GESUNDHEITSBEZIRK MERAN. Verwaltung Amt für Anstellungen und Rechtsstatus

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1 GESUNDHEITSBEZIRK MERAN Verwaltung Amt für Anstellungen und Rechtsstatus COMPRENSORIO SANITARIO DI MERANO Amministrazione Ufficio assunzioni e stato giuridico GESUCH UM ZULASSUNG ZUM AUSWAHLVERFAHREN ALS: DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA. SANITÄRE/R LEITER/IN - ARZT/ÄRZTIN DIREKTOR/IN FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION DIRIGENTE SANITARIO/A MEDICO DIRETTORE/TRICE PER MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE Eingangsstempel Timbro di pervenuto dem Amt vorbehalten riservato all ufficio Alle die in der vorliegenden Bewerbung enthaltenen und abgegebenen Erklärungen, sowie die beigelegten Unterlagen unterliegen den Bestimmungen des Einheitstextes, genehmigt mit D.P.R. Nr. 445 vom Wahrheitswidrige Erklärungen werden im Sinne des Strafgesetzbuches und der einschlägigen Sondergesetze gemäß Art. 76 des genannten Einheitstextes strafrechtlich verfolgt. Sollte sich aufgrund von Kontrollen ergeben, dass unwahre Erklärungen abgegeben worden sind, verliert der/die Erklärende sämtliche Begünstigungen, die sich aus der aufgrund unwahrer Erklärungen getroffenen Maßnahme ergeben. Tutte le dichiarazioni rilasciate e contenute nella presente domanda di ammissione nonché i documenti allegati sono soggetti alle disposizioni del testo unico, approvato con il D.P.R. n. 445 del Le dichiarazioni mendaci verranno perseguite penalmente ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia come previsto dall art. 76 del summenzionato testo unico. Qualora da controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il/la dichiarante decade da tutti i benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di tale dichiarazione. PERSÖNLICHE DATEN DATI PERSONALI Der/Die Unterfertigte Il/La sottoscritto/a geboren in am nato a in data wohnhaft in (Prov. ) PLZ domiciliato/a (prov. ) CAP Straße Nr. Via n. Steuernummer codice fiscale bewirbt sich für obgenannte Stelle. Zu diesem Zweck erklärt er/sie auf eigene Verantwortung Folgendes: presenta domanda per il posto succitato. A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue: 07//2018

2 1) italienische/r Staatsbürger/in, oder Staatsbürger/in des folgenden EU Staates zu sein:...; anderes, Anspruchsberechtigte laut Art. 38 des GvD Nr. 165/2001: Dokument, welches obgenanntes Recht belegt, beilegen (z.b. Aufenthaltsberechtigung,...) 1) di essere cittadino/a italiano/a/, o cittadino/a del seguente stato membro dell UE:...; altro, avente diritto ai sensi del art. 38 del D.Lgs n. 165/2001: allegare documento che attesti il diritto di cui sopra (es. permesso di soggiorno, ) 2) dass er/sie in den Wählerlisten der Gemeinde.. eingetragen ist dass er/sie aus den folgenden Gründen nicht in den Wählerlisten einer Gemeinde eingetragen ist:... 2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di di non essere iscritto/a nelle liste elettorali di un comune per i seguenti motivi.. 3) dass er/sie nie strafrechtlich verurteilt worden ist und kein Strafverfahren anhängig hat; dass er/sie folgende Strafverfahren anhängig hat..... dass gegen ihn/sie folgende Strafurteile ausgesprochen wurden:... (es sind auch jene Strafurteile anzugeben, für welche die strafbare Handlung als erloschen erklärt wurde oder die Nichterwähnung des Urteils im Strafregister verfügt wurde) 3) di non avere mai riportato condanne penali e di non essere sottoposto a procedimenti penali; di essere sottoposto al seguente procedimento penale: di aver riportato le seguenti condanne penali:.. (sono da indicare anche le condanne penali per reati che sono stati dichiarati estinti nonché quelle che hanno beneficiato della non menzione nel casellario giudiziale) 4) dass er/sie im Südtiroler Sanitätsbetrieb Dienst leistet /geleistet hat und zwar im Gesundheitsbezirk... 5) dass er/sie nie vom Dienst bei öffentlichen Verwaltungen enthoben, abgesetzt oder entlassen wurde, oder nie eine Stelle bei einer öffentlichen Verwaltung verloren hat oder ein öffentliches Amt bekleiden darf; dass er/sie aus folgenden Gründen vom Dienst bei öffentlichen Verwaltungen enthoben, abgesetzt oder entlassen wurde, oder die Stelle verloren hat oder kein öffentliches Amt bekleiden darf:.. 4) di prestare o di aver prestato servizio presso l Azienda Sanitaria dell Alto Adige presso il Comprensorio Sanitario di... 5) di non essere mai stato/a dichiarato/a destituito/a, dispensato/a ovvero licenziato dall impiego presso pubbliche amministrazioni o interdetto/a dai pubblici uffici o decaduto/a dall impiego presso pubbliche amministrazioni; di essere stato/a dichiarato/a destituito/a, dispensato/a ovvero licenziato/a dall impiego presso pubbliche amministrazioni, o interdetto/a dai pubblici uffici o decaduto/a dall impiego presso pubbliche amministrazioni per il seguente motivo: Seite 2 von 6

