Institutionskennzeichen: St. Wendel

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1 procum Cert / KTQ - QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Marienkrankenhaus Institutionskennzeichen: Anschrift: Am Hirschberg St. Wendel Ist zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ -akkreditierte Zertifizierungsstelle mit der Zertifikatnummer: 2009-SANK-11-K Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung...33 Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 2 von 33

3 Vorwort der procum Cert Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Anforderungskataloges. Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer procum Cert GmbH Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 3 von 33

4 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den genannten Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbstund Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 4 von 33

5 Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 5 von 33

6 Einleitung Die Marienhaus GmbH wurde 1903 von der Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet und zählt heute mit mehr als 50 Einrichtungen Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Kinder- und Jugendhilfeeinrichtungen, Hospizen und einigen weiteren Einrichtungen zu den großen christlichen Trägern in Deutschland. Die Häuser liegen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland und Hessen. Insgesamt arbeiten in der Marienhaus GmbH etwa Frauen und Männer. Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen entstand im Jahre Mutter Rosa Flesch ( ), die Stifterin der Gemeinschaft, und ihre Mitschwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo die Not am größten war. In diesem Geiste haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen die Einrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charakter gegeben. Das verpflichtet. Und so ist es erklärtes Anliegen der Marienhaus GmbH, den christlichen Charakter der vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine sichere Zukunft zu führen. Als christliches Unternehmen orientieren wir uns am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinien unseres Handelns sind daher seine Nächstenliebe, seine bedingungslose Annahme des Mitmenschen und seine besondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft. So heißt es im Leitbild, das sich die Marienhaus GmbH 1996 als Grundgesetz und Wegweiser für die Zukunft gegeben hat. Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Marienhaus GmbH. Und als großes Unternehmen bekennt sich die Marienhaus GmbH zu ihrer gesellschaftlichen Verantwortung. Größe und Verantwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mit den Menschen, die sich in der Gesellschaft kaum Gehör verschaffen können. Beispielsweise schwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Leben in Würde bis zuletzt ermöglichen zu können, wurde 2003 die Waldbreitbacher Hospiz-Stiftung gegründet. Auch das zeichnet ein christliches Unternehmen wie die Marienhaus GmbH aus. Marienkrankenhaus St. Wendel Qualität zeichnet die Einrichtungen der Marienhaus GmbH besonders aus. Basis des Qualitätsmanagements ist die konsequente Ausrichtung am Evangelium und am christlichen Menschenbild. Hohe professionelle Standards sind das Ziel. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 6 von 33

7 Entsprechend des Leitbildes des Trägers steht der ganzheitliche Dienst am Menschen im Vordergrund. Diese wird an der Entwicklung des Marienkrankenhauses St. Wendel deutlich. Das Krankenhaus besteht seit 1883 und bezog 1988 den Neubau am jetzigen Standort wurde es erweitert um die Fachklinik für Geriatrische Rehabilitation (Versorgungsvertrag nach 111 SGB V) und 1999 um die Hauptfachabteilung Psychiatrie / Psychotherapie / Psychosomatik. Im Jahr 2000 wurden die Krankenpflegeschulen Marienkrankenhaus St. Wendel und St. Josef-Krankenhaus Neunkirchen in eine Verbundkrankenpflegeschule mit Standort Marienkrankenhaus St. Wendel überführt. In 2007 entstand am Standort Lebach die Verbundschule für Gesundheits- und Pflegeberufe der Marienhaus GmbH im Saarland: eine Fusion der Schulen am Marienkrankenhaus St. Wendel und St. Elisabeth Wadgassen. Die Schule der Caritasklinik Dillingen / Lebach gehört per Kooperationsvertrag dazu. Es folgte der Umzug dieser Schule an den Standort Lebach, um mit der Verbundkrankenpflegeschule aus Wadgassen, die ebenfalls zur Marienhaus GmbH gehört, zu fusionieren erfolgte die Errichtung des stationären Hospiz Emmaus unter Beteiligung des Vereins Christliche Hospizhilfe St. Wendel folgte dann die Gründung der Gesellschaft für ambulante Pflegedienste mbh (GaP) unter gesellschaftlicher Beteiligung des Caritasverbandes für die Region Schaumberg-Blies e.v.. Das Marienkrankenhaus verfügt insgesamt über 250 Betten und 15 teilstationäre Plätze in der psychiatrischen Tagesklinik. Es werden folgende Abteilungen vorgehalten: Innere Medizin mit 90 Betten Chirurgie mit 68 Betten (interne Aufteilung: Allgemein und Viszeral-Chirurgie mit 34 Betten, Unfallchirurgie mit 34 Betten) Gynäkologie und Geburtshilfe mit 25 Betten Belegabteilungen Hals-Nasen-Ohren mit 2 Betten Psychiatrie / Psychotherapie / Psychosomatik mit 50 Betten und 15 teilstationären Plätzen Interdisziplinäre Intensivstation mit 11 Betten davon 7 internistische Intensivbetten davon 4 chirurgische Intensivbetten Palliativ-Station mit 4 Betten Anästhesie Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 7 von 33

