicht als Pulstherapie, sondern es müssen kontinuierlich 100 mg/tag bis zur Heilung verabreicht werden, jedoch nicht länger als drei Monate. In hartnäckigen Fällen kann die chirurgische Nagelextraktion indiziert sein, allerdings ohne Nagelbettkürettage. Zur Behandlung der von Scopulariopsis brevicaulis verursachten Onychomykose haben sich Itraconazol und Terbinafin als gut, Fluconazol als geringer wirksam erwiesen (14). Für die Behandlung der seltenen Onychomykose im Kindesalter ist in Deutschland bis anhin nur Griseofulvin zugelassen. Bei Fehlen einer Alternative (z.b. Sprosspilz) kann ab erstem Lebensjahr Fluconazol eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Alle systemischen Antimykotika können, wenn auch selten, unerwünschte Wirkungen haben. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die der Patient einnehmen muss, sind unbedingt zu beachten. Einzelheiten sind den jeweiligen Fachinformationen zu entnehmen. Therapieversager Trotz zahlreicher moderner Präparate können die erzielten Langzeitbehandlungsergebnisse nicht be friedigen. Ziel der Behandlung ist der gesunde Nagel. Dieses strenge Kriterium wird auch mit den modernen Antimykotika nur bei maximal 55 Prozent der Behandlungsfälle erreicht. Diese Situation verdeutlichte besonders die doppelblinde Vergleichsstudie Terbinafin (kontinuierliche Gabe) versus Itraconazol (intermittierende Gabe) bei Onychomykosen der Zehennägel (L.I.O.N.- Studie). Vollständig ge heilt waren 72 Wochen nach Beginn einer 12- und 16-wö - chigen Terbinafinbehandlung 46 Prozent be zie hungs weise 55 Prozent, nach drei Zyklen Itraconazol 23 Prozent und nach vier Zyklen 26 Prozent der in die Studie eingeschlossenen Pa tienten (9). Nachuntersuchungen längere Zeit nach abgeschlossener Onychomykosebehandlung zeigen eine be ach tliche Rezidivquote. Tosti et al. (26) berichten von 22,2 Prozent Rückfällen ein bis drei Jahre nach

6 6 Nr. 3/2008 Die Behandlung der Onycho mykose ein noch immer ungelöstes Problem? erfolg reicher Behandlung der Onychomykose mit Terbi nafin oder Itraconazol. 151 Patienten der L.I.O.N.- Studie (2, 5) konnten einem fünfjährigen Follow-up unterzogen werden. Die Zahlen myko - logisch ge heilter Patienten betrugen nach fünf Jahren für Terbinafin 34/74 (46%) und für Itraconazol 10/77 (13%). 72 dieser Patienten erhielten eine zweite Behandlung, nun ausschliesslich mit Terbinafin, und 52 (72%) dieser Gruppe konnten klinisch und my ko logisch gesichert geheilt werden. Die durch schnitt - liche Dauer der nachfolgenden Be hand - lung betrug 4,3 ± 2,0 Monate, minimal 2 und maximal 11 Mo nate. Diese Zahlen zeigen eindeutig, dass die Monotherapie auch mit einem der modernen Anti my - kotika nicht optimal ist, vor allem wenn man pharmakoökonomische Aspekte bei der Bewertung berücksichtigt. Denn noch immer müssen drei bis vier Patienten behandelt werden, um einen von ihnen dauerhaft zu heilen. Weiter belegt die oben genannte Studie, dass die üblichen Behandlungs zeiten von drei bis vier Monaten mit Terbinafin und Itraconazol zu kurz sind. Probleme bei der Behandlung der Onychomykose Für die enttäuschenden Behandlungs - ergebnisse gibt es objektive Gründe. Zunächst glaubte man, dass Pilze unter dem Einfluss eines Antimykotikums zunehmende Resistenz gegen das Medikament ausbilden. Bradley et al. (5) konnten bei ihren dies bezüglichen Unter - suchungen keine Hinweise für diese Annahme finden. Sie vermuten für die Thera pie misserfolge eher wirtsbedingte Faktoren Alle Azole, Terbinafin und Amorolfin entfalten ihre Hauptwirkung überwiegend nur gegen proliferierende Keime, die für den Aufbau neuer Zellmembranen Ergosterol synthetisieren. Im subungualen Polstergewebe mykosekranker Nägel befinden sich aber regelmässig Arthrosporen, die nicht proliferieren und von den genannten Antimykotika auch nicht abgetötet werden können (Abbildung 3). In einer früheren Untersuchung konnten wir zeigen, dass Terbinafin auf T. rubrum und T. mentagrophy tes in der Wachstumsphase in Konzentrationen bis 0,02 µg/ml vollständige Fungizidie bewirkt, dass aber die gleichen Teststämme in der Ruhephase 100- bis 1000-fach höhere Konzentrationen zur völligen Abtötung benötigen. Mit T. mentagrophytes in der Proliferationsphase führte Terbinafin in einer Konzentration von 0,02 mg/ml zu vollständiger und von 0,002 mg/ml zu 90-prozentiger Fungizidie. In der Ruhephase, bei gleichen Test bedingungen, waren 100 Prozent der Keime erst mit 2,0 mg/ml abgetötet. Die im Nagel gemessenen Terbinafinkonzentrationen nach oraler Medika - tion liegen mit 0,52 mg/g deutlich unter 2,0 mg/ml beziehungsweise mg/g (23). Osborne et al. (19) beschreiben ein Nagelfungizidie-Assay, in dem menschliches Nagelpulver dem Testkeim T. rubrum als einzige Nährstoffquelle angeboten wurde. Die im standardisierten Mikro - dilutions test ermittelte MFK (minimale fungizide Konzentration) von Terbinafin betrug für den Testkeim 0,03 mg/ml, im Nagelfungizidie-Assay stieg sie nach einwöchiger Exposition auf 4,0 mg/ml an. Nach vier Wochen Terbinafin-Exposition betrug die MFK noch 1 mg/ml. Diese Untersuchungsergebnisse zeigen, dass In-vivo-Faktoren, die erst in den letzten Jahren erkannt wurden, die Wirkung der Anti mykotika beeinflussen, und eine plau sible Erklärung für die hohen Ver - sager- und Rück fallquoten der Monotherapie der Onychomykose der Zehen, auch mit den modernen Antimykotika, geben können. Wie histologische Schnitte gezeigt haben, weisen die subungualen Hyperkeratosen zahlreiche luftgefüllte Hohlräume auf, in denen Pilzsporen (Arthro sporen) viele Wochen und Monate lebensfähig liegen bleiben können. Da ruhende Arthrosporen in Hohl räumen mit dem umgebenden Nagelkeratin nicht durch Hyphen verbunden sind, können sie durch Antimykotika nicht angegriffen werden, denn ein Stoff austausch mit dem antimykotikumhaltigen Keratin findet nicht statt. Dass die subungualen Hyperkeratosen (Abbildung 4) der Grund für die Misserfolge der Griseofulvinmonotherapie sind, hat schon 1961 Grimmer (13) erkannt und dieses Phänomen als Gletschernagel bezeichnet. Jetzt wurde es wiederentdeckt und mit dem Namen Dermatophytom versehen (20). Atraumatische Nagelentfernung Aus diesen Sachverhalten muss die Empfehlung ab geleitet werden, bei Patienten mit subungualen Hy perkeratosen zusätzlich zur Lokaltherapie mit ei nem antimykotischen Nagellack und/oder der syste mi schen Behandlung mit einem Azol oder Terbinafin die erkrankten Nagelplatten und die sub ungualen Hy -

7 Nr. 3/ Die Behandlung der Onycho mykose ein noch immer ungelöstes Problem? Abbildung 3: Nativpräparat einer Onychomykose. Der Kali lauge wurde ein optischer Aufheller (z.b. Blankophor) zugesetzt. Die Inspektion erfolgt unter dem Fluoreszenzmikroskop. Myzel zerfällt in Arthrosporen, die als Dauerformen auch bei Nährstoffmangel und Trockenheit viele Monate übe r - leben können und gegen viele Antimykotika vermindert empfindlich oder gar resistent sind. perkeratosen atraumatisch zu entfernen. Hier haben sich Kalium iodatum 35 Prozent in Lanolin (24) oder Urea 20 bis 40 Prozent in einer Salbengrundlage bewährt. Das Fertigpräparat Canesten Nagelset enthält eine Salbe mit Harnstoff (40%) und Bifonazol (1%) (Abbildung 5). Onychomal ist eine Salbe mit 20 Pro zent Harnstoff. Alternativ können be fallene Nagelplatten und subunguale Hyperkeratosen auch mit einer Fräse vorsichtig entfernt werden. Die chirurgische Nagelextraktion ist zur Behandlung der Tinea unguium nicht mehr indiziert, da sie in aller Regel nicht nur schmerzhaft ist, sondern auch zu Arbeitsunfähigkeit führt. Darüber hinaus besteht die Gefahr, durch Verletzung des Nagelbetts bleibende Nagelwachstumsstörungen zu verursachen. Abbildung 4: Onychomykose aller Zehen des linken Fusses. Die dicke subunguale Hyperkeratose misst vom Nagelbett bis zur Oberfläche der Nagelplatte 8 mm. Hier ist die atraumatische Nagelentfernung vor Beginn der systemischen Behandlung dringend indiziert. Dass die Entfernung der pilzkranken Nagelplatte mit einer 40-prozentigen Harnstoffsalbe tatsächlich die Behandlungsergebnisse verbessern kann, zeigte die offene multizentrische Studie zur Behandlung der Onychomykose mit Fluconazol mit und ohne vorherige atraumatische Nagelentfernung. Am Ende der Nachbeobachtungszeit waren 36 von 51 Patienten (71%) mit und 27 von 53 (51%) ohne Nagelentfernung geheilt (10). Eine Überprüfung der angegebenen Zahlen mittels x 2 -Test ergibt x 2 = 4,200, das heisst p < 0,05, und somit Signifikanz. Die Fach in for mation für das deutsche Originalpräparat Sempera (Itraconazol) von 2005 gibt hierzu folgenden Hinweis: «Um ein gutes Ergebnis zu erreichen, sollte der erkrankte Nagelbereich vor Behandlungsbeginn möglichst wenig traumatisierend (z.b. mit Harnstoffsalben) entfernt werden.» Abbildung 5: Zustand nach atraumatischer Nagelentfernung mit einer 40-prozentigen Harnstoffsalbe Kombinationsbehandlung Zusätzlich zur systemischen ist eine Lokalbehandlung mit einem antimykotischen Nagellack zu empfehlen. In einer randomisierten klinischen Studie konnte nachgewiesen werden, dass die Kombina - tionsbehandlung 12 Wochen Ter bi nafin plus Amorolfin-Nagellack signi fikant mehr Heilungen brachte als eine 12-wöchige Monotherapie mit Terbinafin (72,3% vs. 37,5%) (3). Avner et al. (2) verglichen in einer randomisierten Studie eine 16-wö - chige Terbinafinmonotherapie (250 mg/ Tag) mit der Kombination Terbinafin täglich 250 mg für 16 Wochen plus Ciclopirox-Nagellack einmal täglich für neun Monate. Die Heilungs raten betrugen 64,7 Prozent vs. 88,2 Prozent für die Kombination. Die Kombinationsbehandlung wird in neueren Publikationen als effektiver und letztlich auch kostengünstiger als die Monotherapie empfohlen (4, 11). Die Kontrolle des Behandlungsergebnisses sollte immer durch Nativpräparat und Pilzkultur erfolgen. Heilung bedeutet klinisch gesunde Nägel und ne ga tive Untersuchungsergebnisse. Im Falle eines Rezidivs oder Behandlungsversagens kann eine erneute Behandlung, gegebenenfalls mit einem an de ren systemischen Antimykotikum (die maximale Behandlungsdauer von 3 Monaten für Itraconazol beachten), durchaus erfolgreich sein. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Claus Seebacher Merseburgerstrasse 5 D Dresden Das Literaturverzeichnis kann beim Verlag angefordert werden, auch via info@rosenfluh.ch. Pharma News Schritte zu einer erfolgreichen Behandlung von Nagelmykosen mit Loceryl Nagellack (Amorolfin) Behandlungsanleitung (Auszug) Feilen Sie die befallenen Nägel, insbesondere die erkrankten Teile der Nagelfläche, parallel zur Nagel oberfläche so weit wie möglich ab. Bestellung der Patientenbroschüre: Fax Wischen Sie mit einem der ge tränkten Tupfer aus der Packung die gesamte Fläche der befallenen Nägel ab. Streichen Sie mit dem getränkten Spatel gleichmässig vom Nagelwall zum freien Nagelrand, bis die ganze Fläche lackiert ist. Verwenden Sie die Spatel mehrfach. Lassen Sie die behandelten Nägel ungefähr 5 Minuten trocknen. Behandlungsanleitung Nagelpilz Behandlungsanleitung Nagelpilz Anzahl Set(s) à 20 Exemplare. deutsch. französisch. italienisch «Sind Ihre Nägel gesund?» Anzahl Set(s) à 15 Exemplare. deutsch. französisch. italienisch Sind Ihre Nägel gesund? Bebilderte Broschüre mit Informationen zu Nagelpilz Loceryl Nagellack Z: Amorolfin (ut HCl) 50 mg/ml. I: Nagelmykosen, verursacht durch Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze. D: Ein- oder zweimal wöchentlich den Nagellack auf die befallenen Nägel auftragen. Im Allgemeinen beträgt die Behandlung 6 Monate für Fingernägel und 9 bis 12 Monate für Zehennägel. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Amorolfin. VM: Kinder, vor allem Kleinkinder und Säuglinge, sollen nicht mit Loceryl behandelt werden. UW: Gelegentlich nach der Anwendung des Nagellacks leichtes vorübergehendes periunguales Brennen. P: Nagellack (5%) 5 ml. Die Packung enthält zusätzlich 30 Tupfer zur Reini - gung, getränkt mit Alcohol isopropylicus 70% in Folienpackungen, 10 Spatel und 30 Nagelfeilen. Abgabekategorie: B; kassenzulässig. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem «Arzneimittel-Kompendium der Schweiz». Name/Vorname: Adresse: PLZ/Ort: Galderma SA, Postfach 492, 6330 Cham, Tel info.ch@galderma.com, Internet:

8 8 Nr. 3/2008 Die Optimierung des Praxisbetriebs ist eine permanente Aufgabe, die zu bewältigen wir Ärzte während unserer Aus- und Weiterbildung nirgends lernen. Dabei ist sie entscheidend für die wirtschaftliche Entwicklung der Praxis. Budget, Liquiditätsplanung, Personalführung, Versicherung, Marketing im Sinn einer optimalen Patientenbetreuung im Hinblick auf das Image der Praxis all das und vieles mehr lernen wir vorwiegend «by doing». Mit allen Risiken und Gefahren. In der Rubrik DoXPrax versuchen wir, Ihnen in der Praxis Hinweise zu geben, worauf Sie achten, was Sie vorkehren und wann Sie welche Unterstützung bei Dritten suchen müssen. Die Qual mit dem Personal: Selektion, Führung, Motivation Die Beratungserfahrung zeigt, dass nur wenige Praxen das «Problem Personal» nicht kennen, bei etlichen ist es ein Dauerbrenner. Systematisches Vorgehen und die Anwendung objektiver Kriterien sind wichtige Voraussetzungen bei der Personalführung und fördern ein gutes Arbeitsklima. Fabienne Schwegler Grundsätzlich wird in der medizinischen Ausbildung das Programm «Personal- Selektion, Führung, Motivation» angeboten. Wer sich nicht selber bemüht, für den gilt die alte Binsenweisheit «Was Hänschen nicht lernt,!». Wer aber die Grundlagen professionellen Personal - managements kennt, Fabienne Schwegler kann gezielt vorgehen. Beim Management werden drei Bereiche unterschieden: Selektion, Führung, Motivation. Situation mit einer mehr als angemessenen Lohnforderung zu versüssen. Die Sympathieselektion ist ebenfalls weit - verbreitet, bringt aber gegenüber dem vorher Gesagten einen grossen Vorteil: Wenn gegenseitige Sympathie vorhanden ist, ist die Fehlertoleranz wesentlich höher und das Arbeitsverhältnis entspannter. Einzig die professionelle Selektion bringt befriedigende Resultate. Die professionelle Selektion ist die Kunst, aus dem Sichtbaren auf das Verborgene zu schliessen. Ganz ohne Systematik geht es aber nicht. Wie in Tabelle 1 gezeigt wird, besteht der Prozess aus wichtigen Schritten, die in dieser Reihenfolge eingehalten werden müssen. Tabelle 1 Vorgehen bei der professionellen Selektion 1. Analyse Umfeld/Praxis 2. Anforderungsprofil erstellen 3. Inserat erstellen 4. Evaluation Bewerbungen 5. Interview I (Federer & Partners) 6. Kongruenzprüfung (Zeugnisse, Unterlagen, Interview I) 7. Prüfung übrige Unterlagen (evtl. Grafologie) 8. Interview II (Arzt) 9. Referenzen 10. Vertrag ermöglicht dem Arzt in der Regel, aus zwei bis vier Topkandidatinnen eine Sympathiewahl zu treffen, die dann meist richtig ist. Die professionelle Selektion ist auch aus einigen andern Gründen nicht zu verachten: Zeugnisse: Viele Ärzte schreiben keine Zeugnisse, sondern schreiben Zeugnisse ab. Die Beurteilung ist dadurch nicht unbedingt einfacher. Referenzen: Bei Referenzanfragen von Kollegen kommt beides vor: Viele werden «weggelobt», andere werden «schlechter gemacht, als sie sein können», je nachdem, was man dem Kollegen gönnt. Erfahrung: Neutrale Berater sehen im Verlauf ihrer Tätigkeit oft einige hundert Praxen. Vor diesem Hintergrund ergibt sich ein wesentlich besseres Bild. Das A und O einer objektiven Betrachtungs - weise ist jedoch die Erstellung eines Anforderungsprofils mit entsprechend gewünschten Fähigkeiten. Dabei unterscheidet man administrative, technische und persönliche Fähigkeiten. Was damit gemeint ist, wird in vereinfachter Form in Tabelle 2 gezeigt. Der siebte Sinn: Wenn alle objektiven Daten auf dem Tisch liegen, wäre die Selektion theoretisch sehr einfach wäre da nicht der siebte Sinn. Es gibt Situationen, in denen ein Berater einfach spürt, dass etwas nicht stimmt. Auf diese innere Stimme, die zur Vorsicht mahnt, muss man unbedingt hören. Sie hat in der Regel Recht. Führung Die Führung eines Teams ist eine Auf - gabe, die man mit der Zeit lernen kann. Führungskurse gibt es zwar viele, aber die meisten werden von Leuten gehalten, die selbst wenig oder gar keine Führungserfahrung besitzen. So kommt es Selektion In der Praxis geschieht die Selektion meist recht unsystematisch, wobei folgende Selektionstypen dominierend sind: Zufallsselektion Notselektion Sympathieselektion professionelle Selektion. Die Zufallsselektion ist gar nicht so selten, wie man meint, und vor allem bei bequemen Arbeitgebern, die von ihrem Losglück überzeugt sind, verbreitet: «Die MPA hat gerade gekündigt, zum Glück ist da noch die Spontanbewerbung von letzter Woche.» Diese passt natürlich überhaupt nicht ins Konzept, aber man könnte es ja mal versuchen, mit etwas Glück! Schliesslich kann man sich ja die Inseratekosten oder gar eine teure Beratung ersparen (kann ich doch auch, habs zwar nie gelernt). Auf diesem Weg hat schon manche wenig begabte MPA eine Stelle gefunden. Die Antwort, wenn Ärzte auf die Fehlbesetzung angesprochen werden, ist auch immer gleich: «Ich wollte ihr eine Chance geben!» Die Notselektion verläuft in den Grundzügen ziemlich ähnlich, denn wie es der Name sagt schliesslich ist man in der Not. Die Frage lautet selten «Was können Sie?», sondern «Wann können Sie anfangen?». Welche MPA könnte der Verlockung widerstehen, sich eine solche Daraus ist ersichtlich, dass die Schritte 1 bis 7 normalerweise durch den Berater realisiert werden. Dies hat zwei Vorteile: Diese Schritte sind zeitraubend, und es wird eine gewisse neutrale Betrachtungsweise verlangt. Die daraus entstehende Vorselektion Tabelle 2: Anforderungsprofil Fähigkeit Soll Ist Lücke Administrativ PC-Kenntnisse X X Abrechnungsprogramm X X Microsoft-Programme X X Schreiben X X Deutschkenntnisse X X Terminologie X X Organisation X (X) (X) Terminierung X (X) (X) Technisch Röntgen X X EKG X X Labor X X Spezialgeräte X X Assistenz X X Persönlich Kommunikation X X Integration X X Empathie X X Sozialkompetenz X X

9 Nr. 3/ Die Qual mit dem Personal: Selektion, Führung, Motivation nicht selten vor, dass eine Mitarbeiterin laut lachend bemerkt: «Der Arzt hat wieder einmal einen Kurs besucht.» Auch hier kann die Kenntnis der Führungsprinzipien und der Systematik helfen. Für die Arztpraxis, die nur als Team erfolgreich sein kann, gilt das Prinzip: «Führe jedes Mitglied so, dass ein funktionierendes Team entsteht.» Somit gibt es aber auch keine «Haupt-MPA» oder «Einzelbelohnung» es gibt nur ein Team. Damit sich ein Teammitglied sicher fühlt und seine Kompetenzen und Grenzen kennt, hat sich das Pflichtenheft oder die Job Description bewährt. Hier werden Aufgaben und Kompetenzen, aber auch Stellvertretungen und Ausnahmesituationen (zum Beispiel Notfälle) geregelt. Es versteht sich von selbst, dass die einzelnen Job Descriptions aufeinander abgestimmt sein müssen. Für die Arztpraxis hat es sich bewährt, eine sogenannte «kongruente Situation» anzustreben, das heisst, alle müssen alles können (im Gegensatz zur «komplementären Situation», wo nur einzelne Mitarbeiter bestimmte Funktionen ausüben, zum Beispiel die Abrechnung; wenn die Mitarbeiterin ausfällt, wird nicht abgerechnet). Wenn die Ziele und Instrumente für das Team festgelegt sind, lässt sich dieses anhand objektiver Kriterien meist gut führen. Dennoch klappt es manchmal nicht so einfach, deshalb ist es empfehlenswert, zusätzlich persönliche Entwicklungsziele festzusetzen. Dies geschieht in einem Zielsetzungsgespräch, und die daraus resultierende Zieldefinition wird schriftlich festgehalten. Befolgen Sie dabei einige wichtige Punkte: Setzen Sie nur wenige qualifizierbare Ziele. Nur messbare Ziele (Umsatz, Anzahl Patienten usw.) sind echte Ziele. Definieren Sie den Zeitraum der Ziel - erfüllung. Kontrollieren Sie diese in einzelnen Etappen. Leisten Sie Unterstützung (Kurse, Ausbildung usw.). Belohnen Sie die Zielerreichung. Häufig wird die Frage gestellt, ob es sinnvoll sei, mit Bonussystemen zu arbeiten: Ja, die meisten von uns beratenen Praxen haben mittlerweile ein Bonussystem eingeführt. Dabei werden die Ziele für das Team definiert und jedes Teammitglied bei Erreichung finanziell identisch belohnt. Durch diese Massnahmen führt und kontrolliert sich das Team selbst, schwächere Teammitglieder werden gefördert, weniger fleissige ein wenig angetrieben. Die Eigendynamik des Teams funktioniert. Motivation Werden Leistungen von Mitarbeitern durch konsequente Belohnung gefördert, steigt die Motivation. Diese Tatsache geht leider häufig vergessen, dabei gibt es so viele Möglichkeiten: Delegation: Die Delegation verantwortungsvoller Aufgaben ist für jeden Mit - arbeiter das beste Motivationsinstrument, denn wir schenken ihm das höchste Gut im Führungsmix: Vertrauen. Integration: Die Teamintegration wurde bereits angesprochen: Es gibt keine guten und schlechten Mitarbeiter. Es gibt nur ein Team, das entweder funktioniert oder nicht. Dieses Wir-Prinzip ist in allen erfolgreichen Arztpraxen etabliert und ist fast immer die Basis des Erfolges. Daran teilhaben zu dürfen, ist für den Mitarbeiter ein Genuss. Bonussysteme: Diese wurden zuvor erwähnt, sie gehören als Motivationskomponente in jedes modern geführte Unternehmen. Teambildungsmassnahmen: Solche Massnahmen sind, richtig durchgeführt, eine perfekte Motivation. Gemeint ist damit aber nicht ein quälend langweiliges Weihnachtsessen oder ein langweiliger Skitag mit langer Anfahrt. Gefragt ist hier Originalität, Spontanität und Witz: also zum Beispiel ein gemeinsamer Kochkurs, ein witziges Kabarett, eine Adventure Tour, eine Firmenolympiade. Die beste aller Teambildungsmassnahmen ist die morgendliche gemeinsame Kaffeepause. Auf diese Weise lernen sich nicht Mitarbeiter, sondern Menschen kennen. Dies ist auch eine Belohnung für den Chef: Der Mit - arbeiter öffnet sich und schenkt ihm sein Vertrauen. Fabienne Schwegler ist Consultant bei der Firma FEDERER & PARTNERS. Sie ist verantwortlich für die Bereiche Organisation, Personalentwicklung und Personalcoaching. FEDERER & PARTNERS Unternehmensberatung im Gesundheitswesen AG Mitteldorfstrasse Dottikon Internet: Firmenporträt Eisai Pharma AG: ein Human-Health-Care-Unternehmen stellt sich vor Die Eisai Pharma AG ist die schweizerische Vertriebs- und Marketingtochter der Eisai Co. Ltd., eines der erfolgreichsten Pharmaunternehmen Japans. Seit 2005 in Zürich ansässig, vermarktet Eisai in der Schweiz innovative Medikamente zur Behandlung von Erkrankungen in den Bereichen ZNS, Gastroenterologie und Critical Care. Schwerpunkte sind die Indikationen Alzheimer-Demenz und Epilepsie sowie Refluxerkrankungen und darüber hinaus schwere chronische Schmerzen. Japanische Wurzeln globale Präsenz Eisai wurde 1941 in Tokio gegründet, wo es auch heute noch seinen Hauptsitz hat und vom Präsidenten und CEO Haruo Naito geführt wird. Eisai ist in allen Weltregionen präsent und dadurch, dass die Geschäftsstrategien über 5 regionale Zentren koordiniert werden, in der Lage, auf regional unterschiedliche Sprachen, Kulturen und Gesundheitssysteme Rücksicht zu nehmen. Global beschäftigt Eisai rund Mitarbeiter, wovon mehr als 2000 in Forschung und Entwicklung tätig sind. Zurzeit entsteht in Hatfield bei London das «European Knowledge Centre», welches als neues europäisches Zentrum die Bereiche Forschung & Entwicklung, Produktion & Logistik sowie Planung und Administration in innovativer Art und Weise integrieren wird. Aktivitäten in der Schweiz In der Schweiz besitzt Eisai eine vollständig ausgebaute Niederlassung und ist seit nun bald zwei Jahren operativ tätig. Rund 20 Mitarbeiter in den Bereichen Medizin und Registrierung, Verkauf und Marketing sowie Finanzen und Administration betreuen von Zürich aus Ärzte und Spitäler wie auch andere Gesundheitsmarktteilnehmer mit Fokus auf die Bereiche klinische Forschung und Medikamentenvertrieb, insbesondere mittels Kundenbetreuung durch eigene wissenschaftlich-medizinische Aussendienstmitarbeiter. In mehreren Schweizer Kliniken laufen zurzeit diverse klinische Studien der Phase 3, sodass auch Spezialisten in der Schweiz von Anfang an mit den zukünftigen innovativen Medikamenten von Eisai Erfahrung sammeln können dies in den Bereichen ZNS (Epilepsie), Onkologie (Brustkrebs) und Critical Care (Sepsis). Die aus der eigenen Forschungsabteilung von Eisai stammenden bekannten verschreibungspflichtigen Medikamente Aricept (Donepezil, Abgabekat. B) zur Behandlung der Alzheimer-Demenz und Pariet (Rabeprazol, Abgabekat. B) zur Behandlung von Refluxerkrankungen werden in Zusammenarbeit mit den Firmen Pfizer respektive Janssen-Cilag vermarktet. Zonegran (Zonisamid, Abgabekat. B) zur Behandlung fokaler epileptischer Anfälle sowie Prialt (Ziconotid, Abgabekat. B) zur intrathekalen Behandlung schwerer chronischer Schmerzen werden in alleiniger Verantwortung seit Anfang 2007 vertrieben. Alle Eisai-Produkte sind kassenzulässig und somit dem breiten Patientenpublikum zugänglich. Eisai Schweiz arbeitet mit allen grösseren Spitälern und Vertriebsfirmen zusammen und ist stolz, offizieller Partner der Vereinigung DoXMart zu sein. Eisais Mission: hhc Die Krankenschwester Florence Nightingale ( ) und ihre Idee der Gesundheitsfürsorge dienten Eisai als Vorbild für die Firmenphilosophie Human Health Care (hhc), deren Umsetzung sich das Unternehmen weltweit widmet. Eisai verfolgt einen ganzheitlichen Ansatz der Gesundheitsfürsorge: Patienten und deren Angehörige stehen im Zentrum des Denkens und des Handelns der Eisai-Mitarbeiter. Ziel des Unternehmens ist die Verbesserung der Lebensqualität durch innovative Medikamente ebenso wie durch Aufklärung, Information und konkrete Unterstützung. Bezeichnend für Eisai und die vielleicht beste Exemplifizierung der hhc- Mission ist die Tatsache, dass Eisai bereits in der Vergangenheit keinen reinen Fokus auf «Blockbuster»-Medikamente gelegt hatte, sondern erste Priorität unbefriedigten medizinischen Bedürfnissen gab, und diverse Orphan Drugs für seltene Krankheiten auf den Markt gebracht hat. Beispiele solcher «rare diseases» sind therapierefraktäre schwere chronische Schmerzen, das Lennox-Gastaut-Syndrom sowie Cervical Dystonia. Auch in der Schweiz wird diesem Leitgedanken in vielfältiger Form nachgelebt: Stiftung von hoch dotierten Preisen, Schulungsprogramme für Patienten, technische Unterstützung (Assistenz) für Ärzte bei der Einstellung von neuen Patienten, selbst Freiwilligen arbeit durch Mitarbeiter zugunsten von Patientenorganisationen gehören dazu. Forschung & Entwicklung Eisai gestaltet die Zukunft durch ein Netzwerk von Forschungslabors in Tsukuba (Japan), Boston (USA), London (Grossbritannien) und Vizag (Indien). Die Grundlagenforschung erfolgt in den verschiedenen Weltregionen nach folgenden Schwerpunkten: Japan: innere Medizin (inkl. Gastroenterologie) Indien: Krankheiten der Dritten Welt (z.b. Malaria) USA: Onkologie und Critical Care Europa: ZNS. Im Herbst 2007 wurden mit MGI und Morphotek zwei führende biopharmazeutische Unternehmungen aus den USA übernommen, sodass Eisai in Zukunft in der Lage sein wird, neben klassischen Medikamenten («small molecule chemistry») auch innovative, biotechnologiebasierte Therapieansätze Impfstoffe und Gentherapien für Patienten weltweit verfügbar zu machen. Finanzielle Kennzahlen Im Geschäftsjahr 2006/2007 (japanisches Geschäftsjahr vom 1. April 2006 bis 31. März 2007) investierte Eisai mehr als 1,1 Mrd. Franken (16% des Gesamtumsatzes) in sein Forschungs- und Entwicklungsprogramm, das sich in erster Linie auf die Bereiche zentrales Nervensystem, Gastroenterologie und Onkologie/Critical Care konzentriert. Eisai erwirtschaftete im Geschäftsjahr 2006/2007 einen Umsatz von rund 7,2 Mrd. Franken, davon 584 Mio. Franken in Europa und 3,2 Mrd. Franken in den USA. Schlussbemerkungen Eisai wird auch in der Schweiz seine Kompetenz in den Bereichen ZNS und Gastroenterologie weiter aus- sowie den Geschäftsbereich Onkologie/Critical Care aufbauen, um die Lebensqualität von Patienten und deren Angehörigen kontinuierlich zu verbessern. Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte Dr. Franco Merckling, General Manager, Eisai Pharma AG (Tel oder franco_merckling@eisai.net). Ausführliche Angaben zu den erwähnten Medikamenten entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium Schweiz.