3 6) (nur für männliche Bewerber): dass er die Wehrpflicht erfüllt hat: Militärdienst Zivildienst von.. bis.. dass er die Wehrpflicht aus folgenden Gründen nicht erfüllt hat. 7) dass er/sie im Besitze der körperlichen Eignung ist; 6) (solo per candidati maschili): di aver assolto gli obblighi militari: servizio militare servizio civile dal. al. di non aver assolto gli obblighi militari per il seguente motivo:. 7) di possedere l idoneità fisica all impiego; 8) dass er/sie im Besitze folgender spezifischer Voraussetzungen für die Zulassung zur Auswahl ist: 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici per l'ammissione alla selezione: Doktorat in: (Studienrichtung, Name der Universität, Ort und Datum) Im Besitze der Anerkennung des im Ausland erworbenen Studientitels zu sein, welche von folgender italienischen Behörde am... ausgestellt wurde; laurea in: (indirizzo, nome dell università, luogo e data) il diploma di laurea conseguito all estero è stato riconosciuto in Italia dal seguente ente con data..; Spezialisierung (Facharztdiplom) in: (Spezialisierung/Fachbereich, Ort und Datum) Im Besitze der Anerkennung der im Ausland erworbenen Spezialisierung zu sein, welche von folgender italienischen Behörde am... ausgestellt wurde; specializzazione (diploma di special.) in: (specializzazione/disciplina, luogo e data) il diploma di specializzazione conseguito all estero è stato riconosciuto in Italia dal seguente ente. con data..; Befähigung zur Ausübung des Arztberufs; Besondere Voraussetzung lt. Ausschreibung Art. 1, Buchstabe i) (Managementausbildung, Ort und Datum) In das Berufsalbum eingetragen zu sein: abilitazione all esercizio della professione medica; requisiti specifici ai sensi del bando art. 1, lettera i) (formazione manageriale, luogo e data) di essere iscritto/a all albo professinale: Provinz: Datum: provincia: data: Seite 3 von 6

4 dass er/sie im Besitz folgendes Zweisprachigkeitsnachweises ist, welcher am von der Dienststelle für Zwei- und Dreisprachigkeitsprüfung der Autonomen Provinz Bozen ausgestellt wurde: C1 (ehem. Niveau A); di essere in possesso/a del seguente attestato di conoscenza delle lingue italiana e tedesca rilasciato in data dall ufficio Esami di Bi- e Trilinguismo della Provincia Autonoma di Bolzano C1 (ex livello A); dass er/sie folgende öffentliche und/oder private Dienste geleistet hat: (Genau anzugeben sind: Arbeitgeber, Dienstrang, - Zeiten, Wartestände und Art des Dienstverhältnisses; bei Auslandsdiensten muss das Datum der Anerkennung in Italien angegeben werden) Di aver prestato i seguenti servizi presso Enti pubblici e/o datori di lavoro privati: (da indicare precisamente: datore di lavoro, qualifica, periodo di servizio, aspettative e tipo di rapporto di servizio; per servizi all estero deve essere indicata la data di riconoscimento in Italia) Berufsfigur figura professionale Fachbereich disciplina Körperschaft/Arbeitgeber Datore di lavoro Funktionsebene livello funzionale vom dal Zeitraum periodo ais al Anstellungsverhältnis rapporto di lavoro unbefristet indeterminato befristet determinato Anzahl der Wochenstunden ore settimanali 9) dass er/sie im Sinne und für die Belange des Art. 20 des D.P.R. vom , Nr. 752 die vorgesehenen Prüfungen in folgender Sprache ablegen will: 9) ai sensi e per gli effetti dell art. 20 del D.P.R. n. 752 del , intende sostenere le previste prove d esame in lingua: italienisch deutsch italiana tedesca 10)es können an dieser Stelle die Ersatzerklärungen abgegeben werden, welche für die Bewertung als nützlich angesehen werden könnten. (z.b. Teilnahme an Fortbildungen, Kongressen, Spezialisierungskurse, Veröffentlichungen, Vortragstätigkeit usw.) Unvollständige Angaben werden nicht berücksichtigt. 11) dass alle Mitteilungen, die das vorliegende Gesuch bzw. eine evtl. Aufnahme betreffen, ausschließlich an folgende Adresse zu richten sind: Straße Nr.. Ort PLZ. Tel. Nr. /PEC:. 10) possono essere rese le dichiarazioni sostitutive di titoli utili ai fini della valutazione. (p.e.: partecipazioni a corsi di aggiornamento, congressi, corsi di specializzazione, pubblicazioni, ecc) Indicazioni incomplete non vengono considerate. 11) tutte le comunicazioni relative alla domanda o ad un eventuale assunzione dovranno essere fatte esclusivamente al seguente indirizzo: Via..n. Località C.A.P. n. tel.. /PEC:. Seite 4 von 6

