ANTRAG Betriebsbewilligung nach 6 StrSchG*) bzw. Betriebsbewilligung nach 6, 8 StrSchG*)

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1 (Stempel des Antragstellers) ANTRAG Betriebsbewilligung nach 6 StrSchG*) bzw. Betriebsbewilligung nach 6, 8 StrSchG*) An das Amt der Tiroler Landesregierung Abteilung Gesundheitsrecht und Krankenanstalten Eduard-Wallnöfer-Platz Innsbruck (Name des Antragstellers) (Anschrift des Antragstellers) (Tel.-Nr.) beantragt die Bewilligung nach 6*) bzw. 6, 8*) des Strahlenschutzgesetzes, BGBl. Nr. 227/1969, i.d.g.f. für den Betrieb einer ortsfesten Röntgenanlage für Mit dem Betrieb der Röntgenanlage soll am 20 begonnen werden. Aus den in dreifacher Ausfertigung beigeschlossenen Unterlagen sind Umfang und Beschaffenheit der Röntgenanlage sowie die beabsichtigte Tätigkeit unter besonderer Berücksichtigung der Strahlenschutzmaßnahmen ersichtlich., am (Ort) (Datum) (Unterschrift des Antragstellers) *) Nicht-Zutreffendes bitte streichen! <Antrag_Betriebsbewilligung_ 6_Röntgen.docx>, Version:

2 Beilage zum Antrag, Seite 1 1) RÖNTGENANLAGE: ERRICHTUNGSBEWILLIGUNG GEMÄSS 5: liegt vor *), liegt nicht vor *): Bescheid der Bewilliungsbehörde vom, Zahl. Nachweise über die Erfüllung der darin vorgeschriebenen Auflagen und Bedingungen liegen diesem Antrag bei: Beilage: Änderungen seit dem Antrag auf Errichtungsbewilligung gemäß 5 StrSchG: A) GENERATOR: Type: Hersteller: Schaltung: Nennspannung: Aufnahme kv, Durchleuchtung: kv B) ANGESCHLOSSENE ARBEITSPLÄTZE: Arbeitsplatz 1 im Strahlenanwendungsraum: - Verwendungszweck: Untersuchungsgerät: Hersteller: Röntgenröhre (Type und Nennspannung): Zusatzgeräte: für max. kv - Röhrenbelastung: Maximal beabsichtigt ma.min/ Woche oder: maximale Zahl der Aufnahmen pro Woche durchschnittliche Belichtungszeit pro Aufnahme sec durchschnittliche Belichtungsdaten: kv ma mas bzw. bei Durchleuchtung: maximale Einschaltzeit der Strahlung Stunden/ Woche bei durchschnittlich kv ma.

3 Beilage zum Antrag, Seite 2 - Vorgesehene Nutzstrahleneinrichtungen: (Anteil der Röhrenbelastung schätzen!) gegen Fußboden: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Decke: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) - Wird die Nutzstrahlung völlig durch geräteseitige Abschirmungen aufgefangen? Nein / Ja *), durch - Im gleichen Raum befindet sich keine andere Röntgeneinrichtung*) oder noch eine Röntgeneinrichtung der Type *) Arbeitsplatz 2 im Strahlenanwendungsraum: - Verwendungszweck: Untersuchungsgerät: Hersteller: Röntgenröhre (Type und Nennspannung): Zusatzgeräte: für max. kv - Röhrenbelastung: Maximal beabsichtigt ma.min / Woche oder: maximale Zahl der Aufnahmen pro Woche durchschnittliche Belichtungszeit pro Aufnahme sec durchschnittliche Belichtungsdaten: kv ma mas bzw. bei Durchleuchtung: maximale Einschaltzeit der Strahlung Stunden / Woche bei durchschnittlich kv ma. - Vorgesehene Nutzstrahleneinrichtungen: (Anteil der Röhrenbelastung schätzen!) gegen Fußboden: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Decke: max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) gegen Wand : max. 0 % - 10 % - 50 % % der Röhrenbelastung*) - Wird die Nutzstrahlung völlig durch geräteseitige Abschirmungen aufgefangen? Nein / Ja *), durch - Im gleichen Raum befindet sich keine andere Röntgeneinrichtung*) oder noch eine Röntgeneinrichtung der Type *)

