Marienhaus Klinikum im Kreis Ahrweiler Maria Hilf Krankenhaus Bad Neuenahr

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1 KTQ - QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Marienhaus Klinikum im Kreis Ahrweiler Institutionskennzeichen: Anschrift: Dahlienweg Bad Neuenahr Ist re-zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ -akkreditierte Zertifizierungsstelle procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ...3 Einleitung Patientenorientierung in der Krankenversorgung Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement...25 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 2 von 27

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 3 von 27

4 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer H.-Theo Riegel Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 4 von 27

5 Vorwort Marienhaus GmbH Waldbreitbach Die Marienhaus GmbH wurde 1903 von der Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet und zählt heute mit mehr als 50 Einrichtungen Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Kinder und Jugendhilfeeinrichtungen, Hospizen und einigen weiteren Einrichtungen zu den großen christlichen Trägern in Deutschland. Die Häuser liegen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland und Hessen. Insgesamt arbeiten in der Marienhaus GmbH etwa Frauen und Männer. Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen entstand im Jahre Mutter Rosa Flesch ( ), die Stifterin der Gemeinschaft, und ihre Mitschwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo die Not am größten war. In diesem Geiste haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen die Einrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charakter gegeben. Das verpflichtet. Und so ist es erklärtes Anliegen der Marienhaus GmbH, den christlichen Charakter der vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine sichere Zukunft zu führen. Als christliches Unternehmen orientieren wir uns am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinien unseres Handelns sind daher seine Nächstenliebe, seine bedingungslose Annahme des Mitmenschen und seine besondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft. So heißt es im Leitbild, das sich die Marienhaus GmbH 1996 als Grundgesetz und Wegweiser für die Zukunft gegeben hat. Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Marienhaus GmbH. Und als großes Unternehmen bekennt sich die Marienhaus GmbH zu ihrer gesellschaftlichen Verantwortung. Größe und Verantwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mit den Menschen, die sich in der Gesellschaft kaum Gehör verschaffen können. Beispielsweise schwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Leben in Würde bis zuletzt ermöglichen zu können, wurde 2003 die Waldbreitbacher Hospiz-Stiftung gegründet. Auch das zeichnet ein christliches Unternehmen wie die Marienhaus GmbH aus. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 5 von 27

6 Einleitung Marienhaus Klinikum im Kreis Ahrweiler Dieser Bericht bezieht sich nur auf das Krankenhaus Marienhaus Klinikum im Kreis Ahrweiler Einige Einrichtungen der Marienhaus GmbH haben sich zu fusionierten Verbünden zusammengeschlossen, um ihre Leistungsfähigkeit in einem sich verändernden Gesundheitsmarkt auszubauen und unter Beweis zu stellen. Zu diesen Einrichtungen zählt auch das Marienhaus Klinikum im Kreis Ahrweiler. Es ist entstanden aus der Fusion des Krankenhauses Maria Hilf in Bad Neuenahr - Ahrweiler, dem St. Josef - Krankenhaus in Adenau und der Brohltalklinik St. Josef, einer Fachklinik für geriatrische Rehabilitation in Burgbrohl (Anm.: Die Brohltalklinik ist als Rehabilitationseinrichtung allerdings nicht Gegenstand dieses Qualitätsberichtes). Geschichte des Krankenhauses Maria Hilf, Bad Neuenahr Das Krankenhaus wurde 1885 eingeweiht und in Betrieb genommen. Der Stifter des Krankenhauses, Georg Kreuzberg, erlebte dies nicht mehr. Seine Kinder führten die Georg Kreuzberg Stiftung Maria Hilf fort und übertrugen die Leitung des Hauses den Waldbreitbacher Franziskanerinnen. Die Zahl der Patienten nahm im Laufe der Zeit stetig zu, in beiden Weltkriegen diente das Krankenhaus zudem als Lazarett. Nach dem zweiten Weltkrieg wurde das Haus erstmals erweitert. In der Folge zeigte sich jedoch bald, dass ein Neubau unumgänglich war. Haus und Grundstück wurden hierfür im Sinne des Stifters den Franziskanerinnen von Waldbreitbach übertragen und 1968 wurde nach vierjähriger Bauzeit das neue Krankenhausgebäude bezogen. In den nunmehr fast 130 Jahren ihres Bestehens hat die Klinik den jeweiligen Anforderungen stets umfassend Rechnung getragen und ist bis in die heutige Zeit ein Haus, in dem die ganzheitliche Betreuung der Menschen im Mittelpunkt von Medizin und Pflege steht. Heute verfügt das Krankenhaus über 318 Betten, davon 9 Intensivbetten, und ist ein Haus der Grund- und Regelversorgung. In den Hauptfachabteilungen Allgemeine und Unfall- Chirurgie, Gefäßchirurgie, Innere Medizin, Geriatrie und Frührehabilitation, Urologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Anästhesie und Intensivmedizin, den Belegabteilungen Orthopädie und Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde sowie der im Hause angesiedelten angesiedelten Radiologischen Praxis werden jährlich ca Patienten stationär und über Patienten ambulant versorgt. Geschichte des St. Josef- Krankenhauses, Adenau Die Geschichte des St. Josef Krankenhauses in Adenau steht in enger Verbindung mit der Ordensgründung der Franziskanerinnen von Waldbreitbach. Bereits sechs Wochen nach den Gründungsfeierlichkeiten nahmen Ordensschwestern die ambulante Krankenpflege in Adenau auf. Das eigentliche Krankenhaus in Adenau konnte 1867 bezogen werden. Nach schweren Bewährungsproben in den beiden Weltkriegen, u. a. als Frontlazarett, und unter den Vorzeichen des neu beginnenden Rennbetriebes auf dem Nürburgring bzw. der wachsenden Motorisierung erwies sich das Krankenhaus als zu klein. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 6 von 27