8 Das Direktorium verpflichtet sich entsprechend der Trägerstrategie und dem Leitbild zur Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagement-Systems. Es erfolgt hierbei eine langfristige Orientierung am Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM). Kurzfristig ist eine Zertifizierung nach procum Cert angestrebt. (Auszug: QM-Konzept des Marienkrankenhauses St. Wendel). Diese Erst-Zertifizierung erfolgte im Januar Zusätzlich konnte unser Brustzentrum im Juni 2006 nach OnkoZert zertifiziert werden. Im Wettbewerb mit anderen Anbietern und Trägern ist es unsere Pflicht, unsere Einrichtungen weiterzuentwickeln. Im Rahmen der Vorgaben unseres Trägers und der Strategie des Marienkrankenhauses St. Wendel lassen wir Innovationen in unsere Arbeit einfließen und unterstützen die Mitarbeiter/-innen hierbei. Damit nehmen wir unsere Verantwortung als Arbeitgeber wahr (Auszug: Qualitätspolitik des Marienkrankenhauses St. Wendel). Das Marienkrankenhaus war in 2005 / 2006 Pilot-Haus bei der Erprobung des Manuals der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege für die Zertifizierung nach MAAS-bgw (Managementanforderung Arbeitsschutz der bgw) für das EFQM. Seit 2005 nimmt das Marienkrankenhaus an einem trägerübergreifenden Benchmark-Projekt zum Thema Qualitätsindikatoren zusammen mit der Firma 3M teil wurde wir Mitglied im Deutschen Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser (Health Promoting Hospitals), ein Netz der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 8 von 33

9 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Die geplante stationäre Aufnahme wird im Vorfeld zwischen dem diensthabenden Arzt und dem Patienten in der Ambulanz der jeweiligen Abteilung besprochen. Es wird der Aufnahmetermin vereinbart und gebeten, Vorbefunde am Aufnahmetag mitzubringen. Notfälle werden jederzeit aufgenommen. Ausreichend Parkplätze stehen vor dem Haupthaus und der Psychiatrie zur Verfügung. Patienten können sich im Internet ( über das Marienkrankenhaus informieren. In der Geburtshilfe werden Informationsabende und Kreissaalbesichtigungen für Schwangere angeboten Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Im Marienkrankenhaus ist ein Wegeleitsystem vorhanden. Zusätzlich stehen Mitarbeiter an den zentralen Informationsstellen in den Eingangsbereichen des Haupthauses und der Psychiatrie für Fragen zur Verfügung. Besucher erhalten an der Information eine individuelle Infokarte, auf der die Station, die Etage und die Zimmernummer des zu besuchenden Patienten vermerkt sind. Gepäck- Kulis werden vor dem Eingangsbereich des Haupthauses vorgehalten. Zur Verständigung mit ausländischen Patienten stehen Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen zur Verfügung Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Der Patient wird am Aufnahmetag von der zentralen Information zur administrativen Aufnahme weitergeleitet. Hier erhält er allgemeine schriftliche und mündliche Informationen zum stationären Aufenthalt und dem Marienkrankenhaus. Nach der stationären medizinischen Aufnahme in der jeweiligen Ambulanz wird dem Patienten der Weg zur Station beschrieben. Bei Bedarf wird er von Mitarbeitern begleitet. Auf der Station erfolgt die pflegerische Aufnahme. Der Patient erhält mündliche und schriftliche Informationen über den Ablauf und die Räumlichkeiten der Station Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die Erstversorgung ist jederzeit durch Ärzte und Pflegekräfte sichergestellt. Notfälle werden von der Rettungsleitstelle in der Notaufnahme angemeldet. Es werden dann die zuständigen Fachdisziplinen bzw. die Intensivstation informiert. Notfälle für die Gynäkologie / Geburtshilfe werden in der dortigen Ambulanz bzw. im Kreissaal aufgenommen. Fachärzte stehen jederzeit zur Verfügung. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 9 von 33