4 (Für weitere Arbeitsplätze bitte ein weiteres Blatt beifügen!) Beilage zum Antrag, Seite 3 C) ANZAHL DER BEIM BETRIEB DER RÖNTGENANLAGE VORAUSSICHTLICH TÄTIGEN PERSONEN:. Davon sind Dienstnehmer: Bemerkungen: 2) ÖRTLICHE VERHÄLTNISSE: A) STANDORT DER ANLAGE: (Postleitzahl) (Ort) (Straße, Haus-Nr.) (Bauteil oder Abteilung) (Stockwerk) (Raumbezeichnung/ en) Anzahl der Strahlenanwendungsräume: Raumhöhe(n): m B) WIDMUNG DER ANGRENZENDEN RÄUME: im gleichen Geschoß: Nord: Ost: Süd: West: Im Geschoß darüber: Im Geschoß darunter: Raumhöhe: Raumhöhe: m m Aufstellungspläne sowie Strahlenschutzbauzeichnungen gem. ÖNORM S 5212 sind beizulegen (siehe Erläuterungen).

5 Beilage zum Antrag, Seite 4 C) KONTAKTPERSON(EN) FÜR ALLFÄLLIGE RÜCKFRAGEN: Tel.: Tel.: Tel.: 3) VORGESEHENE STRAHLENSCHUTZMAßNAHMEN: A) STRAHLENSCHUTZMITTEL: (Anzahl, Art und Bleigleichwert) - Strahlenschutzschürzen: - Halbschürzen: - Strahlenschutzhandschuhe: - Ovarienschutz: - Gonadenschutz: - Schilddrüsenschutz: - Sonstiges: B) STRAHLENSCHUTZZUBEHÖR: (Anzahl, Art und Bleigleichwert) Abdeckung: Schutzwände: Schutzvorhänge: Sonstiges: C) VERRIEGELUNGEN UND WARNEINRICHTUNGEN: Türkontakte: Türverriegelungen: Warnzeichen: Sonstiges: D) PERSONENDOSISMESSUNG: (gemäß 25 AllgStrSchV) wird erfolgen mit Dosimetern der Auswertungsstelle:

6 E) QUALITÄTSSICHERUNG (nur für Humanmedizin): Beilage zum Antrag, Seite 5 Abnahmeprüfungen durchgeführt für (Prüfprotokolle liegen vor): nach (NORM) am (Datum) von (Firma) Röntgeneinrichtung EN ,-2,-3*) mit Ergänzungs-ÖN S ,-12*) bzw. Filmverarbeitung (nur bei Filmen mit Verstärkerfolie) Bildbetrachtungsgeräte (nicht bei zahnmedizinischen Geräten) Bildwiedergabegeräte (nur bei digitaler Bildverarbeitung) Bilddokumentationssysteme (z.b. Laserprinter, PACS) ÖNORM S DIN DIN bzw. ONR DIN bzw. ÖNORM S Anmerkung: Die Abnahmeprüfungen sind vor Aufnahme des Patientenbetriebes durchführen zu lassen. Die Festlegung der Bezugswerte für die nachfolgenden Konstanzprüfungen sind Teil der Abnahmeprüfungen. F) WEITERE STRAHLENSCHUTZMAßNAHMEN: Die Röntgeneinrichtung ist folgendermaßen vor dem Zugriff Unbefugter gesichert: Eventuelle weitere Maßnahmen im Sinne der gem. 6 (5) StrSchG geforderten Sicherheitsanalyse, Störfallanalyse und Notfallplanung:

7 Beilage zum Antrag, Seite 6 4) STRAHLENSCHUTZBEAUFTRAGTER: geboren am: (Titel und Name) Geburtsort: Gemäß 6 Abs. 2 StrSchG und AllgStrSchV werden folgende Unterlagen vorgelegt: 1) Der erfolgreiche Abschluss einer der unten angeführten Ausbildungen a) c) ist durch eine Kopie des entsprechenden Diploms / Dokuments nachzuweisen. Beigefügten Nachweis ankreuzen: a) Universitätsausbildung einer human-, zahn- oder veterinärmedizinischen Richtung b) Ausbildung einer einschlägigen naturwissenschaftlichen oder technischen Richtung an einer Universität, Fachhochschule oder berufsbildenden höheren Schule c) Ausbildung im radiologisch-technischen Dienst gemäß dem Bundesgesetz über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste (MTD-Gesetz) 2) Für die Strahlenschutzausbildung (gem. Anlage 8 AllgStrSchV): a) Zeugnis über: Grundkurs im Strahlenschutz Spezialkurs Strahlenschutz / Diagnostische Anwendung von Röntgenstrahlen oder b) Zeugnis über die Berufsausbildung nach Z.1 aus dem hervorgeht, dass ein Unterricht auf den in Anlage 8 AllgStrSchV angeführten Gebieten mit Erfolg besucht wurde. oder (als Ersatz für diese Ausbildung) c) Nachweis darüber, dass die angeführte Person bereits am als Strahlenschutzbeauftragte(r) bzw. als weitere mit dem Strahlenschutz beauftragte Person bestellt war. 3) Strahlenschutzfortbildung (gem. 41 (4) AllgStrSchV): Eine erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildungsveranstaltung ist in Abständen von 5 Jahren nachzuweisen: Fortbildung im Strahlenschutz 4) Beauftragung des Strahlenschutzbeauftragten (gem. 15 AllgStrSchV): Der Bewilligungswerber muss alle mit der Wahrnehmung des Strahlenschutzes betrauten Personen schriftlich mit den Aufgaben gemäß gem. 15 AllgStrSchV beauftragen, sofern er diese Funktion nicht selber wahrnimmt, Beauftragung liegt bei: Ort, Datum Unterschrift des Strahlenschutzbeauftragten

8 Beilage zum Antrag, Seite 7 Weitere mit der Wahrnehmung des Strahlenschutzes zu betrauende Person: geboren am: (Titel und Name) Geburtsort: Gemäß 6 Abs. 2 StrSchG und AllgStrSchV werden folgende Unterlagen vorgelegt: 1) Der erfolgreiche Abschluss einer der unten angeführten Ausbildungen a) c) ist durch eine Kopie des entsprechenden Diploms / Dokuments nachzuweisen. Beigefügten Nachweis ankreuzen: a) Universitätsausbildung einer human-, zahn- oder veterinärmedizinischen Richtung b) Ausbildung einer einschlägigen naturwissenschaftlichen oder technischen Richtung an einer Universität, Fachhochschule oder berufsbildenden höheren Schule c) Ausbildung im radiologisch-technischen Dienst gemäß dem Bundesgesetz über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste (MTD-Gesetz) 2) Für die Strahlenschutzausbildung (gem. Anlage 8 AllgStrSchV): a) Zeugnis über: Grundkurs im Strahlenschutz Spezialkurs Strahlenschutz / Diagnostische Anwendung von Röntgenstrahlen oder b) Zeugnis über die Berufsausbildung nach Z.1 aus dem hervorgeht, dass ein Unterricht auf den in Anlage 8 AllgStrSchV angeführten Gebieten mit Erfolg besucht wurde. oder (als Ersatz für diese Ausbildung) c) Nachweis darüber, dass die angeführte Person bereits am als Strahlenschutzbeauftragte(r) bzw. als weitere mit dem Strahlenschutz beauftragte Person bestellt war. 3) Strahlenschutzfortbildung (gem. 41 (4) AllgStrSchV): Eine erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildungsveranstaltung ist in Abständen von 5 Jahren nachzuweisen: Fortbildung im Strahlenschutz 4) Beauftragung des Strahlenschutzbeauftragten (gem. 15 AllgStrSchV): Der Bewilligungswerber muss alle mit der Wahrnehmung des Strahlenschutzes betrauten Personen schriftlich mit den Aufgaben gemäß gem. 15 AllgStrSchV beauftragen, sofern er diese Funktion nicht selber wahrnimmt, Beauftragung liegt bei: Ort, Datum Unterschrift der weiteren Person

9 Beilage zum Antrag, Seite 8 5) Beilagen: 1. Beschreibung der Röntgeneinrichtung, der örtlichen Verhältnisse, vorgesehene Strahlenschutzmaßnahmen, Daten zum Strahlenschutzbeauftragten 2. Aufstellungs- oder Einrichtungsplan des Strahlenanwendungsraumes 3. Strahlenschutzbauzeichnungen 4. Protokolle der Abnahmeprüfungen 5. Schriftliche Beauftragung der mit dem Strahlenschutz betrauten Personen 6. 7.

