Tarif CSS.privat junior

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1 Tarif CSS.privat junior Ergänzungstarif für Kieferorthopädie, alternativmedizinische Behandlung, Sehhilfen, häusliche Pflege, Kurtagegeld, stationäre Leistungen sowie besondere Therapieformen bei schweren und schwersten Erkrankungen, Nachhilfeunterricht bei (Hoch-)Schulabwesenheit infolge Krankheit oder Unfall für Personen bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören. Version Der Tarif CSS.privat junior ist als Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur gültig in Verbindung mit Teil I, CSS Grundbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung. CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Versicherer genannt. Inhaltsverzeichnis Versicherungsfähigkeit...2 Art. 1 Versicherungsleistungen 1.1 Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Selbstbehalt in der gesetzlichen Krankenversicherung Kieferorthopädische Behandlung Zahnärzte ohne Kassenzulassung Heil- und Kostenpläne Option Zahnbehandlung Alternativmedizin Liste der erstattungsfähigen Naturheilverfahren Option Naturheilverfahren Sehhilfen Option Sehhilfen Nachhilfeunterricht bei Schulabwesenheit Häusliche Krankenpflege des Kindes Rücktransport aus und Betreuung im Ausland Erstattung der Kosten eines medizinisch sinnvollen Rücktransportes Betreuung durch die Eltern im Ausland Kurtagegeld bei der Behandlung von Fehlgewichtigkeit Tagegeld bei geschienten Gliedmassen Versicherungsleistungen in Folge schwerster Erkrankungen und Traumata Schwere und schwerste Erkrankungen Privat- und Wahlärztliche Behandlung im stationären Bereich bei schwersten Erkrankungen Rooming-in bei schwersten Erkrankungen Behandlung in einer Privatklinik oder dem Nicht-EU-Ausland bei schwersten Erkrankungen Häusliche Krankenpflege des schwerst erkrankten Kindes Versicherungsleistungen in Folge psychischer Traumatisierung Psychische Traumatisierung Tiertherapien Behandlung von Taubheit... 5 Art. 2 Tarifbeitrag /6

2 Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif CSS.privat junior können nur Kinder und Jugendliche versichert werden, die selbst oder im Rahmen der Familienversicherung bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die Versicherungsfähigkeit nach diesem Tarif erlischt mit Ablauf des Monats, in dem die Mitgliedschaft oder der Anspruch auf Familienversicherung bei einem Träger der GKV endet bzw. spätestens zum nächsten ersten Januar nach Vollendung des 22. Lebensjahres. Der Versicherungsnehmer hat die Beendigung der Versicherung in der GKV dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Die Versicherung nach dem Tarif CSS.privat junior endet für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem die Mitgliedschaft oder der Anspruch auf Familienversicherung bei einem Träger der GKV endet. Bei Ausscheiden aus diesem Tarif infolge Erreichung des Höchstalters und wenn die versicherte Person mindestens fünf Jahre in diesem Tarif versichert war, wird die versicherte Person ohne erneute Gesundheitsprüfung und unter Anrechnung der bereits erfüllten Wartezeit nach schriftlicher Beantragung in den Tarif CSS.privat ambulant des Versicherers überführt. Hierbei sind mindestens zwei Bausteine des Tarifs CSS.privat ambulant zu wählen. Art. 1 Versicherungsleistungen 1.1 Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Soweit Ansprüche auf Leistungen der GKV bestehen, sind diese wahrzunehmen. Der Versicherer erstattet im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Grundbedingungen und Tarif, nachfolgend AVB genannt). Leistungen der GKV werden unabhängig davon, ob sie wahrgenommen werden oder nicht, als Leistungen der GKV gemäß vorliegendem Tarif angerechnet. Als Leistungen der GKV gelten insbesondere auch solche Leistungen, auf die in der GKV verzichtet wurde oder für die die GKV im Einzelfall deswegen nicht leistet, weil mit dem Behandler kein Vertrag besteht. 