10 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Es finden medizinische und pflegerische Aufnahmegespräche statt. Sie orientieren sich an vorgegebenen Standards und werden auf vorgehaltenen Anamnesebögen dokumentiert. Neben krankheitsbezogenen werden auch individuelle Aspekte thematisiert. Hierzu zählen neben Gewohnheiten auch die Wünsche des Patienten. Zur Gewährleistung des Facharztstandards wird jeder Patient innerhalb von 24 Std. einem Facharzt vorgestellt: entweder persönlich oder durch den aufnehmenden Arzt. Der Patient wird über die Möglichkeit der seelsorgerischen Betreuung informiert Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Auf die Vorbefunde wird zur Diagnostik und Therapie Bezug genommen. Der Patient wird vor der Aufnahme darauf hingewiesen, vorhandene Vorbefunde mitzubringen. Ansonsten werden sie beim niedergelassenen Arzt telefonisch oder per Fax angefordert. In der Psychiatrie erfolgt dieses nur gegen Entbindung von der Schweigepflicht. Bei wiederkehrenden Patienten werden die Vorbefunde aus dem Archiv oder im EDV-System abgerufen Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Für die Festlegung des Behandlungsprozesses ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Um den Facharzt-Standard zu gewährleisten, wird jeder Patient vom aufnehmenden Arzt innerhalb von 24 Stunden einem Facharzt vorgestellt und die Behandlung wird mit diesem und dem Patienten abgestimmt. Die Behandlungsplanung wird schriftlich festgelegt. Eine Überprüfung bzw. Anpassung der Planung erfolgt in der täglichen Visite. Der Pflegedienst, die Therapeuten und der Sozialdienst stimmen die Behandlung kontinuierlich mit den Ärzten in Visiten und Besprechungen ab Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Der Patient wird kontinuierlich in die Behandlungsplanung einbezogen. Dieses erfolgt in den medizinischen und pflegerischen Aufnahmegesprächen, während der Visite, in Gesprächen über anstehende diagnostische und therapeutische Maßnahmen und in weiteren Einzelgesprächen sowie in einer geplanten Entlassung. Sprachliche, kulturelle und religiöse Besonderheiten finden in der Betreuung des Patienten Berücksichtigung. Es stehen Aufklärungsbögen in Fremdsprachen, Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen und ein Leitfaden zur Betreuung von muslimischen Patienten zur Verfügung. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Während der Dienstzeit sind Fachärzte anwesend und die Rufbereitschaft wird nur von Fachärzten durchgeführt. Die Stationen sind ständig mit examinierten Pflegekräften besetzt. Die Versorgung mit Medikamenten ist verbindlich geregelt. Zur zeitnahen Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln finden wöchentlich in den Abteilungen Besprechungen mit dem Sozialdienst statt. Die Schmerztherapie orientiert sich an den Standards der Fachgesellschaften. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 10 von 33

11 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Im medizinischen Bereich erfolgt eine Orientierung an den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften. Im Rahmen der pflegerischen Versorgung des Patienten werden die im Hause vorhandenen allgemeinen und speziellen Pflegestandards und die pflegerischen Leitlinien umgesetzt. Hierzu zählen zum Beispiel die Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe und der Entlassungsstandard Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Den Patienten stehen Aufenthaltsräume, sowohl im Haupthaus als auch in der Psychiatrie je eine Cafeteria und die Kapelle zur Verfügung. Auf der Station der Wöchnerinnen wird zusätzlich ein Frühstücksraum vorgehalten. Es stehen separate Raucherräume zur Verfügung. Die Palliativstation ist in ihren Zimmern wohnlich einrichtet. Alle Patientenzimmer im Marienkrankenhaus sind mit Nasszelle, Tisch mit Stühlen, Fernseher und Telefon ausgestattet. Die Besuchszeiten sind auf Uhr limitiert. Allein die Intensivstation und die der Wöchnerinnen haben spezielle Besuchszeiten Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Die Patienten erhalten Frühstück, Mittagessen, Kaffee und Abendbrot. Frühstück und Abendbrot können aus Komponenten zusammengestellt werden. Beim Mittagessen besteht die Auswahl zwischen 4 Menüs. Für spezielle Diäten steht ein krankheitsbildabhängiger Kostform-Katalog zur Verfügung. Zur Diätberatung können Diätassistentinnen hinzugezogen werden. Sonderwünsche werden berücksichtigt. Für die Küche gelten die strengen Richtlinien der Lebensmittelhygieneverordnung. Die Einhaltung wird von der Hygienefachkraft regelmäßig überprüft Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die Koordination obliegt den Mitarbeitern des ärztlichen und pflegerischen Dienstes. Absprachen finden während der Visite und den Abteilungsbesprechungen statt. Patiententransporte werden von den Mitarbeitern der Station durchgeführt. Sowohl Transporte von Intensiv- und Notfallpatienten als auch von Patienten zum und vom OP werden allein von examinierten Pflegekräften durchgeführt Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die Planung der Organisation obliegt der jeweiligen Fachabteilung. Jeder Fachabteilung sind feste OP-Tage zugeordnet. Die Feinplanung findet nachmittags zwischen den operierenden Fächern und der Anästhesie statt. Neben der OP-Kapazität findet hierbei die Belegung der Intensivstation Berücksichtigung. Um Verwechslungen zu vermeiden, wird der Patient vor dem Einschleusen persönlich befragt. Notfalloperationen finden bei Bedarf rund um die Uhr statt Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Im Sinne des Leitbildes und der Qualitätspolitik wird eine kooperative Zusammenarbeit zwischen allen an der Patientenversorgung beteiligten Abteilung praktiziert. Es finden in den Fachabteilungen täglich Besprechungen statt. Ferner werden interdisziplinäre Konferenzen durchgeführt. Regelmäßige Fallbesprechungen finden z.b. in der Tumorkonferenz statt. Ein systematisches Konsiliarwesen ist vorhanden. Eine Palliativ-Station wurde eingerichtet, die auch konsiliarisch den Normalstationen zur Verfügung steht. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 11 von 33

