Physiotherapie für Patienten mit Mukoviszidose

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1 Einleitung Die Physiotherapie für Patienten mit Mukoviszidose zeichnet sich heutzutage durch flexible und individuelle Behandlungskonzepte aus. Durch differenziertere medikamentöse Therapien ist es in den letzten 15 Jahren zu einer erheblichen Steigerung der Lebenserwartung und Lebensqualität der Patienten gekommen. Daneben spielen die Ernährung und eine qualitativ hochwertige Physiotherapie eine wichtige Rolle. Die Physiotherapie nimmt auf Grund ihres immensen Zeitaufwands einen großen Teil der Lebenszeit des Patienten in Anspruch. Deshalb erscheint es umso wichtiger, diese Therapieform zeitlich zu optimieren und trotzdem effektiv zu gestalten. Welche Formen der Physiotherapie zur Anwendung kommen, ist abhängig von Gesundheitszustand, Alter, Mitarbeit, Motivation und Lebensumständen des Patienten und von der fachlichen Kompetenz des Physiotherapeuten. Dieser Artikel beschreibt, welche Qualifikationen ein Physiotherapeut besitzen sollte, welcher Techniken sich die Physiotherapie bedient und warum diese Techniken Anwendung finden, warum sich die CF-Physiotherapie in den letzten 20 Jahren so gravierend verändern musste und welchen Nutzen der Patient davon hat. Abb. 1 Autogene Drainage Die Geschichte der CF-Physiotherapie Die anfänglichen physiotherapeutischen Bemühungen galten über Jahrzehnte hinweg dem Abklopfen des Patienten. Man erhoffte sich durch das täglich mehrmalige Abklopfen des Brustkorbs ein Lösen und Bewegen des Bronchialschleims. Je heftiger und ausgiebiger der Patient hustete, um so besser schien der Erfolg dieser passiven Atemtherapietechnik zu sein. Der Patient befand sich in einer permanenten Abhängigkeit zum Therapeuten bzw. einer anderen das Klopfen ausführenden Person (hier meistens die Eltern). An Selbständigkeit war zur damaligen Zeit nicht zu denken. Therapeuten wie Ärzte saßen dabei dem Irrglauben auf, dass sich der Schleim mit der Schwerkraft bewegt, was dazu führte, dass die Patienten sich häufig in Kopftieflagen (gerne auf sog. Klopfliegen oder Keilen) begeben mussten. Trotz all dieser Bemühungen konnte der Gesundheitszustand nicht entscheidend stabilisiert werden. Kluge physiotherapeutische Köpfe in Deutschland (Frau Keil, Frau Ehrenberg) und in Belgien (Herr Chevaillier) erkannten, dass o.g. Therapie wohl alleine nicht ausreichend sei und das es auch Atemtechniken geben müsse, die die CF-Patienten aus ihrer Therapeuten- und Elternabhängigkeit herausholen. Jean Chevaillier entdeckte in den sechziger Jahren, dass sich der zähe Bronchialschleim in CF- Lungen durch Intensivieren der Atmung, sprich der Vertiefung der Atemmanöver, in Bewegung bringen lässt. Aus dieser Idee und der genauen Beobachtung der Atmung seiner Patienten entwickelte er die Technik der Autogenen Drainage (AD). Anfang der achtziger Jahre wurden auch die deutschen Physiotherapeuten auf diese bahnbrechende Atemtechnik aufmerksam und ließen sich von Jean Chevaillier in die Geheimnisse der Autogenen Drainage einweihen. Rita Kieselmann (München) zählt zu den Physiotherapie-Pionieren, die diese Atemtechnik nach Deutschland brachten und sie gemeinsam mit Prof. Lindemann aus Gießen für den heute üblichen Einsatz modifizierten (= Mod. Autogene Drainage / MAD). (Abb. 1) 1.