1.2 Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Für die Leistungen erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlungen in der Europäischen Union (EU). Er kann durch Vereinbarung auf Länder außerhalb der EU ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes außerhalb der EU besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Leistungen aufgrund der unten abschließend gelisteten Diagnosen sind weltweit erstattungsfähig sofern dies in der Leistungsbeschreibung explizit genannt ist. Der Versicherer ist hierbei vor Behandlungsbeginn zu informieren. Für Leistungen der Kieferorthopädie erstreckt sich der Versicherungsschutz auf in Deutschland erbrachte Leistungen. Im Ausland erbrachte kieferorthopädische Leistungen sind nur erstattungsfähig, wenn der Versicherer aufgrund eines Heil- und Kostenplans vor Beginn der Behandlungsmaßnahme schriftlich zugestimmt hat. 1.3 Selbstbehalt in der gesetzlichen Krankenversicherung Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt gemäß 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 1.4 Kieferorthopädische Behandlung Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahnund Kieferfehlstellungen je nach Schwere in KIG (Kieferorthopädische Indikationsgruppe) 1 5. Bei Einstufung in eine der KIG 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV. Der Versicherer erstattet für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu den Höchstsätzen der GOZ/ GOÄ, bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, jedoch maximal EUR 600 Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung. Erstattet werden nur sogenannte Mehrkosten bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung, sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht (KIG 3-5). Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, wie z. B. Gold-, Keramik- oder Metallbrackets und unsichtbare Zahnspangen. Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei kieferorthopädischer Behandlung 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags bis maximal EUR 600 Gesamterstattung je behandeltem Kiefer, sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht (KIG 1und 2) Zahnärzte ohne Kassenzulassung Bei Zahnärzten, die keine Kassenzulassung haben, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezogen Heil- und Kostenpläne Generell ist bei geplanten umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines Heil- und Kostenplans empfehlenswert Option Zahnbehandlung Der Versicherungsnehmer kann für die in diesem Tarif versicherten Jugendlichen nach Vollendung deren 22. Lebensjahres auf und bis zum ersten Januar des darauf folgenden Jahres eine Erweiterung wie folgt verlangen: Einschluss des Bausteines CSS.privat ambulant zahngesundheit premium ohne Gesund- 2/6

3 heitsprüfung und ohne Wartezeiten. Der Abschluss nur eines Bausteines ist im Tarif CSS.privat ambulant nicht möglich, für den Tarifabschluss ist der Einschluss von mindestens zwei Tarifbausteinen erforderlich. 1.5 Alternativmedizin Erstattungsfähig sind Rechnungsbeträge bei Behandlungen durch Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren und Homöopathie bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei Behandlungen durch Heilpraktiker bis zum Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) bzw. der im Hufeland-Leistungsverzeichnis der besonderen Therapierichtungen genannten Gebührenziffern und Höchsterstattungsbeträge. Erstattet werden davon 80 % der im Rahmen einer ambulanten Behandlung entstandenen Aufwendungen für angewandte naturheilkundliche Untersuchungsund Behandlungsmethoden durch Heilpraktiker und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren und Homöopathie sowie die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Heil- und Verbandsmittel bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von EUR je Kalenderjahr (Gesamterstattung EUR je Kalenderjahr). Die Erstattung beträgt jedoch für die ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn insgesamt höchstens EUR 600. Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des GebüH in der von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gültigen Fassung und darüber hinaus sonstige bewährte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß der Liste des Versicherers für erstattungsfähige Naturheilverfahren Liste der erstattungsfähigen Naturheilverfahren - Akupressur - Akupunktur (einschließlich Zungen-, Puls-, Meridian und Punktdiagnostik, Injektionen und Quaddelungen in Akupunkturpunkten) - anthroposophische Medizin - antihomotoxische Medizin - Aromatherapie - ausleitende Verfahren: Aderlass, Baunscheidt-Behandlung, Biersche Stauung, Blutegelbehandlung, Cantharidentherapie, Fontanellentherapie, Pustulantien-Behandlung - Ayurveda - Biochemie nach Schüssler - bioenergetische Medizin - bioelektronische Systemdiagnostik und -therapie einschließlich Elektrokupunktur nach Voll (EAV), bioelektrische Funktionsdiagnostik, biophysikalische Informationstherapie, Bioresonanzdiagnostik und -therapie, Moratherapie, Magnetfeldtherapie, Elektro-Neuraldiagnostik und -therapie, Störfeldtherapie, Kirlian-Photographie, Thermographie, Segmentelektrogramm - Blutuntersuchungen nach v. Brehmer, Enderlein usw. - Carcinochrom-Reaktion - Chiropraktik (Chirotherapie) - Colon-Hydrotherapie - Eigenblutbehandlung - Elementartherapie - Gasgemischinjektionen - Hautwiderstandsmessungen - heilmagnetische Behandlungen - homöopathische Behandlungen (einschließlich homöopathischer Hochpotenzen) - Homöosiniatrie - Hydrotherapie - Hyperthermie - Irisdiagnostik (Augendiagnostik) - Isopathie - Kinesiologie - Kristallographie - Lasertherapie - mikrobiologische (mikroökologische) Medizin einschließlich Autovaccine - Nervenpunktmassage - Neuraltherapie - Nosodentherapie - Organotherapie (einschließlich Enzymtherapie, Thymustherapie, Zelltherapie) - orthomolekulare Medizin - Osteopathie - Ozontherapien (einschließlich Ozon-Eigenblutbehandlung, Beutelbegasung, Glockenbegasung, Fistelinfiltration, Ozoninjektionen, Darminsufflation, Ozon-Wasser-Anwendung, UVB-Eigenbluttherapie, UVE-Eigenbluttherapie) - physikalische Therapien (einschließlich Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Packungen,Wärmebehandlungen, Elektrotherapie, Lichttherapie, Dermapunktur) - Phytotherapie - Reflexzonenmassagen - Regulationsmedizin und Matrixtherapie - Roedersches Verfahren - Sauerstofftherapien (einschließlich Atembehandlung, Atem-Biofeedback, Oxyvenierungstherapie, Hämatogene Oxydationstherapie, Sauerstoffinhalationen, Sauerstoffzelt, Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie) - Segmentdiagnostik/Maximaldiagnostik u. Ä. - Shiatsu - Spagyrik - Thermotherapie - Traditionelle Chinesische Medizin (einschließlich Qigong, Tai-Chi, Moxatherapie, Moxibustionen) - Ultraschalltherapie Option Naturheilverfahren Der Versicherungsnehmer kann für die in diesem Tarif versicherten Jugendlichen nach Vollendung deren 22. Lebensjahres auf und bis zum ersten Januar des darauf folgenden Jahres eine Erweiterung wie folgt verlangen: Einschluss des Bausteines CSS.privat ambulant alternativmedizin spezial ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten. Der Abschluss nur eines Bausteines ist im Tarif CSS.privat ambulant nicht möglich, für den Tarifabschluss ist der Einschluss von mindestens zwei Tarifbausteinen erforderlich. 3/6

4 1.6 Sehhilfen Der Versicherer erstattet im Rahmen der AVB 100 % des nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verbleibenden erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für Brillen und Kontaktlinsen. Ein Anspruch auf Erstattung besteht jeweils innerhalb eines Zeitraumes von 24 Monaten, ausgehend vom Versicherungsbeginn, bis zu einem Gesamterstattungsbetrag von EUR 250. Bei Bezug einer Sehhilfe in den ersten 12 Monaten nach Versicherungsbeginn beträgt die maximale Erstattung EUR 50 innerhalb der ersten 12 Monate Option Sehhilfen Der Versicherungsnehmer kann für die in diesem Tarif versicherten Jugendlichen nach Vollendung deren 22. Lebensjahres auf und bis zum ersten Januar des darauf folgenden Jahres eine Erweiterung wie folgt verlangen: Einschluss des Bausteines CSS.privat ambulant vorsorge spezial ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten. Der Abschluss nur eines Bausteines ist im Tarif CSS.privat ambulant nicht möglich, für den Tarifabschluss ist der Einschluss von mindestens zwei Tarifbausteinen erforderlich. 