7 Um den steigenden Anforderungen an Diagnose und Therapie gerecht zu werden, wurde ab 1963 mit einem großräumigen Neubau begonnen, indem ab 1966 der Krankenhausbetrieb aufgenommen werden konnte erfolgte aufgrund des medizinisch-technischen Fortschrittes ein erneuter Umbau, bei dem auch den kommunikativen Bedürfnissen der Patienten, z. B. durch die Cafeteria, umfassend Rechnung getragen wurde. Im Jahr 2000 schließlich konnte die neue chirurgische Ambulanz, die neue Zentralsterilisation sowie eine Abteilung zur interdisziplinären Intensivbehandlung, die nach modernsten und zukunftorientierten Kriterien eingerichtet wurde, in Betrieb genommen werden. Heute verfügt das Krankenhaus über 134 Betten, es ist ein Haus der Grundversorgung. In den Hauptfachabteilungen Chirurgie, Innere und Anästhesie werden jährlich ca Patienten stationär versorgt. Beide Akutkrankenhäuser in Bad Neuenahr und Adenau sind seit 2005 nach procum cert inkl. KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität in Gesundheitswesen) zertifiziert. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 7 von 27

8 Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichts: Dr. med. Thomas Kemkes Ltg. Qualitäts- und Prozessmanagement Tel.: / Weitere Ansprechpartner: Benno Kastenholz Qualitätsmanager (DGQ) Tel.: / Gaby Radermacher Marketing und Öffentlichkeitsarbeit Tel.: / Gerd Distelrath Patientenfürsprecher Bad Neuenahr Tel / Links: Homepage des Marienhaus Klinikums im Kreis Ahrweiler: Homepage der Marienhaus GmbH: Homepage der Waldbreitbacher Franziskanerinnen: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Bernd Witte, Kaufmännischer Direktor, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Renate de Temple Patientenfürsprecherin Adenau Tel / 8590 Birgit Schmid Krankenhausoberin Lob- und Beschwerdemanagement Tel / Karin Reicherz Pflegedirektorin Tel / Prof. Dr. Dieter Hofmann Ärztlicher Direktor Tel / Bernd Witte Kaufmännischer Direktor Tel / procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 8 von 27

9 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Unser Krankenhaus liegt in der Mitte der beiden Stadtgebiete Bad Neuenahr und Ahrweiler und ist mit allen Verkehrsmitteln gut zu erreichen. Um das Krankenhaus herum stehen Parkplätze für Patienten, Angehörige und Besucher zur Verfügung. Im Krankenhaus weist ein Wegeleitsystem auf die Abteilungen hin. Bei geplanten Aufnahmen werden die Patienten im Vorfeld über das Aufnahmeverfahren informiert. Die Aufnahme wird von den jeweiligen Fachabteilungen unter Berücksichtigung der Patientenwünsche geregelt. Der Patient erhält eine Informationsbroschüre Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Die Pforte des Krankenhauses ist rund um die Uhr besetzt, ihre Mitarbeiter stehen den Patienten und Besuchern als Ansprechpartner rund um die Uhr zur Verfügung. Am Haupteingang und in der Eingangshalle befinden sich große Übersichtstafeln zur ersten Orientierung. Über das Wegeleitsystem im gesamten Haus sind die Ziele gut erreichbar. Es stehen mehrere Personenaufzüge für Patienten und Besucher bereit. Sollten Patienten Hilfe benötigen, werden sie von Mitarbeitern der Station gerne begleitet Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die verwaltungstechnische Patientenaufnahme erfolgt rund um die Uhr in den Aufnahmebüros im Eingangsbereich. Anschließend werden die Patienten in den Ambulanzen der jeweiligen Abteilungen oder auf der Station durch freundliches, qualifiziertes Personal ärztlich und pflegerisch aufgenommen. Auf die Wahrung der Privat- und Intimsphäre wird besonders geachtet. Während des Aufnahmegespräches wird der Patient neben dem Behandlungsablauf auch über organisatorische Dinge aufgeklärt, z. B. Serviceangebote und Tagesablauf Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Eine Versorgung von medizinischen Notfällen ist durch die diensthabenden Ärzte der Fachabteilungen rund um die Uhr sichergestellt. Eine evtl. notwendige stationäre Aufnahme ist jederzeit möglich. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst der am Krankenhaus angesiedelten Rettungswache. Die Nachbetreuung stationärer Patienten erfolgt in den jeweiligen Ambulanzen der Fachabteilungen nach vorheriger Terminvereinbarung. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 9 von 27