2 Eine bewegliche Lunge erfordert einen beweglichen Brustkorb. Frau Keil, eine Physiotherapeutin von der Nordseeinsel Norderney, erkannte dieses und adaptierte in den 70er Jahren Yoga-Übungen für die physiotherapeutische Anwendung. Sie sind heute bekannt unter dem Begriff der therapeutischen Körperstellungen / Sekrettransportübungen wie Schraube, Halbmond, Giraffe etc. Diese Übungen dehnen den Brustkorb, aktivieren den wichtigsten Atemmuskel, das Zwerchfell, und intensivieren so die Atmung. Das hat außer der Verbesserung der Brustkorbbeweglichkeit auch den Vorteil von Atemvertiefung bzw. Veränderung der Atmung durch die Dehnung. Bronchialschleim kommt in Bewegung. (Abb. 2) Abb. 2 Der Schleim in deiner Lunge kann deinen Brustkorb verändern 2.

3 Hilla Ehrenberg, Physiotherapeutin aus Würzburg, beschrieb Anfang der 70er Jahre die Lippenbremse, die sie bei asthmatischen Patienten einsetzte. Diese Selbsthilfetechnik, bei der der Patient gegen die locker aufeinander liegenden Lippen ausatmet, nimmt Einfluss auf Atemnot und mindert die Verengung der Bronchialmuskulatur (= Obstruktion). Das Prinzip der Lippenbremse liegt den gängigen Ausatemgeräten PEP-System, Flutter (VRP 1 ) und RC-Cornet zu Grunde. (Abb. 3/4) Der 1983 gegründete Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn hat sich zur Aufgabe gemacht, die o.g. und die nachfolgend beschriebenen Atemtechniken gezielt für Mukoviszidose- Patienten anwendbar zu machen und ständig zu verbessern und somit auf dem neuesten Stand zu halten. Die Lehrtherapeuten des Arbeitskreises Physiotherapie sind berufserfahrene Kollegen, die ihr Wissen an andere Kollegen in Seminaren vermitteln. Abb. 3 Lippenbremse Abb. 4 Ausatemhilfsgeräte 3.

4 Techniken der modernen Atemphysiotherapie Durch die Vielfalt der atemphysiotherapeutischen Techniken ist der Physiotherapeut in der Lage, sehr gezielt und individuell auf die Bedürfnisse des CF-Patienten einzugehen und situationsabhängig ein u.u. täglich variierendes Therapieprogramm anbieten zu können. Täglich angewandte Therapiekonzepte sollen sich auszeichnen durch Praktikabilität und Alltagsnähe. Da die Schwerkraft keinen nennenswerten Einfluss auf die Sekretolyse besitzt, werden die o.g. Atemtechniken unter den Gesichtspunkten von Bronchiallumenschwankungen und Ausatemstrommodulationen, der Beeinflussung der Belüftungs- und Durchblutungsverhältnisse in der Lunge und der Mobilhaltung des Brustkorbs durchgeführt. Weitere Gesichtspunkte sind die Wahrnehmung der Atmung und die Entspannung sowie eine möglichst gute Belastbarkeit des Patienten. Eine wichtige Zielsetzung der Atemtherapeutischen Techniken ist es, den Patienten möglichst therapeutenunabhängig ein eigenes Therapieprogramm durchführen zu lassen. Dabei müssen Patienten bzw. die betreuenden Personen (Eltern etc.) einen guten Informationsstand über die Wirkungsweisen der einzelnen Atemtechniken erlangen. Nur dann ist gewährleistet, dass Patienten und Betreuungspersonen ein effizientes, zeitoptimiertes Physiotherapie-Programm durchführen. Wie häufig ein Patient von einem Physiotherapeuten professionell behandelt wird, ist abhängig vom Befund und von der Kooperation des Patienten bzw. von seinen Betreuungspersonen. Besonders in Infektzeiten, während einer i.v.