ZAHNÄRZTLICHE MITTEILUNGEN zm 5/2000, Seite 38 ff Rainer Seemann

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1 WENN DER ATEM STINKT 1. URSACHEN Die meisten Patienten - und leider auch viele Zahnärzte - glauben, dass die Hauptursache für einen schlecht riechenden Atem (Halitosis, Foetor ex ore, Bad Breath, Oral Malodour) im Bereich des Intestinaltraktes oder des Stoffwechsels zu suchen ist. Dies ist zwar möglich und sollte auch immer in Betracht gezogen werden, meistens liegt die Geruchsquelle jedoch im Mund. Die vorliegende zweiteilige Arbeit behandelt mit dem ersten Beitrag die Ursachen der Halitosis und stellt im zweiten Teil, den Sie in der nächsten zm-ausgabe lesen werden, die Diagnose und Therapieempfehlungen vor. Mundgeruch entsteht zu etwa 85 Prozent durch Fäulnisprozesse im Mund. Die verursachenden Mikroorganismen, meist gramnegative Anaerobier, befinden sich in Interdentalräumen, Zahnfleischtaschen und auf dem dorsalen Anteil der Zunge. Daher lässt sich Mundgeruch in den meisten Fällen durch Maßnahmen wie regelmäßiges Reinigen der Zunge, häusliche Mundhygiene, Parodontalbehandlung und professionelle Zahnreinigungen erfolgreich behandeln. Erster Ansprechpartner sollte der Zahnarzt sein. In der vorliegenden zweiteiligen Literaturübersicht sind Erfahrungen aus der Betreuung Betroffener im Rahmen einer Halitosissprechstunde und die Auswertungen der zm-fragebogen-aktion aus Heft 15 (1999) eingeflochten. Ursachen Es ist eine weit verbreitete Meinung, dass als Hauptursache für Mundgeruch eine Erkrankung des Intestinaltraktes verantwortlich ist. In der bereits zitierten zm-umfrage [Seemann 1999] glaubten neun Prozent der Befragten, dass "meistens", 32 Prozent, dass "häufig" und 56 Prozent, dass "manchmal" eine Magenerkrankung der Grund für dauerhaften Mundgeruch sei. Viele dauerhaft unter Halitosis leidende Menschen lassen daher zum Teil mehrmals Gastroskopien über sich ergehen. Tatsächlich entsteht Mundgeruch jedoch in etwa 85 bis 90 Prozent der Fälle in der Mundhöhle als Folge bakterieller Zersetzung organischen Materials [Tonzetich 1964; Tonzetich 1978; Delanghe et al. 1999]. In seltenen Fällen sind andere Ursachen für unangenehmen Mundgeruch verantwortlich, müssen aber differentialdiagnostisch berücksichtigt werden. Die Mundhöhle als Ursache Die Basis des heutigen Verständnisses der häufigsten Halitosis-Ursache bilden Speichel-Experimente [Miller 1892; Kleinberg 1997, Kleinberg 1999]. Inkubiert man frischen Speichel für mehrere Stunden bei 37 Grad Celsius, kommt es zur Bildung einer Reihe flüchtiger Verbindungen [Tonzetich 1978; Yaegaki 1992; Goldberg et al. 1994]. Insbesondere kommt den flüchtigen Schwefelverbindungen (VSC=volatile sulphur compounds) Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulfid eine wichtige Bedeutung zu [Tonzetich 1964; Tonzetich 1971]. Das Keimspektrum verschiebt sich zu Gunsten anaerober gramnegativer Mikroorganismen. Einhergehend damit ist ein Anstieg des ph-wertes, ein Absinken des Redoxpotentials (Eh) und ein Absinken des Sauerstoffpartialdruckes (po2) zu beobachten. Ein alkalischer ph-wert scheint die Bildung von üblem Geruch zu begünstigen, ein saurer ph vermindert eine Geruchsbildung [Kleinberg 1992; Kleinberg 1997]. Mundhygiene und Parodontalerkrankungen Die Herstellung eines Zusammenhanges zwischen Mundgeruch und Parodontopathien geht bis auf Hippokrates zurück, der schrieb: "Wird das Zahnfleisch wieder gesund, verschwindet der schlecht riechende Atem." (zitiert bei [Geist 1956]). Bei Freiwilligen, die sich für 24 Stunden sämtlicher Mundhygienemaßnahmen enthielten, führte fünfminütiges Zähneputzen zu einem deutlichen Abfall flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC) [Maita 1996]. Eine professionelle Zahnreinigung führt ebenfalls zu einer Senkung der VSC-Konzentrationen [Morris 1949; Seemann et al. 1999]. Trotzdem leidet nicht jeder mit einer verbesserungswürdigen Mundhygiene unter Halitosis und nicht jeder mit Halitosis weist eine schlechte Mundhygiene auf [Miyazaki et al. 1995; DeBoever 1996; Onozawa et al. 1997] (Abb. 1). Abb. 1: Trotz offensichtlich schlechter Mundhygiene lag bei diesem Patienten kein nennenswerter Mundgeruch vor. 1

2 Dieser scheinbare Widerspruch lässt sich dadurch erklären, dass die für die Produktion von Geruchsstoffen verantwortlichen Bakterien das zum Wachstum notwendige Milieu in "Schlupfwinkeln" wie Zahnfleischtaschen und unter subgingival gelegenen und überstehenden Kronenrändern vorfinden. Außerdem spielt nicht allein die Bakterienmenge, sondern auch die Art der beteiligten Mikroorganismen eine Rolle. In-vitro-Studien haben zur Identifizierung einer Reihe von Mikroorganismen geführt, die als Monokultur Schwefelverbindungen und üble Gerüche produzieren, die jedoch nie dem natürlich auftretenden Mundgeruch identisch sind (Abb. 2). Unter diesen Mikroorganismen befinden sich zahlreiche parodontalpathogene Keime, wie Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Haemophilus spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp. [Persson et al. 1989; Claesson et al. 1990; Persson et al. 1990; Kleinberg 1997; Richter 1964; Tonzetich 1971]. Abb. 2: Test zum Nachweis schwefelproduzierender Mikroorganismen (Easycult S, Orion Diagnostika, Finnland). Die deutliche Schwarzfärbung des rechten Abstriches weist auf eine Produktion von Schwefelverbindungen hin. Mit Hilfe gaschromatographischer Messungen an Parodontitis-Patienten konnte eine positive Korrelation zwischen der Schwere der Erkrankung (Anzahl und Tiefe der Taschen) und der Konzentration an VSC festgestellt werden [Tonzetich 1978, Yaegaki 1992; Yaegaki und Sanada 1992]. Blutende Taschen enthalten höhere VSC-Konzentrationen als gesunde, beziehungsweise weniger tiefe Taschen [Rizzo 1967; Coil 1992; Persson 1992]. Blut scheint generell die Bildung von VSC zu fördern [Tonzetich 1969]. Das Verhältnis von Methylmercaptan zu Schwefelwasserstoff und die Konzentration von Diaminen ist in entzündeten tiefen Taschen erhöht [Coil 1996; Goldberg 1996]. VSC besitzen einen schädigenden Einfluss auf das Parodont. Sie erhöhen die Permeabilität der oralen Mukosa zum Beispiel für Endotoxine [Ng 1984], beschleunigen den Abbau von Kollagen und Proteinen, reduzieren die Synthese von Proteinen, Kollagen und DNA [Johnson et al. 1992; Yaegaki 1997] und regen die Produktion von Sauerstoffradikalen durch polymorphkernige neutrophile Granulozyten an. Zur Vertiefung des Themas sei auf die Übersichtsarbeit von Ratcliff und Johnson verwiesen [Ratcliff 1999]. Trotz des Zusammenhanges zwischen Halitosis und Parodontitis scheint es nicht möglich zu sein, anhand eines Halitosis-Screenings zwischen Menschen mit und ohne Parodontitis zu unterscheiden [Bosy et al. 1994], vermutlich weil der bakterielle Belag der Zunge einen großen Anteil an der Geruchsentstehung besitzt [Tonzetich 1976; Kleinberg 1990; Yaegaki 1992; Yaegaki und Sanada 1992; De Boever 1995; Miyazaki et al. 1995; Delanghe et al. 1996; Miyazaki et al. 1996]. Zunge Man schätzt, dass sich etwa zwei Drittel der oralen Mikroorganismen auf der Oberfläche der Zunge befinden. Yaegaki konnte zeigen, dass bei Patienten mit Parodontitis 60 Prozent der VSC-Produktion der Zungenoberfläche entstammt und dass die Menge an Zungenbelag viermal so hoch wie bei Gesunden lag [Yaegaki 1997]. Allerdings scheint auf der Zunge im Gegensatz zu parodontalen Taschen mehr Schwefelwasserstoff als Methylmercaptan gebildet zu werden, was auf die unterschiedlichen Substrate zurückgeführt werden kann, die von den Mikroorganismen umgesetzt werden [Yaegaki 1997]. Probanden mit Mundgeruch weisen in der Regel mehr Zungenbelag auf als Personen ohne Mundgeruch [Miyazaki et al. 1996]. Zungenbelag besteht aus Blut- und Speichelbestandteilen, Nahrungsresten, desquamierten Epithelzellen und Bakterien [De Boever 1996] (Abb. 3). Innerhalb dieses Belages fanden Bosy et al. eine etwa zehnfach höhere Bakteriendichte und einen höheren Anteil an T. denticola, P. gingivalis und Bacteroides forsythus [Bosy et al. 1994]. Tiefe Fissuren und Grübchen begünstigen die Bildung von Zungenbelag und Mundgeruch [De Boever 1996]. Abb. 3: Zungenbelag befindet sich meist auf dem dorsalen Anteil der Zunge. 2

3 Karies Dass kariöse Läsionen zur Ausbildung von Mundgeruch beitragen, wird gelegentlich postuliert. Allerdings vermindert ein niedriger ph-wert die Geruchsentstehung bei der Inkubation von Speichel, weshalb kariöse Läsionen nicht primär für Mundgeruch verantwortlich sein dürften. Sehr viel wahrscheinlicher ist es, dass die mit multiplen kariösen Läsionen meist einhergehende schlechte Mundhygiene (insbesondere interdental) für die Geruchsbildung verantwortlich ist [Miller 1892; Kleinberg 1997]. Sonstige Ursachen in der Mundhöhle und Kofaktoren Ein verminderter Speichelfluss kann das Auftreten von Mundgeruch begünstigen [Gumpel 1982; Fox 1985; Schubert 1987; Edgar 1990; Edgar 1992; Edgar et al. 1994]. Direkt nach dem Essen ist der Anteil flüchtiger Schwefelverbindungen im Mund niedriger als vor dem Essen und nach mehrstündigen Perioden ohne Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme [Tonzetich 1978; Miyazaki et al. 1997]. Etwa 40 Prozent der Patienten der Mundgeruchsprechstunde des Zentrums für Zahnmedizin der Charité in Berlin gaben an, dass emotionaler Stress ihr Problem verstärkt. Mundatmung und nächtliches Schnarchen gelten ebenfalls als begünstigende Faktoren. Durch Austrocknen der Schleimhäute kommt es besonders zur Freisetzung biogener Amine, wie Putreszin und Kadaverin [Kleinberg 1997]. Bei Kindern kann es vorkommen, dass ein trepanierter und "offen gelassener" Milchzahn die Ursache für Mundgeruch ist. Auch eine Alveolitis, eine Dentitio difficilis, eine Gingivostomatitis herpetica, eine Akut nekrotisierende ulzerierende Gingivitis oder eine schwarze Haarzunge können für Mundgeruch verantwortlich sein (Abb. 4). Abb. 4: Lingua nigra. Die hypertrophen Papillen können die Ausbildung einer bakteriell bedingten Halitosis begünstigen. Ursachen außerhalb der Mundhöhle Außerhalb der Mundhöhle können pathologische Vorgänge im Bereich der angrenzenden Körperhöhlen oder systemische Erkrankungen eine Rolle spielen. HNO-Bereich Generell können alle Infektionen des oberen Respirationstraktes, die primär oder sekundär mit geruchsbildenden Bakterien einhergehen, zu einer Halitosis führen. Als häufigste Ursache wird eine chronische Tonsillitis oder chronische Sinusitis angegeben [Finkelstein 1997; Rosenberg 1997], eventuell begünstigt durch anatomische Besonderheiten wie eine Septumdeviation [Finkelstein 1997]. Ein permanenter Sekretfluss (postnasal drip) wird teilweise für die Ausbildung von Zungengeruch verantwortlich gemacht [Rosenberg 1997]. Fremdkörper in der Nase sind eine seltene Ursache [Katz et al. 1979; Bennett 1988, Rosenberg 1997]. Alle mit Gewebszerfall einhergehenden Erkrankungen können mit der Ausbildung einer Halitosis verbunden sein, so führen Karzinome im Oropharynx zur messbaren Erhöhung von Tinidazol [McGregor et al. 1982; McGregor et al. 1982]. Weitere Erkrankungen, bei denen das Auftreten von Mundgeruch beschrieben ist, sind die Angina Plaut-Vincent und Morbus Behcet. Systemische Erkrankungen und Stoffwechsel Der Magen ist normalerweise durch den Oesophagus so gut abgedichtet, dass keine Gerüche in die Mundhöhle gelangen, außer durch Aufstoßen. Knoblauch, der über einen Schlauch direkt in den Magen verabreicht wird, ruft erst nach etwa 30 Minuten für bis zu 72 Stunden den für Knoblauch typischen Geruch hervor, da die Allyl-Methyl-Sulfide des Knoblauchs über die Lunge in die Atemluft gelangen [Morris 1949; Suarez et al. 1999]. Für eine Reihe systemischer Erkrankungen wird das Auftreten von Mundgeruch als Symptom angegeben [Preti et al. 1992]. Am bekanntesten ist der Azetongeruch beim Coma diabetikum. Gelegentlich entwickeln sich auf Grund einer schweren Allgemeinerkrankung wie Syphilis, Diphtherie oder AIDS sekundäre Erkrankungen wie eine ANUG mit entsprechendem charakteristischen Geruch [Lu 1982]. Leider sind bislang für nur wenige Erkrankungen Messungen zur Charakterisierung freigesetzter flüchtiger Stoffwechelprodukte durchgeführt worden. In der Tabelle 1 sind einige zusammengefasst. Hinter einer Halitosis können sich auch bislang unentdeckte Stoffwechelstörungen verbergen. Erst seit kurzem ist die selten auftretende, genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung Trimethylaminurie, oder auch Fisch- Geruchs-Krankheit bekannt. Sie geht oft mit einer Dysosmie und Dygeusie einher. Die Betroffenen klagen über einen dauerhaften fauligen Geruch und Geschmack, der durch ausgedehnte Mundhygienemaßnahmen kurzzeitig verschwinden kann und von anderen Personen oft nicht wahrgenommen wird. 3

4 Ursache für die Beschwerden ist die Anhäufung von Trimethylamin, einem Metabolit des Cholin- Stoffwechsels, der einen charakteristischen fischartigen Geruch aufweist. Erkrankung nachzuweisende Metabolite Diabetes mellitus Ketonkörper Urämie, Nierenversagen Dimethylamin, Trimethylamin (fischig) Lungenkarzinom Aceton, Methylketon, n-propanol, Anilin, o- Toluidin Karzinome des oberen Respirationstraktes Tinidazol Lebererkrankungen Schwefelwasserstoff, Aliphatische Säuren, Methylmercaptan, Ethanethiaol, Dimethylsulfid Trimethylaminurie Trimethylamin Tabelle 1: Flüchtige Metabolite der Atemluft bei systemischen Erkrankungen [Preti et al. 1997] Da die Symptome sehr subjektiv erscheinen, wird die Erkrankung oft nicht diagnostiziert und als psychisch bedingt eingestuft. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Trimethylamin im Urin und im Speichel in Form eines Cholin-Belastungstests [Tjoa 1991]. Zur Zeit scheint eine cholinarme Diät das beste Behandlungsmittel zu sein. Diese ist jedoch schwer einzuhalten, da Cholin in den meisten Nahrungsmitteln enthalten ist [Preti et al. 1997], so dass die Patienten lernen müssen, mit dieser Erkrankung zu leben. Bei Frauen ist der Anteil oral messbarer flüchtiger Schwefelverbindungen abhängig vom Menstruationszyklus. Am Tag des Eisprunges können zwei bis vierfach höhere Werte in der morgendlichen Atemluft gemessen werden [Tonzetich et al. 1978]. Medikamente Medikamente können direkt Halitosis verursachen, indem Metabolite, wie zum Beispiel Dimethylsulfid, eine allicinähnliche Verbindung aus dem Abbau von Dimethylsulfoxid, abgeatmet werden. Andererseits können Medikamente indirekt durch ihren Einfluss auf die Speichelfließrate die Enstehung einer bakteriell bedingten Halitosis begünstigen. Durch die von einigen Chemotherapeutika (zum Beispiel Fluorouracil, Bleomycin, Methotrexat) hervorgerufene Neutropenie kann die Entstehung von Ulzerationen und Gingivitis gefördert werden [Lu 1982]. Rauchen Viele Menschen versuchen, Mundgeruch durch Rauchen zu überdecken, dabei produziert Tabakrauch einen ganz speziellen eigenen Mundgeruch, den sogenannten Smokers-Breath [Christen 1970; Bastiaan 1976; Christen et al. 1991]. Smokers-Breath entsteht durch Ausatmen von Tabakrauchbestandteilen, die sich auf den Schleimhäuten des oberen und unteren Respirationstraktes abgelagert haben, sowie durch Ausatmen resorbierter Rauchanteile, die über den Blutstrom zurück in die Lunge gelangen [Christen 1992]. Leichte Formen sind auch bei Passivrauchern zu beobachten [Christen et al. 1991; Rosenberg 1996]. Zigarren- und Pfeifenraucher neigen zu einer stärkeren Ausprägung von Smokers-Breath als Zigarrettenraucher, weil Zigarren- und Pfeifentabak im Schnitt mehr Schwefelverbindungen enthalten [Bastiaan 1976]. Helicobacter pylori Helicobacter pylori spielt eine pathogenetische Rolle bei der Entstehung von Ulzera im Magen-Darm-Trakt. Dieser Keim wurde in letzter Zeit auch mit der Entstehung von Halitosis in Zusammenhang gebracht, weil durch eine auf H. pylori ausgerichtete Antibiotikabehandlung eine Beeinflussung von Halitosis beobachtet wurde [Tiomny et al. 1992; Norfleet 1993; Ierardi, 1998]. Da jedoch die Auswirkungen dieser Medikation auf andere Keime nicht untersucht wurde, bleibt die ursächliche Bedeutung von Helicobacter pylori in diesem Zusammenhang weiterhin fraglich. In einer interdisziplinären Mundgeruchsprechstunde in Belgien wurde bei 21 von 260 Patienten ein C13- Urea Test zum Nachweis von H. pylori durchgeführt. Bei sieben Patienten fiel dieser positiv aus, was etwa der "normalen" Verteilung in Europa entspricht. Bei drei Patienten wurde eine zu negativem H. pylori- Befund führende Antibiotikabehandlung durchgeführt. Es ergab sich bei keinem der Patienten eine langfristige Verbesserung des Mundgeruchs [Delanghe et al. 1996]. Dies deckt sich mit Beobachtungen in unserer Halitosissprechstunde. Psychisch bedingte "Halitosis" (Halitophobie) Unter psychisch bedingter "Halitosis" leiden Menschen, die keinen Mundgeruch besitzen aber glauben, darunter zu leiden. Die klinischen Befunde sind meist unauffällig, und es ist kein Foetor feststellbar. Trotzdem geben die Patienten an, unter einem kaum zu ertragenden Mundgeruch zu leiden. Oft werden 4

5 Verhaltensweisen von Personen, zu denen die Betroffenen Kontakt haben, als Abwehrreaktionen gegenüber der vermeintlich vorhandenen Geruchsbelästigung interpretiert, ohne dass jemals ein offenes Wort darüber gesprochen wurde [Malasi et al. 1990; Johnson 1996]. Eine psychisch bedingte "Halitosis" kann sich zu einer Phobie (Halitophobie) ausweiten und ist eine ernste Erkrankung. Meist finden sich weitere psychische Disbalancen [Yaegaki 1997]. Diesen Patienten kann nur sehr schwer geholfen werden. In der Regel nimmt keiner der Patienten das Angebot einer psychologischen Beratung an [Delanghe et al. 1997; Delanghe et al. 1997; Yaegaki et al. 1999]. Verteilung der Ursachen Angaben zur Häufigkeitsverteilung der beschriebenen Ursachen basieren meist auf Daten aus Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Mundgeruch spezialisiert haben und lassen deutliche Tendenzen erkennen [ Delanghe et al. 1996; Delanghe et al. 1997; Delanghe et al. 1999; Rosenberg 1997]. Repräsentativ seien die Daten von Delanghe et al. näher aufgeführt [Delanghe et al. 1999]. Von den insgesamt 406 Patienten, die die interdisziplinäre Mundgeruchsprechstunde (Zahnarzt, HNO-Arzt, Internist, Psychologe) aufsuchten, waren bei 86 Prozent eine Ursache im Mund und bei acht Prozent eine Erkrankung im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich verantwortlich für den Mundgeruch. Bei fünf Prozent konnte keine Ursache ermittelt werden. Nur bei zwei Patienten konnte eine systemische Erkrankung oder eine Erkrankung des Gastrointestinaltraktes festgestellt werden. Die Geruchsquellen im Bereich des Mundes verteilten sich wie folgt: 41 Prozent Zungenbelag, 28 Prozent Parodontitis, 31 Prozent Gingivitis. Im HNO-Bereich lag bei 71 Prozent eine chronische Tonsillitis, bei 19 Prozent eine chronische Sinusitis, bei einem Patienten ein Fremdkörper in der Nase und einmal wurde das Krankheitsbild der Rhinitis atrophicans diagnostiziert [Delanghe et al. 1996]. Neuere Untersuchungen zeigen, dass auch bei Kindern Mundgeruch hauptsächlich orale Ursachen aufweist [Amir et al. 1999]. Welche diagnostischen Maßnahmen man bei Halitosis-Patienten durchführen sollte und wie man eine erfolgreiche Behandlung durchführt, lesen Sie im nächsten Heft. Dr. Rainer Seemann Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin Zentrum für Zahnmedizin der Charité Humboldt-Universität zu Berlin Augustenburger Platz Berlin rainer.seemann@charite.de zm 5/2000, Seite 38 ff 5