10 10 Nr. 3/2008 Impfungen beschäftigen uns alle in der täglichen Praxis zunehmend. Nicht nur sind die Richt - linien zur Impfpraxis ständigen Änderungen unterworfen, auch unsere Patienten wollen immer mehr und bessere Informationen. DoXMedical hat sich daher entschlossen, über Impfungen sowohl alltägliche wie auch seltenere regelmässig in der eigenen Rubrik DoXVaccine zu orientieren. Es freut uns ausserordentlich, dass wir dafür einen kompetenten Partner gefunden haben, nämlich die Division Vaccines & Diagnostics der Firma Novartis Pharma Schweiz AG. FSME-Prävention bei Kindern aktuelle Studienresultate zur Impfung Für Kinder ist die Natur das Grösste. Doch nicht selten verlassen sie beim Spaziergang mit den Eltern die Wege, streifen durch hohes Gras, verstecken sich hinter Büschen. Durch Sport und Spiel sind sie aber auch der Gefahr von häufig unbemerkten Zeckenstichen ausgesetzt und damit dem Risiko einer Infek - tion mit dem neurotropen Frühsommer-Meningoenzephalitis-(FSME-) Virus. Kinder kann man ebenso wie Erwachsene mit einer korrekt verabreichten und gut verträglichen Impfung davor schützen. Erstmals liegen nun Studienresul tate zum direkten Vergleich unterschiedlicher Impfstoffe und Impfschemata bei Kindern vor. Michael Endrich Die Zeckenenzephalitis stellt eine wichtige virale Infektionskrankheit in Europa, Russland sowie in Asien dar. Epidemiologische Daten weisen, über die letzten Jahre betrachtet, auf eine allgemeine Zunahme der FSME-Erkrankungen in endemischen Gebieten und auf eine weitere Ausbreitung des Virus auf bis anhin FSME-freie Regionen hin, so auch in der Schweiz (1). Da es keine kausale Behandlung und keine wirksame Postexpositionsprophylaxe gibt, ist die Vorbeugung sehr wichtig. Die rechtzeitige, aktive Immunisierung ist die beste Massnahme zur Vorbeugung. Öffentliche Empfehlungen zur Impfung bestehen mittlerweile in vielen Ländern Europas, insbesondere auch für Kinder. Die Primovakzination (Grundimmunisierung) erfordert drei Dosen. In der Schweiz wird die Impfung gegen FSME allen Personen empfohlen, die in einem Endemiegebiet wohnen oder sich dort zeitweise aufhalten. Für Kinder besteht die Empfehlung zur Impfung im Allgemeinen ab sechs Jahren, was im Einzelfall und je nach Expositionsrisiko jedoch abzuwägen ist. In der Schweiz sind zwei Impfstoffe auf dem Markt verfügbar und beide ab dem Alter von einem Jahr zugelassen (2). Obwohl diese FSME-Impfstoffe seit über zehn Jahren eingesetzt werden, mit unterschiedlichen Impfschemata, gibt es bis anhin kaum Vergleichsdaten dazu. Eine jüngst von Wittermann et al. in Deutschland in 11 verschiedenen Studien zentren durchgeführte Studie ging diesem Sachverhalt bei Kindern nach (3). Die Immunogenität und die Verträglichkeit der beiden kommerziell verfügbaren pädiatrischen Impfstoffformulierungen, Encepur N Kinder und FSME-Immun 0,25 ml Junior, wurden sowohl im konventionellen (KS; Impfung an den Tagen 0, 28 und 300) als auch im beschleunigten Impfschema (BS; vorgezogene 2. Dosis, d.h. Impfung an den Tagen 0, 14 und 300) miteinander verglichen (4]) Methoden Insgesamt 334 Kinder im Alter von ein bis zehn Jahren wurden zwischen März 2005 Grafik: Vergleich der Immunogenität von Encepur N Kinder vs. FSME-Immun 0,25 ml Junior Mittlere geometrische Antikörpertiter im Neutralisationstest; GMT NT (1/n) 10'000 1' Encepur N Kinder 0/28/300 Encepur N Kinder 0/14/300 FSME-Immun 0,25ml Junior 0/28/300 FSME-Immun 0,25ml Junior 0/14/300 * Tag 0 Tag 28 Tag 42 Tag 300 Tag 321 * signifikanter Unterschied zwischen Encepur N Kinder und FSME-Immun 0,25ml Junior (identische Schemata); p < 0,001 * * * * * * Definiertes Schutzkorrelat: NT>10 und Juli 2006 in einer nach Alter und Studienzentrum stratifizierten, randomisierten, kontrollierten, einfachblinden Multizenterstudie einer von vier Impfgruppen zugeordnet. Zwei Gruppen erhielten Encepur N Kinder, die beiden anderen erhielten FSME-Immun 0,25 ml Junior. Jeder Impfstoff wurde sowohl im konventionellen Schema KS (0, 28 und 300) als auch im beschleunigten Schema BS (0, 14 und 300) verabreicht, wobei alle Kinder unabhängig vom Studienarm Encepur N Kinder als dritte Impfdosis erhielten. Der Grund für Letzteres war ein Sekundärziel der Studie, die Austauschbarkeit in dieser Variante zu untersuchen. Zur Untersuchung der Immunogenität wurden die Antikörpertiter (GMT) mittels Virusneutralisationstest (NT) bestimmt. Schutz vor FSME ist definiert als NT > 10. Resultate Abstand von vier Wochen zwischen erster und zweiter Dosis führt zu höheren neutralisierenden Antikörpertitern Unabhängig vom gewählten Impfstoff erwies sich das konventionelle Schema dem beschleunigten Schema als klar überlegen: Es konnten signifikant höhere neutralisierende Antikörpertiter an den Blutentnahmetagen 42, 300 und 321 erzielt werden (siehe Grafik; p < 0,01). Höhere Immunogenität des Impfstoffs ohne Humanserumalbumin Kinder, die mit Encepur N Kinder geimpft waren, wiesen zu allen Mess - zeitpunkten (Tag 42, 300 und 321) und unabhängig vom gewählten Schema si - gnifikant höhere neutralisierende Anti - körpertiter auf, im Vergleich zur mit FSME-Immun 0,25 ml Junior geimpften Gruppe (siehe Grafik; p < 0,001). Die Autoren dieser Studie vermuten, dass die Unterschiede in der Immunogenität der beiden untersuchten Impfstoffe durch die unterschiedliche Formulierung verursacht wird. Ferner zeigt die Studie, was die Austauschbarkeit betrifft, dass beide Gruppen, die nach den ersten beiden Impfdosen FSME-Immun 0,25 ml Junior die dritte Dosis mit Encepur N Kinder erhalten hatten, den gewünschten hohen und signifikanten Anstieg der neutralisierenden Antikörpertiter erzielen konnten.

11 Nr. 3/ FSME-Prävention bei Kindern aktuelle Studienresultate zur Impfung Verträglichkeit Hinsichtlich der Sicherheit und Verträglichkeit wurden alle Kinder nach jeder Impfung vier Tage lang beobachtet. Untersucht wurde einerseits auf mögliche Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerz an der Einstichstelle, andererseits auf mögliche systemische Reaktionen wie Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Müdigkeit, Essverhalten, Reizbarkeit und Fieber. Beide Impfstoffe erwiesen sich als sehr gut verträglich. Unerwünschte Reaktionen, sowohl lokale als auch systemische, waren in allen Altersgruppen selten und mehrheitlich milder Natur. Es fanden sich zwischen den Impfstoffen und Impfschemata keine wesentlichen Unterschiede. Es wurden keine ernsthaften impfassoziierten Nebenwirkungen beobachtet, und es musste auch kein Kind wegen Nebenwirkungen vorzeitig aus der Studie genommen werden. bleibende Schäden bei Kindern rund zehnmal weniger häufig als bei Er wach - senen beobachtet wurden, gilt es festzuhalten, dass auch in der Schweiz Kinder durch FSME schwerbehindert bleiben können, wie die Erhebung über fünf Jahre zeigte. Kinder respektive ihre Eltern haben ein Recht, über die Impfung gegen FSME informiert zu werden. Das Risiko einer FSME-Infektion im Individualfall ist dem Nutzen einer Impfung gegenüberzustellen. Auch bei Kindern. Kontaktadresse: Dr. Michael Endrich Novartis Vaccines & Diagnostics Novartis Pharma Schweiz AG Monbijoustrasse Bern michael.endrich@novartis.com Literatur: 1. Bundesamt für Gesundheit. Epi-Notiz, Zecken - enzephalitis (FSME) Bull BAG 2008; Nr. 7: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 3. Wittermann C et al. Paediatric tick-borne encephalitis (TBE) vaccines: Schedules to optimise protection. Int J Med Microbiol. 2008; article in press, available online 5 March 2008; doi: /j.ijmm Anmerkung: beschleunigtes Schema (Tag 0, 14, 300) für Encepur N Kinder in der Schweiz nicht zugelassen. 5. Staehelin-Massik J, Zimmermann HP, Gnehm HE. Tick-borne encephalitis in Swiss children : Five year nationwide surveillance of epidemiologic characteristics and clinical course. The Pediatric Infectious Disease Journal 2008; 27 (6); article in press, available online. Schlussfolgerungen der Autoren Beide Impfstoffe zeigten ein vergleichbar gutes Verträglichkeitsprofil. Dem konventionellen Impfschema (2. Dosis mindestens 4 Wochen nach der 1. Dosis) ist auf Basis dieser Studie grundsätzlich der Vorzug gegenüber dem Schema mit beschleunigter 2. Dosis (14 Tage nach 1. Dosis) zu geben. Die Immunogenität von Encepur N Kinder ist zu jedem Zeitpunkt und unabhängig vom verwendeten Impfschema jener von FSME-Immun 0,25 ml Junior signifikant überlegen. Eine mit FSME-Immun 0,25 ml Junior begonnene Grundimmunisierung kann problemlos mit Encepur N Kinder als 3. Dosis vervollständigt werden. Überwachung in der Schweiz Zwischen Januar 2000 und Dezember 2004 wurden in der Schweiz mindestens 55 bestätigte Fälle von FSME bei Kindern (im Alter zwischen 6 Monaten und 15 Jahren, Median 9 Jahre) verzeichnet (5). 44 der Kinder waren gar nicht geimpft, je 2 hatten erst entweder 1 oder 2 Impfdosen, und von 7 Kindern bleibt der Impfstatus unbekannt. Kinder unter 10 Jahren machen jährlich rund 10 Prozent aller in der Schweiz gemeldeten FSME-Erkrankungs-Fälle aus. Die Inzidenz von FSME bei Kindern im Alter unter 6 Jahren liegt mit 0,4 pro pro Jahr tiefer, jene bei Kindern zwischen 6 und 15 Jahren mit 1,1 pro pro Jahr aber gleich hoch wie jene bei Erwachsenen. Obwohl