1.7 Nachhilfeunterricht bei Schulabwesenheit Bei einer durchgehenden (Hoch-)Schulabwesenheit von mindestens 15 aufeinanderfolgenden planmäßigen Unterrichtstagen (diese werden nicht durch Wochenenden oder Feiertage unterbrochen, mit Ferienbeginn werden die 15 Tage unterbrochen) aufgrund Krankheit oder Unfall erhält die versicherte Person für bis zu 15 mindestens 45 minütige Nachhilfestunden bis zu EUR 300 pro Jahr nach Vorlage der Rechnung sowie des ärztlichen Attestes erstattet. Ausgeschlossen ist die Schulabwesenheit infolge Schulangst sowie Schulphobie und chronischer Krankheiten. 1.8 Häusliche Krankenpflege des Kindes Bei einer Erkrankung eines Kindes vor dem Erreichen des 14. Lebensjahres, die zu einer mehr als viertägigen häuslichen Krankenpflege des Kindes führt, werden für die Aufwendungen der häuslichen Krankenpflege bis zu EUR 500 pro Jahr nach Vorlage der Rechnung eines anerkannten Pflegedienstes sowie des ärztlichen Attestes erstattet. Ein Leistungsanspruch besteht bei chronischen Krankheiten nicht. 1.9 Rücktransport aus und Betreuung im Ausland Erstattung der Kosten eines medizinisch sinnvollen Rücktransportes Erstattet wird ein medizinisch sinnvoller und ärztlich angeordneter Rücktransport aus dem Ausland nach Deutschland. Medizinisch sinnvoll ist ein Rücktransport dann, wenn aufgrund der Erkrankung eine ausreichende Behandlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und die Erkrankung anschließend im Inland stationär weiterbehandelt wird. Der Rücktransport muss in das Krankenhaus am ständigen, vor Beginn der Reise vorhandenen Wohnsitz oder in das von dort nächste erreichbare geeignete Krankenhaus erfolgen. Die notwendigen Kosten für eine mitreisende Begleitperson werden ebenfalls übernommen. Der Versicherer organisiert den medizinisch sinnvollen Rücktransport nach Beantragung unter der Notfallnummer. Wird ein nicht vom Versicherer organisierter Rücktransport durchgeführt, so erfolgt eine Leistung nur insoweit, als sie bei Organisation durch den Versicherer angefallen wäre. Die bei Tod anfallenden Kosten einer Überführung des Verstorbenen an seinen ständigen Wohnsitz in Deutschland werden bis zu EUR erstattet Betreuung durch die Eltern im Ausland Erstattet werden bis zu EUR der Kosten (erforderlich für Visa, Reise, Unterkunft usw.), die den Erziehungsberechtigten oder Verwandten 1. Grades entstehen, wenn sie zum Zwecke der Pflege bzw. Betreuung der versicherten Person ins Ausland reisen. Voraussetzung hierfür ist, dass ein stationärer Aufenthalt und/ oder eine häusliche Pflege der versicherten Person von mindestens 14 Tagen erforderlich ist. Die Erstattung erfolgt nach Vorlage der Rechnungen sowie des ärztlichen Attestes Kurtagegeld bei der Behandlung von Fehlgewichtigkeit Der Versicherer erstattet ab dem vollendeten 8. Lebensjahr ein Kurtagegeld von EUR 15 pro Tag während max. 21 Tagen, wenn der Kuraufenthalt der Behandlung von Über- oder Untergewicht dient und medizinisch verordnet wurde Tagegeld bei geschienten Gliedmassen Der Versicherer erstattet bei der Fixierung eines Gelenkes oder mehrerer Gelenke in Folge der Fraktur eines Knochens ein Tagegeld von EUR 10 je Tag an dem die Fixierung des Gelenkes besteht. Erkrankt die versicherte Person, während eines Auslandsaufenthaltes im Rahmen eines Schüleraustausches, einer Schulreise, eines Auslandssemesters oder einer Sprachausbildung, beteiligt sich der Versicherer an den Kosten des Rücktransportes oder der Anreise der Verwandten ersten Grades zum Besuch der erkrankten Person. 4/6