10 Erläuterungen zum Antrag auf Betriebsbewilligung Verwenden Sie das Formular Antrag_Betriebsbewilligung_ 6_Röntgen nur für ortsfeste diagnostische Röntgenanlagen (auch Fernröntgenanlagen zur Cephalometrie). ACHTUNG! Für die Beantragung der Betriebsbewilligung von zahnmedizinischen Röntgengeräten (auch wenn diese ortsfest montiert sind (ausgenommen Fernröntgen) ), sowie von ortsveränderlichen Röntgendiagnostikeinrichtungen ist das Formblatt Antrag_Betriebsbewilligung_ 10_Röntgen zu verwenden. Richten Sie Ihren vollständig ausgefüllten Antrag samt den Beilagen an das Amt der Tiroler Landesregierung / Abteilung Gesundheitsrecht und Krankenanstalten. Das Antragsformular ist einfach, alle Beilagen (auch Pläne) sind dreifach einzubringen. Mangelnde oder ungenaue Angaben sowie fehlende Pläne verzögern die Erledigung Ihres Antrages. Diese und weitere Formulare finden Sie im Internet unter unter downloads. Vergebührung: Die anfallenden Kosten (Stempelgebühren, Verwaltungsabgaben) werden nach der Erledigung durch die Behörde vorgeschrieben. Bitte beachten Sie beim Ausfüllen noch folgende Hinweise: Antragsteller bzw. Bewilligungswerber ist der Erwerber und Betreiber der Röntgeneinrichtung, also nicht die Lieferfirma! Ist der Antragsteller eine juristische Person (z.b. Verwaltungsgemeinschaft), so ist auch der Geschäftsführer anzugeben. zu 1) Röntgenanlage: Bitte Datum der Errichtungsbewilligung einsetzen (Datum, Zahl des Bescheides eintragen). Der Nachweis, dass die in der Errichtungsbewilligung vorgeschriebenen Auflagen und Bedingungen erfüllt wurden, kann z.b. durch Bestätigung der Baufirma bzw. der Lieferfirma der Röntgenanlage erbracht werden. Sollten Ihnen die Daten der Röntgenanlage nicht genau bekannt sein, so ersuchen Sie die Lieferfirma um Hilfe beim Ausfüllen. Den Verwendungszweck beschreiben sie bitte möglichst genau! (nicht nur: Röntgenaufnahmen, sondern z.b. Skelettaufnahmen, Periphere Angiographien, Durchleuchtungen des MD - Traktes, usw.) Wenn an zwei Arbeitsplätzen ein und dieselbe Röntgenröhre verwendet wird, muss dies eindeutig angegeben werden. Die Röhrenbelastung ist für Zeiten des Hochbetriebes anzugeben. Sollten aber starke Unterschiede während des Jahres zu erwarten sein, so können Sie dies auf Seite 3 unter Punkt Bemerkungen anmerken. zu 2) Örtliche Verhältnisse, Strahlenschutzbauzeichnungen: Die örtlichen Verhältnisse müssen auch dann genau beschrieben werden, wenn dies schon im Antrag auf Errichtungsbewilligung geschehen ist (dieser liegt dem Bearbeiter eventuell nicht vor). Führen Sie bitte eine Kontaktperson an, die über Ihre Röntgenanlage genau Bescheid weiß, eventuell auch eine Person, die über das Gebäude Auskunft geben kann. Eine Voraussetzung für eine Strahlenschutzprüfung nach ÖNORM S ist die Vorlage einer Strahlenschutzbauzeichnung. Gemäß ÖNORM S 5212 müssen die Strahlenschutzbauzeichnungen folgendes enthalten: (a) Materialien und Bemessung des bautechnischen Strahlenschutzes, also alle zum bautechnischen Strahlenschutz beitragenden Schutzschichten wie (1) Materialien und Dicken von Wänden (nach Möglichkeit unter Angabe der Dichte), (2) Bleidicke von an Wänden und Geschoßdecken angebrachten Bleischichten, (3) Schichtdicken bei Barytputz (nach Möglichkeit unter Angabe der Dichte),