12 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Es finden täglich Visiten des Stationsarztes statt. Oberarzt- und Chefarztvisiten werden mehrmals wöchentlich durchgeführt. Der Visitenablauf ist in einem zugehörigen Standard verbindlich geregelt. In der Psychiatrie finden nur Einzelvisiten statt. So sind feste Visitenzeiten ebenso wie die Vorbereitung und Nachbereitung der Visiten mit Verantwortlichkeiten festgeschrieben. Bei Bedarf nehmen neben den Ärzten und Pflegekräften auch Therapeuten und Mitarbeiter des Sozialdienstes teil. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung wird einige Tage vorher während der Visite zwischen Arzt und Patient besprochen. Es werden die Aspekte Medikation, ambulante Kontrollen und weiterführende Behandlungsmaßnahmen besprochen. Bei Bedarf wird dem Patienten ein Nachbehandlungsschema mitgegeben oder es werden Schulungen veranlasst, damit sich der Patient selbst versorgen kann. Zur Sicherstellung d. häuslichen Versorgung werden entsprechende Maßnahmen vom Sozialdienst eingeleitet. Am Entlassungstag erhält d. Patient einen Kurzarztbrief. In d. Psychiatrie existiert ein Entlassungsstandard Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Bei einer externen Verlegung wird dem Patienten ein vorläufiger ärztlicher Entlassungsbericht mitgegeben. Falls von Pflegeheimen gewünscht, werden auch weiterführende Fragebögen von den Ärzten beantwortet. Es findet neben der schriftlichen ggf. auch eine mündliche Übergabe statt. Der zuständige Hausarzt erhält nach der Entlassung einen ausführlichen Arztbrief. Bei einer internen Verlegung fertigt sich die aufnehmende Station eine Kopie der Patientenakte an; ferner findet bei Pflegepatienten eine schriftliche Übergabe von Arzt und Pflegekraft statt Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Der Sozialdienst nimmt zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung frühzeitig Kontakt zu der weiterbetreuenden Einrichtung auf. Voraussetzung ist die Zustimmung des Patienten bzw. der Angehörigen. Die Pflege erstellt einen Verlegungsbericht. Es bestehen Kontakte zu Pflegeheimen in der Region, zu Rehakliniken, dem ortsansässigen ambulanten und stationären Hospiz und zu ambulanten Pflegediensten. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 12 von 33

13 1.A pcc 1A 1.A.1 Patienten unterwegs im Krankenhaus begleiten Kompetente Mitarbeiter begleiten bei Bedarf die Patienten auf ihren Wegen im Krankenhaus und lassen sie nicht allein. Die Patienten werden bei Bedarf von examinierten Pflegekräften oder anderen Mitarbeitern auf ihren Wegen begleitet. Hilfsbedürftige Patienten werden nicht allein gelassen. Es stehen umfangreiche Informationsquellen zur Verfügung: das Internet, Broschüren der medizinischen Abteilungen, der Seelsorge und des Sozialdienstes. Ferner eine hausweite Patientenbroschüre. Hinweistafeln vor und im Marienkrankenhaus sind vorhanden. Das Thema "Wartezeiten" wird in der Patientenbefragung angesprochen und deren Reduzierung ist Bestandteil in unterschiedlichen Projekten. 1.A.2 Spezielle Angebote für die Patienten und ihre Angehörigen Management und Mitarbeiter erleichtern durch besondere Angebote Patienten und Angehörigen den Krankenhausaufenthalt. Patienten und Angehörige können innerhalb von definierten Sprechzeiten oder nach Terminvereinbarung mit dem zuständigen Arzt sprechen. Es stehen Besprechungsräume für Gespräche mit dem Arzt oder dem Therapeuten ebenso zur Verfügung wie für Gespräche mit dem Seelsorger oder für religiöse Aktivitäten. 1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Management und Mitarbeiter achten den kulturellen und religiösen Hintergrund der Patienten und sorgen für entsprechende Unterstützung. Zur Unterstützung der Mitarbeiter im Umgang mit Patienten und Angehörigen anderer Religionen steht ein "Leitfaden zur Verständigung mit muslimischen Patienten" zur Verfügung. Den spirituellen Bedürfnissen nicht-christlicher Patienten wird soweit wie möglich Rechnung getragen. 1.A.4 Behandlung von Kindern Management und Mitarbeiter gewährleisten eine kindgerechte Versorgung von Kindern innerhalb des Krankenhauses. Die Betreuung von Kindern erfolgt primär auf einer Station, der Belegstation. Hinweise und Beschwerden zu diesen Leistungen werden im Rahmen des Beschwerdemanagements aufgenommen und entsprechend bearbeitet. So wurde im Fernsehprogramm ein Kinderkanal integriert. Das Notfallmanagement ist Bestandteil der Innerbetrieblichen Fortbildung: die Teilnahme der Mitarbeiter wird ausgewertet und die Beurteilung durch die Mitarbeiter geht in die kontinuierliche Verbesserung des Konzeptes ein. 1.A.5 Berücksichtigung der spirituellen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Mitarbeiter und Seelsorger berücksichtigen die spirituelle Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung sowie entsprechende Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen. Die seelsorgliche Betreuung ist insbesondere auf der Palliativ-Station und im Brustzentrum wesentlicher Bestandteil der Patientenbetreuung. Die Seelsorger gehören dort zum Therapeutischen Team und nehmen entsprechend an den Besprechungen teil. Seelsorger sind auch obligate Teilnehmer an den Ethischen Fallbesprechungen. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 13 von 33