10 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Neben der Erhebung der medizinischen Vorgeschichte erfolgt bei allen Patienten eine strukturierte ärztliche und pflegerische Aufnahmeuntersuchung. Von den Pflegekräften werden pflegerelevante Daten erhoben sowie körperliche, seelische und soziale Bedürfnisse mit berücksichtigt. Alle erhobenen Daten werden in standardisierten Formblättern und in einer elektronischen Patientenakte dokumentiert und bilden die Grundlage für die weitere Behandlung Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Vorbefunde werden bei der Aufnahme des Patienten berücksichtigt und fließen in die Behandlungsplanung mit ein. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Unterstützung bei der Ersteinschätzung werden Patienten bei der Terminvereinbarung gebeten, Unterlagen von ihrem behandelnden Arzt mitzubringen. Hausinterne Befunde stehen über das Krankenhausinformationssystem zur Verfügung, ebenso ältere Patientenakten und Röntgenbilder. Bei Verlegungen innerhalb des Krankenhauses oder in eine andere Einrichtung werden alle relevanten Befunde zur Verfügung gestellt Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Der aufnehmende Arzt ordnet zunächst die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen an, anschließend wird gemeinsam mit dem Fach- bzw. Oberarzt der weitere Behandlungsprozess für den Patienten individuell festgelegt. Ergänzt wird dies durch die Pflegeplanung. Die Überprüfung der Behandlungs- und Pflegeplanung erfolgt in Absprache mit dem Patienten während der täglichen Visiten sowie dem Austausch weiterer, an der Behandlung beteiligter Berufsgruppen. Im Bedarfsfall erfolgen hieraus notwendige Anpassungen im Behandlungsprozess Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Bereits in den Aufnahmegesprächen und während der gesamten Behandlung werden die diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen mit dem Patienten abgestimmt, auf Wunsch auch mit den Angehörigen sowie den Eltern der zu behandelnden Kinder. Auf die Fragen der Patienten wird individuell eingegangen, mögliche Alternativen der Behandlung werden besprochen. Die Entscheidungen der Patienten werden respektiert. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 10 von 27

11 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Die Behandlung und Pflege der Patienten erfolgt nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Empfehlungen, sie orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften. Die Therapie wird individuell für jeden Patienten geplant. Der Facharztstandard ist in allen Abteilungen rund um die Uhr gewährleistet. Die Bereitstellung von Arznei- und Hilfsmitteln ist durch die Zentralapotheke und ein kooperierendes Sanitätshaus im Stadtgebiet gewährleistet Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Die Behandlung und Pflege der Patienten wird nach wissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt, dabei orientieren wir uns an den Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften. Darüber hinaus sind hausinterne Leitlinien in Form von Verfahrensanweisungen und Arbeitsanweisungen erarbeitet und vom Direktorium verabschiedet worden. Diese Anweisungen sind von den Mitarbeitern berufsübergreifend erstellt worden und stehen im Intranet über das Qualitätsmanagementhandbuch allen zur Verfügung Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Für alle Bereiche sind Regelungen zur Patientenorientierung getroffen. Durch die Organisation der Bereichspflege haben Patienten während ihres Aufenthaltes vertraute Ansprechpartner. Geplante Untersuchungen und Behandlungsschritte werden mit dem Patienten besprochen. Alle Zimmer haben einen TV- und Telefonanschluss. Eine Unterbringung von Begleitpersonen ist möglich, insbesondere auf der Kinderstation sowie bei der Begleitung Sterbender. Die Seelsorge steht 24 Stunden zur Verfügung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Die Speisenversorgung erfolgt durch die Zentralküche im Krankenhaus. Patienten können zwischen drei Mittagsmenüs wählen, hierbei werden kulturelle und religiöse Aspekte mit berücksichtigt. Bei Patienten mit besonderen Kostformen besteht die Möglichkeit der Beratung durch die Diätassistentin und Diabetesberaterin. Schwangeren bieten wir ein Frühstücksbuffet in unserer Cafeteria an. Auf der Station für Frührehabilitation können die Mahlzeiten in einem Esszimmer gemeinsam eingenommen werden. Essenszeiten werden - soweit möglich - nicht durch Untersuchungen gestört Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die vom Arzt angeordneten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden vom Pflegedienst koordiniert. Der Transport der Patienten erfolgt in der Regel durch Pflegekräfte, beim Transport von überwachungspflichtigen Patienten immer von examinierten Krankenpflegekräften. Die Abläufe zwischen den Stationen und den Funktionsabteilungen sind in einem Organisationsstatut bzw. in entsprechenden Arbeitsanweisungen der Pflege geregelt. Sie werden heute weitgehend durch den Einsatz moderner EDV- Technik unterstützt. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 11 von 27