11 (4) Bleidicke in Türen (gemäß ÖNORM S 5210), (5) Bleigleichwert von Bleiglasscheiben (nach Möglichkeit unter Angabe der Bezugs-Strahlenqualität), (6) Aufbau der Geschoßdecken unter und über dem Strahlenanwendungsraum (nach Möglichkeit unter Angabe der Dichten der Materialien), (b) Angaben über die Ausdehnung des bautechnischen Strahlenschutzes (z.b. Höhe des ausgeführten bautechnischen Strahlenschutzes, wenn er nicht bis zur Rohdecke reicht), (c) Ausstellungsdatum, Name und Unterschrift der für die Richtigkeit der Angaben verantwortlichen Person. zu 3) Vorgesehene Strahlenschutzmaßnahmen: Bei den vorgesehenen Strahlenschutzmaßnahmen geben Sie bitte an, welche Schutzmittel vorhanden oder wenigstens bestellt sind und von welcher Auswertungsstelle Sie die Dosimeter beziehen werden. Die Adressen dieser Auswertungsstellen sind: 1) ARCS, Austrian Research Center Seibersdorf, Dosimeterservice, 2444 Seibersdorf, Tel. 050/550 2) Institut für Strahlenschutz und Dosimetrie am LKH - Univ.-Kliniken - Innsbruck, Innrain 66/I. Stock, 6020 Innsbruck, Tel.: 0512 / , Fax: 0512 / ) Physikalisch-Technische Prüfanstalt für Radiologie und Elektromedizin, am AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Tel.: 01/ , Fax: 01/ Qualitätssicherung (nicht für Veterinärmedizin): Die Röntgeneinrichtung und die dazugehörenden Systeme (Filmverarbeitung, Bildbetrachtungsgeräte, Bildwiedergabegeräte und Bilddokumentationssysteme) müssen einer Abnahmeprüfung unterzogen werden. Bitte beachten Sie, dass gemäß 10 MedStrSchV zur Durchführung von Abnahmeprüfungen nur bestimmte Personen berechtigt sind. Geben sie hier an wer, welche Geräte und nach welchen NORMEN die Abnahmeprüfungen durchgeführt hat (eventuell legen sie die Protokolle der Abnahmeprüfungen in Kopie bei). Konstanzprüfungen: In regelmäßigen Zeitabständen, die gemäß den geltenden Ö-NORMEN festzulegen sind, muss die Röntgeneinrichtung, die Filmverarbeitung und das Bildwiedergabegerät einer Konstanzprüfung unterzogen werden. zu 4) Strahlenschutzbeauftragter: Es muss unbedingt ein Strahlenschutzbeauftragter nominiert werden. Erst dann kann eine Bewilligung erteilt werden. Bei einer Privatpraxis wird meist der Praxisinhaber selbst als Strahlenschutzbeauftragter in Betracht kommen (keinesfalls Personen, die nicht regelmäßig während des Betriebes der Röntgenanlage anwesend sind!). Soll die Anlage auch bei Abwesenheit des Strahlenschutzbeauftragten betrieben werden, so muss mindestens eine weitere strahlenschutzkundige Person benannt werden, die vertretungsweise den Strahlenschutz wahrnehmen kann. Besteht die Möglichkeit, dass die Anlage rund um die Uhr, also auch nachts und am Wochenende betrieben wird, so sind außer dem Strahlenschutzbeauftragten mindestens vier weitere Personen erforderlich. Laut Allgemeiner Strahlenschutzverordnung kommen nur Personen in Frage, welche eine der unter Punkt 4 genannten Ausbildungen absolviert haben. Melden Sie also keine medizinisch-technischen Fachkräfte oder Krankenpfleger usw. Der Bewilligungsinhaber kann den Strahlenschutzbeauftragten mit Aufgaben gemäß 15 AllgStrSchV beauftragen. Diese Beauftragung muss auf jeden Fall dann geschehen, wenn der Bewilligungsinhaber nicht selbst die gemäß 41 bis 43 erforderliche Ausbildung besitzt. Der Zuständigkeitsbereich des Strahlenschutzbeauftragten und zutreffendenfalls der weiteren mit der Wahrnehmung des Strahlenschutzes betrauten Personen ist vom Bewilligungsinhaber schriftlich zu regeln. Die Bewilligungsbehörde muss prüfen, ob die vom Antragsteller nominierten Personen alle vom Gesetz geforderten Voraussetzungen erfüllen. Dazu sind die Angaben unter Punkt 4 und die dort aufgezählten Unterlagen nötig. zu 5) Beilagen: Bitte geben Sie alle beigeschlossenen Beilagen ausdrücklich an.