14 1.A.6 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Management und Mitarbeiter gewährleisten die adäquate Versorgung von Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf. Patienten mit erhöhtem Betreuungsaufwand wie Demenzerkrankte oder Patienten mit Suchtproblematiken werden entsprechend unseres Leitbildes mit der notwendigen Zuwendung versorgt. Hierfür stehen je nach Situation Mitarbeiter der Stationen, spezielle Mitarbeiter, die in erster Linie für die Einzelbetreuung hinzugezogen werden, und ausgebildete Ärzte und Therapeuten in der Psychiatrie zur Verfügung. Der Sozialdienst steht für weitere vorbereitende Maßnahmen in Verbindung mit der Betreuung nach dem stationären Aufenthalt zur Verfügung. 1.A.7 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Management und Mitarbeiter sehen den besonderen Bedarf schwerstkranker und sterbender Patienten und sorgen für eine notwendige palliative Weiterversorgung. Die Angehörigen werden entsprechend des Bedarfes in Schulungen und Beratungen für die Versorgung der Patienten im häuslichen Bereich vorbereitet. Der Ambulante Hospizdienst ist Teil des Therapeutischen Teams und ist somit bei Bedarf schon frühzeitig eingeschaltet. Sollte vom Patienten bei der stationären Aufnahme der Wunsch geäußert werden, von der Heimatgemeinde seelsorglich betreut zu werden, so wird diesem entsprochen. Ansonsten werden die Daten aufgrund des Datenschutzes nicht weitergegeben. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 14 von 33

15 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Als Rahmen zur Planung des Personalbedarfes gilt das von den Kostenträgern festgesetzte Budget. Darüber hinaus finden in der Pflege anhand anerkannter Anhaltszahlen unter Berücksichtigung des Leistungsspektrums und der Belegung Berechnungen des Personalbedarfes statt. Es existiert ein Personal-Controlling. Personalkennzahlen können jederzeit in der Personalabteilung abgerufen werden und stehen der Geschäftsführung des Trägers zur Verfügung. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Personalentwicklung findet im Marienkrankenhaus entsprechend des Bedarfes statt. Die Entscheidung obliegt dem Direktorium und den Chefärzten. Trägerweite Instrumente sind das Beurteilungs- und Fördergespräch und das Führungskräfte-Entwicklungs-Programm. Es werden externe und interne Fortbildungen, die nach Fach-, Methoden- und Sozialkompetenz differenziert werden, angeboten. Ein interdisziplinäres Team ist für die innerbetriebliche Fortbildung (IBF) zuständig Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die Qualifikation orientiert sich an der Tätigkeit und der Stelle des Mitarbeiters. Diese ist im Organigramm des Hauses eingebettet. In der Pflege sind sie teilweise in Stellenbeschreibungen festgehalten. Die Qualifikation der Mitarbeiter ist indirekt Thema in den internen Audits und der Mitarbeiterbefragung von Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Die Fort- und Weiterbildungen orientieren sich am Bedarf und liegen in der Verantwortung des Direktoriums und der Chefärzte. Es stehen interne und externe Angebote zur Verfügung. Die Teilnahme an internen Fortbildungen wird ebenso ausgewertet wie die Beurteilung dieser Veranstaltungen durch die Teilnehmer. So wird eine kontinuierliche Verbesserung des Angebotes ermöglicht. Es sind Veranstaltungen zu Fach-, Sozial- und Methodenkompetenzen durchgeführt; entsprechendes gilt für das Trägereigene Fort- und Weiterbildungsinstitut Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Im Marienkrankenhaus existiert ein Gesamtbudget für alle Mitarbeiter. Interne Fortbildungen werden vom Haus finanziert. Die Kosten externer Fort- und Weiterbildungen werden nach Einzelfallentscheidung durch das Direktorium übernommen. Freistellungen finden bei Weiterbildungen und im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen nach AVR statt. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 15 von 33