12 12 Nr. 3/2008 DoXMart bietet Ihnen mit der Rubrik DoXRay praxisbezogene Informationen für den täglichen Umgang mit dem Röntgen. Die neue Serie mit Tipps für optimale Einstelltechniken wird ermöglicht durch die Zusammenarbeit mit unserer neuen Partnerfirma Raymed AG, einem führenden Schweizer Anbieter von Röntgenprodukten und Dienstleistungen im Segment Arztpraxis. Die Rubrik wird betreut von Frau Cornelia Ruf. Sie ist nach ihrer Grundausbildung zur MTRA seit vielen Jahren im Departement für Radiologie des Basler Universitätsspitals tätig und gibt Kurse für MTA sowie Ärztinnen und Ärzte. Röntgeneinstelltechnik in der Praxis (II): Ellenbogen und Schulter Cornelia Ruf Ellenbogen a.-p. und lateral Vorgehen Der Patient sitzt seitlich am Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt bei der A.p.-Aufnahme mit der dorsalen Seite auf, der Arm ist gestreckt. Bei der lateralen Aufnahme wird der Arm im Ellenbogen um 90 gebeugt. Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenk liegen auf derselben Höhe. Das Olecranon liegt in der Bildmitte. Für eine optimale Aufnahme A.-p.-Aufnahme Der Gelenkspalt zwischen Oberarm und Vorderarm muss deutlich sichtbar dargestellt sein. Radius und Ulna dürfen sich nur ganz wenig am Radioulnargelenk überlagern. Die Achse von Radius und Ulna läuft parallel. Laterale Aufnahme Das Radiusköpfchen muss gut beurteilbar sein. Beide Humeruskondylen müssen sich decken. Radiusköpfchen und Proc. coronoideus ulnae liegen auf gleicher Höhe. Häufige Fehler und ihre Ursachen A.-p.-Aufnahme Der Gelenkspalt ist schlecht einsehbar: Oberarm oder Vorderarm liegen nicht parallel zur Filmebene. 1 Hier geht es darum, praktische Tipps und Tricks zu vermitteln, die den Umgang mit der Röntgeneinstelltechnik erleichtern. Anhand von konkreten Röntgen - bildern wird die Einstell technik beurteilt und aufgezeigt, wie sich eine schlechte Bildqualität korrigieren und vermeiden lässt. Radius und Ulna überkreuzen sich: Falsche Stellung des Handgelenkes, der Daumen zeigt nach oben, die Kleinfingerseite liegt auf. Bei einer Streckhemmung werden jeweils zwei Aufnahmen angefertigt, einmal Vorderarm aufliegend, einmal Oberarm aufliegend. Laterale Aufnahme Die Gelenkrollen überdecken sich nicht, die Spitze des Proc. coronoideus überragt den Vorderteil des Radiusköpfchens: Der Oberarm liegt tiefer als der Vorderarm. Die Gelenkrollen projizieren sich vor beziehungsweise hintereinander, das Radius köpfchen erscheint handwärts verschoben: Der Unterarm liegt tiefer als der Oberarm. Radius und Ulna sind auf grosser Strecke weit getrennt: Die Handfläche oder der Handrücken liegt flach auf dem Tisch. Abbildung 1: die korrekte Einstellung einer Ellbogen- Aufnahme a.-p. und seitlich die A.-p.-Aufnahme: Radiusköpfchen ist schön freiprojiziert die laterale Aufnahme: Epikondylen überdecken sich, der Gelenkspalt ist einsehbar gut eingeblendet. Ellenbogen nach Norman Vorgehen Der Patient wird wie bei der lateralen Ellenbogenaufnahme positioniert. Der Zentralstrahl ist 45 latero-medial auf das Radiusköpfchen gerichtet. Der Arm muss wegen der Verprojizierung ganz am Rande der Kassette liegen. Für eine optimale Aufnahme Das Radiusköpfchen muss gut beurteilbar sein. Abbildung 2: die korrekte Einstellung einer Norman- Aufnahme das Radiusköpfchen ist schön freiprojiziert die Fraktur ist gut erkennbar. Schulter Vorgehen Der Patient sitzt oder steht aufrecht und lehnt mit der aufzunehmenden Schulter an dem Wandstativ. Der Patient wird so weit aufgedreht, bis der laterale Rand des Schulterblattes aufliegt oder die Spina scapulae parallel zur Filmebene steht. Ellenbogen ist 90 gebeugt. Vorderarm liegt auf Bauch Innenrota tion. Vorderarm ist nach aussen gedreht (evtl. am Infusionsständer festhalten) Aussenrotation. Der Strahlengang ist 15 kranio-kaudal. Zentrierung: 1 Querfinger über Axillarfalte. Ausgleichsfilter einsetzen. Für eine optimale Aufnahme Die Gelenkpfanne ist strichförmig dargestellt. Clavicula und Acromion überdecken sich und liegen auf gleicher Höhe. Die Humeruskopfkuppe ist überlagerungsfrei abgebildet. Bei der Aussenrotation stehen Tuberculum majus und Tuberculum minus nur 0,5 bis 1 cm weit auseinander. Der Proc. coracoideus darf nicht verkürzt oder verlängert sein. Häufige Fehler und ihre Ursachen Die Gelenkpfanne ist nicht strichförmig dargestellt: Der Patient wurde zu wenig auf das Schulterblatt der zu untersuchenden Seite gedreht. Die Thoraxwand liegt zu nahe bei der Gelenkpfanne: Der Patient wurde zu steil aufgedreht. Der Humeruskopf wird von Acromion und Clavicula überlagert: Der Patient sitzt nicht aufrecht, dadurch ist der 2 Schultergürtel nach vorne gekippt, der Subacromialraum kann nicht frei projiziert werden. Der Proc. coracoideus reicht bis zur Höhe des unteren Pfannenrandes: Der Zentralstrahl ist zu stark nach kranio-kaudal gekippt. Die Clavicula bildet sich fast senkrecht ab: Bild der Überkippung. Die Gelenkpfanne ist nicht schmal, sondern breit und oval dargestellt, der Humeruskopf ist teilweise überdeckt: Der Patient wurde nicht genügend auf die aufzunehmende Schulter gedreht. Die Gelenkpfanne muss senkrecht zum Film stehen. Abbildung 3: Schulter in Innenrotation die Gelenkpfanne ist orthograd getroffen der Subacromialraum ist freiprojiziert gut eingeblendet. Abbildung 4: Schulter in Aussenrotation die Gelenkpfanne ist orthograd getroffen der Subacromialraum ist freiprojiziert gut eingeblendet. Abbildung 5: das Schultergelenk a.-p. ist nicht beurteilbar die Clavicula überlagert die Gelenkspfanne das Sternum ist gut erkennbar der Patient wurde mit der Gegenseite zu stark aufgedreht auf Zentralstrahl achten!

13 Nr. 3/ Röntgeneinstelltechnik in der Praxis (II): Ellenbogen und Schulter Abbildung 6: das Schultergelenk a.-p. ist nicht beurteilbar der Patient ist zu wenig a uf die verletzte Schulter gedreht die Gelenkspfanne ist nicht orthograd getroffen (handelt es sich hier nur um eine Fraktur oder auch um eine Luxation?) die Einblendung wurde vergessen. 3 4 Abbildung 7: die Gelenkspfanne ist nicht orthograd getroffen der Patient ist zu wenig auf die verletzte Schulter gedreht der Subacromialraum ist nicht frei, das Acromion überlagert den Humeruskopf die Röhrenkippung 15 kranio-kaudal wurde vergessen die Aufnahme ist nicht eingeblendet. Schultergelenk: Y-Aufnahme Vorgehen Der Patient steht mit der ventralen Seite vor dem Wandstativ. Die verletzte Schulter liegt mit dem Humeruskopf der Buckymitte an. Der Arm wird im Ellenbogengelenk 90 gebeugt und liegt auf dem Bauch, Oberarm zirka 20 abduzieren. Die gesunde Seite wird so weit aufgedreht, bis sich der mediale Scapularand und der Humeruskopf übereinanderprojizieren. Strahlengang 15 kranio-kaudal. Ausgleichsfilter einsetzen. Skizze der Röntgenaufnahme Schulter nach Y Für eine optimale Aufnahme Die Scapula ist tangential getroffen. Der Oberarm liegt neben der lateralen Thoraxwand (Abduktion des Oberarms). Die Scapula projiziert sich über den Oberarm. Der Humeruskopf liegt in der Mitte der Schultergelenkspfanne Häufige Fehler und ihre Ursachen Der Patient ist zu stark aufgedreht: Scapula stellt sich nicht tangential dar, die Wirbelsäule ist mit abgebildet. Der Humerusschaft liegt nicht über der Scapula, sondern projiziert sich in den Thorax: Der Oberarm wurde zu wenig abduziert. Abbildung 8 die korrekte Einstellung einer Y-Schulter-Aufnahme das Schulterblatt projiziert sich als Y der Humeruskopf liegt in der Mitte des Y der Humerusschaft liegt über der Scapula gut eingeblendet. 9 7 Abbildung 9 die korrekte Einstellung einer Outletview-Schulteraufnahme. der Subacromialraum ist einsehbar bedingt durch den 15 kranio-kaudalen Strahlengang der Humeruskopf liegt in der Mitte des Y der Humerusschaft liegt über der Scapula gut eingeblendet. 10 Abbildung 10 die korrekte Einstellung einer Y-Schulter-Aufnahme das Schulterblatt projiziert sich als Y der Humerus ist nach ventral luxiert, deshalb proijziert sich der Humeruskopf nicht in die Gelenkpfanne. Abbildung 11 der Humeruskopf liegt nicht in der Mitte des Y der Humerusschaft liegt nicht über der Scapula das Schulterblatt projiziert sich nicht als Y der Patient ist zu steil aufgedreht die Wirbelsäule ist auf dem Bild erkennbar. 11 = Röntgenaufnahmen mit Fehlern = gute Röntgenaufnahmen Cornelia Ruf Fachfrau für med. technische Radiologie Reussstrasse Basel cornelia.ruf@bluewin.ch