12 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die Verantwortlichkeiten zur OP- Organisation sind in einem Statut geregelt. Die konkrete OP-Planung wird durch einen ärztlichen OP-Koordinator in Abstimmung mit den Fachvertretern festgelegt. Bettenkapazitäten auf der Intensivstation und Notfall- OPs werden hierbei berücksichtigt. Die OP- Bereitschaft ist rund um die Uhr sichergestellt. Patienten werden über die Operation aufgeklärt, entsprechend vorbereitet und nach durchgeführter OP im Aufwachraum betreut Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Zwischen allen an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen finden regelmäßige Besprechungen statt, z. B. tägliche Frühbesprechungen im ärztlichen und pflegerischen Bereich, OPund Röntgenbesprechungen, tägliche Visiten (auf der Intensivstation, der Schlaganfalleinheit und der Frührehabilitation fachübergreifend). Die Mitarbeiter des therapeutischen Teams (z. B. Physiotherapie, sozialer Dienst, Seelsorge) werden bei Bedarf mit einbezogen. Zur Diagnosefindung, bzw. - absicherung ist ein Konsiliarwesen etabliert Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Ein wesentlicher Bestandteil der Patientenversorgung ist die tägliche ärztliche Visite, die in der Regel gemeinsam mit den Pflegekräften durchgeführt wird. Bei Bedarf nehmen auch Mitarbeiter des therapeutischen Teams daran teil. Zusätzlich finden mindestens einmal wöchentlich Oberarzt- und Chefarztvisiten statt. Während der Visite wird die Privatsphäre des Patienten möglichst respektiert und eine vertrauensvolle Atmosphäre geschaffen. Der Patient wird in die Gespräche und den weiteren Behandlungsprozess aktiv mit einbezogen. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung des Patienten wird möglichst frühzeitig geplant, die voraussichtliche Verweildauer bereits am Aufnahmetag vom zuständigen Arzt festgelegt. Ist die Weiterversorgung der Patienten in andere Versorgungsbereiche absehbar, werden insbesondere die Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes frühzeitig einbezogen, um entsprechende Maßnahmen in die Wege zu leiten. Ein fester Bestandteil dieser Vorbereitungen ist eine umfassende Information des Patienten und ggf. auch der Angehörigen. Die Zufriedenheit mit der Entlassung wird in Patientenbefragungen erfasst Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Zum Zeitpunkt der Verlegung eines Patienten in einen anderen Versorgungsbereich erhalten die Patienten alle für die Weiterversorgung notwendigen Unterlagen. Hierzu gehört ein ärztlicher Entlassungsbrief mit Angaben zu Diagnose, Therapie und Empfehlungen für die weitere Behandlung. Zusätzlich wird bei Pflegebedürftigkeit ein pflegerischer Überleitungsbogen mitgegeben. Bei Bedarf wird der weiterbehandelnde Arzt auch telefonisch vorher informiert. Die Überprüfung des Zieles ist durch verschiedene Befragungen gewährleistet. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 12 von 27

13 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Die kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten wird durch eine möglichst umfassende Informationsweitergabe durch die Ärzte und Pflegekräfte erreicht. Im Bedarfsfall ist der hauseigene Sozialdienst in die organisatorischen Maßnahmen eingebunden, ebenso die Angehörigen. Um die Kooperation mit den weiter behandelnden Einrichtungen zu verbessern, wurde auf Initiative des Krankenhauses eine Kreispflegekonferenz gegründet, an der zahlreiche weiterbetreuende Einrichtungen beteiligt sind (ambulante Pflegedienste, Alten- und Pflegeheime, Reha-Einrichtungen). procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 13 von 27

14 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Ziel der Personalplanung ist es, unter Berücksichtigung zur Verfügung stehender finanzieller Mittel sowie der Leistungen der jeweiligen Abteilung quantitativ und qualitativ angemessen Personal vorzuhalten, um eine Patientenversorgung auf hohem Niveau sicherzustellen. Basis der Personalplanung sind Erfahrungen des Vorjahres sowie Fallzahlentwicklung und andere wirtschaftliche Kennzahlen. Der Stellenplan wird regelmäßig überprüft, nötige Anpassungen werden vorgenommen. Die Zufriedenheit vieler Mitarbeiter drückt sich in langer Betriebszugehörigkeit aus. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Lernen und Entwicklung wird in unserem Krankenhaus hohe Bedeutung geschenkt. Wichtige Ansatzpunkte für die Personalentwicklung ergeben sich aus den durchgeführten Beurteilungs- und Fördergesprächen der Führungskräfte sowie aus den jährlichen Zielvereinbarungen mit dem Vorgesetzten. Mitarbeiterwünsche werden berücksichtigt und in die regelmäßige Planung der Fortund Weiterbildung einbezogen. Verantwortlich für die Personalentwicklung in unserem Krankenhaus ist der kaufmännische Direktor, vertreten durch den Personalmanager Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Anforderungen an den Stelleninhaber gehen entweder aus Stellenbeschreibungen, Arbeitsverträgen oder aus den jeweiligen Stellenausschreibungen hervor. Neben der fachlichen Kompetenz sind insbesondere soziale Kompetenz und eine christliche Werteorientierung wesentliche Merkmale der personellen Auswahl und Entwicklung. Verantwortlich für den Inhalt der Anforderungsprofile ist der jeweilige Vorgesetzte Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Unser Fort- und Weiterbildungsangebot ist darauf ausgerichtet, Mitarbeiter für die Erfüllung ihrer Aufgaben zu qualifizieren. Fort- und Weiterbildung werden über das angeschlossene Rheinische Bildungszentrum für Berufe im Gesundheitswesen der Marienhaus GmbH koordiniert. Die Fortbildungsinhalte richten sich aus an den Bedürfnissen des Krankenhauses, gesetzlichen Vorgaben und Wünschen der Mitarbeiter. Die Angebote des Zentrums sind offen für alle im Gesundheits- und Sozialbereich Tätigen, z.b. Einrichtungen der stationären Altenpflege und der häuslichen Pflege. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 14 von 27

15 2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Mitarbeitern soll die Möglichkeit der Fortbildung geboten werden. Um dies zu unterstützen wird im Rahmen des jährlichen Wirtschaftsplanes ein Fortbildungsbudget festgelegt. Dieses Budget wird auf die verschiedenen Dienstarten aufgeteilt, der Einsatz der Mittel erfolgt bedarfsorientiert. Bei Fort- und Weiterbildungen, die im Interesse des Krankenhauses liegen oder gesetzlich vorgeschrieben sind, erfolgt die Kostenübernahme und Freistellung für die Zeit der Fortbildung Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Eine Grundausstattung an Fachliteratur wird in den Abteilungen vorgehalten und steht den Mitarbeitern zur Verfügung. Aktuelle Fachzeitschriften werden gemäß eines festgelegten Verteilers in Umlauf gebracht. Die Bibliothek des Rheinischen Bildungszentrums kann von allen Mitarbeitern genutzt werden. Von allen Arbeitsplätzen kann auf das Intranet zugegriffen werden, vereinzelt auch auf das Internet. Die Unterrichts- und Konferenzräume besitzen eine entsprechende Ausstattung (Flipchart, Metaplanwände, Beamer etc.) Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Das Krankenhaus arbeitet eng mit dem Rheinischen Bildungszentrum zusammen, das u.a. auch die Ausbildung im Bereich Gesundheits- und Krankenpflege übernimmt. Es existieren staatlich festgelegte Lehrpläne, die die Dauer und den Umfang der Praxiseinsätze im Krankenhaus regeln. Diese werden regelmäßig überarbeitet. Die Schüler werden bei ihren Praxiseinsätzen von einer qualifizierten Praxisanleiterin sowie Mentoren begleitet, wodurch die Theorie-Praxis-Vernetzung gewährleistet ist. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Wie in unserem Leitbild dargelegt praktizieren wir einen kooperativen Führungsstil unter besonderer Berücksichtigung der Integration verschiedener Interessen und Aufgabenbereiche. Gegenseitige Achtung, Toleranz und Wertschätzung prägen den Umgang miteinander. Mitarbeiter werden in Entscheidungen mit einbezogen und über Hintergründe zu wichtigen Entscheidungen informiert. Sie haben die Möglichkeit, durch Mitarbeit in Projektgruppen oder durch Einreichen von Verbesserungsvorschlägen ("Ideenbörse") sich aktiv einzubringen Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Grundlage für die Arbeitszeiten sind die AVR und das gültige Arbeitszeitgesetz. Die Kontrolle der Arbeitszeiten erfolgt über ein elektronisches Dienstplanprogramm. Rahmendienstpläne liegen für die einzelnen Bereiche vor und erfüllen die gesetzlichen Anforderungen. Die Wünsche der Mitarbeiter hinsichtlich der Dienstplangestaltung werden nach Möglichkeit berücksichtigt, ebenso der Wunsch nach Teilzeitarbeit. Überstunden und Mehrarbeit sollen vermieden werden. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 15 von 27

16 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Jedem neuen Mitarbeiter wird zu Beginn ein fester Ansprechpartner zugeordnet, der ihn mit den wesentlichen Betriebsabläufen, den einschlägigen Regelungen und Örtlichkeiten vertraut macht. Darüber hinaus erhält jeder neue Mitarbeiter einen Ordner Wir freuen uns auf Sie, in dem wesentliche Informationen zur Einrichtung und Hintergründe zum Träger dargestellt sind. Im Pflegebereich findet während und am Ende der Einarbeitszeit ein Mitarbeitergespräch statt, in dem die Entwicklung reflektiert wird und neue Ziele gesetzt werden Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Alle Mitarbeiter haben die Möglichkeit, über die Ideenbörse Verbesserungsvorschläge einzureichen. Jede umgesetzte Idee wird prämiert. Beschwerden bzw. Vorschläge können auch über die unmittelbaren Vorgesetzten, die Mitarbeitervertreter oder direkt über die Krankenhausleitung vorgebracht werden. Über die Beurteilungs- und Fördergespräche bietet sich die Möglichkeit, Ideen, Wünsche, aber auch Beschwerden zu äußern. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 16 von 27

17 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Die Umsetzung und Überprüfung des Arbeitsschutzes obliegt dem Arbeitssicherheitsausschuss sowie der Fachkraft für Arbeitssicherheit. Es finden Treffen und Begehungen statt. Strahlenschutzbeauftragte für die betroffenen Abteilungen sind benannt. Der Betriebsarzt übernimmt die betriebsmedizinische Versorgung aller Mitarbeiter. Für das Vorgehen bei arbeitsbedingten Unfällen und für den Umgang mit Gefahrstoffen gibt es schriftliche Regelungen. Schutzimpfungen werden den Mitarbeitern angeboten Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Der Brandschutz ist in einer Brandschutzordnung geregelt, die in allen Abteilungen ausliegt. Das Direktorium hat einen Brandschutzbeauftragten bestellt, der beratende Funktion für die Umsetzung des Brandschutzes übernimmt. Im gesamten Haus sind entsprechende Flucht- und Rettungspläne angebracht. Die Brandschutzordnung regelt den vorbeugenden Brandschutz, das Verhalten im Brandfall sowie die Zuständigkeiten. Verantwortlich hierfür ist der kaufmännische Direktor. Brandschutzschulungen bzw. Unterweisungen werden regelmäßig für die Mitarbeiter angeboten Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Katastrophenschutz und Brandschutz sind gemeinsam in einer Brand- und Katastrophenschutzordnung geregelt. In diesem Plan sind insbesondere die Verantwortlichkeiten, Vorgehensweisen bei Krisensituationen und die Alarmierungslisten (Alarm- und Einsatzpläne) festgeschrieben. Der Brandschutzbeauftragte ist für die kontinuierliche Aktualisierung zuständig, die Gesamtverantwortung liegt beim kaufmännischen Direktor. Das Notstromaggregat wird regelmäßig durch einen Probelauf getestet Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Eine standardisierte Vorgehensweise bei medizinischen Notfällen ist schriftlich geregelt. Rund um die Uhr steht bei Bedarf für das gesamte Krankenhaus ein Reanimationsteam zur Verfügung. Die Aktivierung erfolgt über eine einheitliche Notfallnummer, das Notfallteam begibt sich mit der erforderlichen Ausrüstung schnellstmöglich zum Einsatzort. Alle Stationen verfügen über einen standardisierten Notfallkoffer. Über die innerbetriebliche Fortbildung werden routinemäßig Reanimationstrainings durchgeführt Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Sicherheit unserer Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung wird in erster Linie durch die qualifizierte Betreuung ermöglicht. Die Versorgung besonders gefährdeter Patienten ist darüber hinaus in Verfahrensanweisungen geregelt, z. B. der Umgang mit verwirrten Patienten. Der Zugang zum Neugeborenenzimmer ist nur für autorisierte Personen gestattet. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 17 von 27

18 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. In unserem Krankenhaus ist eine Hygienekommission etabliert, deren Zusammensetzung und Verantwortlichkeiten in einer Satzung geregelt sind. Die Hygienefachkräfte erarbeiten Hygiene- und Desinfektionspläne und kontrollieren die Umsetzung der beschlossenen Maßnahmen. Alle hygienerelevanten Bereiche sind mit einem Hygieneordner ausgestattet, der die gängigen Standards und Hygienerichtlinien enthält. Die Hygienefachkraft überwacht die Umsetzung der Pläne und führt regelmäßig Kontrolluntersuchungen durch. Seit 2007 ist ein externer Hygieniker beratend tätig Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Hygienerelevante Daten werden elektronisch erfasst, analysiert und in der Hygienekommission bewertet.. Einzuleitende Maßnahmen werden gemeinsam vereinbart, die Überprüfung erfolgt durch die Hygienefachkraft. Meldepflichtige Infektionskrankheiten werden regelmäßig dem Gesundheitsamt mitgeteilt. Entsprechende Meldeformulare stehen allen Mitarbeitern im Intranet zur Verfügung Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Die Planungen für Hygiene sichernde Maßnahmen sind in Form von Verfahrens- bzw. Arbeitsanweisungen verbindlich geregelt und stehen allen Mitarbeitern im Hygieneordner zur Verfügung (z. B. Umgang mit den wesentlichen Infektionserregern). Für die Aktualisierung ist die Hygienefachkraft verantwortlich. Regelmäßige Schulungen in den relevanten Bereichen stellen die Aktualität des vorhandenen Mitarbeiterwissens sicher. Die Hygienefachkraft führt regelmäßig Hygienebegehungen durch und überprüft beispielsweise die Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Zur Einhaltung der Hygienerichtlinien des Robert Koch Institutes und Empfehlungen des Nationalen Referenzzentrums werden regelmäßig (quartalsweise) Schulungen angeboten. Aktuelle Empfehlungen werden in die entsprechende Hygienedokumentation integriert. Es finden regelmäßig Begehungen, Umgebungsuntersuchungen und Desinfektionskontrollen durch die Hygienefachkraft statt. Eine fachliche Beratung durch einen externen Krankenhaushygieniker unterstützt die Maßnahmen. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 18 von 27

19 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Wir beziehen unsere Arzneimittel von der Zentralapotheke in Neuwied, die uns dreimal wöchentlich beliefert. Auf allen Stationen gibt es einen Vorrat an häufig verwendeten Arzneimitteln. Die Bereitstellung von Blut und Blutprodukten erfolgt durch das Labor nach den Regelungen des Transfusionshandbuches bzw. entsprechender Verfahrensanweisungen. Die Beschaffung von Medizinprodukten geschieht nach Absprache über den zentralen Einkauf, ggf. nach vorheriger Testung Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Im Krankenhaus existiert eine durch die Arzneimittelkommission festgelegte Arzneimittelliste. Die Anordnung von Arzneimitteln erfolgt durch den behandelnden Arzt. Die Anwendung berücksichtigt hygienische und rechtliche Aspekte im ärztlichen und pflegerischen Bereich. Die Lagerung bzw. Bevorratung von Medikamenten wird zweimal jährlich von der Zentralapotheke überprüft. Für spezielle Medikamente sind gesonderte Verfahrensanweisungen erstellt, beispielsweise für das Verhalten bei der Verabreichung von Zytostatika Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist gemäß dem Transfusionsgesetz und den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer geregelt. Es gibt in unserem Hause eine Transfusionsordnung, eine Transfusionskommission, einen Transfusionsverantwortlichen, einen ärztlichen Qualitätsbeauftragten für Transfusion sowie in allen Abteilungen Transfusionsbeauftragte. In einem Transfusionshandbuch sind Details zur Anwendung von Blut und Blutprodukten geregelt. Die Belieferung ist über den Blutspendedienst RLP sichergestellt. Alle Anwendungen werden dokumentiert Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Anwendung von Medizinprodukten erfolgt nach dem Medizinproduktegesetz und der Medizinproduktebetreiberverordnung. Der Umgang mit Medizinprodukten ist in einer Verfahrensanweisung geregelt. Neben den Verantwortlichkeiten sind auch alle Abläufe geregelt. Einweisungen erfolgen systematisch, Gerätelisten werden geführt, alle Geräte sind inventarisiert. In den Abteilungen sind Medizinproduktebeauftragte benannt worden. Die Anwendung nicht- technischer Medizinprodukte (Sterilgut, Verbände, etc.) wird nach den Herstellervorgaben durchgeführt Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Ziel unseres Hauses ist die Gewährleistung eines hohen medizinischen Standards bei möglichst geringer Umweltbelastung durch sparsamen Umgang mit Energien und Rohstoffen. Bei der Beschaffung von Gütern werden neben den wirtschaftlichen deshalb auch ökologische Gesichtspunkte berücksichtigt, z.b. Vermeidung von unnötigen Verpackungen, Verwendung von Mehr- statt Einwegartikeln. Eine systematische Abfalltrennung wird durchgeführt. Professionelle Unterstützung erfahren wir durch einen externen Abfallberater. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 19 von 27

20 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Für unser Haus gibt es eine verbindliche Prozessbeschreibung Dokumentation der Krankenhausbehandlung, basierend auf den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Hierin geregelt sind u.a. Inhalte, Umfang und Durchführung der Dokumentation von Patientendaten. Dazu nutzen wir ein einheitliches Dokumentationssystem und führen die gesammelten Unterlagen in einer Patientenakte zusammen. Ein elektronisches Krankenhausinformationssystem steht zusätzlich zur Verfügung. Die Archivierung der Patientendaten ist in einer Archivordnung geregelt Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. In der Patientenakte werden alle relevanten medizinischen und pflegerischen Maßnahmen zur Behandlung zeitnah dokumentiert. Die Patientenakte besteht aus der Patientenkurve und der Befundmappe. Aktuelle elektronische Daten stehen ebenfalls unmittelbar zur Verfügung. Dadurch ist gewährleistet, dass Zugriffsberechtigte und Sachkundige jederzeit einen Überblick über den aktuellen medizinisch-pflegerischen Zustand des Patienten erhalten. Eine Überprüfung der Dokumentation erfolgt täglich während der pflegerischen Übergaben und ärztlichen Visiten Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Die aktuelle Patientenakte befindet sich während der stationären Behandlung auf der Station und ist für berechtigte Mitarbeiter jederzeit einsehbar. Elektronische Patientendaten (Labor- und Radiologiebefunde, Entlassungsbriefe, OP-Berichte, etc.) sind für autorisierte Mitarbeiter rund um die Uhr über das Krankenhausinformationssystem verfügbar. Der Zugriff auf archivierte Patientenakten ist in einer Archivordnung geregelt und zeitnah möglich. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Über die Geschäftsordnung des Marienhaus Klinikums ist eine strukturierte Regelkommunikation mit sämtlichen Führungsebenen bzw. Abteilungen innerhalb des Krankenhauses geregelt. Zusätzlich finden im ärztlichen, pflegerischen und Verwaltungsbereich regelmäßig Besprechungen statt. Es werden Protokolle geführt, die anschließend den Beteiligten zugeleitet werden. Informationen von allgemeinem Interesse werden über die wöchentlich erscheinende Mitarbeiterinformationsbroschüre, das Intranet, per oder über Mitarbeiterversammlungen weitergegeben. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 20 von 27

21 4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Im Eingangsbereich unmittelbar am Haupteingang befindet sich die zentrale Auskunftsstelle (Pforte/Zentrale). Sie ist rund um die Uhr mit geschulten Mitarbeitern besetzt. Sie kennen die Struktur des Krankenhauses und geben Auskunft an Patienten, Angehörige und Besucher unter Wahrung des Datenschutzes und bieten Hilfe bei der Orientierung an. Alle dafür erforderlichen Informationen einschließlich der Bereitschaftspläne, Telefonlisten und Alarmierungspläne liegen der zentralen Auskunftsstelle vor Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Ziel von Träger und Krankenhaus ist es, die interessierte Öffentlichkeit systematisch durch vielfältige Maßnahmen über die Arbeit des KH zu informieren. Die Stabsstelle Marketing und Öffentlichkeitsarbeit des Trägers koordiniert diesbezüglich sämtliche Aktivitäten. Es finden regelmäßig Veranstaltungen zur Information der Öffentlichkeit statt, ebenso Veranstaltungen mit der Presse vor Ort. Bei wichtigen Neuerungen/ Veränderungen werden Pressekonferenzen abgehalten. Das Leistungsspektrum des Krankenhauses ist in einem eigenen Internetauftritt dargestellt Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden- Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Grundlage des Datenschutzes sind die gesetzlichen Vorgaben und die kirchliche Datenschutzordnung. Alle Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht, bei Einstellung wird eine entsprechende Erklärung unterschrieben. Die Mitarbeiter erhalten für den Zugriff auf das elektronische Krankenhausinformationssystem eine spezifische Berechtigung. Als Ansprechpartner ist ein Datenschutzbeauftragter schriftlich bestellt. Bei der Datenweitergabe an die Krankenkasse bzw. andere Interessierte (z. B. Hausarzt) werden die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen eingehalten. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Fast alle Bereiche des Krankenhauses sind an ein vernetztes, elektronisches Krankenhausinformationssystem angeschlossen. Hierdurch ist ein schneller und uneingeschränkter Zugriff auf viele Patientendaten für Berechtigte möglich. Die Zugangsberechtigungen sind eindeutig geregelt. Die Mitarbeiter sind in den Programmanwendungen ihres Arbeitsbereiches geschult worden. Eine EDV-Hotline ist während der Regelarbeitszeit eingerichtet. Das Intranet sowie das - Verteilersystem hat sich zu einem wichtigen Baustein der internen Kommunikation entwickelt. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 21 von 27