Häusliche Pflege bei Langzeitbeatmung

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1 Häusliche Pflege bei Langzeitbeatmung Stand: Juni/2015 (tm) Definition von Beatmung Als Langzeitbeatmung definiert ist jede Form der kontinuierlichen oder stundenweise erforderlichen Beatmungstherapie, wenn sich unter Berücksichtigung der Grunderkrankung zeigt, dass eine vollständige Entwöhnung von der Beatmung innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten nicht gelingen kann. Es gibt eine Reihe von neuromuskulären Erkrankungen, die zu einer chronischen Ateminsuffizienz führen können wie z.b. spinale Muskelatrophien (Typ I und II), Amyotrophe Lateralsklerose, Postpoliosyndrom, progressive Muskeldystrophien oder kongenitale Myopathien. Nicht (!) definiert als (Langzeit-)Beatmung ist die Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, die sog. Beatmungsinhalation und Sauerstofftherapie. Formen der Beatmung Grundsätzlich wird zwischen zwei Beatmungsformen unterschieden: Die nicht-invasive Beatmung erfolgt durch eine Nasen-, Nasenmundmaske oder durch Mundstücke. Die invasive Beatmung wird über einen Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) durchgeführt. Pflegebedarf bei nicht-invasiv und bei invasiv beatmeten Patienten Der Pflegebedarf des einzelnen Patienten unterliegt erheblichen individuellen Einflüssen; er wird weder allein durch die Grunderkrankung noch durch die Art des gewählten Beatmungsverfahrens bestimmt. Die grundsätzliche Unterscheidung zwischen den beiden Beatmungsformen von Seiten der Kostenträger führt in der Praxis häufig dazu, dass nicht-invasiv beatmete Patienten für Leistungen die Ihnen zustehen kämpfen müssen. Es empfiehlt sich im Einzelfall genau auf den tatsächlichen Bedarf (unter Berücksichtigung der vorhandenen Versorgungsstrukturen und evtl. auftretenden Komplikationen) hinzuweisen und das Gespräch mit der Krankenkasse zu suchen. Notfalls sollte ein Fachanwalt hinzugezogen werden. Nicht-invasiv beatmete Patienten Der Pflegeaufwand ist deutlich erhöht wenn zusätzlich zur Maskenbeatmung: die Notwendigkeit einer Hustenassistenz gegeben ist oder die Notwendigkeit des nasalen oder oralen Absaugens In diesem Fall können eine ständige Überwachung (z.b. Alarmfunktion des Beatmungsgerätes) und zumindest die Anwesenheitsbereitschaft einer angeleiteten Pflegeperson erforderlich sein. Dies gilt auch bei Patienten, die aufgrund ihrer Muskelerkrankung so behindert sind, dass sie das Beatmungsgerät nicht selbstständig bedienen können, bzw. Personen, die sich bei Komplikationen (z.b. Ausfall des Beatmungsgerätes, Stromausfall) nicht hinreichend selbst helfen können. Seite 1 von 8

2 Invasiv beatmete Patienten benötigen in den meisten Fällen während der Beatmungszeiten eine ständig anwesende, angeleitete Pflegeperson, die bei Bedarf unmittelbar eine notwendige Tätigkeit (z.b. Absaugen, Wiederanschließen des Schlauchsystems) aufnehmen kann. Eine ständige Überwachung entweder durch Pflegepersonen (Sitzwache) oder durch Anwesenheitsbereitschaft in Verbindung mit geeigneten Überwachungsgeräten muss demnach sichergestellt werden bei Patienten, die über die Atemschwäche hinaus behindert sind oder bei Kindern, die sich z.b. bei einem Ausfall des Beatmungsgerätes, bei plötzlicher Verlegung der Atemwege oder bei Diskonnektion (Lösung) der Beatmungskanüle oder des Beatmungsschlauchsystems nicht selbst helfen können, wenn sich daraus eine unmittelbare Gefahr ergeben kann, die ein sofortiges Handeln erfordert. Die sogenannte spezielle Krankenbeobachtung ist nach Punkt 24 des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinie verordnungsfähig und beinhaltet: die kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen und die Dokumentation der Vitalfunktionen wie: Puls, Blutdruck, Temperatur, Haut, Schleimhaut einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen. Finanzierung der Beatmungspflege Bei den Verrichtungen einer Pflegeperson für einen langzeitbeatmeten Menschen ist zu unterscheiden zwischen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Der im Zusammenhang mit der Beatmung erforderliche Pflegebedarf ist der Behandlungspflege / häusliche Krankenpflege (HKP) nach 37 Abs.1 und 2 SGB V zugeordnet. Die Leistungen werden von der Krankenkasse erbracht. Ist jemand über die Beatmung hinaus pflegebedürftig, so besteht unabhängig davon Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, die für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach SGB XI (soziale Pflegeversicherung) gewährt werden. Beatmungsspezifische Maßnahmen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung Zur Grundpflege nach SGB XI gehören Pflegemaßnahmen, die der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität dienen. Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen zusätzlich hauswirtschaftliche Verrichtungen. Das einfache An- und Ablegen einer Beatmungsmaske erfordert nicht den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals und ist daher nicht Bestandteil der Behandlungs-, sondern (weil vergleichbar mit dem Be- und Entkleiden) der Grundpflege zugeordnet. Einfache Reinigungsmaßnahmen an den für die Beatmung erforderlichen Hilfsmitteln sind den hauswirtschaftlichen Verrichtungen zuzuordnen, soweit die notwendigen Leistungen mit den üblicherweise im Haushalt zu verrichtenden Reinigungsarbeiten vergleichbar sind. Diese Tätigkeiten sind grundsätzlich nicht beatmungsspezifisch, da sie auch bei anderen, nicht beatmeten Patienten zu erbringen sind, können jedoch als hauswirtschaftlicher Mehrbedarf geltend gemacht werden. Hierzu gehören z.b.: Seite 2 von 8

3 Staub- und feuchtes Abwischen der Geräte Reinigen der Schläuche, Konnektoren und Kanülen unter fließendem Wasser, auch unter Zuhilfenahme spezieller Reinigungshilfsmittel (z.b. Bürsten für Kanülen) Reinigung von Verneblern, Wasser- und Auffangbehältern (Absauggerät) Waschen der Kopfhaube / Maskenbänderung Reinigen der Beatmungsmaske durch feuchtes Abwischen / Spülen Reinigen eines einfachen Befeuchtungssystems (Atemgasanfeuchter) Trocknen nass gereinigter Teile (z.b. Schläuche, Masken, Befeuchter) Abkochen von Wasser für die Inhalations- und Atemtherapie. Beatmungsspezifische Maßnahmen der Behandlungspflege / Häuslichen Krankenpflege (HKP) Die Behandlungspflege / HKP umfasst alle ärztlich angeordneten Pflegeleistungen, die nicht der Grundpflege zuzuordnen sind und die den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals erfordern, soweit nicht pflegende Angehörige in diese Tätigkeiten eingearbeitet werden können. Die fachliche Eignung des Pflegepersonals und der eingearbeiteten Laienpfleger ist durch den behandelnden Arzt zu beurteilen und bei Verordnungen von Pflegeleistungen zu berücksichtigen. Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der HKP sind grundsätzlich dem, der HKP- Richtlinie angefügten Leistungsverzeichnis, zu entnehmen. Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der HKP im Sinne von 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. Als beatmungsspezifische Leistungen der Behandlungspflege / HKP gelten: Tracheostomapflege Orales Absaugen Reinigung der Beatmungskanüle, ggf. Sprechkanüle Wechsel der Sprechkanüle und des Schlauchsystems oder einzelner Teile davon Wechsel der Beatmungskanüle inkl. Cuffdruckmessung bei geblockten Kanülen Wechsel von Filtern Überprüfung der Funktion des Beatmungsgerätes und anderer Hilfsmittel zur Beatmung (z.b. Absaug-, Inhalations-, Mess- und Überwachungsgeräte) incl. einfacher Wartungsarbeiten (z.b. Filterwechsel, Akkupflege) Kontrolle und Veränderung der Einstellung des Beatmungsgerätes nach ärztl. Anweisung Atemtherapeutische Maßnahmen und Inhalationen unter Verwendung eines Düsenverneblers Hustenassistenz Anleitung und Training pflegender Angehöriger oder der Mitarbeiter anderer Pflegedienste Seite 3 von 8

4 Kontakt mit behandelnden Ärzten bzw. dem Beatmungszentrum. Verordnung der Behandlungspflege / HKP Häusliche Krankenpflege nach 37 Abs.1 SGB V kann bis zu 4 Wochen nach einem stationären Krankenhausaufenthalt bewilligt werden, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt verkürzt oder vermieden werden kann oder geboten, aber nicht möglich ist. Ob die Voraussetzungen für die Verordnung der HKP vorliegen, wird in der Regel vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Bei häuslicher Langzeitbeatmung ist HKP über einen längeren Zeitraum notwendig. Die Verordnung erfolgt hier nach 37 Abs.2 SGB V (Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles). Vorrangiges Ziel ist in diesem Falle die Sicherung der medizinischen Behandlungsmaßnahmen im gewohnten sozialen Umfeld. Wichtig ist, dass der verordnende Arzt (der Klinikarzt vor der Entlassung aus dem Krankenhaus, der Hausarzt, wenn der Betroffene zu Hause ist) auf dem Formular Verordnung häuslicher Krankenpflege klar die ärztlichen Behandlungsziele festlegt (Sicherung von lebensnotwendigen Grundbedürfnissen, tatsächlicher medizinischer Bedarf), detailliert alle notwendigen Behandlungsmaßnahmen auflistet und Konsequenzen im Falle einer Unterlassung benennt. Finanzierung der 24-Stunden-Beatmungspflege durch GKV und Pflegeversicherung Bei gleichzeitiger Grund- und Behandlungspflege stehen Ansprüche aus der Krankenversicherung ( 37 Abs.2 SGB V) und aus der Pflegeversicherung ( 36 SGB XI) gleichberechtigt nebeneinander (s. BSG-Urteil vom 17. Juni 2010; AZ B 3 KR 7/09). Die Krankenkasse hat die Kosten für die Behandlungssicherungspflege vorrangig zu tragen. Der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege umfasst auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Der übrige Zeitaufwand für die Grundpflege ist zur Hälfte von den 24 Stunden abzuziehen. Achtung: Wird von der Krankenkasse die volle Grundpflegezeit abgezogen, so ist dies nach aktuell geltendem Recht nicht zulässig. Berechnung der Kostenanteile von gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung Das BSG hat folgendes Schema entwickelt: 1. Der intensivpflegebedürftige Versicherte hat grundsätzlich einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden pro Tag. 2. Der im MDK-Gutachten ausgewiesene Zeitbedarf für die Grundpflege ist zunächst um die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu kürzen, welche ohnehin in die Finanzierungszuständigkeit der Krankenkassen fallen (Ergebnis: bereinigte Grundpflege). 3. Der ermittelte Zeitbedarf der bereinigten Grundpflege ist zu halbieren. 4. Der ermittelte Zeitwert ist von dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Abzug zu bringen. Seite 4 von 8

5 In der Praxis reduziert dieses Berechnungsschema die vom Versicherten bzw. von der Sozialhilfe zu tragenden Eigenanteile in der Pflegeversicherung erheblich. Hinweise: Bestehende Finanzierungsmodelle der 24-Stunden-Pflege mit einer Eigenbeteiligung bzw. Mitfinanzierung durch den Sozialhilfeträger, sollten durch Fachanwälte für Sozialrecht auf die korrekte Anwendung des o.g. Berechnungsschemas überprüft werden. Die Krankenkassen stufen häufig den Behandlungspflegebedarf bei nicht- invasiv beatmeten Patienten zu gering ein oder gehen davon aus, dass eine Überwachung in Form von assistierender Hilfe (nicht von Fachpersonen) ausreichend ist. Das kann zur Folge haben, dass bei Hinzuziehen eines Pflegedienstes das bisher ausgezahlte Pflegegeld gekürzt werden soll. Dieses Vorgehen ist rechtswidrig, wenn die Grundpflege weiterhin von Angehörigen übernommen wird. Finanzierung der Beatmungspflege durch die privaten Krankenkassen Besondere Bedingungen gelten bei den privaten Krankenkassen, die die Leistung Beatmungspflege in ihren Versicherungsbedingungen nicht vorsehen und häufig dann nicht übernehmen. Mit Urteil vom (314 O 120/11) hat das Landgericht Hamburg entschieden, dass die Private Krankenversicherung die Kosten für eine 24-stündige Überwachung einer künstlichen Beatmung zu tragen hat, auch wenn die Behandlungspflege nicht in den Tarifbedingungen explizit erwähnt sei. Hiermit schließt sich das Gericht der Auffassung der Landesgerichte der Landgerichte Köln (23 O 295/10) und Dortmund (2 O 323/06) an. Die Gerichte ordneten die Überwachung der Beatmung als medizinisch notwendige Maßnahme und somit als Heilbehandlung ein. Das Urteil des Landgerichts Hamburg ist bislang nicht rechtskräftig. Im Einzelfall sollten Sie zunächst versuchen, mit der privaten Kasse in Verhandlungen zu treten und ggf. die Kosten im Falle einer stationär durchgeführten Beatmung darlegen. Außerdem empfehlen wir Ihnen, ggf. einen Rechtsanwalt einzuschalten, da die o.g. Rechtsprechung eine Kostenübernahme durch die PKV nahe legt. Falls keine Kostenübernahme erreicht werden kann, bleibt nur die Möglichkeit, eigenes Einkommen bzw. Vermögen einzusetzen (bis zur Schongrenze). Sind keine Eigenmittel vorhanden oder diese aufgebraucht, kann im Rahmen der Sozialhilfe Hilfe zur Pflege ( 61ff SGB XII) beantragt werden, um damit die Pflege im Zusammenhang mit der Beatmung zu finanzieren. Beatmung in stationären Pflegeeinrichtungen: HKP auch außerhalb des Hauses möglich Nach 37 Abs.1 Satz 1, SGB V erhalten Versicherte... in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung HKP durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der o.g. HKP-Richtlinie festgelegt, an welchen sonstigen geeigneten Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Eine Verordnung von Behandlungspflege ist auch für Versicherte in Pflegeheimen zulässig, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben ( 37 Abs.2 Satz 3 SGB V). Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil Seite 5 von 8

6 behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist. Ausstattung mit einem Zweit-Beatmungsgerät Wenig bekannt ist, unter welchen Voraussetzungen ein zweites Beatmungsgerät verordnet wird. Patienten, die nur bis zu 10 Stunden täglich beatmet werden müssen oder länger als 48 Stunden ohne vitale Gefährdung spontan atmen können, benötigen in der Regel nur ein Beatmungsgerät. Indikation nach der S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) Nach den S2-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin ist die Indikation für ein zweites Beatmungsgerät gegeben, wenn die tägliche Beatmungsdauer mehr als 16 Stunden beträgt. In Ausnahmefällen kann auch schon früher ein zweites Beatmungsgerät notwendig sein, z.b. bei mobilen Patienten mit Verwendung eines Beatmungsgerätes am Rollstuhl. Die Beatmungsgeräte müssen identisch sein. Invasiv beatmete Patienten benötigen ein Ersatzgerät, das netzunabhängig betrieben werden kann, um bei Stromausfall oder Mobilität die Absaugung zu gewährleisten, sowie einen Beatmungsbeutel mit Sauerstoffanschlussmöglichkeit an die Trachealkanüle und an eine Maske. Der beauftragte Geräteprovider (Lieferfirma) des Beatmungsgerätes muss eine ständige Erreichbarkeit anbieten eine zeitnahe und bedarfsgerechte Versorgung gewährleisten den technischen Service rund um die Uhr sicherstellen (technische Hilfe sollte innerhalb von 2 Stunden verfügbar sein). Bei technischen Problemen mit dem Beatmungsgerät und/oder -zugang muss eine Problemlösung beim Patienten innerhalb von 24 Stunden möglich sein. Wird kein Notdienst angeboten, der tatsächlich 24 Stunden/ tägl. an 7 Tagen der Woche erreichbar ist und innerhalb weniger Stunden Reparaturen erledigt oder Ersatz für ausgefallene Geräte besorgt, muss im Zweifel sämtliches Beatmungszubehör in doppelter Ausfertigung zur Verfügung gestellt werden! Indikation nach den Richtlinien der Projektgruppe Langzeitbeatmung des MDK Die Richtlinien der Projektgruppe P34 Langzeitbeatmung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) geben den Kostenträgern und den ärztlichen Gutachtern des MDK eine Orientierungshilfe. Ein Zweit- Beatmungsgerät ist erforderlich, wenn: 1. bei invasiver Beatmung: nicht sichergestellt ist, dass der Patient einen Geräteausfall so lange mit Spontanatmung überbrücken kann, dass ohne Gefährdung ein Transport in eine Klinik mit intensivmedizinischer Versorgung möglich ist (auch z.b. bei winterlichen Straßenverhältnissen!). Seite 6 von 8

7 2. bei nichtinvasiver Beatmung: nicht unter allen Umständen gewährleistet werden kann, dass der Patient im Falle eines Gerätedefekts mit ausreichender Spontanatmung ärztliche Hilfe (in der Regel die nächste geeignete Klinik mit einer Beatmungsmöglichkeit) erreicht. Dabei sind, neben der Wechselhaftigkeit des Krankheitsbildes (z.b. verlängerte Beatmungszeiten bei Infekten) auch die Lage der Wohnung/ Pflegeeinrichtung, die jahreszeitlich und witterungsabhängig veränderten Straßenbedingungen und die Kompetenz des Pflegepersonals (manuelle Beatmung) zu berücksichtigen. Bei täglichen Beatmungszeiten von über 18 Stunden sollte stets die Notwendigkeit eines Ersatzgerätes geprüft werden. Dabei sollte es sich grundsätzlich um ein baugleiches Gerät handeln. Bei Stunden Beatmungszeit ist ein Zweitbeatmungsgerät denkbar (KNAIB 2009). Medicproof dazu: Die Indikation dafür (Anm.: für ein Ersatzbeatmungsgerät) besteht, wenn ein Patient nicht in der Lage ist, länger als 12 Stunden spontan zu atmen. Lebt der Patient im städtischen Bereich oder in der Nähe einer geeigneten Klinik, so kann man davon ausgehen, dass er binnen einer Stunde mit dem Notarztwagen in eine geeignete Einrichtung transportiert und weiter beatmet werden kann. Im ländlichen Bereich müssen ungünstige Straßenverhältnisse, besonders im Winter, berücksichtigt werden. Hier kann auf ein Ersatzgerät erst dann verzichtet werden, wenn die Spontanatmung über mehrere Stunden garantiert ist. Einige Beatmungsgeräte verfügen über eine Akkukapazität bis zu 3 Stunden. Dies lässt in der Regel genügend Handlungsspielraum, um bei einem längeren Stromausfall den Verbleib eines Beatmungspatienten mit einer Restspontanatmungsfähigkeit organisieren zu können. Patienten, die über gar keine Fähigkeit zur Spontanatmung verfügen und bei denen im Ernstfall kein anderes Gerät schnell genug auf die individuellen Beatmungsparameter eingestellt werden kann, benötigen immer ein eigenes Ersatzgerät. Bei der Unterbringung in stationären Pflegeeinrichtungen muss nicht für jeden Patienten ein Ersatzgerät vorgehalten werden. Sind mehrere Patienten auf das gleiche Beatmungsgerät eingestellt, genügt eine ausreichende Zahl von Ersatzgeräten. Ausreichend heißt, dass z.b. auch bei Verlegung eines Patienten (unter Einsatz von zwei Geräten) genügend Ersatzgeräte verbleiben. Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass das Vorhandensein von zwei Beatmungsgeräten auch eine deutlich längere Standzeit (d.h. Funktionszeit) der einzelnen Geräte bedeutet, zumindest bei regelmäßigem Wechsel der Maschinen, was auch der Akkupflege dient. Müsste bei einem Notfall ein Ersatzgerät ausgeliehen werden, so würden hierzu für einen Monat wenigstens 10% der entsprechenden Anschaffungskosten anfallen. Im Vergleich zu den sehr hohen Kosten der laufenden Pflege relativiert sich die anfänglich höhere Investition durch Beschaffung zweier Geräte schnell. Beatmungsgeräte funktionieren etwa 6-8 Jahre und können auch an andere Patienten weitergegeben werden. Die Abschreibung von zwei Beatmungsgeräten beträgt (verteilt über 15 Jahre Beatmungsdauer) etwa 4,- Euro pro Tag. Allein die Pflegekosten können das Hundertfache betragen. Seite 7 von 8

8 Quellen und weiterführende Informationen S2-Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Publikation: Pneumologie 2010; 64(4): Download im Internet: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. (DGP), Postfach 1237, Werne, Tel.: 02389/ , Fax: 02389/ Internet: Basisinformation außerklinische Beatmung (Download im Internet). MEDICPROOF GmbH - Gesellschaft für medizinische Gutachten: Gustav -Heinemann-Ufer 74 A, Köln, Telefon: , Fax: Internet: info@medicproof.de Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) nach 92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 und Abs.7 SGB V. Internet: Urteile finden Sie auch unter Eingabe des Aktenzeichens mit Hilfe von Suchmaschinen (z.b. benefind oder google). Forum selbstbestimmter Assistenz behinderter Menschen ForseA e.v. Internet: Urteile Umfassender Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch bei der Pflegebedürftigkeit (BSG,Urteil vom Az:B3 KR 7/09 R) Zeitschrift beatmetleben. Verlag hw-studio weber (Hrsg.). Internet: Tel / 92750, Fax / Praktische Informationen, Erfahrungen, Veranstaltungshinweise u.v.m., erscheint 6 x jährlich, Jahresabonnement 34,- EUR. Datenbank des Bundessozialgerichtes: Infodienst-Blatt Betreuung und Versorgung / Häusliche Krankenpflege DGM-Information Atemstörungen und häusliche Beatmung Seite 8 von 8