14 14 Nr. 3/2008 Das Praxislabor ist eine kostengünstige und patientenfreundliche Methode, rasch und zuverlässig zu einer richtigen Diagnose zu kommen. Wer das Praxislabor behindert oder gar eliminieren will, fördert die Kostenzunahme im Gesundheitswesen nichts mehr, aber auch nichts weniger. In dieser Rubrik möchte DoXMart auch einen Beitrag zur erfolgreichen weiterführenden Labor - diagnostik leisten. Der nachstehende Artikel gibt eine wertvolle Übersicht für ein in der Praxis doch recht häufiges Problem. Wir danken der Laborgruppe Unilabs für diesen Beitrag. Osteoporose: Beitrag des Labors Die Osteoporose ist eine systemische Erkrankung, die durch eine geringe Knochendichte und eine Veränderung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist. Die häufigste Form ist postmenopausal bedingt, es müssen aber dennoch andere mögliche sekundäre ätiologische Ursachen beachtet werden. Die Laboranalysen erlauben, das Frakturrisiko und die Ätiologie zu bestimmen sowie die Wirksamkeit der Behandlung zu kontrollieren. Michele Reiner, Mario Uhr Allgemeines Die Osteoporose ist eine systemische Skelettkrankheit, die durch eine geringe Knochendichte und eine Veränderung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist. Daraus ergibt sich eine grössere Anfälligkeit der Knochen, die sich klinisch vor allem in Frakturen manifestiert, wobei es sich meistens um Frakturen des Handgelenks, der Wirbel oder des Oberschenkelknochens handelt. Abbildung: Einteilung der Osteoporose Jede dritte Frau und jeder siebente Mann werden im Lauf ihres Lebens eine Fraktur erleiden, die auf Osteoporose zurück - zuführen ist. Die Osteoporose bringt für den Patienten eine bedeutende Verschlechterung der Lebensqualität (chro - nische Schmerzen, Unbeweglichkeit, Abhängigkeit usw.). In der Schweiz verursacht die Osteoporose der Frauen doppelt so viele Krankenhaustage wie zum Beispiel chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Mammakarzinom, chronisch venöse Insuffizienz oder Herzinsuffizienz (1). Definitionen Nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation ist eine Frau an Osteoporose erkrankt, wenn ihre Knochendichte mindestens 2,5 Standardabweichungen (SD) tiefer ist als die auch als PBM (peak bone mass) bezeichnete durchschnittliche Knochendichte einer Population junger und gesunder Frauen (Abbildung). Diese Werte sind mit Vorsicht bei Frauen nicht kaukasischer Herkunft und bei Männern zu interpretieren. Dies gilt auch für die im Vergleich zur Knochendichtemessung weniger zuverlässige Osteosonografie. Die Risikofaktoren für eine osteoporotische Fraktur ohne Initialtrauma sind: verminderte Knochendichte Frakturen ab Alter 40 Wirbel-, Oberschenkel- oder Radiusfrakturen bei Verwandten ersten Grades BMI (Body-Mass-Index) < 19 kg/m 2 Nikotinabusus Menopause vor Alter 45 länger dauernde Amenorrhö Therapie mit Kortikosteroiden antiepileptische Therapie. Bei der primären Osteoporose steht die Veränderung der Knochenmasse im Zusammenhang mit dem Altern und/oder dem Nachlassen der Gonadenfunktion, einem Merkmal der Menopause. Die Diagnose der sekundären Osteoporose erfordert eine ausführliche Anamnese, eine sorgfältige klinische Untersuchung und eine Reihe von Laboranalysen, um mögliche ätiologische Faktoren zu ermitteln. Der Z-Score (die in SD ausgedrückte Differenz zwischen dem Knochenmassewert des Patienten und dem Mittelwert einer gleichaltrigen Kontrollpopulation gleichen Geschlechts) ist tiefer als -2 SD. Indikationen Untersuchungen zur Osteoporosefrüh - erkennung sind indiziert bei Frauen in der Perimenopause sowie bei Männern mit entsprechenden Anzeichen. Diagnostik Abklärung einer Osteoporose Die biologische Basisuntersuchung (Tabelle 1) liefert die ersten nützlichen Hinweise für die Bewertung des Frakturrisikos. Die Messung der Knochendichte (QXA oder DEXA-Methode: Dual Energy X-ray Absorptiometry, duale Röntgen- Tabelle 1: Basisuntersuchung bei Osteroporose Analysen Entnahme Tarif* Blut Kalzium, Albumin, Phosphat, Kreatinin Serum 9 TP/Parameter knochenspezifische alkalische Phosphate, Serum 60 TP/Parameter intaktes PTH, 25-OH-Vitamin D C-terminales Telopeptid (= Crosslaps, CTX) Serum, nüchtern 60 TP Urin Kalzium, Phosphat, Kreatinin 24-h-Urin 9 TP/Parameter Desoxypyridinolin zweiter Morgenurin 60 TP *Der aktuelle Wert des Tarifpunkts (TP), festgelegt durch das BAG, beträgt Fr Tabelle 2: Abklärung einer sekundären Osteoporose Ursachen der sekundären Osteoporose Nützliche Tests für die Diagnostik Endokrine Erkrankungen Hypogonadismus FSH, LH, Östradiol/Testosteron Hyperparathyreoidismus PTH, Kalzium, Phosphat Cushing-Syndrom Urincortisol (24 h) Hyperprolaktinämie Prolaktin Hyperthyreose TSH, freies T4 Diabetes Typ 1 Glukose nüchtern Verdauungs- und Lebererkrankungen Zöliakie oder andere Ursachen für Antikörper gegen Transglutaminase und Gliadin mangelhafte Absorption, entzündliche Darmerkrankungen Zirrhose ASAT, ALAT, ggt, CDT Medikamentöse Ursachen Kortikosteroide, Antiepileptika, Heparin Medikamentenspiegel Immunsuppressiva Rheumatologische Erkrankungen rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans Rheumafaktoren, ANA, spezifische Antikörper Bluterkrankungen Myelom, Lymphom, Mastozytose, Hämochro- grosser Blutstatus matose, schwere Thalassämie, Sichelzellanämie Immobilisierung (Hospitalisation, Alter) situationsbedingt Toxische Ursachen Rauchen/Nikotinabusus, Alkoholismus usw. Nierenursachen renale Azidose chronische Niereninsuffizienz Genetische Ursachen Osteogenesis imperfecta, Homocystinurie, Hypophosphatämie Andere Ätiologien Amenorrhö (alle Ursachen), Anorexie Gastrektomie, Vitamin-D-Mangel-Ernährung (Mischform Osteoporose/Osteomalazie) Cotinin, CDT, Leberwerte Kreatininclearance Harnstoff, Cystatin genetische Analysen je nach Verdacht situationsabhängig Tabelle 3: Knochenumbaumarker Biochemischer Marker Entnahme Tarif* Bildung Osteocalcin Serum gefroren 60 TP knochenspezifische alkalische Phosphate Serum 60 TP P1NP (Prokollagen Typ 1 N-terminales Serum bei 4 C 60 TP Propeptid) Abbau Desoxypyridinolin oder zweiter Morgenurin 60 TP C-terminales Telopeptid (= Crosslap, CTX) Serum, nüchtern 60 TP *Der aktuelle Wert des Tarifpunkts (TP), festgelegt durch das BAG, beträgt Fr

15 Nr. 3/ Osteoporose: Beitrag des Labors Absorptiometrie) ermöglicht die defini tive Diagnose einer Osteoporose (Goldstandard). Diese ersten Ergebnisse weisen auf eine primäre oder sekundäre Osteoporose hin. Abklärung einer sekundären Osteoporose Nach Ausschluss einer primären Osteoporose soll nach der Ätiologie einer sekundären Osteoporose gesucht werden. Die gemäss klinischem Verdacht zusätzlich zu den Basisuntersuchungen auszuführenden Analysen sind in Tabelle 2 zusammengefasst, Kontrolle des Knochenumbaus Die derzeit verfügbaren Therapien können mehr oder weniger spezifisch den Knochenabbau (z.b. Bisphosphonate), die Neubildung (PTH) oder beides (z.b. Strontium) beeinflussen. Die Marker des Knochenstoffwechsels (Tabelle 3) erlauben es, den Knochenumbau, das heisst die Vorgänge bei Resorption und Neubildung, zu quantifizieren. Die biochemischen Marker, die auf eine erhöhte Knochenresorption (Desoxypyridinolin, C-terminales Telopeptid) oder eine erhöhte Knochenbildung (Osteocalcin, knochenspezifische alkalische Phosphatase, Prokollagen Typ 1 N-terminales Propeptid P1NP) hinweisen, sind mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden. Diese Marker variieren jedoch stark und erlauben allein keine Entscheidung zur Durchführung einer DEXA oder Therapie. Dagegen sind sie nützlich, um die Compliance der Patienten und den Früheffekt einer pharmakologischen Osteo - porosebehandlung zu beurteilen (2). Autoren: Michele Reiner, Dr. med., Facharzt für Endokrinologie und Innere Medizin. Berater, Unilabs Ticino-LAS, Breganzona. Mario Uhr, Dr. med., Facharzt FMH und FAMH in Hämatologie. Abteilungsleiter der Hämato-Onkologie, Unilabs Ticino-LAS, Breganzona. Literatur: 1. Popp AWE, Lippuner K: Osteoporosepräven tion bei der Frau heute. J Menopause. 2005,1: Raisz LG: Clinical practica, Screening for osteoporosis. NEJM, 2005, 353: Quelle: Wissenschaftliche Informationen von Unilabs SA, 12, place Cornavin, 1211 Genève. Osteoporose-Gene be stimmen das Frakturrisiko Ob jemand an Osteoporose erkrankt, hängt sehr stark von seinen Erbanlagen ab. Heute geht man davon aus, dass die Knochenmineraldichte bis zu etwa 80 Prozent genetisch determiniert ist, auch wenn andere Faktoren wie Bewegungsmangel, hormonelle Einflüsse und Bewegungsmangel sicher ihren Beitrag leisten. Jetzt hat eine im «Lancet» (2008; 371: ) publizierte Studie nachgewiesen, dass es Osteoporose-Gene gibt, die in der Bevölkerung weitverbreitet sind. Tim Spector und Brent Richards vom King s College in London verglichen die Genome von mehr als 2094 Zwillingen an über Abschnitten, an denen sogenannte Single Nucleotide Polymorphisms (SNP) bekannt sind. Dabei stiessen die Forscher an zwei Positionen auf Besonderheiten, welche die genetische Prädisposition erklären helfen könnten: Auf dem Chromosom 11 ist es das Gen für LRP5 (lipoprotein- receptor-related protein); es kodiert einen Ober flä chen - rezeptor auf Osteo blasten, der die Knochenbildung stimuliert. Weitere SNP fanden die Forscher auf dem Chromosom 8. Hiervon ist Osteoprotegerin, ein Rezeptor, über den die Knochenresorption reguliert wird, betroffen. Das Besondere an den Befunden erklärt Spector so: «Jeder fünfte Erwachsene hat eine der Risikovarianten, durch die sich das Osteoporose- und Frakturrisiko um 30 Prozent erhöht.» Für den einzelnen Genträger steigt das Risiko aber um weniger als 10 Prozent. Die Variation der Knochenmineraldichte sei durch die gefundenen Polymorphismen auch nur zu einem geringen Teil erklärt, schreiben Joseph Zmuda und Candace Kammerer von der Universität Pittsburgh in einem begleitenden Editorial. Viele weitere häufig vorkommende Genvarianten sind ihrer Meinung nach noch unentdeckt und warten darauf, ans Licht gebracht zu werden. Immerhin bedeute die Studie einen wichtigen Schritt hin zu einem besseren Verständnis der genetischen Grundlagen der Osteo porose, schreiben die Editorialisten. Die Existenz von SNP im Osteoprotegerin-Gen wurde unterdessen von einer Arbeitsgruppe um Unnur Styrkarsdottir aus Reykjavik bestätigt. Ihr gehören Mitglieder der amerikanisch-isländischen Firma decode an, die Zugriff auf den genetischen Code der isländischen Bevölkerung hat. In ihren Analysen, die am 29. April im «New England Journal of Medicine» online publiziert wurden ( fanden die Wissenschaftler weitere Gene, die mit der Osteoporose assoziiert sind einige von ihnen wa ren bereits bekannt, andere stehen nun erstmals mit der Osteoporose in Verbindung. Quellen: The Lancet» und New England Journal of Medicine

16 16 Nr. 3/2008 ABX Micros CRP 200 weltweit einzigartige Kombination von Hämatologie und CRP-Messung in einem Arbeitsgang Die Blutuntersuchung zählt zu den typischen Labortests des klinischen Gesamtbildes einer chronischen oder akuten Entzündung. Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Akut- Phasen-Protein, das via Zytokine (TNF-α; Interleukine) in der Leber als Antwort auf Gewebeschädigungen, Entzündungen und Infektionen gebildet wird. Bei entzündlichem Geschehen reagiert das CRP gegenüber anderen Akut-Phase-Proteinen schon innerhalb von 6 bis 10 Stunden und kann bis um das 1000-Fache im Blut ansteigen. Somit handelt es sich um einen nützlichen und sensitiven Parameter zum Nachweis einer Entzündung sowie einer Therapiekontrolle. Optimaler Range Die CRP-Messung auf dem ABX Micros CRP 200 ist eine immunturbidimetrische Methode und hat eine Linearität von 2 mg/l bis zu 200 mg/l. Diese grosse Linearität bietet dem Anwender einen optimalen Range, um sowohl im tiefen als auch im hohen CRP-Messbereich ohne zu verdünnen einfach zu analysieren. Unterscheidung bakterieller und viraler Infektionen Ein Anstieg des CRP kann bei folgenden Erkrankungen erfolgen: rheumatische Symptome, rheumatoide Arthritis, bakterielle Infektionen, Meningitis, Pneumonie, akute Pankreatitis, Myokardinfarkt und maligne Tumore. Beispielsweise kann mit einer Leuko - zyten- und CRP-Messung die Unterscheidung bakterielle oder virale Infek - tion erleichtert werden. Bei einer bakteriellen Infektion steigt das CRP sehr viel schneller und höher an als bei einer viralen Infektion. Ebenfalls resultiert aus der Leukozyten-Vordifferenzierung bei einer bakteriellen Infektion eher eine Granulozytose, im Gegensatz zur viralen Infek tion, bei welcher eine Lymphozytose ersichtlich ist. Sofortige Diagnose möglich Die einzigartige Kombination von Hämatologie und CRP beim ABX Micros CRP 200 ermöglicht in der täglichen Arztpraxis oder auch auf der Notfallstation eine sofortige Diagnose von Entzündungen und Infektionskrankheiten. Der ABX Micros CRP 200 analysiert aus einer kapillären oder venösen EDTA-Vollblutprobe die Parameter des kleinen Blutbildes inklusive einer Leukozytenvordifferenzierung in Mono-, Granulound Lymphozyten. Die 18 Parameter des kleinen Blutbildes werden auf dem Befundausdruck zusammen mit einem Histogramm für die Leukozyten (Vordifferenzierung), Erythrozyten und Thrombozyten ergänzt. Rasche und zuverlässige Ergebnisse Dank einer sehr bedienerfreundlichen Benutzeroberfläche mit drei Bedienungstasten sowie benutzerdefinierbaren Alarmen und der Möglichkeit, pathologische Grenzwerte auszudrucken, ist dieser Hämatologieanalyzer ein wichtiger Partner im Praxislabor. Ein Diagnosegerät, welches gerade in kritischen Situationen rasche Entscheidungen zugunsten des Wohlergehens des Patienten ermöglicht. Geringes Probevolumen ABX Micros CRP 200 benötigt für die Hämatologiemessung ein geringes Probevolumen von 10 µl EDTA-Vollblut und für die Analyse Hämatologie inklusive CRP gerade einmal 18 µl EDTA-Vollblut. Die Hämatogrammmessung dauert zirka 1 Minute, inklusive CRP zirka 5 Minuten. Der Micros CRP 200 hat ein extrem kompaktes Design, arbeitet sehr geräuscharm (ohne Kompressor), und die einfache Bedienung des Gerätes macht es zu einem «Must have»! Kontaktadresse: Galexis AG Cornelia Rutz PM Medizinaltechnologie Industriestrasse 2 / Postfach 4702 Niederbipp cornelia.rutz@galexis.com