16 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Im Haus werden Besprechungsräume vorgehalten, die mit Medien wie Beamer, Overhead-Projektor, Metaplanwänden und Moderationskoffern und Bewirtung über die Hauswirtschaft gebucht werden können. Es werden Fachliteratur und Fachzeitschriften vorgehalten, deren Anforderung in der Verantwortung des Direktoriums und der Chefärzte liegt. Die obere und mittlere Führungsebene kann das Internet und alle Mitarbeiter können das Intranet nutzen Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Dem Marienkrankenhaus ist eine Verbundkrankenpflege des Trägers angeschlossen. Zur Vernetzung von Theorie und Praxis stehen auf den Stationen Praxisanleiter und Mentoren zur Verfügung. Ferner finden regelmäßige Besprechungen zwischen den Mitarbeitern der Schule, der Pflegedirektion, den Mitarbeitern der Stationen und den Schülern statt. Deren Lernerfolg wird anhand von Klausuren, Prüfungen und Beurteilungs- und Zwischengesprächen in den jeweiligen Einsatzgebieten sichergestellt. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Grundlage eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles bildet das Leitbild des Trägers. Ferner manifestiert das QM-Konzept einen kooperativen Führungsstil, in dem die Führungskraft als Vorbild fungiert und sich als Coach des Mitarbeiters versteht. Mitarbeiter werden über diverse Medien wie Besprechungen, Protokolle und Rundschreiben zeitnah informiert. Sie werden in Veränderungsprozesse einbezogen. Es finden Beurteilungs- und Fördergespräche und Feedback- Gespräche zur Beurteilung der Führungskraft statt Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Im Marienkrankenhaus existieren diverse Arbeitszeitmodelle wie Schichtdienst, Gleitzeit oder Regelarbeitszeit mit Bereitschaftsdienst. Sie orientieren sich an den Anforderungen des Arbeitszeitgesetzes und werden in fast allen Abteilungen in einem EDV-gestützten System erfasst und ausgewertet. Der jeweilige Vorgesetzte ist für die Einhaltung der Arbeitszeiten verantwortlich. Sollten sich organisatorische Rahmenbedingungen ändern, werden die vorhandenen Arbeitszeiten auf evtl. notwendige Änderungen reflektiert Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. In den Pflege- und Funktionsbereichen, dem medizinisch-technischen Dienst, der Patientenverwaltung und der Personalabteilung liegen Einarbeitungskonzepte vor. In der Gynäkologie kommt zur Einarbeitung ärztlicher Mitarbeiter eine Checkliste zum Einsatz. In den einzelnen Bereichen stehen jeweils Ansprechpartner zur Verfügung. Einarbeitungskonzepte für Ärzte werden derzeit in der Inneren, Chirurgie und Psychiatrie entwickelt. Ferner werden während und zum Ende der Probezeit Gespräche mit dem jeweiligen Vorgesetzten durchgeführt. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 16 von 33

17 2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Es wurde ein Fehlermanagement verabschiedet, so dass Verbesserungshinweise und Beinahevorkommnisse und Fehler - auch anonym - gemeldet werden können. Die Mitglieder des Direktoriums und die jeweiligen Vorgesetzten stehen für Vorschläge und Beschwerden zur Verfügung. Entsprechendes gilt für die Mitarbeitervertretung. Es können ferner Foren wie Besprechungen, Supervisionen und die Beurteilungs- und Fördergespräche genutzt werden. In 2008 wurde eine trägerweite Mitarbeiterbefragung durchgeführt. 2.A pcc 2A 2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Die Krankenhausleitung nimmt ihre Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter bewusst wahr. Flexible Arbeitszeiten ermöglichen entsprechend dem Leitbild die Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Die Betriebliche Prävention und Gesundheitsförderung hat mit der Vorbereitung auf die Zertifizierung nach MAAS-bgw (Zertifizierungsverfahren d. Berufsgenossenschaft) an Bedeutung gewonnen. So finden Beurteilungen von Arbeitsplätzen statt. Auch Angebote von Seminaren zur Reduzierung von physischen und psychischen Belastungen sind vorhanden. Die EDV-basierte Erfassung der Arbeitszeiten unterstützt die Transparenz von Überstunden und deren Abbau. 2.A.2 Kultur der Anerkennung Die Führungskräfte drücken den Mitarbeitern Anerkennung und Wertschätzung aus. In Abteilungsbesprechungen oder in Beurteilungs- und Fördergesprächen erhält der Mitarbeiter vom Vorgesetzten Rückmeldungen zu seinen Leistungen. Das Beschwerdemanagement sieht bei positiven und negativen Beurteilungen durch Patienten vor, dass der jeweilige Vorgesetzte entsprechend informiert wird. In der Pflege werden besondere Leistungen mit Buch- oder Sachpreisen geehrt. 2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Die Führungskräfte und Kollegen stehen Mitarbeitern in persönlichen Krisen, z. B. bei Schicksalsschlägen, Suchtproblemen, Burn- Out- Syndrom fürsorglich zur Seite. Entsprechend dem Seelsorgekonzept stehen die Seelsorger auch den Mitarbeitern in Krisensituationen zur Verfügung. Dies gilt auch für fachliche oder organisatorische Hilfen (z.b. Hilfestellung vom Sozialdienst, Therapeuten oder finanzielle Unterstützungen). Eine Dienstvereinbarung zum Umgang mit suchtkranken und suchtgefährdeten Mitarbeitern ist ebenso vorhanden wie ein Betriebliches Eingliederungsmanagement. Je nach persönlicher Situation kann eine vereinbarte Änderung der Arbeitszeit oder des Arbeitsbereiches unterstützen, die Krise zu bewältigen. 2.A.4 Förderung der sozialen, spirituellen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Führungskräfte sehen in der Sozialkompetenz sowie in der christlich-ethischen Kompetenz eine Schlüsselqualifikation der Mitarbeiter und fördern sie entsprechend. Zur Unterstützung und Förderung sozialer Kompetenzen.werden zahlreiche Angebote gemacht. Auch Seminare zu Themen wie "Wahrheit am Krankenbett", Sterbebegleitungsseminar und Kommunikationstraining sind Bestandteile der Innerbetrieblichen Fortbildung. Supervisionen werden bei Bedarf durchgeführt. Auch Veranstaltung zum christlichen Glauben werden angeboten: Gottesdienste, Exerzitien, Pilgerwanderungen, spirituelle Vorträge etc.. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 17 von 33

18 2.A.5 Ausscheiden von Mitarbeitern und Beziehungspflege zu Pensionären Die Krankenhausleitung sorgt für einen angemessenen Rahmen beim Ausscheiden von Mitarbeitern und für die Pflege der Beziehungen zu den Pensionären. Verabschiedungen von Mitarbeitern werden in den jeweiligen Abteilungen gestaltet. Allein die Verabschiedung von Direktoriumsmitgliedern und Chefärzten ist entsprechend der in der Trägerschaft üblichen Vorgehensweise durchzuführen. Der Kontakt zu Pensionären wird gehalten: z.b. sie erhalten regelmäßig die Mitarbeiter-Zeitung der Trägerschaft. Sollte ein Mitarbeiter versterben, findet hausintern eine Trauerfeier statt. Auf Wunsch wird auch die Trauerfeier mit den Angehörigen organisiert und begleitet. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 18 von 33

19 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Ausschuss für Arbeitssicherheit tagt entsprechend der Geschäftsordnung mehrmals im Jahr. Das Vorgehen von Arbeitsunfällen ist geregelt. Ein Gefahrstoffkataster existiert; die Mitarbeiter werden zu Gefahrstoffen geschult. Betriebsanweisungen liegen vor. Vorsorgeuntersuchungen und Gefährdungsbeurteilungen werden vom Betriebsarzt bzw. von ihm und der Fachkraft für Arbeitssicherheit durchgeführt. Gefahrstoffbeauftragter und Sicherheitsbeauftragte sind benannt. Diverse Prozessbeschreibungen zu den o.g. Themen liegen vor Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Ein Konzept zum Brandschutz ist verabschiedet: Schulungen werden ebenso verpflichtend für Mitarbeiter durchgeführt wie Kontrollen von Brandschutztüren oder Feuerlöschern. Katastrophenpläne sind erstellt. Potentielle Risikoquellen wurden beurteilt und entsprechende Maßnahmen / Pläne entwickelt - auch in Absprache mit dem Landratsamt. Rettungs- und Fluchtpläne sind vorhanden Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. In den Katastropheneinsatzplänen sind entsprechend dem Landesrecht erstellt. Sie stehen im Intranet zur Verfügung Die Krankenhauseinsatzleitung besteht aus Mitgliedern des Direktoriums und weiteren Mitarbeitern des Marienkrankenhauses Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Die Vorgehensweise beim hausinternen medizinischen Notfallmanagement hat entsprechend dem auf den Stationen vorgehaltenen Schulungskonzept zu erfolgen. Das Reanimationsteam der Intensivstation kann jederzeit unter einer speziell definierten Notrufnummer alarmiert werden. Für die Mitarbeiter werden jährlich Schulungen angeboten. Die Schulungen sind in Theorie und praktischen Übungen unterteilt. Notfallwagen werden in den Abteilungen vorgehalten. Deren Bestückung wird regelmäßig überprüft; ebenfalls in diversen Audits Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Gefährdete Patienten (z.b. mit Weglauftendenzen) werden besonders intensiv beaufsichtigt. In der Psychiatrie wird der Ein- u. Ausgang einer Station kontinuierlich überwacht. Hier wird entsprechend des "Deeskalationsmanagements" gehandelt. Gefährliche Gegenstände werden dort vor Aufnahme konfisziert. In der Geburtshilfe besteht die Möglichkeit des Rooming - In, so dass die Säuglinge unter der Aufsicht der Mütter sind. Begleitpersonen können mit aufgenommen werden. Die Haupteingänge und die Liegendanfahrt des Hauses sind videoüberwacht. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 19 von 33