-therapie mit Antibiotika, bei akuter oder chronischer Verschlechterung des Allgemeinzustandes sollte Physiotherapie sehr engmaschig (3 bis 6 x / Woche) von einem professionellen Behandler durchgeführt werden. Ansonsten empfiehlt es sich, dass sich der Patient in Abhängigkeit von Kenntnisstand, Compliance und Schweregrad der CF 1 x wöchentlich bis 1 x im Quartal zum Check-up beim Physiotherapeuten vorstellt. Atemphysiotherapeutische Techniken werden unterteilt in passive und in aktive Therapiemaßnahmen: Passive Atemtechniken (Therapiemaßnahmen) Umlagerungen Kontaktatmung Manuelle Erschütterungen des Brustkorbes durch: Schüttelungen Vibrationen Manuelle Grifftechniken (= Massagegriffe) am Brustkorb: Ausstreichungen zwischen den Rippen Packegriffe an Haut und Muskulatur des Brustkorbes Hautabziehungen Wärmeapplikationen (Heiße Rolle, heiße Tücher) Hilfestellung beim Husten Hilfestellung bei der Inhalation Atemerleichternde Lagerungen Aktive Atemtechniken (Therapiemaßnahmen) Statische und dynamische Brustkorbmobilisation Therapeutische Körperstellungen / Sekrettransportübungen Atemwahrnehmung und Schulung Autogene Drainage Ausatmung gegen Widerstand: Lippenbremse PEP-System Flutter (VRP1 ) RC-Cornet Pustespielzeug Anleitung zur Inhalation Anfallstraining für Atemnotsituationen / Atemerleichternde Stellungen Sport Die Atemtechniken haben folgende Zielsetzung: Erhaltung bzw. Verbesserung der Brustkorbmobilität Lösen von Sekret aus den Atemwegen Muskelgleichgewicht erhalten bzw. wiederherstellen Erhaltung einer physiologischen Atemform bzw. Optimierung der Atemform Erhaltung der Selbständigkeit des Patienten bzw. die Hinführung zur Selbständigkeit Dem Patienten bzw. seinen Betreuungspersonen zu vermitteln, wie er verschiedene Atemtechniken befundabhängig eigenständig einsetzen kann, damit er in der Lage ist, therapeutenunabhängig seine u.u. tägliche Therapie ausführen zu können Dem Patienten bzw. seinen Betreuungspersonen ein Selbstverständnis der u.u. täglichen Therapie zu vermitteln 4.

5 Passive oder aktive Atemtechniken? Passive Atemtechniken werden bei Säuglingen, Kleinkindern und schwerkranken CF-Patienten angewendet. Säuglinge und Kleinkinder sind naturgemäß nur eingeschränkt in der Lage, den Anweisungen des Physiotherapeuten zu folgen. Die Physiotherapie hat bei Säuglingen und Kleinkindern die Elternanleitung und Aufklärung als wichtiges Ziel vor Augen. Die Atmungsvertiefung wird durch Handkontaktatmung und durch Umlagerungen erreicht. Vibrationen und Schüttelungen sollen die Sekretolyse und die Brustkorbbeweglichkeit positiv beeinflussen. Außerdem wird auf die Beeinflussung der Belüftungs- und Durchblutungsverhältnisse in der Lunge großen Wert gelegt. Dazu kann die Physiotherapie z.b. auf einem Pezziball oder auf dem Schoß durchgeführt werden. Anleitungen zu Inhalation und Hygiene sind obligate Bestandteile der Elternunterweisung. Auch die atemerleichternden Lagerungen (wenn nötig) gehören mit zum Physiotherapie-Programm. Schwerkranke CF-Patienten sind durch ihre stark erschwerte Atemarbeit häufig nicht mehr in der Lage, aktive Atemtechniken effektiv auszuüben. Hier ist Physiotherapie die Behandlungsmethode, die dem Zustand des Patienten angepasst diesem subjektiv Lebensqualitätsverbesserung bringt. Die angewendeten Atemtechniken sind überwiegend passiv, um dem CF-Patienten die ohnehin schon stark erschwerte Atemarbeit abzunehmen. Über Handkontaktatmung wird die Atemtiefe des Patienten reguliert und nach Möglichkeit verlängert, damit der Patient in die Lage versetzt wird, durch sein Sekret zu atmen und dieses herauszubringen. Dabei wird vom Physiotherapeuten Hilfestellung beim Abhusten angeboten. Zur Entspannung des CF-Patienten trägt in oben beschriebener Situation auch Massage am Brustkorb und des Rückens bei. Viele Patienten können sich gut bei der Anwendung von Wärme (hier Heiße Rolle etc.) entspannen. Diese Entspannung trägt zur Sekretlösung bei. Atemerleichternde Lagerung