5 12) für jene Bewerber, welche nicht in der Provinz Bozen ansässig sind: Die / Der Unterfertigte erklärt, nicht in der Provinz Bozen ansässig zu sein und demzufolge vom Recht Gebrauch zu machen, auch am Tag des Kolloquiums die Erklärung über die Zugehörigkeit oder Angliederung zu einer der drei Sprachgruppen abzugeben und die entsprechende Bescheinigung vorzulegen 13) im Besitze der Teilnahmebestätigung des Arbeitssicherheitsgrundkurses (4 Std.) lt. G.v.D. Nr. 81/2008 zu sein ja nein 12) per le candidate / i candidati non residenti in provincia di Bolzano: La / Il sottoscritta/o dichiara di non essere residente in Provincia di Bolzano e intende pertanto avvalersi del diritto di rendere la dichiarazione di appartenenza o aggregazione ad uno dei tre gruppi linguistici e di presentare la relativa certificazione anche il giorno del colloquio. 13) di essere in possesso della certificazione del corso base per la sicurezza nei luoghi di lavoro (4 ore) ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 sì no Der/die Unterfertigte verpflichtet sich eventuelle Adressänderungen unverzüglich bekannt zu geben. Für fehlende Mitteilungen wird keinerlei Verantwortung übernommen. Il/la sottoscritto/a si impegna di comunicare immediatamente eventuali cambiamenti di recapito. Non si assumono responsabilità derivanti dalla mancata comunicazione. Dem Ansuchen müssen auf jeden Fall folgende Dokumente beigelegt werden: Fotokopie eines gültigen Ausweises; Originalbescheinigung der Zugehörigkeit/der Zuordnung zu einer der drei Sprachgruppen im verschlossnen Umschlag (siehe Punkt 3 Buchstabe b) der Ausschreibung); Schulischer und beruflicher Lebenslauf auf stempelfreiem Papier verfasst und mit Datum und Unterschrift versehen, gemäß Art. 8 des D.L.H. Nr. 12 vom ; Anstelle von Erklärungen fügt der/die Unterfertigte diesem Ansuchen Dokumente bei; Ein Verzeichnis der beigelegten Dokumente in zweifacher Ausfertigung. In ogni caso alla domanda devono essere allegati i seguenti documenti: fotocopia di una carta d identità valida; Certificazione, in originale, relativa all appartenenza/aggregazione ad uno dei tre gruppo linguistici in busta chiusa (vedi punto 3 lettera b) del bando); Curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice, datato e firmato, ai sensi dell art. 8 del D.P.G.P. n. 12 del ; Al posto di dichiarazioni il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda ; due copie di un elenco in carta semplice dei documenti presentati. Gemäß Art. 15 des Gesetzes Nr. 183 vom darf keine Bestätigung (z.b. Dienstzeugnis), welche von einer öffentlichen Verwaltung oder einem privaten Betreiber öffentlicher Dienst ausgestellt wurde, vorgelegt werden. Es kann eine Ersatzerklärung abgegeben werden. Rechtsinhaber der Daten ist der Südtiroler Sanitätsbetrieb. Die übermittelten Daten werden vom Südtiroler Sanitätsbetrieb, auch in elektronischer Form, verarbeitet. Die Daten müssen bereitgestellt werden, um die angeforderten Verwaltungsaufgaben abwickeln zu können. Bei Verweigerung der erforderlichen Daten können die vorgebrachten Anforderungen oder Anträge nicht verarbeitet werden. Ai sensi dell art. 15 della legge n. 183 del non può essere prodotto alcun certificato (p.e. certificato di servizio), rilasciato dalla pubblica amministrazione o da privati gestori i pubblici servizi. Può essere presentata una dichiarazione sostitutiva. Titolare dei dati è l Azienda Sanitari dell Alto Adige. I dati forniti verranno trattati dall Amministrazione dell Azienda Sanitari anche in forma elettronica, per l applicazione del regolamento di esecuzione n. 20 del Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. Seite 5 von 6

6 Der/Die Antragsteller/Antragstellerin erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des Lgs. D. Nr. 196/2003 Zugang zu seinen/ihren Daten, Auszüge und Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung, Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, verlangen. Die Unterzeichnung der gegenständlichen Bewerbung mit den Ersatzerklärungen laut Art. 47 des Einheitstextes, genehmigt mit D.P.R. Nr. 445 vom unterliegt dann nicht der Beglaubigung, wenn die Bewerbung in Anwesenheit des dieses in Empfang nehmenden zuständigen Beamten unterzeichnet wird, bzw. wenn die Bewerbung samt einer ebenfalls nicht beglaubigten Fotokopie des Personalausweises des/der Bewerbers/in eingereicht wird. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone agli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. La sottoscrizione della presente domanda con le dichiarazioni sostitutivi ai sensi dell art. 47 del testo unico, approvato con il D.P.R. n. 445 del non deve essere autenticata, sé la presente domanda viene sottoscritta davanti al responsabile impiegato, risp. sé la domanda viene consegnata accompagnata da una fotocopia della carta d identità del candidato. Datum. Data... Unterschrift: Firma:. Seite 6 von 6