17 Nr. 3/ Aktuell gültige DoXMart-Angebote im Detail Liebe Frau Kollegin lieber Herr Kollege Wir bemühen uns, die DoXMart-Angebote in unserer Zeitung «DoXMedical» wie auch im DoXFax so aktuell wie möglich zu halten. Dennoch kann es geschehen, dass es zu Änderungen bei den Angeboten kommt, die wir nicht rechtzeitig kommunizieren konnten. Bitte orientieren Sie sich deshalb über den neuesten Stand auf unserer Homepage: Sie wird regelmässig aktualisiert. Produkt Bestellnummer Abbott AG Brufen Brausegran 600 mg Btl. 20 Stk Brufen Filmtabl. 600 mg 20 Stk Stk Brufen retard Tabl. 800 mg 20 Stk Stk Stk Isoptin retard Filmtabl. 120 mg 20 Stk Stk Stk Isoptin rr retard Filmtabs 240 mg 30 Stk Stk Klacid one Ret Tabl. Blist. 7 Stk Stk Reductil Kaps. 10 mg 30 Stk mg 30 Stk Biomed *nicht kassenpflichtig Assalix Dragées 50 Stk Stk Magnesiocard Injektionslösung i.v. *10 Ampullen 10 ml Magnesiocard Infusionslösung *25 Zusatz Ampullen 50 ml Magnesiocard 2,5 Tabletten 2,5 mmol *50 Stk *100 Stk Magnesiocard 5 Granulat 5 mmol Citron 20 Beutel 5 g *50 Beutel 5 g *500 Beutel 5 g Magnesiocard 5 Granulat 5 mmol Orange 20 Beutel 5 g *50 Beutel 5 g Magnesiocard 7,5 Brausetabletten 7,5 mmol 20 Stk *60 Stk Magnesiocard 10 Granulat 10 mmol Grapefruit 20 Beutel 5 g Beutel 5 g Magnesiocard 10 Granulat 10 mmol Orange 20 Beutel 5 g Beutel 5 g Perenterol 250 mg Kapseln 10 Stk *Kapseln 20 Stk Pulver Beutel 10 Stk *Pulver Beutel 20 Stk Sinupret Dragées *50 Stk Sinupret forte Dragées 20 Stk Stk Stk Sinupret Liquidum 100 ml Biomed OTC-Produkte Spezielle Konditionen: ab 1 OP: Ex-Factory-Preis 5% und keine zeilenabhängigen Logistikkosten Allsan AminoPlus Kaps. 60 Stk Aktuell gültige DoXMart-Pharma-Angebote auf einen Blick Alle nachstehend aufgeführten Präparate unserer Partnerfirmen sind zu DoXMart-Konditionen Ex-Factory-Preis ab 1 OP zuzüglich Transportkosten über unseren Logistikpartner Galexis oder über die Brunner Pharma AG zu beziehen! Abbott AG Brufen Brufen retard Isoptin retard Isoptin rr retard Klacid one Reductil Biomed Assalix Magnesiocard Perenterol Sinupret Biomed OTC-Produkte Allsan Biotin-Biomed Hydro Santa Biomed Doetsch Grether Calmerphan Dyrenium comp Grefen Magnesium Diasporal Osteocal D3 Quilonorm Quilonorm retard Solatran Eisai Pharma AG Pariet Helvepharm Acetylcystein Helv. Acyclovir Helv. Alendronat Helv. Allopurinol Helv. Amilorid HCT Amlodipin Helv. Amoxicillin Helv. Atenolol Helv. Carvedilol Helv. Cetirizin Helv. Ciprofloxacin Helv. Citalopram Helv. Clotrimazol Helv. Co Trimoxazol Helv. Dexamethason Helv. Diclofenac-CIMEX Diclofenac Helv. Elotrans Enalapril Helv. Felodipin Helv. Fentanyl-CIMEX Finasterid 5 Helv. Fluconazol Helv. Fluoxetin Helv. Furosemid Helv. Glandosane Glimepirid Helvevir Ibuprofen-CIMEX Ibuprofen Helv. Indometacin Helv. Itraconazol Helv. Lamotrigin Helv. Lisinopril Helv. Loperamid Helv. Loratadin Helv. M Retard Helv. Nifedipin Helv. Norfloxacin Helv. Omeprazol Helv. Oralpädon Paroxetin Helv. Piroxicam Helv. Pravastatin Helv. Propranolol Helv. Ranitidin Helv. Selegilin Helv. Sertralin Helv. Simvastatin Helv. Tamsulosin Helv. Terbinafin Helv. Torasemid Helv. Tramadol Helv. Triamcort Zolpidem Helv. IBSA Condrosulf Interdelta Carboticon Cerumenol Clabin Cobantril Dextro Med Prorhinel Mepha Pharma AG Acyclovir Mepha Aktiferrin Alendron Mepha Alfuzosin Mepha Amiodaron Mepha Amlodipin Mepha Amoxi Mepha Atenolol Mepha Aviral Creme 2 g Azithromycin Betahistin Mepha Bonidon Calmesin Mepha Captopril Mepha Carboplatin Carvediol Cefuroxim Mepha Cerepar Cerzin Mepha Cimetidin Mepha Ciprofloxacin Mepha Cisplatin Citalopram Mepha Clarithrocin Mepha Co Amoxi Mepha Co Enatec Comilorid Mepha Cotenolol Mepha Cypestra Decatylen Diltiazem Mepha Dolobene Enatec Epirubicin Mepha Eprotan Mepha Erios Felodipin Fentanyl Flamon Fluconazol Mepha Fluoxetin Mepha Fungotox Furospir Gabapentin Glimeryl Indapamid Mepha Influbene Iproben Ipropen forte Irfen Isotretinoin Mepha Itraconazol Ketozol Mepha Lamotrin Mepha Loperamid Mepha Lora Mepha Loratin Mare Mepha Mephadolor Mephameson Mephanol Mepaquin Mephathiol Metformin Mepha Mianserin Mepha Muco Mepha Mucostop Naproxen Mepha Neurorubin Nifedipin Mepha Nopil Norflocin Mepha Oedemex Olfen Omezol Mepha Mt Ondansetron Paclitaxel Mepha Pamidronat Paroxetin Mepha Pectoral N Mepha Pentoxi Mepha Piroxicam Mepha Pravalotin Mepha Prinil Mepha Allsan Basen-Mineralsalz Tabl. 150 Stk Stk Allsan Basen-Mineralsalz Plv. 210 g Allsan CalMag Plus 15 Sachets Allsan Leinöl pflanz. Kaps. 90 Stk Stk Allsan Magnesium + Vitamin B6 100 Lutschtabl Allsan Mariendistel Filmtabl. 100 Stk Stk Prinzide Mepha Ranitidin Mepha Selegilin Mepha Seralin Mepha Simvastin Mepha Sotalol Mepha Sumatriptan Terbinafin Mepha Torasem Mepha Tramadol Mepha Uvamin Retard Vitamin E Mepha Vitiron Xenalon Xylo Mepha Zadorin Zolpidem Mepha mundipharma Betadine Betaseptic Codicontin Tramundin Transipeg Transipeg forte Unifyl Novartis Aclasta Co Diovan Diovan Exforge Lescol retard Rasilez Novartis Vaccines Impfstoffe Encepur Menjugate Rabipur Td-pur Td-Virelon Tetanol pur Nycomed Calcimagon Calciumfolinat Carboplatin Cisplatin Doxorubicin Etoposid Magnegon Methotrexat Ondansetron Vinorelbin Xefo Zurcal Permamed Assan Climavita Der-med Keli-med Lubex Lubexyl Pollivita Pruri-med Sibrovita Solevita forte Sportusal Squa-med Venucreme Venugel Venutabs Verra-med Sandoz Alendronat Alfuzosin Allopur Amiodar Amiodar mite Amlo eco Amlodipin Sandoz Amoxicillin Sandoz Atedurex Atedurex mite Atenil Atenil mite Atenil submite Azarek Azithromycin Sandoz Bec eco Allsan Multivitamine u. Mineralstoffe 30 Filmdrag Filmdrag Allsan Omega3Vega pflanz. Kaps. 30 Stk Stk Allsan Pro Cell Tabl. 50 Stk Allsan Vitamin C Filmdrag. 100 Stk Allsan Vitamin E 400 Kaps. 100 Stk Allsan Zimachrom Tabl. 100 Stk Bilol Calcium Sandoz Captosol Carbidopa Sandoz Carsol CR Carvedilol Sandoz Cefazolin Sandoz Cefpodoxim Sandoz Ceftriaxon Sandoz Cefurim eco Cefuroxim Sandoz Cetallerg Ciclosol Cip eco Ciprofloxacin Sandoz Citalopram ecosol Clarithromycin Sandoz Clopin eco Co Amoxicillin Sandoz Co Epril Co Ramipril Sandoz Coridil Corisol Cromosol Cyproteronacetat ee Diclofenac Sandoz Doxysol Ecodipin Ecodolor Ecodurex Ecofenac Ecomucyl Ecoprofen Ecovent Epril Estramon Estranor Sandoz Felodil Fentanyl Sandoz Florosan Flox ex Fluconazol Sandoz Flunizol Fluoxetin Sandoz Fursol Gabapentin Sandoz Glibenclamid Sandoz Glimepirid Sandoz Hepasol Isotretinoin Sandoz Itraconazol Sandoz Lamotrigin Sandoz Lisitril Lopimed Lorado Lucilium Mefenaminsäure Sandoz Metfin Meto Zerok Metopress Moclo A Nifedipin Sandoz Norsol Omed Tab Omeprazol Sandoz Ondansetron Sandoz Ospen Pamidron Sandoz Paronex Pirosol Pravasta eco Pravastin Sandoz Quiril Ramipril Sandoz Ranimed Rimactan Rimactazid Rimstar Sertralin Sandoz Sertrin Simcora Tamec Terbifil Timisol Torasemid Sandoz Torasis Trimin Valproat Sandoz Vancomycin Sandoz Zoldorm Sankyo Logroton retard Lomir Lopresor Mevalotin Olmetec Podomexef Sanofi-Aventis Amaryl Amiodarone Cordarone Glimepiride Lasilacton Lasix Stilnox Surmontil Triatec Xatral Uno Zolpidem Schwabe Hyperiplant Laxiplant Prostagutt Tebokan sigma-tau Lodine Solvay Pharma Creon Creon Duphalac Duspatalin Flammazine Floxyfral Paspertin Physiotens Teveten Spirig ASS Cardio Acepril Amlopin Aziclav Azillin Azithromycin Cardaxen Cardaxen plus Cardipin Cetrin Ciproflox Claromycin Claropram Clindamycin Co Acepril Cortinasal Cotrim Doxyclin Doxyclin forte Feminac Flucazol Fludapamid Gabantin Gyselle Inflamac Lisopril Minac Mucofluid Oprazol Optifen Parexat Penicillin Spirig Pirocam Pravatin Sertral Spirig Simvasin Spiralgin Spiricort Tineafin Toramid Tretinac Ulcidin Spirig Dermatika Acivir Aknecolor Aknefug BP Alfacorton Balmandol Betacorton Excipial Sortiments- und Preisänderungen vorbehalten. Es gelten die aktuell gültigen allgemeinen Geschäftsbedingungen der Galexis AG. Besuchen Sie und informieren Sie sich unter «Konditionen» über das Gesamtangebot der Galexis AG. Allsan Hilfsmittel 1 Wochen-Pillenbox Teststreif. ph-indik.papier Biotin-Biomed 2,5 mg Tabl. 50 Stk Stk Biotin-Biomed FORTE 5 mg Tabl. 30 Stk Stk Hydro Santa Biomed 50 ml befeucht. Mundspray ml befeucht. Mundspray ml befeucht. Nasenspray g vaginales Befeucht.mittel Hexacorton Imacort Imazol Kerasal Neocapil Premandol Procutol Streuli Pharma AG Acemucol Acetalgin Alendronat Amlovasc ASA Tabs Cinnageron Ciprofloxacin Citalopram Dolotramin Elpradil Emedrin Ergohydrin Ergotonin Escamox Escodaron Escodyn Escoprim Escoretic Finasterid Fluoxetin Gastroprazol Glibenorm Histacyl Histatec Lisinopril Loperamid Mefenacid Metformin Minalgin Mucobrox Paroxetop Pravastatin Primacton Primofenac Prontolax Rinosedin Rudocyclin Rudolac Sertragen Simvast Tamsulosin Verapram Zolpidem Teva Pharma AG Alpicort Amlodipin Teva Arilin Bleomycin Teva Carboplatin Teva Carvedilol Teva Cemaquin Teva Cetirizin Teva Ciprofloxacin Teva Cisplatin Teva Citalopram Teva Corotrend Dentinox Dobutrex Eldisine Enalapril Teva Enalapril/HCT Teva Fluconazol Teva Fluocim Fluorouracil Teva Kefzol Liderma Linola Lisinopril Teva Lisinopril/HCT Teva Loperamid Teva Mandokef Mefenamin Teva Metformin Teva Methotrexat Teva Norfloxacin Teva Obracin Oceral Omeprazol Teva Oncovin Paclitaxel Teva Paroxetin Teva Piperazillin/Tazobactam Teva Pravastatin Teva Qvar Autohaler Retabolin Rhefluin mite/forte Salamol Autohaler Sertralin Teva Simvastatin Teva Tevadaptor Vancocin Velbe Vincristin Teva Zolpidem Teva Vifor SA Aloxi Aulin Ferinject Ferrum Hausmann Maltofer Maltofer Fol Mg5 Venofer Vifor SA OTC-Produkte Algifor Arbid Itinerol Otalgan Pulmofor Triofan Triomer Tussanil Phytotherapeutika Vifor SA Bioline Arbid Colosan mite Colosan plus Faros 300 Hepa S Jarsin Opran Otalgan Sabcaps Sedonium Symfona (forte) Zambon Diclosifar Dynamucil Fluimucil Fluoxifar Glibesifar Legendal Lorasifar Monuril Panotile Spedifen Ursochol Zambon OTC-Produkte Virucalm Fluimare Fluimucil Rinofluimucil Nitux Silence Alphastria Zeller AG Agiolax Cimifemin Echinacin Epogam Legalon Premens Prosta Urgenin Rebalance Redormin Relaxane Reparil N Spasmo Urgenin Tesalin Doetsch Grether Calmerphan L Sirup 90 ml Dyrenium Compositum Kaps. 75 mg 25 Stk Stk Grefen 400 Filmtabl. 400 mg 20 Stk Stk Grefen 600 Filmtabl. 600 mg 20 Stk Stk Magnesium Diasporal Gran 300 mg 20 Btl. 5 g Btl. 5 g