zwischen den therapeutischen und pflegerischen Anwendungen werden den Betreuungspersonen des CF-Patienten vom Physiotherapeuten gezeigt bzw. durchgeführt. Die Hilfestellung bei der Inhalation gehört mit in den Anwendungsbereich der Physiotherapie. Erleichterung für die Atmung hat der schwerkranke CF-Patient vom gezielten Einsatz der Ausatmung gegen Widerstände (PEP-System z.b.). Vorsichtige Brustkorbmobilisation und allgemeine Mobilisation sind weitere wichtige Behandlungsbausteine bei schwerkranken CF-Patienten. Die Behandlung von schwerkranken CF- Patienten erfordert vom Therapeuten sehr viel Geschick und Berufserfahrung auf dem Gebiet der Mukoviszidose-Atemtherapie. Verständlich unter dem Aspekt eines stark reduzierten Allgemeinzustandes eines CF-Patienten. Je aktiver und kooperativer ein CF-Patient wird und ist, um so aktiver werden / sind auch die atemtherapeutischen Techniken, die zur Anwendung kommen. Aktive Atemtechniken machen den Patienten vom Therapeuten unabhängig und können entsprechend individuell eingesetzt werden. Das ist auch der Grund, warum man Patienten möglichst schnell von passiven hin zu aktiven Atemtechniken hin erziehen möchte. Eine sehr wichtige aktive Atemtechnik ist die Autogene Drainage. Hier versucht der Patient durch unterschiedlich tiefe Atemmanöver sein Sekret aus den kleinen und großen Bronchien heraus zu atmen. Dabei sollte er möglichst wenig husten. Um die Lunge beweglich zu halten, wird Brustkorbmobilisation betrieben. Sportliche Aktivitäten werden ergänzend zur Physiotherapie eingesetzt. CF-Patienten mit wenig Symptomatik sind heutzutage auch in der Lage, die Physiotherapie durch Sport zu ersetzen. Eine sehr wichtige Voraussetzung für Sport ist eine gute Schulung der Atmung und der Körperwahrnehmung des Patienten. Nur so kann der Patient effektiv und sinnvoll trainieren. Rücksprache zum Sport- und Physiotherapieprogramm sollten im Ermessen von Therapeut und Patient liegen. In einigen CF-Ambulanzen (hier z.b. Würzburg, Hannover) und in Reha-Kliniken (hier z.b. Tannheim, Amrum) können Patienten über bestimmte Belastungstests gezielten Sportprogrammen zugeführt werden. Die Eltern von kleineren CF-Patienten werden vom Therapeuten ebenfalls dahingehend geschult, dass Aktivitäten sich günstig auf die Atmung, auf die Mobilität des Brustkorbes und somit auf die Sekretlösung aus den Atemwegen auswirken. (Abb. 5) Abb. 5 Schraube Abb. 5 Rutsche 5.

6 Ausbildung von CF-Physiotherapeuten CF-Patienten mit einem sehr empfindlichen Bronchialsystem müssen lernen, gegen dosierte Widerstände auszuatmen, um eine Atemwegskompression zu vermeiden. Solche Atemwegskompressionen können längerfristig zum klassischen Überblähungsbrustkorb führen (= Luft fängt sich in der Lunge). Die Anleitung zum richtigen Ausatmen obliegt ausschließlich dem fachausgebildeten CF- Physiotherapeuten. Die richtige Atemtechnik ist auch bei Verabreichung von Medikamenten per Inhalation sehr wichtig. Damit das Inhalationsmedikament tief in der Lunge platziert werden kann, um wirksam zu werden, muss der Patient das richtige Atemmanöver beherrschen. Die Atemtechnik wird in der Physiotherapie geschult. Dieses gilt für Medikamente, die feucht (z.b. mit Pari -Geräten) und / oder trocken ( z.b. mit Diskus, Turbohaler etc.) inhaliert werden. (siehe hier Artikel Inhalation Dr. C. Smaczny, Frankfurt) Die o.g. physiotherapeutischen Maßnahmen und die daraus resultierenden individuellen Behandlungsprogramme haben ein weltweit anerkanntes hohes Niveau. Deutschland, Benelux und Skandinavien sind führend in der Behandlung von CF- Patienten. Besonders Deutschland