5 1.12 Versicherungsleistungen in Folge schwerster Erkrankungen und Traumata Schwere und schwerste Erkrankungen Erstattungsfähig sind im tariflichen Umfang (Abschnitt bis.5) die Rechnungsbeträge für die klinische Abklärung bzw. Therapie der folgenden Krankheitsgruppen / Diagnosen: - Krebserkrankungen - Alle Formen der Leukämie - Hirntumore - Lymphome - Tumore des Nervensystems (Neuroblastom) - Weichteilsarkome - Nierentumore - Knochentumore - Lungenerkrankungen/Atemwegserkrankungen - Asthma Bronchiale - Chronische Bronchitis - Mukoviszidose - Pneumonien - Chronische Erkrankung der Gaumen- und Rachenmandeln - Lähmungen - Kinderlähmung (bei nachgewiesener erfolgloser Impfung) - Als Unfallfolge - Herzkrankheiten mit Operationsbedarf - In Folge angeborener Herzfehler - Erkrankungen des Herzmuskels - Herzinfarkte - Unfallfolgen/Physische Traumatisierung als Folge eines Unfalles - Intrakranielle Verletzungen - Oberflächliche Verletzung des Kopfes - Quetschungen des Weichgewebes - Erkrankungen des Gehirn - Hirnhautentzündung (Meningitis) - Hirngewebsentzündung (Enzephalitis) Privat- und Wahlärztliche Behandlung im stationären Bereich bei schwersten Erkrankungen gemäß Die Aufwendungen für die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung werden ersetzt, soweit sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet sind und innerhalb der EU erbracht wurden. Der Ersatz der Aufwendungen für die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung ist nicht auf die in der Gebührenordnung aufgeführten Höchstsätze begrenzt. Sofern diese Leistung durch einen anderen Tarif gedeckt ist oder darauf verzichtet wird, erstattet der Versicherer für jeden Tag der vollstationären Unterbringung EUR Rooming-in bei schwersten Erkrankungen gemäß Wird neben einem versicherten Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, ein Elternteil als Begleitperson vollstationär aufgenommen, werden auch die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung der Begleitperson zu 100 % ersetzt. Sofern diese Leistung durch einen anderen Tarif gedeckt ist, erstattet der Versicherer für jeden Tag der vollstationären Unterbringung EUR Behandlung in einer Privatklinik oder dem Nicht-EU- Ausland bei schwersten Erkrankungen gemäß Wird die Behandlung in einer Privatklinik, die nicht die Voraussetzungen nach 4 Abs. 4 AVB erfüllt, oder einem Krankenhaus im Nicht-EU-Ausland erbracht, so erstattet der Versicherer 80% der Kosten bis maximal EUR pro Jahr. Erstattungsfähig sind hierbei die Leistungen für die privatärztliche Behandlung sowie die Unterbringungskosten Häusliche Krankenpflege des schwerst erkrankten Kindes Bei einer der oben genannten Erkrankung eines Kindes vor dem Erreichen des 14. Lebensjahres, die zu einer mehr als viertägigen häuslichen Pflege des Kindes führt, werden für die Aufwendungen der häuslichen Pflege bis zu EUR 500 pro Versicherungsjahr nach Vorlage der Rechnung eines anerkannten Pflegedienstes sowie des ärztlichen Attestes erstattet. In Addition der Leistung unter 1.8 ergibt sich eine jährliche Höchsterstattung von bis zu EUR pro Versicherungsjahr Versicherungsleistungen in Folge psychischer Traumatisierung Psychische Traumatisierung Erstattungsfähig sind im tariflichen Umfang die folgenden Leistungen für die Therapie der psychischen Traumatisierung in Folge von Unfällen mit (drohenden) ernsten Verletzungen, Beobachtung des gewaltsamen Todes anderer, Tod der Eltern oder eines Elternteiles Tiertherapien Wird bei der versicherten Person in Folge der unter genannten Ursachen von einem Facharzt authistische Verhaltensweisen oder der Verlust der Sprache diagnostiziert, erstattet der Versicherer von den Kosten einer Tiertherapie (z.b. Delphinschwimmen, Reittherapie) 80% bis maximal EUR je Versicherungsjahr. Die Tiertherapie ist nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Versicherers weltweit erstattungsfähig Behandlung von Taubheit Wird bei der versicherten Person in Folge der unter genannten Ursachen von einem Facharzt Taubheit diagnostiziert, erstattet der Versicherer von den Kosten einer 5/6

6 Nicht-EU-Auslandsbehandlung 80 % bis maximal EUR je Versicherungsjahr. Die Behandlung der Taubheit ist nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Versicherers weltweit erstattungsfähig. U Art. 2 Tarifbeitrag Die jeweils gültigen Tarife werden in einem Anhang, welcher integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat junior ist, geregelt. Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL /6