K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser Krankenhaus: Arcus Klinik Pforzheim Institutionskennzeichen: Anschrift: Rastatter Str Pforzheim Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle BSI Management Systems und Umweltgutachter Deutschland GmbH, Hanau Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Die KTQ Kriterien 1 Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Seite 2/27

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ- GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft Seite 3/27

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ- Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass die ARCUS Klinik in Pforzheim mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzenverbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft Andreas Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund Seite 4/27

5 Vorwort der Einrichtung Vorwort der Arcus Klinik Die Arcus Klinik Pforzheim ist eine orthopädische Fachklinik mit den Schwerpunkten Gelenkchirurgie und Endoprothetik. Seit dem Gründungsjahr 1995 kann das privatwirtschaftlich geführte Unternehmen auf diesem Sektor eine herausragende Entwicklung verzeichnen. Die renommierte Klinik steht für langjährige Erfahrung und Spezialisierung sowie für den Einsatz und die Entwicklung medizinischer Spitzentechnologie. Das Konzept basiert auf einem definierten operativen Leistungsspektrum, das durch routinierte Fachexperten erbracht wird, die sich an nationalen und internationalen Vorbildern messen. Eine enge Zusammenarbeit mit der Industrie ermöglicht es neueste Technologien und Entwicklungen zu verwerten. Dadurch konnte sich die Arcus Klinik in den vergangenen Jahren deutschlandweit eine führende Position in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates und Sportverletzungen erarbeiten. Unsere Patienten stehen im Mittelpunkt unseres Handelns. Wir verstehen Sie als individuelle Persönlichkeiten und erarbeiten gemeinsam mit Ihnen optimale Behandlungsstrategien, um Ihren persönlichen Anforderungen gerecht zu werden. Die in unserem Haus eingesetzten operativen Verfahren basieren auf dem aktuellsten internationalen medizinischen Wissensstand. Arthroskopische und minimalinvasive Operationstechniken werden als Standardverfahren eingesetzt und unterliegen unserer kontinuierlichen wissenschaftlichen Qualitätskontrolle. Auch im stationären Bereich setzt die ARCUS Klinik Maßstäbe. In exklusiv gestalteten Patientenzimmern finden die Patienten nach Ihrem operativen Eingriff die Entspannung und Ruhe, die Sie für Ihre schnelle Genesung benötigen. Die Basiskonzepte der ARCUS-Klinik sind: schonende Operationsverfahren als Routineeingriff wissenschaftliche Innovation und internationaler Austausch qualitätsgesicherte Behandlungsmethoden interdisziplinäre Kooperation stationärer Aufenthalt auf gehobenem Hotelkomfort Seite 5/27

6 Der Erfolg dieser Konzeption ist gestützt durch ergänzende und erweiternde prä- und postoperative Maßnahmen, entsprechend unseres Slogans: "Wir spannen den Bogen von der Diagnose bis zur Rehabilitation Unser Leistungsspektrum stützt sich auf die Säulen: Diagnostik Eine angegliederte orthopädische Praxis, sowie ein radiologisches Zentrum und eine internistische Praxis mit Schwerpunkt Präventivmedizin liefern beste Voraussetzungen zur lückenlosen Diagnostik. Therapie Das operative Spektrum und die Professionalität der leitenden Ärzte ermöglichen beste Ergebnisse, die gestützt werden durch kompetente Pflege und physiotherapeutische Behandlung. Nachsorge Wiederum bietet die angegliederte orthopädische Praxis die Möglichkeit für eine "Nachsorge aus einer Hand". Ein kooperierendes ambulantes Rehabilitationszentrum befindet sich innerhalb des Klinikgebäudes. Auf Wunsch und im Bedarfsfall vermitteln wir gerne den Kontakt zu stationären Rehabilitationseinrichtungen und zu sozialen Diensten. Mit diesen Voraussetzungen verfolgt das Team der Arcus Klinik das Ziel einer kontinuierlichen Erhaltung und Erweiterung der Qualität in all ihren Strukturen und Handlungen, im Interesse der Patienten, der Mitarbeiter und der Kooperationspartner. Seite 6/27

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8 Die KTQ-Kriterien beschrieben von ARCUS Klinik ( ) Klinik Seite 8/27

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10 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Koordiniert über das zentrale Steuerbüro wird ein OP-Termin nach Wunsch des Patienten und in Abhängigkeit der Bettenbelegung und der OP Auslastung erteilt. Die Koordination erfolgt EDV gestützt Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Das Wegeleitsystem wurde in die Planung der Bauendphase des Neubaus der Arcus Klinik integriert. Vor dem Klinikgebäude befindet sich, von der Straße gut sichtbar, eine Übersichtstafel. In der Empfangshalle befindet eine weitere Informationstafel. Der zentrale Empfang ist 24 Stunden besetzt Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Am Patientenempfang wird bei Bedarf ein Patientenbegleitservice angeboten. Für das ganze Haus ist ein Mitarbeiter verfügbar,, der neben anderen Tätigkeiten den Begleitservice abdeckt. Dieser Mitarbeiter ist ausgestattet mit einem Mobiltelefon. Patientenbegleitservice hat oberste Priorität. Gegebenenfalls wird von den Stationen medizinisches Fachpersonal angefordert. In der zentralen Aufnahme wird der Begleitservice angefordert, geregelt und koordiniert Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Es existiert eine Verfahrensanweisung zur Regelung der Notfallaufnahmen. Diese befindet sich in den QM - Handbüchern, die auf jeder Abteilung zugänglich sind, sowie im Intranet. Die Rettungsdienste verfügen über die Telefonnummern der zentralen Aufnahme, die 24 Stunden besetzt ist. Ein ärztlicher Bereitschaftdienst ist vor Ort in der Klinik, die leitenden Ärzte und die Anästhesisten stellen einen Rufbereitschaftsdienst. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Die medizinische Anamnese wird bei der Erstvorstellung in der Praxis durch einen Facharzt erhoben und bei stationärer Aufnahme durch den Stationsarzt. Die Dokumentation erfolgt unmittelbar während oder direkt nach der Anamnese im KIS. Die Pflegeanamnese erfolgt entweder schon im Rahmen der prästationären Sprechstunde oder unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten auf der Station, mittels eines Pflegeanamnesebogens. Seite 10/27

11 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Es existiert eine Verfahrensanweisung zur Nutzung von Vorbefunden Alle vorhandenen aktuellen Vorbefunde werden herangezogen. Eine Patientencheckliste erfasst alle relevanten Vorbefunde Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Es gibt diagnosebezogene Behandlungsleitlinien, die in Kooperation mit den Fachärzten, den Stationsärzten und den Stationsleitungen erstellt werden. Die Behandlungsleitlinien werden in Form unserer Operationsinformation auch den Patienten vorgestellt. Alle Befunde, Diagnosen, die Entscheidung zu Vorgehensweise und Therapie werden von den leitenden Ärzten anhand der Leitlinien geprüft und für jeden Patienten individuell angepasst. Alle Maßnahmen werden im KIS dokumentiert Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Bei der Aufnahme und während der Visiten haben die Patienten jederzeit die Möglichkeit ihre Wünsche, Bedürfnisse und Bedenken einzubringen. In der EDV gestützten Patientenakte wird dokumentiert inwieweit die Patienten und gegebenenfalls deren Angehörige in die Behandlungsplanung integriert wurden. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Der Facharztstandard ist durch die leitenden Ärzte sichergestellt. Behandlungspfade werden durch diese festgelegt. Qualifiziertes Pflegepersonal sichert eine umfassende individuelle Pflege in Absprache mit den Stationsärzten und den Physiotherapeuten Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Best Practice und die Leitlinien der Fachgesellschaften werden als Grundlage herangezogen zur Anpassung der hausinternen Leitlinien, die immer einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterzogen werden. Die leitenden Ärzte sind verantwortlich für die Freigabe der Leitlinien Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Die Patientenzimmer verfügen über einen hohen zeitgerechten Komfort. Für Patienten und deren Angehörige steht ein breites Serviceangebot zur Verfügung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Den Patienten stehen täglich verschiedene Menüs mit Hotelstandard zur Auswahl. Der Erfassung der Speisenwünsche erfolgt täglich durch geschultes Personal. Sonderwünsche der Patienten sowie religiöse und kulturelle Besonderheiten werden berücksichtigt. Seite 11/27

12 1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Für alle geplanten Eingriffe sind zu den Voruntersuchungen Standards festgelegt. Alle diagnostischen Ergebnisse und Befunde werden in der elektronischen Patientenakte erfasst. Die angegliederte Radiologische Praxis, sowie das kooperierende Labor verfügen über eine Schnittstelle, um die Befunde direkt in unser System zu transferieren Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die Verantwortlichkeit für die OP-Organisation obliegt dem OP-Manager. Die Planung der OP- Kapazitäten berücksichtigt saisonale Schwankungen. Der OP-Plan wird täglich erstellt und ist bereits am Vormittag für den folgenden OP-Tage verbindlich festgelegt. Für die Vorbereitung der Patienten kommen spezielle OP-Standards zur Anwendung. Die Verantwortlichkeiten für die Lagerung von Patienten sind festgelegt Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Arbeits- und Prozessabläufe wurden nach Einführung des Qualitätsmanagements in allen Bereichen strukturiert und gegebenenfalls an veränderte Bedingungen angepasst. Schnittstellen zwischen den einzelnen Abteilungen sind definiert, Zuständigkeiten festgelegt durch das Organigramm. Stellenbeschreibungen enthalten Hinweise zu Informationsrechten und Pflichten Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. An jedem Tag erfolgt für jeden Patienten eine Visite durch den Stationsarzt und mehrmals pro Woche durch die jeweils zuständigen Chefärzte. Eine Pflegevisite findet anhand eines strukturieren Standards einmal pro Schicht durch examiniertes Fachpersonal statt. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Für die Entlassung und Verlegung von Patienten ist der Operateur in Kooperation mit dem Stationsarzt verantwortlich. Die Aufenthaltsdauer wird aufgrund der geplant durchgeführten Operation vorab festgelegt. Dokumentierte Entlassungsgespräche finden am Entlasstag bei der morgendlichen Visite statt, alle notwendigen Unterlagen sind dem Patienten zu diesem Zeitpunkt bereit gestellt Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Alle OP-Berichte werden unmittelbar nach der Operation vom Operateur diktiert, von der zuständigen Schreibkraft unmittelbar danach geschrieben. Alle relevanten Rezepte für Heil- und Hilfsmittel sowie Bescheinigungen ergeben sich aus dem Arztbericht und werden gleichzeitig mit dem Bericht erstellt und ausgedruckt. Das bedeutet, dass auch bei einem schnellen Wechsel in andere Versorgungsbereiche die kompletten Informationen bereit stehen. Seite 12/27

13 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Die Operateure legen den Nachbehandlungsplan für jeden Patienten fest. Das zentrale Steuerbüro stellt die notwendigen Kontakte für die Weiterbehandlung für stationäre Patienten her. Entlassbericht und Nachbehandlungsschema sowie alle erhobenen Befunde werden dem Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung zur Verfügung gestellt. Seite 13/27

14 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Zur Planung des Personalbedarfs werden die gängigen Parameter herangezogen. Zusätzlich werden Arcus-spezifische Gegebenheiten berücksichtigt, wie homogene Patientengruppen, Unternehmensstrategie, Qualität und Service. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Für weite Bereiche wurden Tätigkeitskataloge und Einarbeitungskonzepte erarbeitet. Die Einarbeitung jedes neuen Mitarbeiters erfolgt durch festgelegte Mentoren. Mitarbeitergespräche erfolgen anhand eines strukturierten Fragebogens. Das Angebot an Fort- und Weiterbildung richtet sich nach den Wünschen der Mitarbeiter, sowie den Anforderungen der Klinik. Verantwortlich sind hierfür QM und QMB in Zusammenarbeit mit den Abteilungsleitern und der Klinikleitung Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Jährlich wird ein Fahrplan für externe Fortbildungen erstellt, der sich an den Erfordernissen der Klinik und den Wünschen der Mitarbeiter orientiert. Die Mitarbeiterqualifikationen sollen in Einklang zu den strategischen Zielen der Klinik gebracht werden Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Im ärztlichen Bereich wird ein Jahresplan erstellt für alle wichtigen und interessanten nationalen und internationalen Kongresse und Fortbildungen. Die Teilnahme wird abgestimmt und festgelegt. Im pflegerischen Bereich wird zum Jahresanfang eine Wunschliste interne Fortbildungen in allen Fachbereichen ausgehängt. Daran wird der Jahresplan für interne Fortbildungen ausgerichtet. Die ausgewählten Fortbildungen richten sich nach den Wünschen der Mitarbeiter und den Belangen der Klinik Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Fort-und Weiterbildungen werden nach Bedarf der Klinik und der Mitarbeiter geplant und mit dem Controlling abgestimmt. Verbindliche Regelungen zu Fort- und Weiterbildungen gibt es in individueller Absprache mit einzelnen Berufsgruppen und Mitarbeitern und dem Controlling Für Studien stehen Mittel aus dem Verein für Wissenschaft zur Verfügung, der der Arcus Klinik angeschlossen ist. Seite 14/27

15 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. In der Arcus Klinik gibt es Tagungsräume, die mit umfassender Technik ausgestattet sind.in ausgewiesenen Bereichen gibt es Internetzugänge Fachzeitschriften rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Für die Fachzeitschriften gibt es ein Verteilersystem, das es ermöglicht, dass alle relevanten Abteilungen und Bereiche davon profitieren. Technik und Räumlichkeiten können über das Outlook- Programm gebucht und reserviert werden. Die Koordination erfolgt über die EDV- und Technikabteilung Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Zur Nutzung von geeigneten Fortbildungen besteht eine Kooperation mit dem BIZ- Ausbildungszentrum Enzkreiskliniken. Diese Kooperation wird genutzt für unterschiedliche Fort- und Weiterbildungen. Informationen über Fort- und Weiterbildungen erfolgen durch Übersendung des Jahresprogrammes. Die Pflegedienstleitung und die Abteilungsleiter nutzen das Programm um einen "Fahrplan" für externe Fortbildungen zu erarbeiten. Die Entscheidung Mitarbeiter zu qualifizieren richtet sich nach den Anforderungen der Klinik und den Wünschen der Mitarbeiter. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Im Leitbild und in der Qualitätspolitik legte sich die Klinikleitung auf einen kooperativen Führungsstil fest. Um diesen zu erreichen, werden von den Abteilungsleitern Führungsseminare besucht. Die vierteljährlichen Führungskreistreffen, vermitteln Führungskompetenz in Form von gezielten Schulungen, Workshops und Fallbeispielen. Die Mitglieder des Arbeitskreises Mitarbeiterorientierung entwickeln Vorschläge und Ideen zur Umsetzung eines mitarbeiterorientierten Führungsstils in Kooperation mit den Abteilungsleitern Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Die Arbeitszeiten richten sich nach den gesetzlichen Vorgaben. Die Überprüfung der Arbeitszeiten erfolgt durch eine monatliche Zeitabrechnung über das Zeiterfassungssystem. Jeder Mitarbeiter erhält monatlich sein eigenes Stundenabrechnungskonto in ausgedruckter Form Jeder Abteilungsleiter erhält eine abteilungsbezogene Abrechnung und die Personalleitung die Gesamtauswertung aller Abteilungen. Abweichungen werden vom Vorgesetzten fallbezogen angeordnet. Seite 15/27

16 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. In allen medizinisch pflegerischen Bereichen wurden Einarbeitungskonzepte erarbeitet. Verantwortlich hierfür sind die Abteilungsleitungen in Zusammenarbeit mit den Praxisanleitern oder den Mentoren. Berücksichtigt werden Ausbildungsstand und Berufserfahrung was auch die Zielsetzung bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter beeinflusst. Über strukturierte Mitarbeitergespräche kann der Erfolg der Einarbeitungskonzepte überprüft werden Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Betriebliche Ideen und Vorschläge werden im Rahmen des vierteljährlichen fachübergreifenden Meetings mit dem Geschäftsführer und den Abteilungsleitungen diskutiert. Vorschläge werden hier gesammelt und bewertet. Die Umsetzung der Vorschläge erfolgt in Form von Projektmanagement, in dem Zuständigkeiten, Ressourcen und Zeitpläne festgelegt werden. Seite 16/27

17 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Gefährdungsbeurteilungen der Arbeitsplätze erfolgen durch den Arbeitsmediziner und den externen Sicherheitsingenieur. Die arbeitsmedizinischen Untersuchungen erstrecken sich auf alle Mitarbeiter in Abhängigkeit ihrer Tätigkeiten und Arbeitsplätze. Jeder Mitarbeiter in den medizinischen Bereichen erhält in den vorgeschriebenen Abständen die arbeitsmedizinische Untersuchung durch den externen Arbeitsmediziner. Über Verfahrensanweisungen sind Zuständigkeiten und Vorgehensweisen geregelt Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Die Feuerwehr Pforzheim ist an den Planungen beteiligt, ein Frühwarnsystem ist als Direktschaltung zur Feuerwehr integriert. Die Feuerlöscher werden regelmäßig gewartet. Alle Mitarbeiter erhalten eine Erstunterweisung der Brandschutzordnung. Sie enthält eine ausführliche Schulung zur Lage der Rettungswege, brandschutztechnischer Einrichtungen, sowie zum Verhalten im Brandfall. Folgeeinweisungen erfolgen nach festem Zeitplan Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Es existiert eine kompakte Verfahrensanweisung zur Handhabung von Notfallsituationen einschließlich der relevanten Notfallerreichbarkeitslisten. Ein Katastrophenschutzplan wird durch den Sicherheitsbeauftragten jährlich überprüft und angepasst Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Eine Verfahrensanweisung zur Vorgehensweise bei Notfällen ist vorhanden. Notfalleinheiten sind in allen Abteilungen vorhanden und für die Öffentlichkeit nicht zugänglich. Notrufe gehen über ein zentrales Notfalltelefon direkt an den Empfang, der 24 Stunden besetzt ist. Von hier werden die diensthabenden Ärzte informiert Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Der Aspekt der Patientensicherheit hat einen hohen Stellenwert in der Arcus Klinik. Ständige Überwachung und Betreuung der Patientin auf den Stationen, in der Patientenvorbereitung, OP und Aufwachraum ist Standard in unserem Hause. Seite 17/27

18 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Verantwortung für die Belange der Hygiene sind im Hygieneplan festgelegt. Die Verantwortlichen sind eine Hygiene-Beauftragte, sowie eine Hygienekommission und ein externer Hygiene-Berater. Hygienepläne werden nach den neuesten Hygienevorschriften regelmäßig aktualisiert und hängen für jeden Mitarbeiter sichtbar aus. Hygieneschulungen werden mehrmals pro Jahr durchgeführt. Für alle Bereiche liegt eine Hygieneordnung mit Dienst- und Verfahrensanweisungen vor Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Der Meldeweg für die nach dem Infektionsschutzgesetz zu erfassenden Infektionen ist intern und extern festgelegt durch eine Verfahrensanweisung, die im QM Handbuch zu finden ist. Die Infektionsstatistik wird durch die Hygienekommission analysiert. Alle meldepflichtigen Infektionen werden erfasst und an das zuständige Gesundheitsamt weitergeleitet Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Hygienesichernde Maßnahmen liegen in der Verantwortung der leitenden Ärzte und der Hygienebeauftragten und sind in der Hygieneordnung niedergeschrieben. Auf dieser Grundlage basieren alle hygienischen Planungen der Klinik. Neue Mitarbeiter werden zu diesen Themen eingewiesen. Im Qualitätsmanagement-Handbuch sind die Verfahrensanweisungen für jeden Mitarbeiter zugänglich nachzulesen Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Alle Belange zur Hygiene sind in der umfassenden Hygieneordnung geregelt. Hygienepläne hängen für alle Mitarbeiter sichtbar in allen Bereichen. Halbjährliche Schulungen durch die Sicherheitsbeauftragte sind für die Mitarbeiter eine Pflichtveranstaltung. Eine regelmäßige, halbjährliche Begehung der Klinik mit Abklatsch und Keimzahlmessung erfolgt durch den externen Berater, Wir orientieren uns an den internationalen Richtlinien des Robert Koch Instituts für Hygiene. Seite 18/27

19 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Der Umgang mit Arzneimitteln sowie Blut- und Medizinprodukten ist in allen Abteilungen durch Verfahrensanweisungen geregelt. In jeder Abteilung gibt es Apothekenbeauftragte, die verantwortlich sind, für Bestellung, Lagerhaltung und Überwachung von Arzneimitteln. Der Umgang mit Blut und Blutprodukten ist ebenso über eine Verfahrensanweisung geregelt. Der Transfusionsbeauftragte ist verantwortlich für die Umsetzung und Einhaltung der Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Anwendung von Arzneimitteln erfolgt nach Anordnung des Arztes unter Berücksichtigung der Leitlinien der Arzneimittelkommission. Die Apotheken-Beauftragten beachten die Lagerungsbestimmungen. Verfahrensanweisungen regeln den Umgang mit Betäubungsmitteln, Medikamenten, Infusionen und Transfusionen, Befugnisse und Zuständigkeiten zu ärztlichen und nichtärztlichen Tätigkeiten sind darin klar geregelt Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Es existiert ein Qualitätsmanagement zum Umgang mit Blut und Blutprodukten, das über ein Regelwerk, alle Verantwortlichkeiten, Vorgehensweisen und Standards berücksichtigt Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Betreuung der medizintechnischen Geräte erfolgt durch externe Medizintechniker in Kooperation mit den internen Gerätebeauftragten. Für jede Abteilung gibt es Gerätebeauftragte, die die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Überprüfung und Kontrolle medizinischer Geräte überwachen Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Im Rahmen des Neubaus der Arcus Klinik war der Umweltschutz ein wichtiger Aspekt. Ein Wassereinsparkonzept ist vorhanden. Maßnahmen zur Energieeinsparung sind getroffen, ein eigenes Blockheizkraftwerk wird betrieben. Regelungen zur Trennung von Müll werden eingehalten. Im Rahmen der Materialwirtschaft werden die Aspekte der Umweltverträglichkeit bei der Auftragsvergabe berücksichtigt Seite 19/27

20 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Die gesamte Patientendokumentation erfolgt über ein Krankenhausinformationssystem. Alle Handlungen, Maßnahmen und Verordnungen rund um den Patienten werden nachvollziehbar dokumentiert. Die Dokumentationen erfolgen nach den gesetzlichen Vorgaben und zur Nachvollziehbarkeit für alle an der Patientenversorgung beteiligten Personengruppen Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Die verwendeten Krankenhausinformationssysteme erlauben eine sofortige Datenerfassung in allen Bereichen. Eingaben werden durch nutzerdefiniertes Personal vorgenommen, vom Orbis-System auf Vollständigkeit und Plausibilität vorgecheckt und vor der Datenübermittlung an die Kostenträger durch die Kodierassistenten auf Vollständigkeit überprüft und durch einen DRG-Beauftragten im Hause vidiert Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Alle Patientendaten werden zeitnah erfasst und sind jederzeit für nutzungsberechtigte Anwender im gesamten Hause verfügbar. Alle Daten verbleiben im elektronischen Archiv..Es besteht ein Notfall-Login für uneingeschränkten Zugriff, dies wird aber protokolliert. Somit sind Patientendaten jederzeit im EDV-System einsehbar. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Die Kommunikationsstruktur wird neben der Nutzung von technischen Möglichkeiten auch über strukturierte Besprechungen statt. In allen Abteilungen und innerhalb der verschiedenen Gremien finden in regelmäßig festgelegter Reihenfolge Besprechungen statt. Die Protokolle der abteilungsinternen und abteilungsübergreifenden Besprechungen werden ins Intranet gestellt. Ein nutzerdefinierter Intranetbereich ermöglicht, dass auch abteilungsinterne Information bzw. Protokolle nur von berechtigten Nutzern eingesehen werden können. Seite 20/27

21 4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die zentralen Auskunftsstellen befinden sich im Empfangsbereich sowie auf der Stationsbereich und vor dem OP-Warte-Bereich. Sie sind rund um die Uhr besetzt durch ausgewähltes Personal und an das zentrale Datennetz angeschlossen. Jederzeit können alle relevanten Auskünfte erteilt werden. Regelungen zu Auskünften, z. B. eine Einschränkung von Seiten des Patienten oder die Wahrung des Datenschutzes und der Schweigepflicht werden immer berücksichtigt Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Zuständig für die Öffentlichkeitsarbeit und Einweiserpflege ist ein Mitarbeiter des PR Bereiches. Derzeit wird die Öffentlichkeit durch verschiedene Medien über die Tätigkeit der Klinik informiert: Diverse Aktivitäten werden zur breit angelegten Information der Öffentlichkeit als auch des niedergelassenen Bereiches durchgeführt Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden- Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Alle Mitarbeiter der Arcus Klinik sind zur Einhaltung des Datenschutzes verpflichtet. Datenschutzbeauftragte sind benannt. Eine Verfahrensanweisung zum Datenschutz regelt Zuständigkeiten und Verhaltensmaßnahmen. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. In der Arcus Klinik sind alle Bereiche der Klinik und der Praxis vernetzt. Alle Systeme sind schnittstellentechnisch so aufeinander abgestimmt, dass jederzeit ein Zugriff auf alle Patientendaten möglich ist. Vergaberechte erfolgen unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Regelungen. Die Netzwerkbetreuung ist rund um die Uhr durch hauseigene EDV-Mitarbeiter sichergestellt, so dass bei möglichen Ausfällen schnell Abhilfe geschaffen werden kann. Seite 21/27

22 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Ziel bei der Leitbildentwicklung war es, ein kurzes, prägnantes, aussagekräftiges Leitbild zu erstellen, das die Stärken der Klinik hervorhebt und mit dem sich alle Mitarbeiter identifizieren können. Das Leitbild bezieht sich auf die Patienten- und Mitarbeiterorientierung, auf die medizinische und wissenschaftliche Entwicklung im Fachgebiet und auf ein ökonomisches Handeln Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die Klinikleitung berücksichtigt in der Zielplanung das medizinische Leistungsspektrum, bestehende und zukünftige Kooperationen und die Positionierung auf dem Gesundheitsmarkt. Im Rahmen des jährlichen Managementreviews werden aufgrund der Zahlen des internen Berichtswesens, der Marktbeobachtungen und der Vorgaben der Gesellschafterversammlung Leitziele festgelegt. Daraus abgeleitet entstehen die Bereichs- und Abteilungsziele. Eine regelmäßige Zielplanung erfolgt jährlich unter Einbeziehung der medizinischen und betriebswirtschaftlichen Führungsebene Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Arcus Klinik wird in Form einer GmbH geführt. Die Organisationsstruktur der Arcus Klinik ist durch ein Organigramm ersichtlich, das alle Verantwortlichkeiten klar regelt. Stabstellen, wie etwa das Qualitätsmanagement, sind darin definiert Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Die Verantwortlichkeiten zur Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans liegen bei den Gesellschaftern und dem Geschäftsführer. Ein jährlicher Businessplan wird unter Beachtung der aktuellen Gesetzgebungen und der Klinikziele erstellt. Seite 22/27

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24 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Innerhalb der Arcus Klinik wurden verschiedene Kommissionen und Leitungsgremien etabliert, die sich in festgelegten Abständen treffen. Projektgruppen verfahren nach einem individuell festgelegten Zeitplan. Zu allen Treffen gibt es eine Agenda und ein Protokoll. Die Ergebnisse und daraus entstehende Maßnahmenplanungen werden den jeweiligen Abteilungen oder Zuständigkeitsbereichen zugeordnet Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Die Arcus Klinik wird in Form einer GmbH geführt. Alle Verantwortlichkeiten sind im Organigramm klar geregelt. Aus dem Organigramm ergeben sich die Kompetenzen und Zuständigkeiten Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen. Die Klinikleitung wird strukturiert über wichtige Ereignisse und Entwicklungen informiert. Dies geschieht in den regelmäßigen Besprechungen verschiedener Gremien. Hier werden Projektfortschritte und Befragungsergebnisse vorgestellt. Die sich ableitenden Maßnahmen werden mit den Abteilungsleitern der relevanten Bereiche besprochen und Lösungen und Zuständigkeiten festgelegt. oder Projektgruppen gebildet Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Die Ausrichtung der Klinikleitung zur Förderung eines kooperativen Führungsstils ist im Leitbild festgelegt und ist Grundlage der vertrauenfördernden Maßnahmen. Strukturierte Mitarbeitergespräche finden in allen Bereichen statt. Weitere Maßnahmen sind Transparenz zu den Informationsstrukturen. 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und berücksichtigt Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. Eine Ethikbeauftragte ist benannt, sie ist Ansprechpartnerin in religiösen und ethischen Fragestellungen im Hause und vermittelt bei Bedarf an weiterbetreuende Einrichtungen. Ein systematisches Konzept zum Umgang mit ethischen Problemstellungen liegt vor. Seite 24/27

25 5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt. Bisher gab es in der Arcus Klinik aufgrund der besonderen Struktur keinen Todesfall. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass doch einmal eine solche Situation entsteht gibt es eine Verfahrensanweisung, die alle Voraussetzungen zu einem sensiblen Umgang mit sterbenden und deren Angehörigen berücksichtigt Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen. Aufgrund der besonderen Struktur der Arcus Klinik gab es bisher keinen einzigen Todesfall. Für den unwahrscheinlichen Fall existiert jedoch eine Verfahrensanweisung zum Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen. Seite 25/27

26 6 Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Seit Einführung des Qualitätsmanagements und der Orientierung am KTQ Verfahren im Jahr 2005 ist dieses Thema Qualitätsmanagement in der Klinik verinnerlicht und wird kontinuierlich gelebt. Nach der erfolgreichen Zertifizierung war die Basis für ein Qualitätsmanagement geschaffen und die Verantwortlichen QB entschieden sich als Instrument zur Umsetzung und Weiterentwicklung des QM für die Einführung eines Prozessmanagements Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von Qualitätszielen um. Die Qualitätsziele orientieren sich an der Strategie der Klinik, an den Ergebnissen des Prozessmanagements und am Patienten und Mitarbeiterfeedback. Als Grundlage zur Zielfestlegung dient die Betrachtung von Kunden, Mitarbeitern, Finanzen und Prozessen. Qualitätsziele werden zusammen mit dem Qualitätsmanagement, der Klinikleitung und den Projektgruppen erarbeitet. 6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. Die Stabstelle Qualitätsmanagement ist ärztlich und pflegerisch besetzt, beide Verantwortlichen sind für ihre Aufgaben entsprechend qualifiziert. Von Seiten der Klinikleitung sind die Zuständigkeiten für die Pflege und Weiterentwicklung des QM-Systems geregelt. Befragungen und Audits werden durchgeführt und Maßnahmen daraus abgeleitet Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssicherung angewandt. Alle Verantwortlichen zur internen Qualitätssicherung sind definiert. Expertenstandards werden genutzt. Methoden der internen Qualitätssicherung sind Fehlerursachenanalyse im Rahmen der Komplikationskonferenz, Bildung von Gremien zu den Schwerpunktthemen Hygiene, Arbeitssicherheit, Transfusionsmedizin, Bildung themenorientierter Projektgruppen, Nutzung eines Beschwerdemanagements. Seite 26/27

27 6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt Sammlung qualitätsrelevanter Daten Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert. Alle qualitätsrelevanten Daten zur internen Qualitätssicherung werden über Krankenhausinformationssystem erfasst. Die Analyse der qualitätsrelevanten Daten fließt in die Besprechungen der entsprechenden Gremien ein, dort werden Maßnahmen festgelegt Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt. Patienten, und Mitarbeiter -Befragungen sind als Projekte ins Qualitätsmanagement integriert. Alle Mitarbeiter werden über den Inhalt von Befragungen informiert. Die Befragungsergebnisse werden statistisch zusammengefasst und allen Mitarbeitern über das Intranet in der Rubrik Qualitätsmanagement zugänglich gemacht Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. Das Beschwerdemanagement ist der Steuerungsgruppe Qualitätsmanagement zugeordnet. In unseren Informationsbroschüren und über unsere Internetseite wird auf die Möglichkeit Kritik anzubringen aufmerksam gemacht. Wir betrachten Kritik als Chance unsere Stärken und Schwächen aus Patientensicht gespiegelt zu bekommen. 6.4 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Daten der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V werden systematisch erhoben und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt Beteiligung an der externen Qualitätssicherung Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung. Seit der Aufnahme in den Bettenbedarfsplan im Herbst 2006 besteht die gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V. Die Datensammlung und Auswertung hierzu erfolgt über das QS Modul im Krankenhausinformationssystem Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und legt ggf. notwendige Konsequenzen fest. Die Ergebnisse, die von der Bundesgeschäftsstelle QS zur Verfügung gestellt werden, ermöglichen ein bundesweites Benchmark. Die Ergebnisse werden der Klinikleitung zur Verfügung gestellt. Aus den Ergebnissen ergeben sich Zielabgleiche und Verbesserungsmaßnahmen. Seite 27/27