18 18 Nr. 3/2008 Aktuell gültige DoXMart-Angebote im Detail Magnesium Diasporal Lutschtabl. 100 mg 50 Stk Osteocal D3 Brausetabl mg 10 Stk Stk Quilonorm Tabl. 50 Stk Stk Quilonorm retard Tabl. 60 Stk Stk Solatran Kaps. 15 mg 30 Stk Stk Solatran Kaps. 30 mg 30 Stk Stk Eisai Pharma AG Pariet Tabl. 10 mg 28 Stk mg 56 Stk mg 7 Stk mg 14 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk Helvepharm Acetylcystein Helvepharm Brausetabl. 200 mg 30 Stk mg 10 Stk Acyclovir Helvepharm Creme 5 g x 5 g Alendronat Helvepharm Tabl. 70 mg 4 Stk mg 12 Stk Allopurinol Helvepharm Tabl. 100 mg 50 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Amilorid HCT Helvepharm Tabl. 5/50 20 Stk Stk Amlodipin Helvepharm Tabl. 5 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Amoxicillin Helvepharm Lacktabl mg 10 Stk Lacktabl mg 20 Stk Plv 200 mg/4 ml f Susp. 80 ml Tabl. 375 mg 16 Stk Tabl. 750 mg 4 Stk Tabl. 750 mg 20 Stk Atenolol Helvepharm Filmtabl. 50 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Carvedilol Helvepharm Tabl. 6,25 mg 14 Stk ,5 mg 30 Stk ,5 mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Cetirizin Helvepharm Filmtabl. 10 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk Cetirizin Helvepharm Tropfen 10 mg/ml 20 ml Ciprofloxacin Helvepharm Filmtabl. 250 mg 10 Stk mg 20 Stk mg 10 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk Citalopram Helvepharm Filmtabl. 20 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Clotrimazol Helvepharm Creme 1% 20 g % 50 g Co Trimoxazol Helv. Tabl. 960 mg forte 10 Stk mg forte 50 Stk Dexamethason Helvepharm Inj. Lös. 5 mg Amp mg Amp. 3 Stk mg Amp. 25 Stk Diclofenac-CIMEX lotio Lotion 50 g 1 Stk g 1 Stk Diclofenac Helvepharm Inj. Lös. 75 mg Amp. 5 Stk mg Amp. 30 Stk Diclofenac Helvepharm Ret. Tabl. 100 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Diclofenac Helvepharm Supp. 100 mg 5 Stk mg 10 Stk Diclofenac Helvepharm Tabl. 25 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Elotrans Plv. 20 Btl 6,03 g Enalapril Helvepharm Tabl. 10 mg 28 Stk mg 98 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Enalapril HCT Helvepharm Tabl. 20/12,5 28 Stk Stk Felodipin Helvepharm Ret. Filmtabl. 2,5 mg 30 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Fentanyl-CIMEX TTS Pflaster 25 µg 5 Stk µg 5 Stk µg 5 Stk µg 5 Stk Finasterid 5 Helvepharm Filmtabl. 5 mg 30 Stk mg 100 Stk Fluconazol Helvepharm Kaps. 50 mg 7 Stk mg 28 Stk mg 1 Stk mg 4 Stk mg 2 Stk mg 7 Stk Fluoxetin Helvepharm Kaps. 20 mg 30 Stk mg 100 Stk Fluoxetin Helvepharm Tabl. 20 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Furosemid Helvepharm Tabl. 40 mg 12 Stk mg 50 Stk Glandosane Spray aromatisiert 50 ml neutral 50 ml Glimepirid Helvepharm Tabl. 1 mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk Helvevir Creme 2 g Ibuprofen-CIMEX Filmtabl. 400 mg 20 Stk mg 50 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Ibuprofen Helvepharm Filmtabl. 400 mg 20 Stk mg 50 Stk Indometacin Helvepharm Ret. Kaps. 75 mg 20 Stk mg 100 Stk Itraconazol Helvepharm Kaps. 100 mg 15 Stk mg 30 Stk Lamotrigin Helvepharm Tabl. 5 mg 50 Stk mg 50 Stk mg 50 Stk mg 50 Stk mg 50 Stk Lisinopril Helvepharm Tabl. 5 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Lisinopril HCT Helvepharm Tabl. 10 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Loperamid Helvepharm Kaps. 2 mg 20 Stk mg 60 Stk Loratadin Helvepharm Tabl. 10 mg 10 Stk mg 20 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk M Retard Helvepharm Filmtabl. 10 mg 30 Stk mg 60 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk mg 30 Stk mg 30 Stk mg 30 Stk Nifedipin Helvepharm Ret. Kaps. 20 mg 30 Stk mg 100 Stk Norfloxacin Helvepharm Filmtabl. 400 mg 6 Stk mg 14 Stk mg 42 Stk Omeprazol Helvepharm Filmtabl. 10 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk mg 98 Stk mg 7 Stk mg 14 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk mg 98 Stk mg 7 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk Oralpädon Plv. neutral Btl. 10 Stk Paroxetin Helvepharm Filmtabl. 20 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Piroxicam Helvepharm Supp. 20 mg 10 Stk mg 30 Stk Piroxicam Helvepharm Tabl. 20 mg 10 Stk mg 30 Stk Pravastatin Helvepharm Tabl. 20 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Propranolol Helvepharm Tabl. 10 mg 60 Stk mg 60 Stk mg 180 Stk mg 60 Stk mg 180 Stk Propranolol Helvepharm Ret. Kaps. 160 mg 30 Stk mg 100 Stk Ranitidin Helvepharm Filmtabl. 150 mg 20 Stk mg 60 Stk mg 120 Stk mg 20 Stk mg 40 Stk mg 60 Stk Selegilin Helvepharm Tabl. 5 mg 50 Stk mg 100 Stk Sertralin Helvepharm Filmtabl. 50 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Simvastatin Helvepharm Filmtabl. 20 mg 28 Stk mg 98 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Tamsulosin Helvepharm Ret. Kaps. 0,4 mg 10 Stk ,4 mg 30 Stk ,4 mg 100 Stk Terbinafin Helvepharm Creme 1% 15 g Terbinafin Helvepharm Tabl. 250 mg 14 Stk mg 28 Stk Torasemid Helvepharm Tabl. 5 mg 20 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Tramadol Helvepharm retard Filmtabl. 100 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk mg 10 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk mg 10 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk Tramadol Helvepharm Kaps. 50 mg 10 Stk mg 20 Stk mg 60 Stk Tramadol Helvepharm Supp. 100 mg 10 Stk Tramadol Helvepharm Tropfen 100 mg/ml 10 ml mg/ml 3 x 10 ml mg/ml 12 x 10 ml Triamcort depot Krist. Susp. 10 mg Amp. 1 ml mg 25 Amp. 1 ml mg Amp. 1 ml mg 25 Amp. 1 ml mg Amp. 1 ml mg 25 Amp. 1 ml mg Amp. 2 ml mg 25 Amp. 2 ml Zolpidem Helvepharm Filmtabl. 10 mg 10 Stk mg 30 Stk IBSA Condrosulf 400 Gran. 400 mg Beutel 60 Stk Beutel 180 Stk Condrosulf 400 Kaps. 400 mg 60 Stk Stk Condrosulf 400 Tabl. 400 mg 60 Stk Stk Condrosulf 800 Gran. 800 mg Beutel 30 Stk Stk Condrosulf 800 Tabl. 800 mg 30 Stk Stk Interdelta SA Carboticon Kaps. 30 x 2 Stk Cerumenol Ohrentropfen 11 ml Clabin Lsg. 8 g Cobantril Kautabletten 250 mg 3 Stk Cobantril Suspension 500 mg 10 ml Dextro Med Husten Sirup Flasche 150 g Prorhinel Lösung Sämtliche weiteren Produkte der Interdelta SA sind ebenfalls zu DoXMart-Konditionen über unseren Logistik partner Galexis oder über die Brunner Pharma AG zu beziehen. Mepha Pharma AG *OTC-Produkte: ab 1 OP: Ex-Factory-Preis ab 10 OP: Ex-Factory-Preis und Bonus 13/10 Acyclovir Mepha Inj. Lös. 250 mg i.v. Stechamp. 5 Stk Acyclovir Mepha Tabl. 200 mg 25 Stk mg 30 Stk mg 70 Stk mg 35 Stk Aktiferrin Suscaps 30 Stk Aktiferrine F Suscaps 30 Stk Aktiferrin Tropfen 30 ml Alendron Mepha Lactabs 70 mg 4 Stk x 4 Stk Alfuzosin Mepha Ret. Depotabs 10 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 90 Stk Amiodaron Mepha Tabl. 100 mg 60 Stk mg 20 Stk mg 60 Stk Amlodipin Mepha Tabl. 5 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Amoxi Mepha Gran. 100 mg/4 ml F Susp. Fl 80 ml mg/4 ml F Susp. Fl 80 ml Amoxi Mepha Lactabs 375 mg 16 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk Atenolol Mepha Lactabs 25 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk *Aviral Creme 2 g Azithromycin Mepha Lactabs 250 mg 4 Stk mg 6 Stk Azithromycin Mepha Susp. 200 mg/5ml 15 ml ml Betahistin Mepha Tabl. 16 mg 50 Stk mg 100 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk Bonidon Depocaps 75 mg 20 Stk mg 100 Stk Calmesin Mepha Sirup 90 ml Captopril Mepha Tabl. 12,5 mg 30 Stk ,5 mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Carboplatin Mepha Inf. Lös. Stechamp. 50 mg/5 ml mg/15 ml mg/45 ml Carvedilol Mepha Tabl. 3,125 mg 30 Stk ,25 mg 30 Stk ,5 mg 30 Stk ,5 mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Cefuroxim Mepha Lactabs 250 mg 14 Stk mg 14 Stk Cerepar Suscaps 75 mg 30 Stk mg 100 Stk Cerzin Mepha Lactabs 10 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk Cerzin Mepha Lutschtabl. 10 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk Cimetidin Mepha Lactabs 200 mg 50 Stk mg 150 Stk mg 30 Stk mg 90 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk Ciprofloxacin Mepha Filmtabl. 250 mg 10 Stk mg 20 Stk mg 10 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk Cisplatin Mepha Inf. Konz. Stechamp. 10 mg/20 ml mg/50 ml mg/100 ml Citalopram Mepha Lactabs 20 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Clarithrocin Mepha Lactabs 250 mg 14 Stk mg 20 Stk mg 14 Stk mg 20 Stk mg 30 Stk Clarithrocin Mepha Susp. 125 mg/5 ml 100 ml mg/5 ml 100 ml Co Amoxi Mepha Disp. Tabl. 625 mg 10 Stk mg 2 x 10 Stk mg 12 Stk mg 2 x 10 Stk Co Amoxi Mepha Lactabs 375 mg 16 Stk mg Blist. 10 Stk mg 20 Stk mg 12 Stk mg 20 Stk Co Amoxi Mepha Plv 156,25 mg f Susp. Fl 100 ml ,5 mg f Susp. Fl 100 ml mg f Susp. 35 ml mg f Susp. 70 ml mg f Susp. 140 ml Co Amoxi Mepha Trockensub. 550 mg Stechamp. 10 Stk mg Stechamp. 5 Stk mg Stechamp. 5 Stk mg Stechamp. 5 Stk Co Enatec Tabl. 20/12,5 28 Stk Stk Comilorid Mepha Mite Tabl. 2,5/25 30 Stk Stk Comilorid Mepha Tabl. 5/50 20 Stk Stk Cotenolol Mepha Neo Filmtabl. 14 Stk Stk Cotenolol Mepha Neo Filmtabl. Mite 28 Stk Stk Cypestra 35 Drag. 21 Stk x 21 Stk Decatylen Gurgellösung *200 ml Decatylen Neo Lutschtabl. *30 Stk Diltiazem Mepha 60 R Opticaps 60 mg 50 Stk Stk