genießt durch seine flexiblen Behandlungskonzepte ein hohes Ansehen in der europäischen CF-Physiotherapie-Szene. In Deutschland gibt es für Physiotherapeuten die Möglichkeit, sich auf die Behandlung von Patienten mit Mukoviszidose zu spezialisieren. Der Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn, hat standardisierte Ausbildungsrichtlinien erarbeitet und bietet entsprechende Kurse an. Wer sich schwerpunktmäßig mit der Autogenen Drainage beschäftigen möchte, sollte die Kurse von Jean Chevaillier besuchen. Eltern und CF-Patienten ist dringend anzuraten, sich nur von einem ausgebildeten Therapeuten behandeln zu lassen. Ausgebildete CF-Physiotherapeuten können auf der Internetseite des Mukoviszidose e.v., Bonn, unter eingesehen werden. Kontaktadressen für die Weiterbildung: Grund- und Fortgeschrittenen-Kurse zur altersspezifischen CF-Physiotherapie: Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn Geschäftsstelle In den Dauen Bonn Tel.: 0228 / Fax: 0228 / Grundkurs Autogene Drainage (nach Jean Chevaillier): Frau Ingeborg Grote Hoffeldstrasse Hilden Tel.: / Fax: / Mukoviszidose-Physiotherapie hat in den letzten zwanzig Jahren einen erheblichen Wandel erfahren. Der Weg ging schnell und deutlich weg von der 08/15-Einheitstherapie für jedes Kind, das hustet und beklopft werden sollte, hin zu Patientenindividual-Programmen, die durch Aktivität und Patientenselbstbewusstsein geprägt sind. Physiotherapeuten sind heute in der Lage, durch die Vielfalt der Atemtechniken den speziellen Bedürfnissen und Problematiken des Patienten gerecht zu werden und maßgeschneiderte Therapieprogramme anbieten zu können. Kathrin Könecke Freiberufliche mobile CF-Physiotherapeutin Lehrtherapeutin des Arbeitskreises Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn Am Rotdorn Hannover Tel. und Fax: 0511 / Mobil: 0177 / k.koenecke@t-online.de Rückfragen zu diesem Artikel bitte an die Autorin. 6.

7 Autorenbiografie Kathrin Könecke, Jahrgang Berufsabschluß zur Physiotherapeutin, Hannover und Peine Physiotherapeutin in der Kinderfachklinik Satteldüne, Amrum Physiotherapeutin in der Kinderklinik der Med. Hochschule Hannover Physiotherapeutin in der Prof.-Hess-Kinderklinik Bremen seit 1994 Mobile CF-Physiotherapeutin in Bremen seit 2000 Mobile CF-Physiotherapeutin in Bremen und Hannover seit 1990 Teilnahme an diversen Fortbildungen für Atemphysiotherapie seit 1990 Diverse Aufenthalte bei Jean Chevaillier in Belgien seit 1992 Lehrtherapeutin des Arbeitskreises Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn Vorstandsmitglied des Arbeitskreises Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn Veröffentlichungen: Dr. Pulmos Pustefibel für Kinder mit Mukoviszidose Autoren: Figge, Goldbach, Könecke ISBN: Verlag: Rieß-Druck- und Verlags-GmbH, Benediktbeuern Literaturnachweis: Dr. Pulmos Pustefibel für Kinder mit Mukoviszidose Autoren: Figge, Goldbach, Könecke ISBN: Verlag: Rieß-Druck- und Verlags-GmbH, Benediktbeuern Physiotherapie bei Mukoviszidose 3. überarbeitete und erweiterte Auflage Autoren: Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.v., Bonn ISBN: Eigenverlag, Bonn Literaturhinweis: Cystische Fibrose, altersgerechte Physiotherapie bei Mukoviszidose Autoren: Dautzenroth, Saemann ISBN: Thieme-Verlag, Stuttgart Oktober 2004 Abbildungen aus: Dr. Pulmos Pustefibel für Kinder mit Mukoviszidose Abb. 1: Autogene Drainage (Seiten 50/51) Abb. 2: Der Schleim in deiner Lunge kann deinen Brustkorb verändern (Seiten 34/35) Abb. 3: Lippenbremse (Seiten 60/61) Abb. 4: Ausatemhilfsgeräte (Seite 63) Abb. 5: Schraube (Seite 47), Rutsche (Seite 46) 7.