ANTRAG Errichtungsbewilligung nach 5 StrSchG

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1 (Stempel des Antragstellers) ANTRAG Errichtungsbewilligung nach 5 StrSchG An das Amt der Tiroler Landesregierung Abteilung Gesundheitsrecht und Krankenanstalten Eduard-Wallnöfer-Platz Innsbruck (Name des Antragstellers) (Anschrift des Antragstellers) (Tel.-Nr.) beantragt die Bewilligung nach 5 des Strahlenschutzgesetzes, BGBl. Nr. 227/1969, i.d.g.f. für die Röntgenanlage für Errichtung einer ortsfesten Mit der Errichtung der Röntgenanlage soll am 20 begonnen werden. Aus den in dreifacher Ausfertigung beigeschlossenen Unterlagen sind Umfang und Beschaffenheit der Röntgenanlage sowie die beabsichtigte Tätigkeit unter besonderer Berücksichtigung der Strahlenschutzmaßnahmen ersichtlich., am (Ort) (Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Falls der Antragsteller und der künftige Nutzer verschiedene Personen sind, ist auch die Unterschrift des Nutzers erforderlich! (Unterschrift des Nutzers) *) Nicht-Zutreffendes bitte streichen! <Antrag_Errichtungsbewilligung_ 5_Röntgen.docx>, Version:

2 Beilage zum Antrag, Seite 1 1) RÖNTGENANLAGE: A) GENERATOR: Type: Hersteller: Schaltung: Nennspannung: Aufnahme kv, Durchleuchtung: kv B) ANGESCHLOSSENE ARBEITSPLÄTZE: Arbeitsplatz 1 im Strahlenanwendungsraum: - Verwendungszweck: Untersuchungsgerät: Hersteller: Röntgenröhre (Type und Nennspannung): Zusatzgeräte: für max. kv - Röhrenbelastung: Maximal beabsichtigt ma.min / Woche oder: maximale Zahl der Aufnahmen pro Woche durchschnittliche Belichtungszeit pro Aufnahme sec durchschnittliche Belichtungsdaten: kv ma mas bzw. bei Durchleuchtung: maximale Einschaltzeit der Strahlung Stunden / Woche bei durchschnittlich kv ma. - Sollen die Abschirmungen allenfalls für eine höhere Nennspannung oder Röhrenbelastung ausgelegt werden? Nein / Ja *), für - Vorgesehene Nutzstrahleneinrichtungen: (Anteil der Röhrenbelastung schätzen!) gegen Fußboden: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Decke: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) - Wird die Nutzstrahlung völlig durch geräteseitige Abschirmungen aufgefangen? Nein / Ja *), durch - Im gleichen Raum befindet sich keine andere Röntgeneinrichtung*) oder noch eine Röntgeneinrichtung der Type *)

3 Arbeitsplatz 2 im Strahlenanwendungsraum: - Verwendungszweck: Beilage zum Antrag, Seite 2 Untersuchungsgerät: Hersteller: Röntgenröhre (Type und Nennspannung): Zusatzgeräte: für max. kv - Röhrenbelastung: Maximal beabsichtigt ma.min/ Woche oder: maximale Zahl der Aufnahmen pro Woche durchschnittliche Belichtungszeit pro Aufnahme sec durchschnittliche Belichtungsdaten: kv ma mas bzw. bei Durchleuchtung: maximale Einschaltzeit der Strahlung Stunden / Woche bei durchschnittlich kv ma. - Sollen die Abschirmungen allenfalls für eine höhere Nennspannung oder Röhrenbelastung ausgelegt werden? Nein / Ja *), für - Vorgesehene Nutzstrahleneinrichtungen: (Anteil der Röhrenbelastung schätzen!) gegen Fußboden: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Decke: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) - Wird die Nutzstrahlung völlig durch geräteseitige Abschirmungen aufgefangen? Nein / Ja *), durch - Im gleichen Raum befindet sich keine andere Röntgeneinrichtung*) oder noch eine Röntgeneinrichtung der Type *) (Für weitere Arbeitsplätze bitte ein weiteres Blatt beifügen!) Bemerkungen:

4 Beilage zum Antrag, Seite 3 2) ÖRTLICHE VERHÄLTNISSE: A) STANDORT DER ANLAGE: (Postleitzahl) (Ort) (Straße, Haus-Nr.) (Bauteil oder Abteilung) (Stockwerk) (Raumbezeichnung/ en) Anzahl der Strahlenanwendungsräume: Raumhöhe(n): m B) WIDMUNG DER ANGRENZENDEN RÄUME: im gleichen Geschoß: Nord: Ost: Süd: West: Im Geschoß darüber: Im Geschoß darunter: Raumhöhe: Raumhöhe: m m C) KONTAKTPERSON(EN) FÜR ALLFÄLLIGE RÜCKFRAGEN: Tel.: Tel.: D) AUFBAU VON DECKE UND FUßBODEN: Schichten Dichte g / ³ Decke Fußboden Bodenbelag / Material: Estrich / Material: Beschüttung / Material: Tragschicht / Material: Putz und Putzträger: andere Materialien: Gesamtstärke:

5 Beilage zum Antrag, Seite 4 E) KONSTRUKTION DER WÄNDE: Materialien Dichte g/³ Wandbezeichnung (Himmelsrichtung oder Buchstaben - in den Plänen ebenso kennzeichnen!) Massivbeton Fertigbeton Beton-Vollziegel Vollziegel gebrannt Hohlziegel gebrannt Fabrikat: Gipsplatten Fabrikat: Bleiblech-Einlage andere Materialien Art: Wandstärke gesamt: Anzahl Türen: Anzahl Fenster: F) TÜR-/ FENSTER- SICHERUNG: geplante Maßnahmen Tür-/Fenster-Bezeichnung (Himmelsrichtung oder Buchstaben - in den Plänen ebenso kennzeichnen!) Bezeichnung Bleiblecheinlage mm mm mm mm mm mm Schaltkontakt *) selbst schließend Türsperre *) Warnleuchte Bleiglasfenster: Gleichwert mm Pb mm Pb mm Pb mm Pb mm Pb mm Pb Parapetthöhe...innen...außen *) siehe Erläuterungen

6 Beilage zum Antrag, Seite 5 G) WAS LIEGT VOR DEN FENSTERN? UND IN WELCHER ENTFERNUNG? Fensterbezeichnung (Himmelsrichtung oder Buchstaben - in den Plänen ebenso kennzeichnen!) eigener Hof od. Garten m m m m m m fremder Hof od. Garten m m m m m m eigene Zufahrt, Weg m m m m m m öffentlicher Weg m m m m m m Straße m m m m m m nächstes Gebäude m m m m m m Bei Bedarf weitere Blätter (Kopien) beifügen! 3) WEITERE SICHERHEITSTECHNISCHE VORKEHRUNGEN: WELCHE VORKEHRUNGEN ZUM SCHUTZ VON PATIENTEN, PERSONAL UND UNBETEILIGTEN SIND GEPLANT? (Bitte, beschreiben Sie die geplanten Vorkehrungen so genau wie möglich, evt. mit Ergänzungen auf der Rückseite!) Art der Vorkehrung nähere Beschreibung wo? fahrbare Strahlenschutzwand mit Bleiglasfenster Bleigleichwert: mm Pb ohne Bleiglasfenster feste Strahlenschutzwand Streustrahlenabschirmungen für den Untersucher bzw. das Hilfspersonal Türanschlag Warnschilder zentrale Strahlungsanzeige am Gerät befestigt am Boden befestigt an einer Wand befestigt am Gerät befestigt am Boden fixiert/ fahrbar mit Deckenaufhängung Tür wird so angeschlagen, dass die eintretende Person so lang wie möglich gegen Strahlung geschützt ist. Text:

7 4) Beilagen: Beilage zum Antrag, Seite 6 1. Beschreibung der Röntgenanlage, der örtlichen Verhältnisse und der sicherheitstechnischen Vorkehrungen 2. Angaben zur Bauausführung 3. Aufstellungs- oder Einrichtungsplan des Strahlenanwendungsraumes 4. Grundrissplan des betreffenden Geschoßes (oder der Geschoße) 5. Schnittplan des Gebäudes