19 Nr. 3/ Aktuell gültige DoXMart-Angebote im Detail Diltiazem Mepha 90 R Opticaps 90 mg 20 Stk Stk Dolobene Gel 50 g Enatec Tabl. 5 mg 30 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Epirubicin Mepha Inj. Präp. 10 mg Stechamp. 5 ml mg Stechamp. 10 ml mg Stechamp. 25 ml mg Stechamp. 50 ml mg Stechamp. 100 ml Eprotan Mepha Lactabs 600 mg 28 Stk Stk Eprotan Mepha Plus Lactabs 28 Stk Stk Erios Lactabs 500 mg 12 Stk Stk Felodipin Mepha Depotabs 2,5 mg 30 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Fentanyl Mepha TTS 25 µg 5 Stk µg 5 Stk µg 5 Stk µg 5 Stk Flamon Lactabs 120 mg 20 Stk Stk Flamon Retard Opticaps 120 mg 20 Stk Stk Flamon Ret. Tabl. 240 mg 30 Stk Stk Flamon Lactabs 40 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 50 Stk Fluconazol Mepha Kaps. 50 mg 7 Stk mg 28 Stk mg 1 Stk mg 4 Stk mg 2 Stk mg 7 Stk Fluoxetin Mepha Disp. Tabl. 20 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Fluoxetin Mepha Kaps. 20 mg 14 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Fungotox Creme 1% 20 g g Fungotox Vag. Tabl. 100 mg 6 Stk mg 3 Stk Fungotox Set 20 g Cr. + 6 Vaginaltabl Furospir Lactabs 50 mg/20 mg 20 Stk mg/20 mg 50 Stk Gabapentin Mepha Kaps. 100 mg 50 Stk mg 100 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk Glimeryl Mepha Tabl. 1 mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk mg 30 Stk mg 120 Stk Indapamid Mepha Kaps. 30 Stk Stk Influbene C Brausetabl. *10 Stk Influbene N Supp. 125 mg 10 Stk mg 10 Stk mg 10 Stk Influbene N Tabl. 500 mg *20 Stk Iproben Lactabs *200 mg 10 Stk *200 mg 20 Stk Iproben forte Lactabs 400 mg 10 Stk Irfen Lactabs 200 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 50 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Irfen Ret. Tabl. 800 mg 16 Stk Stk Isotretinoin Mepha Solucaps 10 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Itraconazol Mepha Kaps. 100 mg 4 Stk Stk Stk Ketozol Mepha Shampoo 20 mg 60 ml ml Lamotrin Mepha Tabl. 5 mg 60 Stk mg 60 Stk mg 60 Stk mg 60 Stk mg 60 Stk Loperamid Mepha Lactabs 2 mg 20 Stk Stk Lora Mepha Allergie Tabl. 10 mg 14 Stk Loratin Mepha Tabl. 10 mg 14 Stk Stk Stk Mare Mepha B5 Nasenspray 20 ml Mephadolor Filmtabl. 500 mg 10 Stk Stk Stk Mephadolor Kaps. 250 mg 10 Stk Stk Stk Mephadolor Supp. 500 mg 10 Stk Mephameson Inj. Lös. 4 mg 3 Amp. 1 ml Amp. 1 ml Amp. 1 ml Mephameson Inj. Lös. 8 mg 3 Amp. 2 ml Amp. 2 ml Mephameson Inj. Lös. 50 mg 5 Amp. 3 ml Amp. 3 ml Mephanol Tabl. 100 mg 50 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Mephaquin Lactabs 8 Stk *Mephathiol Sirup 200 ml Metformin Mepha Lactabs 500 mg 50 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 60 Stk mg 120 Stk

20 20 Nr. 3/2008 Aktuell gültige DoXMart-Angebote im Detail Mianserin Mepha Lactabs 30 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Muco Mepha Gran. 100 mg Btl. 30 Stk mg Btl. 30 Stk Muco Mepha Brausetabl. 200 mg 30 Stk mg 10 Stk Mucostop Gran. *100 mg Btl. 30 Stk *200 mg Btl. 30 Stk *600 mg Btl. 10 Stk Mucostop Brausetabl. *600 mg 10 Stk Naproxen Mepha Lacktab. 250 mg 20 Stk mg 10 Stk mg 20 Stk mg 50 Stk Neurorubin Inj. Lös. Neue Form. 5 Amp. 3 ml Amp. 3 ml Nifedipin Mepha Kaps. 5 mg 30 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk Nifedipin Mepha Ret. Tabl. 20 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Nopil Inf. Lös. 5 Amp. 5 ml Amp. 5 ml Nopil Sirup Inf. 100 ml Nopil Tabl. 20 Stk Stk Nopil Forte Tabl. 960 mg 3 Stk Stk Stk Norflocin Mepha Lacktab. 400 mg 7 Stk Stk Stk Oedemex Inj. Lös. 20 mg 5 Amp. 2 ml Amp. 2 ml Oedemex Tabl. 40 mg 10 Stk Stk Olfen Dispersible Tabl. 50 mg 10 Stk Olfen Gel 1 % 50 g g Olfen Patch *2 Stk *5 Stk *10 Stk *Olfen Roll on Gel 50 g Olfen Depocaps 100 mg 10 Stk Stk Stk Olfen Rectocaps 100 mg 50 mg 10 Stk mg 5 Stk Olfen Lactabs 25 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Olfen Duo Release Kaps. 75 mg 10 Stk Stk Stk Olfen Inj. Lös. 75 mg Amp. 5 Stk Amp. 25 Stk Amp. 50 Stk Olfen Ret. Depotabs 75 mg 20 Stk Stk Omezol Mepha Mt Kaps. 10 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk mg 100 Stk mg 7 Stk mg 14 Stk mg 28 Stk mg 56 Stk mg 100 Stk mg 7 Stk mg 28 Stk Ondansetron Mepha Inf. Konz. 4 mg 5 Amp. 2 ml mg 5 Amp. 4 ml Ondansetron Mepha Lactabs 4 mg 10 Stk mg 6 Stk Paclitaxel Mepha Inf. Konz. 30 mg Stechamp. 1 Stk mg Stechamp. 1 Stk mg Stechamp. 1 Stk Pamidronat Mepha Inf. Konz. 15 mg Stechamp. 5 ml mg Stechamp. 10 ml mg Stechamp. 20 ml mg Stechamp. 30 ml Paroxetin Mepha Filmtabl. 20 mg 14 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Pectoral N Mepha Sirup *150 ml Pentoxi Mepha Ret. Tabl. 400 mg 100 Stk Piroxicam Mepha Inj. Lös. 20 mg 3 Amp. 1 ml mg 3 Amp. 2 ml mg 50 Amp. 2 ml Piroxicam Mepha Inj. Lös. 40 mg 3 Fertigspr. 2 ml Fertigspr. 2 ml Piroxicam Mepha Tabl. 20 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Pravalotin Mepha Tabl. 20 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Prinil Submite Mepha Tabl. 5 mg 30 Stk Prinil Mepha Tabl. 20 mg 28 Stk Stk Prinzide Mepha Tabl. 20/12,5 28 Stk Stk Ranitidin Mepha Lactabs 300 mg 40 Stk Ranitidin Mepha Neue Formel 150 mg 20 Stk mg 60 Stk mg 120 Stk mg 20 Stk Selegilin Mepha Tabl. 5 mg 50 Stk Stk Seralin Mepha Lactabs 50 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 10 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Simvastin Mepha Lactabs 10 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Sotalol Mepha Tabl. 80 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Sumatriptan Mepha Inj. Lös. 6 mg/0,5 ml Amp. 2 Stk Sumatriptan Mepha Lactabs 50 mg 6 Stk Stk Sumatriptan Mepha Pen Injektionsgerät Sumatriptan Mepha T Lactabs 50 mg 6 Stk Stk Terbinafin Mepha Tabl. 125 mg 14 Stk mg 14 Stk mg 28 Stk Torasem Mepha Tabl. 5 mg 20 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 100 Stk Tramadol Mepha Inj. Lös. 5 Amp. 2 ml Tramadol Mepha Kaps. 50 mg 10 Stk Stk Stk Tramadol Mepha Retard Depotabs 100 mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk mg 10 Stk mg 30 Stk mg 50 Stk Tramadol Mepha Supp. 100 mg 10 Stk Tramadol Mepha Tropfen 100 mg/ml 10 ml x 10 ml m. Dosierp. 50 ml Uvamin Retard Kaps. 100 mg 30 Stk Vitamin E Mepha Kaps. 300 mg *30 Stk *100 Stk Vitiron Brausetabl. *10 Stk *20 Stk *Vitiron Suskaps. 30 Stk Xenalon Lactabs 50 mg 20 Stk mg 50 Stk mg 20 Stk mg 50 Stk Xylo Mepha Dosierspray 0,05 % *Inf 10 ml Xylo Mepha Dosierspray 0,1 % *Ad 10 ml Zadorin Suskaps. 100 mg 8 Stk Zolpidem Mepha Solub Brausetabl. 10 mg 10 Stk mg 30 Stk mundipharma *nicht kassenpflichtig Betadine Gurgelmittel liq. *120 ml Betadine Intim Dusche Lös. *250 ml Betadine Lösung standardisiert *10 ml *Fl 30 ml *60 ml *120 ml *500 ml *5 x 1000 ml Betadine Salbe Tb 30 g g Betadine Salbengaze 10 x 10 cm *10 Stk Betadine Seife liq *120 ml *500 ml *1000 ml *5 x 1000 ml Betadine *Taschenapotheke *Tinktur antiseptisch 8 ml Betadine Vag.-Ovula 14 Stk Betadine Verbandgaze 25 mg *imprägn Betaseptic Lös. *120 ml *5 x 1000 ml Codicontin Ret Tabl. 60 mg 30 Stk Stk Codicontin Ret Tabl. 90 mg 30 Stk Stk Codicontin Ret Tabl. 120 mg 30 Stk Stk Tramundin Ret Tabl. 100 mg 10 Stk Stk Stk Tramundin Ret Tabl. 150 mg 10 Stk Stk Stk Tramundin Ret Tabl. 200 mg 10 Stk Stk Stk Tramundin Tropfen 100 mg/ml 10 ml ml Tramundin Tropfen 100 mg/ml m. Dosierpumpe 50 ml m. Dosierpumpe 100 ml Transipeg Plv. Btl. 30 Stk Stk Transipeg forte Plv. Btl. 30 Stk Stk Unifyl Continus Ret Tabl. 200 mg 30 Stk Stk Unifyl Continus Ret Tabl. 400 mg 30 Stk Stk Unifyl Continus Ret Tabl. 600 mg 30 Stk Stk Novartis Pharma Schweiz AG Aclasta Inf. Lös. 5 mg Amp. 100 ml Co Diovan Filmtabl. 80/12,5 mg 28 Stk /12,5 mg 98 Stk /12,5 mg 28 Stk /12,5 mg 98 Stk /25 mg 28 Stk /25 mg 98 Stk Diovan Filmtabl. 80 mg 28 Stk mg 98 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Exforge Filmtabl. 5 mg/80 mg 28 Stk mg/80 mg 56 Stk mg/80 mg 98 Stk mg/160 mg 28 Stk mg/160 mg 56 Stk mg/160 mg 98 Stk mg/160 mg 28 Stk mg/160 mg 56 Stk mg/160 mg 98 Stk Lescol Ret. Tabl. 80 mg 28 Stk Stk Rasilez Filmtabl. 150 mg 28 Stk mg 98 Stk mg 28 Stk mg 98 Stk Novartis Vaccines Impfstoffe: Encepur N FSME Inj. Susp. Fertigspritze 0,5 ml Fertigspritzen 0,5 ml Encepur N FSME Inj. Susp. Inf. Fertigspritze 0,25 ml Menjugate T rockensubs. c solv. Spritzamp. 0,5 ml Rabipur Tollwut Impfstoff c solv. Spritzamp. 1 ml Td-pur Impfstoff m. Nadel Fertigspritze 0,5 ml Fertigspritzen 0,5 ml Td-Virelon Inj. Susp. Fertigspritze 0,5 ml Fertigspritzen 0,5 ml Tetanol pur Inj. Susp. o. Nadel Fertigspritze 0,5 ml Nycomed Calcimagon D3 Kautabl. zitron 20 Stk Stk Stk Calciumfolinat Ebewe Sol. Inj. 300 mg fiole 30 ml Carboplatin Ebewe Sol. Inj. 50 mg Amp. 5 ml mg Amp. 15 ml mg Amp. 45 ml Cisplatin Ebewe Inf. Konz. 10 mg Stechamp. 20 ml mg Stechamp. 50 ml mg Stechamp. 100 ml Doxorubicin Ebewe Sol. Inj. 100 mg fiole 50 ml mg fiole 100 ml Etoposid Ebewe Sol. Inj. 100 mg Amp Magnegon Kautabl. 120 mg 20 Stk Stk Methotrexat Ebewe Inf. Konz. 1 g Stechamp. 10 ml g Stechamp. 50 ml Ondansetron Nycomed Filmtabl. 4 mg 10 Stk mg 6 Stk Ondansetron Nycomed Inf. Konz. 4 mg 5 Amp. 2 ml mg 5 Amp. 4 ml Vinorelbin Ebewe Inj. Lös. 10 mg 10 Stechamp. 1 ml mg Stechamp. 5 ml mg 10 Stechamp. 5 ml Xefo Filmtabl. 4 mg 20 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk mg 20 Stk mg 50 Stk mg 100 Stk Zurcal Tabl. 20 mg 15 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk mg 120 Stk mg 7 Stk mg 15 Stk mg 30 Stk mg 60 Stk Permamed Assan Emgel 50 g g Assan Gel 50 g g Assan rem Spray 50 ml Climavita Filmtabl. 30 Stk Der-med Extra mild liq ph 5,5 150 ml ml Keli-med Crème 20 g g Lubex Extra mild liq ph 5,5 150 ml ml Lubexyl Emuls. 150 ml Pollivita Filmtabl. 20 Stk Stk Pruri-med Emuls. 150 ml ml Sibrovita Kaps. 30 Stk Stk Stk Solevita forte Filmtabl. 30 Stk Stk Sportusal Emgel 50 g g Sportusal Gel 50 g g Sportusal Spray 50 ml Squa-med Shampoo ph ml Venucrème 50 g g Venugel 50 g g Venutabs Filmtabl. 20 Stk Stk Verra-med Lös. 13 ml Sandoz Alendronat Sandoz Filmtabl. 70 mg 4 Stk mg 12 Stk Alfuzosin Sandoz 10 mg 10 Retardtabl mg 30 Retardtabl mg 90 Retardtabl Allopur 100 mg 50 Tabl mg 30 Tabl mg 100 Tabl Amiodar mite 100 mg 60 Tabl Amiodar Tabl. 200 mg 20 Stk mg 60 Stk Amlodipin Sandoz eco Tabl. 5 mg 30 Stk mg 100 Stk mg 30 Stk mg 100 Stk Amlo eco 5 mg 30 Tabl mg 100 Tabl mg 30 Tabl mg 100 Tabl Amoxicillin Sandoz Disp. Tabl mg 3 Stk mg 4 Stk mg 20 Stk mg 4 Stk mg 20 Stk Amoxicillin Sandoz Filmtabl. 375 mg 16 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk mg 20 Stk Amoxicillin Sandoz Gran. 200 mg/4 ml f Susp. Fl 100 ml Atedurex 100/25 mg 10 Filmtabl /25 mg 100 Filmtabl Atedurex mite 50/12,5 mg 30 Filmtabl /12,5 mg 100 Filmtabl Atenil 100 mg 20 Filmtabl mg 100 Filmtabl Atenil mite 50 mg 20 Filmtabl mg 100 Filmtabl