QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbh

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1 K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T Krankenhaus: Klinikum Burgenlandkreis GmbH Saale-Unstrut Klinikum Naumburg Institutionskennzeichen: Anschrift: Humboldtstraße Naumburg Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbh Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer: info@qmscert.de

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ 3 Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Klinikum Burgenlandkreis ggmbh 8 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 8 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 14 3 Sicherheit im Krankenhaus 18 4 Informationswesen 23 5 Krankenhausführung 26 6 Qualitätsmanagement 30 info@qmscert.de 2

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e. V. (HB) - mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. info@qmscert.de 3

4 Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das KrankenhausKlinikum Burgenlandkreis ggmbh mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer J. Wermes Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Für den Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Deutschen Pflegerat 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. info@qmscert.de 4

5 Einleitung Als zwei Kliniken mit langen Traditionen schlossen sich im Jahr 2004 das Saale-Unstrut Klinikum Naumburg und das Georgius-Agricola Klinikum Zeitz zur Klinikum Burgenlandkreis ggmbh zusammen. Damit wurden die Voraussetzungen geschaffen, die medizinische Versorgung der Bevölkerung im Burgenlandkreis und darüber hinaus langfristig zu sichern und zu verbessern. Weiterhin stellt das Klinikum mit insgesamt Mitarbeitern, als einer der größten Arbeitgeber, einen nennenswerten wirtschaftlichen Faktor für den Landkreis dar. Das Klinikum ist Ausbildungsbetrieb für Gesundheits- und Krankenpfleger. Im Jahr 2008 erfolgte eine Umfirmierung der Klinik in Klinikum Burgenlandkreis GmbH. DAS SAALE-UNSTRUT KLINIKUM NAUMBURG Im Süden von Sachsen-Anhalt, an der Grenze zu Thüringen, nahe Jena, Weimar und Erfurt einerseits, Halle und Leipzig andererseits, liegt Naumburg. Die kinder- und familienfreundliche Modellstadt Naumburg hat rund Einwohner und ist Kreisstadt für den Burgenlandkreis. Einer der für den Landkreis wichtigen Versorger im medizinischen Bereich ist das Saale-Unstrut Klinikum Naumburg. Das Saale-Unstrut Klinikum, welches am 1. Mai 1921 feierlich eingeweiht wurde, ist eine Einrichtung der Basisversorgung. In zehn Fachkliniken und vier Funktionsbereichen bietet das Klinikum seinen Patienten eine umfangreiche medizinische Versorgung, moderne diagnostische und therapeutische Behandlungsmethoden und eine individuelle Betreuung. Das Klinikum mit über 413 Planbetten, behandelt jährlich mehr als stationäre Patienten und ambulante Patienten. 5

6 QUALITÄTSMANAGEMENT Das Saale-Unstrut Klinikum bietet seinen Patienten eine kompetente und leistungsstarke medizinische und psychosoziale Versorgung. Die Verpflichtung zu den Erfolgsfaktoren "qualitative medizinische Leistungserbringung, Kundenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Wirtschaftlichkeit" sind im Leitbild verankert. Diese Inhalte stehen für einen bewussten und reflektierten Umgang mit Menschen sowie mit materiellen Ressourcen. Das Leitbild bildet die Grundlage für die Qualität der im Hause erbrachten Leistungen. Um diese Ziele umzusetzen, bedarf es qualifizierter und motivierter Mitarbeiter. Im Bereich der Qualitätsentwicklung binden wir die Mitarbeiter aller Hierarchien und Berufsgruppen in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess ein. Ziel ist die Verbesserung aller organisatorischen Abläufe und Handlungen am Patienten. Im Rahmen der Selbstbewertung des KTQ-Zertifizierungsverfahrens hat das Saale-Unstrut Klinikum einen Bericht erstellt, in dem die sechs Kategorien: Patientenorientierung im Krankenhaus, Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement ausführlich beschrieben werden. Während der Fremdbewertung durch ein Visitorenteam wurden stichprobenhaft einzelne Kriterien näher beleuchtet und hinterfragt. Der folgende KTQ- Bericht beschreibt eine kurze Zusammenfassung der einzelnen Kriterien. VERÖFFENTLICHTE QUALITÄT Der aktuelle Stand und die Weiterentwicklung der Qualität in unserem Haus wurden in den gesetzlichen Qualitätsberichten dokumentiert und veröffentlicht. Die Inhalte des Berichtes informieren anhand objektiver Daten über das Leistungsniveau des Klinikums und geben wertvolle Unterstützung und Entscheidungshilfe bei der Wahl eines Krankenhauses. 6

7 AUSBLICK Die Erbringung, Kontrolle, Weiterentwicklung und Darstellung von Qualität ist selbstverständlich für uns. Zur Weiterentwicklung beziehen wir die Beschwerden, Anregungen und Wünsche der Patienten weitestgehend strukturiert mit ein. Um auch für die Zukunft gerüstet zu sein, wurden in einem Ziel- und Strategieworkshop anhand der KTQ-Kategorien Qualitätsziele erarbeitet. Eine Neuorientierung des medizinischen Leistungsprofils sieht die Bildung von medizinischen Kompetenzzentren vor, in denen unterschiedliche Fachdisziplinen zum Wohle des Patienten eng zusammen arbeiten. In den letzten 3 Jahren wurden daraus zentrale Baumaßnahmen entwickelt, die alle bis 2010 umgesetzt sein sollen. Mit diesen Maßnahmen sichern wir trotz, der durch die gesetzliche Fallpauschalenregelung schwierigen wirtschaftlichen Lage, die umfassende Qualität unserer Leistungen für die Patienten ab. Zusätzlich informieren wir Sie gerne über unsere Homepage Gerd Holland CA Dr. med. Wolfram Marquardt Heidrun Weiland Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung info@qmscert.de 7

8 Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Klinikum Burgenlandkreis ggmbh 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Die strukturierte und reibungslose Aufnahme im Saale-Unstrut Klinikum Naumburg erfolgt effizient und mit den Patienten abgestimmt. Im Vorfeld können sich Patienten z. B. im Internet, in der Klinikbroschüre und in Flyern über das Leistungs- und Serviceangebot des Klinikums informieren. Beide Kliniken sind mit öffentlichen wie privaten Verkehrsmitteln sehr gut erreichbar. Um eine gleichmäßige Auslastung zu erzielen, erfolgt die EDVgestützte Aufnahme im interdisziplinären Diagnostik- und Aufnahmezentrum (IDAZ) Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Die Orientierung von Patienten und Besuchern wird durch ein Wegeleitsystem mit Übersichtstafeln an allen Knotenpunkten ermöglicht. In den Aufzügen hängen Informationen zu den in den Etagen untergebrachten Funktionen. Im Empfangsbereich stehen den Patienten und Besuchern geschulte Mitarbeiter für Fragen rund um die Uhr zur Verfügung. In der Klinik für psychische Erkrankungen wurde ein auf die Bedürfnisse psychisch Kranker abgestimmtes Leitsystem ausgewählt, das Etagen farblich unterscheidet, um Demenzkranken sowie leseunfähigen Patienten Orientierungshilfe zu sein Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Elektive Patienten werden in der zentralen Patientenaufnahme aufgenommen. Bei Bedarf werden die Patienten bis zur Station von Mitarbeitern des Pflegedienstes begleitet. Auf der Station erfolgt die pflegerische Aufnahme durch eine Pflegefachkraft, die medizinische Aufnahme erfolgt durch die Stationsärzte. In der Notaufnahme erfolgt die Aufnahme nach Dringlichkeit und nach Indikation. Es werden persönliche Bedürfnisse und Wünsche des Patienten berücksichtigt. info@qmscert.de 8

9 1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die ambulante Patientenversorgung erfolgt durch Terminvergaben im viertel- bzw. halbstündigen Rhythmus für die angebotenen Sprechstunden, so dass die Patienten keine langen Wartezeiten einplanen müssen. Ambulante Notfälle werden rund um die Uhr in der Notfallaufnahme durch geschulte Ärzte und Pflegekräfte versorgt. Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) wurde als Tochtergesellschaft des Klinikums gegründet. In der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) ist zusätzlich ein Psychologe eingesetzt. Die persönliche Übergabe des Patienten erfolgt durch den Arzt. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Die Ersteinschätzung eines Patienten bezüglich seines Gesundheitszustandes und seiner individuellen Fähigkeiten und Situation erfolgt zeitnah zu seiner Aufnahme durch den zuständigen Stationsarzt und die zuständige Pflegekraft. Dabei werden Formblätter verwendet, die laufend den Gegebenheiten angepasst werden. Bei allen Gesprächen und Untersuchungen haben die Patienten die Möglichkeit, Vorstellungen und Wünsche zu äußern. Dabei wird die Intimsphäre des Patienten geschützt. Bei Bedarf wird der Seelsorger bzw. der Sozialdienst hinzugezogen Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Bei der Aufnahme werden die Vorbefunde des Hausarztes und externe Röntgenbilder berücksichtigt, um damit eine umfassende Information über den Patienten zu gewährleisten und um Doppeluntersuchungen sowie größere Wartezeiten des Patienten zu vermeiden. Außerdem werden klinikeigene archivierte Akten und Röntgenbilder bei Wiederaufnahme genutzt. Verantwortlichkeiten liegen bei dem behandelnden Arzt bzw. Chefarzt. Die Patienten werden bereits durch die einweisenden Ärzte bzw. spätestens bei der Terminvergabe auf das Mitbringen von Vorbefunden hingewiesen. 9

10 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Jeder Patient erhält innerhalb von 24 Stunden einen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Behandlungsplan. Die Planung erfolgt durch den behandelnden Arzt sowie durch die zuständige Pflegekraft unter fachärztlicher Leitung und basiert auf den Leitlinien der Fachgesellschaften. Die Verantwortung der Planung liegt bei den Chefärzten der jeweiligen Klinik. Die Behandlung wird während der täglich stattfindenden Visiten zwischen Ärzten, Pflegekräften Therapeuten besprochen. Der Patient kennt das Behandlungsziel sowie den -verlauf Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Über bevorstehende Behandlungen und Untersuchungen wird der Patient aufgeklärt. Der behandelnde Arzt ist verantwortlich die Patienten und auf Wunsch die Angehörigen nach Vorliegen der Untersuchungsergebnisse und der vorläufigen Diagnose umfassend zu informieren. Wünsche und Ressourcen sowie individuelle Besonderheiten der Patienten werden berücksichtigt und fließen in das pflegerische und ärztliche Handeln mit ein. Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen gewährleisten, dass ausländische Patienten bedürfnisgerecht versorgt werden. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Die Patienten des Saale-Unstrut Klinikums Naumburg werden entsprechend den aktuell gültigen medizinischen Richtlinien und Standards behandelt. Die Leitlinien und Pflegestandards sind den Leitlinien der Fachgesellschaften angepasst und werden patientenorientiert angewendet. Ein zuständiger Facharzt steht für die medizinische Versorgung rund um die Uhr zur Verfügung. 10

11 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt. Anhand von gültigen und von den Fachgesellschaften empfohlenen Standards und Leitlinien erfolgt die Behandlung und Pflege der Patienten. Über die EDV und die Handbücher ist der Zugang aller Mitarbeiter zu den Leitlinien stets gewährleistet. Die Inhalte der Pflegestandards und Leitlinien fließen in die klinikinternen Weiterbildungen ein. Eine Überprüfung der Standards und Leitlinien erfolgt nach neuesten medizinischen und pflegerischen Erkenntnissen Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Die Behandlung erfolgt unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der Patienten. In den täglichen Visiten und während der Aufklärungsgespräche werden alle notwendigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit den Patienten besprochen. Für Patienten und Besucher stehen gut ausgestattete komfortable Patientenzimmer und Aufenthaltsräume sowie eine Cafeteria und ein Kiosk mit Außenanlage zur Verfügung. Die Besuchszeiten sind geregelt. Sprachkundige Mitarbeiter des Klinikums werden zur Unterstützung des Behandlungsprozesses herangezogen Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Im Saale-Unstrut Klinikum wird für die Patienten eine abwechslungsreiche Verpflegung unter Berücksichtigung medizinischer Aspekte sichergestellt. Täglich stehen 3 Menüs zur Auswahl. Zudem bietet die Küche verschiedene Diätkostformen sowie eine Ernährungsberatung durch speziell ausgebildete Diätassistenten an. Die Speisenwunscherfragung erfolgt unter Berücksichtigung der angeordneten Kostform. Religiöse und Kulturelle Aspekte werden bei der täglichen Befragung durch den Hostessdienst der Küche berücksichtigt Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die Planung der verschiedenen Untersuchungen erfolgt unter Berücksichtigung der Dringlichkeit bzw. der vorhandenen Kapazitäten. Alle diagnostischen Maßnahmen werden mit Hilfe einer standardisierten EDV-Maske angefordert. Ergebnisse und Befunde werden im EDV-System hinterlegt und/oder den Patienten mitgegeben. Der Patiententransport wird durch das Pflegepersonal gewährleistet. Auf der Intensivstation erfolgt der Patiententransport in Begleitung einer Pflegekraft und eines Arztes. info@qmscert.de 11

12 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die OP-Koordination im Saale-Unstrut Klinikum Naumburg erfolgt laut OP-Ordnung durch den OP-Manager. Die OP-Planung erfolgt digital und ermöglicht eine einwöchige Vorschau. Die Verantwortung liegt bei den Chefärzten der operierenden Kliniken. Der OP- Manager prüft täglich die OP-Planung, bestätigt oder verändert sie. Die Aktualisierung für den nächsten Tag erfolgt bis 13 Uhr. Die geplante klinikübergreifende Auslastung der OP- Tische bestimmt der OP-Manager. Eine existierende Warteliste berücksichtigt zusätzliche Patienten im OP-Plan Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Durch interdisziplinäre Besprechungen und Visiten werden alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen eingebunden. Die Verantwortung der interdisziplinären Zusammenarbeit liegt bei den Chefärzten. Die Interdisziplinären Konsilanforderungen erfolgen elektronisch und im Notfall telefonisch. Interdisziplinäre Besprechungen werden in der Psychiatrie und in der Geriatrie wöchentlich durchgeführt. Daran nehmen alle an der Therapie beteiligten MA teil: Pflegepersonal, Ärzte, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Psychologen Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Bei der täglichen Visite wird der Behandlungsverlauf überprüft und die Therapie und Diagnostik zusammen mit dem Patienten veranlasst. Es werden täglich Kurvenvisiten, Facharztvisiten, Einzelvisiten und wöchentlich Oberarzt und Chefarztvisiten durchgeführt. Die Visitenzeiten sind Stationsabhängig und den Bedürfnissen der Patienten angepasst. An der Visite nehmen der jeweils behandelnde Arzt und die zuständige Pflegekraft sowie die an der Behandlung beteiligten Therapeuten teil. Bei Bedarf wird weiteres Fachpersonal (z.b. Physiotherapie) hinzugezogen. 12

13 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung wird wenn möglich bereits vom Moment der prästationären Aufnahme an vorbereitet und der Patient in die Planung einbezogen. Auf diese Weise wird es möglich Reha-Maßnahmen, ggf. in Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst, frühzeitig vorzubereiten und die optimale nachstationäre Betreuung zu gewährleisten. In ausführlichen ärztlichen und pflegerischen Gesprächen werden Patienten, Betreuer und auf Wunsch auch Angehörige über den Verlauf der Behandlung, die weiteren Maßnahmen und ggf. den Umgang mit Medikamenten und medizinischen Geräten informiert und geschult Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Zur Sicherstellung einer lückenlosen Weiterbehandlung oder Nachsorge werden den Patienten bei der Entlassung ein Arztbrief, Informationen wie z.b. die Medikamentenübersicht sowie alle patienteneigenen Unterlagen (z.b. Röntgenbilder) mitgegeben. Während des Entlassungsgesprächs erhält der Patient alle relevanten Informationen zur Weiterbehandlung. Gleichzeitig wird das Entlassungsgespräch zur Beantwortung gezielter Rückfragen der Patienten genutzt Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Es bestehen eine enge Zusammenarbeit sowie ein guter Kontakt zu den weiterbehandelnden Einrichtungen. Dazu gehören u.a. Spezialkliniken, Reha- Einrichtungen, Pflegeheime und ambulante Pflegedienste aber auch einweisende Ärzte. Diese Kooperationen werden durch den engagierten Sozialdienst sichergestellt. Der geplante Entlassungstermin wird mit den Ansprechpartnern der Einrichtungen abgestimmt. info@qmscert.de 13

14 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Die Planung des Personalbedarfs ist Bestandteil der jährlichen Wirtschaftsplanung und basiert auf der Planung der Leistungsmengen und Abteilungsgrößen. Die gesetzlichen Regelungen werden dabei eingehalten. Ziel ist es, einen optimalen Einsatz aller Mitarbeiter zu erreichen. Bei Planabweichungen erfolgt eine Anpassung. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Eine systematische Personalentwicklung wird in unserem Haus praktiziert. Dabei werden die Umsetzung der Unternehmensziele, der persönlichen Ziele der Mitarbeiter und deren Motivation gefördert. Mit jedem Mitarbeiter wird einmal im Jahr ein Mitarbeitergespräch durchgeführt. Ein Einarbeitungsplan liegt vor. Die Planung der Fort- und Weiterbildung erfolgt in allen Bereichen unter Berücksichtigung individueller Bedürfnisse Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die für die jeweilige Tätigkeit notwendige Qualifikation wird durch Stellenbeschreibungen für jeden Mitarbeiter festgelegt. Gezielte und notwendige zusätzliche Qualifikationsmaßnahmen werden den Anforderungen entsprechend in die Wege geleitet. Für die Mitarbeiter der Pflege sind Weiterbildungshefte eingeführt, in denen alle Fort- und Weiterbildungen eingetragen werden. Stellenbeschreibungen, ein Organigramm und die Berücksichtigung von Qualifikationsnachweisen sorgen dafür, dass die Mitarbeiter entsprechend ihrer Fähigkeiten eingesetzt werden. 14

15 2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Den Mitarbeitern steht jährlich ein internes Fort- und Weiterbildungsprogramm und Angebote externer Kooperationspartner und Schulungseinrichtungen zur Verfügung. Die angebotenen und durchgeführten Fortbildungsveranstaltungen erfolgen in einem regelmäßigen und angemessenen Zyklus und werden im Intranet veröffentlicht. Das Angebot richtet sich nach den Wünschen der Mitarbeiter und den aktuellen Bedürfnissen der Klinik Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. In der jährlichen Budgetplanung gibt es für den Bereich Fort- und Weiterbildung ein fortgeschriebenes Budget, welches sich jeweils an den Ausgaben des Vorjahres orientiert. Seit 2008 gibt es zusätzlich ein Ausbildungsbudget für Ärzte in Weiterbildung. Der finanzielle Rahmen für Fort- und Weiterbildung wird so gestaltet, dass eine bedarfsorientierte Personalentwicklung ermöglicht wird. Kriterien, nach denen die Freistellungen erfolgen sind: fachliche Notwendigkeit, betriebliche Notwendigkeit und Karriereplanung der MA Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Alle MA können für Weiterbildungs- und Schulungszwecke die im Klinikum vorhandenen Medien nutzen. Fachzeitschriften und Bücher werden über das Sachkostenmanagement bezogen und Klinik- und Abteilungsweise verwaltet. Über das Intranet besteht für jeden die Option, aktuelle Informationen abzurufen und Nachschlagewerke sowie Organisationspläne (Katastrophenplan, Brandschutzordnung) einzusehen. Internetzugänge gibt es für leitende Mitarbeiter. 15

16 2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. An das Klinikum Burgenlandkreis ist eine Krankenpflegeschule angegliedert, die sich in Naumburg befindet. Dort erfolgt die Ausbildung von Krankheits- und Gesundheitspflegern entsprechend des Krankenpflegegesetzes. Die Vernetzung zwischen Theorie und Praxis wird durch eine hauptamtliche Praxisanleiterin sowie durch Klinikärzte am Klinikum gewährleistet. Die Betreuung der Schüler auf den Stationen erfolgt durch benannte Praxisanleiter und Mentoren. Durch regelmäßige Leistungsüberprüfungen in Theorie und Praxis wird die Ausbildung evaluiert. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeitern berücksichtigt. Das Leitbild unseres Hauses fördert die Integration der Mitarbeiter aller Berufsgruppen. Die Führungskräfte orientieren sich an den aus dem Leitbild abgeleiteten Führungsgrundsätzen und Arbeitsgruppen, werden die Mitarbeiter über organisatorische Entscheidungen informiert. Ein regelmäßiger Informationsaustausch zwischen Abteilungsleitung und Mitarbeitern findet statt. Mit gezielter Personalentwicklung und der Einbindung von Mitarbeitern in Projekte wird ein mitarbeiterorientierter Führungsstil erreicht Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Im Klinikum wird eine optimale Patientenversorgung vor dem Hintergrund geeigneter Arbeitszeitregelungen gewährleistet. Die Einhaltung der Arbeitszeit wird regelmäßig überprüft und bei Bedarf an sich ändernde Situationen angepasst. Mitarbeiterwünsche werden bei der Dienstplangestaltung, soweit es der betriebliche Ablauf gestattet, berücksichtigt. Auf Grund der Vielzahl unterschiedlicher Berufe sind die Arbeitszeitregelungen in unserem Haus berufsgruppen- und abteilungsbezogen. 16

17 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Ziel der Planungen ist, eine strukturierte Einarbeitung für alle neuen Mitarbeiter zu gewährleisten. Es gibt einen standardisierten Einarbeitungsplan für alle Berufsgruppen, der nach der Einarbeitungszeit in der Personalakte abgelegt wird. Mit Hilfe dieses Einarbeitungsplanes lernen neue Mitarbeiter alle wichtigen Aspekte und vorliegenden Standards kennen Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Durch ein innerbetriebliches Vorschlagswesen, welches Verbesserungspotentiale bewertet und für die Umsetzung sorgt, lassen sich teilweise Einsparungspotentiale erzielen. Erfolgreiche Vorschläge werden veröffentlicht und prämiert. Beschwerden können im Rahmen des Beschwerdemanagements systematisch bearbeitet werden. Zudem werden Mitarbeiterbefragungen durchgeführt, um generelle Verbesserungspotentiale offen zu legen. 17

18 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Das Klinikum führt Verfahren zum Arbeitsschutz durch. Verantwortlich dafür ist der Geschäftsführer, der durch einen Sicherheitsingenieur und durch folgende Beauftragte unterstützt wird: Betriebsarzt, Brandschutzbeauftragten, Hygienefachkraft, Abfall- und Gefahrgutbeauftragte, Strahlenschutzverantwortlicher und Strahlenschutzbeauftragte in den Fachabteilungen. Es finden regelmäßige Begehungen statt, bei denen die Arbeitsbedingungen geprüft und den Bedürfnissen der Mitarbeiter angepasst werden. Eine Arbeitsschutzkommission besteht Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Brandschutz im Klinikum dient in erster Linie der sicheren Behandlung von Patienten und der Sicherheit unserer Mitarbeiter. Eine Vielzahl von Maßnahmen stellen einen effektiven Brandschutz sicher: regelmäßige Begehungen, die Kooperation mit der Feuerwehr, dem Amt für Brand- und Katastrophenschutz sowie mit dem Sicherheits- und Brandschutzbeauftragten gewährleisten die bedarfsgerechte Änderung von Plänen und Maßnahmen zur Sicherheit aller Personen zu jedem Zeitpunkt. Alle Flucht- und Rettungswegpläne sind auf dem aktuellen Stand Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Das Klinikum ist entsprechend des Landeskatastrophenschutzgesetzes in den Katastrophenschutz des Kreises eingebunden. Für die Leitung und Koordinierung aller Maßnahmen ist bei externer Gefahr das Amt für Katastrophen- und Brandschutz des Landkreises zuständig, dort gibt es einen Katastrophenplan. Die Rettungsleitstelle dirigiert die nötigen Einsatzfahrzeuge und Gerätschaften. Bei internen Katastrophen im Klinikum übernimmt der jeweils leitende chirurgische Dienst die Einsatzleitung im Haus. 18

19 3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Ein Konzept zum Notfallmanagement sichert die schnelle und exzellente Versorgung medizinischer Notfälle. Das Ziel ist die Festlegung von organisatorischen Abläufen sowie Schaffung und Gewährleistung personeller und technischer Voraussetzungen, um lebensbedrohliche Situationen schnellstmöglich zu beheben. Das Reanimationsteam des Klinikums setzt sich aus je einem Arzt der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, der Klinik für Innere Medizin sowie einer Pflegekraft der Intensivstation zusammen. Schulungen finden regelmäßig statt Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern ist durch eine Vielzahl von Maßnahmen gewährleistet. Ziel ist es, aufsichtspflichtigen Patienten einen sicheren und geschützten Klinikaufenthalt zu gewährleisten. Kinder werden von erfahrenen Kinderkrankenschwestern betreut und sind auf gesicherten Stationen untergebracht. Die Kooperation mit einer Sicherheitsfirma erhöht die Sicherheit auf dem Klinikgelände. Bei der Patientenaufnahme werden mögliche Sicherheitsrisiken des Patienten erfasst und dokumentiert. 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Für die Einhaltung der Hygiene und somit der Vermeidung von Infektionskrankheiten ist grundsätzlich der Geschäftsführer verantwortlich. Dieser delegiert hygienerelevante Aufgaben an den hygieneverantwortlichen Arzt und die Hygienefachkraft. Sie beschäftigt sich hauptamtlich mit der Umsetzung und Kontrolle von Hygienevorschriften im gesamten Klinikum. Die Hygienefachkraft, der Hygienearzt, der Ärztliche Direktor, der Geschäftsführer und die Pflegedienstleitung bilden die Hygienekommission, die 2x pro Jahr und bei Bedarf tagt. 19

20 3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Im Klinikum werden hygienerelevante Daten systematisch erhoben und analysiert. Um die Ausbreitung von Infektionskrankheiten zu vermeiden oder einzudämmen, müssen zu erfassende und meldepflichtige Infektionen innerhalb von 24 h an die Hygienefachkraft im Klinikum und an das Gesundheitsamt gemeldet werden. Das Krankenhaus-Informations- System (KIS) beinhaltet dafür ein Infektionsmeldeprogramm Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Zur Sicherstellung der Hygiene im Klinikum finden die Mitarbeiter auf jeder Station eine Hygieneordnung und Desinfektionspläne. Hygienestandards regeln die Durchführung hygienischer Maßnahmen bei Infektionskrankheiten. Die Aktualisierung erfolgt bedarfsgerecht und bei gesetzlichen Veränderungen. Das Gesundheitsamt in Begleitung des Betriebsarztes, die Hygienefachkraft und das Lebensmittelaufsichtsamt prüfen durch eine jährliche Begehung die Einhaltung hygienischer Maßnahmen in allen Bereichen. Die Mitarbeiter werden regelmäßig geschult Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Zur Sicherstellung der Umsetzung von Richtlinien und Empfehlungen bezüglich der Hygiene wurden in Zusammenarbeit der Hygienefachkraft mit dem Hygienearzt eine Hygieneordnung, Desinfektionspläne und Hygienestandards erstellt. Die Hygieneordnung entspricht den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes und ist in allen Kliniken und Bereichen vorhanden. Die Hygieneordnung ist Bestandteil des Arbeitsvertrages. Die Hygienerichtlinien liegen auf jeder Station aus und werden regelmäßig auf Einhaltung, z.b. durch Begehungen, überprüft. info@qmscert.de 20

21 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Pflegekraft bestellt nach Anordnung des Arztes anhand einer Arzneimittelliste zweimal wöchentlich die notwendigen Arzneimittel. Die Bestellung wird nach Unterschrift des Stationsarztes an die Vertragsapotheke weitergeleitet. Es gibt ein Qualitätsmanagementhandbuch für die Anwendung von Blutprodukten. Nach der Anordnung des Arztes fordert die Pflegekraft das Blut bzw. Blutprodukt im Labor an. Dies wird vom Blutspendeinstitut Dessau bzw. von der Versorgungsapotheke beliefert. Medizinprodukte werden elektronisch beim Sachkostenmanagement bestellt Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Der täglich notwendige Vorrat an Arzneimitteln ist auf den jeweiligen Stationen gelagert. Die Aufbewahrung aller Arzneimittel und des Sterilgutes erfolgt nach den vorgeschriebenen Richtlinien. Die Verordnung erfolgt entsprechend der aktuellen Arzneimittelliste durch die Ärzte unter Beachtung der Herstellerhinweise. Dies wird in einem vorgegebenen Anordnungsblatt der Patientenakte dokumentiert. Der Pflegedienst realisiert und dokumentiert analog die Umsetzung der einzelnen Verordnungen Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Unser Qualitätsmanagementsystem dient der Sicherung einer korrekten Anwendung von Blut- und Blutprodukten. Dies ist im Qualitätsmanagementhandbuch für die klinische Anwendung von Blutprodukten und Plasmaderivaten beschrieben. Das Handbuch liegt allen Abteilungen vor. Es gibt eine Transfusionskommission, einen Transfusionsverantwortlichen sowie Transfusionsbeauftragte in den Kliniken. Die Transfusionsbeauftragten haben in den Fachabteilungen Belehrungspflicht bei Neuerungen und Auswertungen von Zwischenfällen, die Laborleitung tut dies im Labor. 21

22 3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Der Umgang mit technischen Medizinprodukten ist in einer Dienstanweisung und einer Leitlinie geregelt, die auf dem Medizinproduktegesetz und der -Betreiberverordnung basieren. Die Gerätbeauftragten und der Medizintechniker werden durch Techniker der liefernden Firmen eingewiesen. Die Beauftragten schulen andere Mitarbeiter im sachgerechten Umgang mit den jeweiligen Geräten. Die Einweisungen und Schulungen werden schriftlich dokumentiert. In jeder Abteilung oder Station sind Gerätebeauftragte benannt und geschult. Die Geräte werden regelmäßig gewartet Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Es gibt Abfallrichtlinien nach den Grundsätzen vermeiden - verwerten - entsorgen. Wieder verwertbarer Abfall wird mit Hilfe eines farbigen Sammeltrennsystems vollständig sortiert und der Wiederverwertung zugeführt. Rest- und Sondermüll wird fachgerecht entsorgt. Beim Materialeinkauf werden ökologische Anforderungen berücksichtigt. Das Energiesparkonzept der Psychiatrie beinhaltet eine Wärmerückgewinnungsanlage für Abluft an Klima- und Lüftungsanlagen sowie eine Wärmerückgewinnungsanlage an der Abgasführung für Dampf- und Warmwasserkessel. info@qmscert.de 22

23 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Der Umgang mit Patientendaten wurde durch den Datenschutzbeauftragten des Hauses geregelt. Die Dokumentation erfolgt in schriftlicher und elektronischer Form unter Berücksichtigung des Datenschutzes. Die Akte begleitet den Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung und wird unmittelbar ohne Zeitverzug in allgemeinverständlicher Sprache geführt. Die Bearbeiter der Akte sind jederzeit durch elektronische und handschriftliche Signatur nachvollziehbar. Die Akten werden fünf Jahre im Archiv aufbewahrt und anschließend zur Langzeitarchivierung mikroverfilmt Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Die Dokumentation aller Informationen bezüglich Diagnostik und Therapie ist für den komplexen Behandlungsprozess der Patienten von entscheidender Bedeutung. Das Klinikum besitzt ein einheitliches Dokumentationssystem, welches zeitnah digital und schriftlich geführt wird. Die Dokumentation umfasst alle notwendigen Aspekte der medizinischen und pflegerischen Behandlung wie z. B. Anamnese, Behandlungsplanung, Labor- u. Röntgenbefunde, therapeutische Maßnahmen Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Im Klinikum ist der zeitlich uneingeschränkte Zugriff auf die gesamte Patientendokumentation im Rahmen der Datenschutzregeln gewährleistet. Alle berechtigten Mitarbeiter haben rund um die Uhr Zugriff auf die elektronische Akte. Diese enthält alle wesentlichen Befunde, Stammdaten sowie Diagnosen aus vorangegangenen Klinikaufenthalten. Der Zugriff auf die schriftliche Patientenakte ist in der Archivordnung geregelt. 23

24 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Für Patienten und Angehörige sind eine zentrale Information, weitere Empfangsbereiche und eine Telefonzentrale eingerichtet und rund um die Uhr besetzt. Alle Bereiche werden durch qualifizierte Mitarbeiter geführt, die regelmäßig geschult werden und denen via Intranet alle relevanten Informationen zugänglich sind. Es finden verschiedene Besprechungen innerhalb der Fachbereiche statt, z.b. Röntgenbesprechung, Chefarztsitzung, die stets schriftlich fixiert werden. Die Zufriedenheit mit dem Informationswesen wird in der Mitarbeiterbefragung überprüft Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die am Haupteingang befindliche Information ist rund um die Uhr besetzt. Die Mitarbeiter sind die erste Anlaufstelle für die Besucher der Klinik und geben die gewünschte Information persönlich oder telefonisch an die Nachfragenden weiter. Alle relevanten Telefonnummern, Bereitschafsdienste und Patientenlisten sind für alle Befugten dort abfragbar. Die Telefonzentrale ist rund um die Uhr besetzt und gleichzeitig die Brandmeldezentrale. Informationsbroschüren, Aushänge, Flyer und Lagepläne unterstützen bei der Orientierung im Klinikum Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Ziel der Öffentlichkeitsarbeit im Klinikum ist der Ausbau des Image, Auf- u. Ausbau von Vertrauen in der Bevölkerung sowie die Motivation der Mitarbeiter. Informationen erhält die interessierte Öffentlichkeit durch die örtliche Presse, das Internet, die Patientenbroschüre, die Abteilungs-/Klinikflyer, den Qualitätsbericht sowie zahlreicheinformationsveranstaltungen (4x jährlich Treffpunkt Gesundheit, 1x/Jahr Gefäßtag, alle 4 Jahre Tag der offenen Tür). info@qmscert.de 24

25 4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Medizinische Daten sind persönliche Daten und somit vertraulich - dies ist Grundsatz für alle Mitarbeiter des Klinikums. Systematisch werden alle patientenbezogenen Daten vor dem unberechtigten Zugriff geschützt und damit alle gesetzlichen Vorgaben eingehalten. Die Funktion des Datenschutzbeauftragten, von den Mitarbeitern zu unterzeichnende Datenschutzerklärungen und hochgradig geschützte Datenverarbeitungssysteme tragen dazu bei. Es existieren konkrete Handlungsanweisungen für Mitarbeiter. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Das Saale-Unstrut Klinikum verfügt über ein Krankenhausinformationssystem (KIS), über das alle Arbeitsplätze vernetzt sind. Die Zugangsmöglichkeiten sind benutzerspezifisch geregelt wurde ein neues KIS eingeführt, das bedarfsgerecht modifiziert und modulweise erweitert wird. Schulungen, eine Anwenderhotline sowie die EDV-Abteilung unterstützen die Mitarbeiter im Umgang mit dem neuen System. Es ist ein Mailsystem im Einsatz, das zur internen Kommunikation und Information genutzt wird. info@qmscert.de 25

26 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Unser Leitbild verankert die langfristigen Zielvorstellungen sowie die entsprechenden Strategien, mit denen unsere Unternehmensziele erreicht werden sollen. Es dient dazu, die Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen zu unterstützen sowie die Prinzipien, Unternehmensziele und die Arbeitsweise des Klinikums den Patienten und Geschäftspartnern zu vermitteln. Das Leitbild wurde klinik-, abteilungs- und hierarchieübergreifend erarbeitet, ist in den einzelnen Bereichen veröffentlicht und wird neuen Mitarbeitern bei der Einstellung ausgehändigt. 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die sich ändernden Bedingungen fordern eine entsprechende Zielplanung für das Saale- Unstrut Klinikum. Zielstellung ist es, für die Region der führende Gesundheitsversorger zu sein und die Patienten- und Zuweiserbindung zu fördern. Dies betrifft u.a. die Positionierung des Hauses auf dem Krankenhausmarkt, durch die Erweiterungen von Leistungen außerhalb der stationären Behandlungen. Die Gründung einer MVZ GmbH, das Erschließen neuer Geschäftsfelder sowie das Betreiben einer Service GmbH sind exemplarisch dafür. 26

27 5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Organisationsstruktur des Klinikums ist durch ein Organigramm festgelegt, das vom Personalmanagement auf Grundlage der Personalwirtschaftsoftware erarbeitet wurde und in dem die aktuellen Funktionsträger beider Kliniken benannt sind. Es wird fortlaufend aktualisiert. Ziel ist die Verteilung von Zuständigkeiten auf organisatorische Einheiten und die Gestaltung der Handlungsbeziehungen zwischen den Organisationseinheiten. Übergeordnet ist das Qualitätsmanagement für das abteilungsübergreifende, koordinierende Projektmanagement zuständig Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. In Abhängigkeit von der Zielplanung wurde mittelfristig ein Finanz- und Investitionsplan ausgearbeitet, der verantwortungsvolles und vorausschauendes Wirtschaften, einen ausgeglichenen Haushalt sowie den effizienten Umgang mit Ressourcen gewährleistet. Die Finanz- und Investitionsplanung geschieht unter Einbeziehung der Wünsche der Abteilungsleitungen, je nach Dringlichkeit und Kosten. Die Planung und Fortschreibung der medizinischen Leistungen sowie die hiermit zusammenhängenden jährlichen Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen sind grundlegend. 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Durch eine zielgerichtete Koordination der Arbeit in Leitungsgremien und Kommissionen werden Entscheidungen zeitnah und fundiert getroffen. Sie befassen sich mit Themen wie Arzneimittel, Hygiene, medizinische Versorgung, Qualität u.v.m. Für Leitungsgremien und Kommissionen liegen Geschäftsordnungen vor. Die Effizienzkontrolle findet durch die Überprüfung der vorliegenden Protokolle statt. 27