8 Erläuterungen zum Antrag auf Errichtungsbewilligung Verwenden Sie das Formular Antrag_Errichtungsbewilligung_ 5_Röntgen nur für ortsfeste diagnostische Röntgenanlagen (auch Fernröntgenanlagen zur Cephalometrie). ACHTUNG! Für zahnmedizinische Röntgengeräte, auch wenn diese ortsfest montiert sind (ausgenommen Fernröntgen), sowie für ortsveränderliche Röntgendiagnostikeinrichtungen ist keine Errichtungsbewilligung nötig. Für die Betriebsbewilligung sind in diesem Fall die entsprechenden Antragsformulare zu verwenden Diese und weitere Formulare finden Sie im Internet unter unter downloads. Richten Sie Ihren vollständig ausgefüllten Antrag samt den Beilagen an das Amt der Tiroler Landesregierung / Abteilung Gesundheitsrecht und Krankenanstalten. Das Antragsformular ist einfach, alle Beilagen (auch Pläne) sind dreifach einzubringen. Mangelnde oder ungenaue Angaben sowie fehlende Pläne verzögern die Erledigung Ihres Antrages. Vergebührung: Die anfallenden Kosten (Stempelgebühren, Verwaltungsabgaben) werden nach der Erledigung durch die Behörde vorgeschrieben. Bitte beachten Sie beim Ausfüllen noch folgende Hinweise: Antragsteller ist entweder der künftige Nutzer selbst oder ein Generalunternehmer, der für diesen die Anlage errichtet. In diesem Fall muss aber der Nutzer ebenfalls mit seiner Unterschrift die Richtigkeit der Angaben (vor allem Verwendung, Röhrenbelastung, usw.) bestätigen. Ist der Antragsteller eine juristische Person (z.b. Verwaltungsgemeinschaft), so ist auch der Name des Geschäftsführers anzuführen. zu 1) Röntgenanlage: Sollten Ihnen die Daten der Röntgenanlage nicht genau bekannt sein, so ersuchen Sie die Lieferfirma um Hilfe beim Ausfüllen. Den Verwendungszweck beschreiben sie bitte möglichst genau! (nicht nur: Röntgenaufnahmen, sondern z.b.: Skelettaufnahmen, Periphere Angiographien, Durchleuchtungen des MD - Traktes, usw.) Wenn an zwei Arbeitsplätzen ein und dieselbe Röntgenröhre verwendet wird, muss dies eindeutig angegeben werden. Manchmal sollen die Abschirmungen für eine erst spätere anzuschaffende stärkere Röntgenanlage ausgelegt werden. Bitte tragen Sie die künftig höhere Nennspannung oder Röhrenbelastung ein. Die Röhrenbelastung ist für Zeiten des Hochbetriebes anzugeben. Sollten aber starke Unterschiede während des Jahres zu erwarten sein, so können Sie dies auf Seite 3 unter Punkt Bemerkungen anführen. Wenn die Nutzstrahlung (nahezu) ungeschwächt auf einzelne Trennschichten treffen kann, müssen deren Schutzwerte entsprechend bemessen werden. Geben Sie daher an, ob dies nie (0 %), selten (10 %), oft (50 %) oder fast immer (100 %) der Fall sein wird bzw. ob die Nutzstrahlung durch Abschirmungen am Untersuchungsgerät so vollständig aufgefangen wird, dass alle Trennschichten nur von Störstrahlung getroffen werden können.

9 zu 2) Örtliche Verhältnisse: Die Angaben zu diesem Punkt müssen mit den beigelegten Plänen übereinstimmen. Es dürfen daher keine alten, inzwischen ungültige Pläne beigeschlossen werden. Die Widmung der angrenzenden Räume ist möglichst genau zu bezeichnen, z.b. als Wartezimmer, eigenes Wohnzimmer, Schlafzimmer, Verkaufslokal der Firma, Da der Schutzwert von Baustoffen stark von deren Dichte abhängt, führen Sie bitte diese an, sofern sie bekannt ist oder ermittelt werden kann. Wenn der Strahlenanwendungsraum (normale) Fenster haben wird, sind deren Anzahl und Anordnung, die innere und äußere Parapetthöhe sowie die Art und (waagrechte) Entfernung des davor liegenden Gebäudes wichtig. Führen Sie bitte eine Kontaktperson an, die über Ihre Röntgenanlage genau Bescheid weiß, eventuell auch eine Person, die über das Gebäude Auskunft geben kann. Sicherheitskontakte: Eine Tür zum Strahlenanwendungsraum wird oft durch Schaltkontakt gesichert, der bei offener Tür das Einschaltern der Röntgenstrahlung verhindert und die Strahlung unterbricht, wenn die Tür geöffnet wird. Derartige Sicherheitskontakte müssen so ausgeführt werden, dass sie nicht mit einfachen Mitteln stillgelegt (überklebt, überbrückt, usw.) werden können. Türsperren: Sie sollen verhindern, dass während einer Untersuchung jemand den Raum betritt. Sie können entweder mechanisch (z.b. Riegel, Schloss) oder elektrisch (mit Fernbedienung durch einen Schalter) oder generatorgesteuert sein. Bei Generatorsteuerung wird die Tür automatisch gesperrt, wenn der Generator auf Vorbereitung oder Strahlung geschaltet wird. Warnleuchten: Wenn Warnleuchten bei Türen angebracht werden, dann müssen sie in Augenhöhe neben jener Stelle der Tür montiert werden, wo diese geöffnet wird. Oberhalb einer Tür sind Warnleuchten sinnlos, weil sie im Augenblick des Öffnens nicht beachtet werden. Bleiglasfenster in Schutzwand: Der Bleigleichwert des Fensters in einer Strahlenschutzwand muss mindestens dem Schutzwert der Wand entsprechen. zu 3) Weitere sicherheitstechnische Vorkehrungen: Bitte, beschreiben Sie die weiteren geplanten Vorkehrungen so genau wie möglich! Türanschlag: Strahlenschutztüren von Strahlenanwendungsräumen sollten stets so angeschlagen sein, dass sie die eintretende Person so lange wie möglich gegen die von den Strahlenquellen (Röntgenstrahler, Patient) ausgehende Strahlung abschirmen. zu 4) Beilagen: Bitte geben Sie alle beigeschlossenen Beilagen ausdrücklich an.