20 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Gesamtverantwortung für die Hygiene obliegt dem ärztlichen Direktor. Es sind eine Hygienefachkraft und hygienebeauftragte Ärzte je Fachabteilung benannt. Es tagt zweimal jährlich die Hygienekommission. Aufgaben sind in Geschäftsordnung festgehalten. Die Mitarbeiter werden durch die Hygienefachkraft geschult und in neue Standards eingewiesen. Die Standards und Hygienepläne sind im Intranet hinterlegt. Sie sind Teil des Einarbeitungskonzeptes in der Pflege Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Krankenhauserworbenen Infektionen werden von dem zuständigen Arzt per EDV erfasst, von der Hygienefachkraft ausgewertet und in der Hygienekommission besprochen. Bei Auffälligkeiten führt die Hygienefachkraft zusätzlich eine Begehung durch und setzt sich mit dem Arzt und den Mitarbeitern der Station in Verbindung. Sollte bei einem Patienten eine meldepflichtige Erkrankung vorliegen, wird das Gesundheitsamt informiert. Es kommt ggf. das verabschiedete Ausbruchmanagement, mit dem entsprechenden Isolierschema etc. zum tragen Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Hygienische Maßnahmen sind anhand der im Hygieneplan, den weiterführenden Prozessbeschreibungen, die im Intranet hinterlegt sind, durchzuführen. Sie orientieren sich an den aktuellen Erkenntnissen des Robert-Koch-Institutes. In der Küche kommen die Anforderungen aus der Lebensmittelhygiene wie der europäischen Norm HACCP zum Einsatz; sie sind in einem Handbuch schriftlich festgehalten. Schulungen zur Hygiene sind Bestandteil des Konzeptes zur Innerbetrieblichen Fortbildung Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die Einhaltung der Hygienerichtlinien wird von der Hygienefachkraft durch Begehungen anhand von Checklisten und mittels Audits in Zusammenarbeit mit dem QM-Steuerkreis überprüft. Es werden mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt. Die Ergebnisse und insbesondere Auffälligkeiten werden in der Hygienekommission besprochen. Maßnahmen wie z.b. Schulungen werden eingeleitet. Aufbereitungen von Medizinischen Geräten wie Endoskopen sind mit Prozessbeschreibungen festgelegt. 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Versorgung mit Arzneimitteln erfolgt über eine Zentralapotheke der Trägerschaft. Es existiert eine Arzneimittelkommission. Mehrmals wöchentlich werden die Verbrauchsstellen beliefert. Die Bereitstellung von Blut und Blutprodukten ist im Qualitätsmanagementhandbuch Transfusionsmedizin geregelt. Es existiert eine am hausintern ermittelten Bedarf orientierte Vorhaltung. Im Beschaffungsmanagement sind die Vorgehensweise und die Beurteilung der Produkte / Dienstleistungen geregelt. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 20 von 33

21 3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Arzneimittelkommission definiert die Arzneimittel, die die Arzneimittelliste beinhaltet. Die Anordnung von Arzneimitteln erfolgt durch den verantwortlich behandelnden Arzt anhand von medizinischen Leitlinien. Die Zentralapotheke führt zweimal jährlich angekündigte Begehungen auf den Verbrauchsstellen durch; diese werden protokolliert. Bei einer unerwarteten Arzneimittelwirkung informiert der verantwortliche Arzt sofort telefonisch die Zentralapotheke. Es bestehen Dienstanweisungen zum Umgang mit Arzneimitteln und Zytostatika Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist gemäß dem Transfusionsgesetz und den jeweils aktuellen Richtlinien und Leitlinien der Bundesärztekammer zur Anwendung von Blut und Blutprodukten geregelt. Die Verantwortlichkeit obliegen der Transfusionsverantwortlichen und den transfusionsbeauftragten Ärzte in den Abteilungen. Es existiert ein QM-Transfusionshandbuch, das in allen relevanten Bereichen und im Intranet vorliegt. Es wird eine patienten- und chargenbezogene Dokumentation von Blut- und Blutprodukten durchgeführt Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Ein "QM-Handbuch für medizintechnische Geräte" liegt vor. Geräteverantwortliche, Gerätebeauftragte und technische Gerätebeauftragte sind benannt. Die Mitarbeiter werden in die Medizinprodukte eingewiesen; dieses wird dokumentiert. Die Instandhaltung erfolgt durch autorisierte Fachhändler / Hersteller. Der Umgang mit nicht-technischen Medizinprodukten und Sterilgut ist im Hygiene- und Desinfektionsplan geregelt. Prozessbeschreibungen zum "Fehlermanagement" und zur "Prüfung von Geräten und Messmitteln" liegen vor Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Der Umweltschutz ist Bestandteil des Leitbildes und der Qualitätspolitik des Marienkrankenhauses. Bei der Beschaffung werden, wenn möglich, ökologische Anforderungen entsprechend des Beschaffungsmanagements berücksichtigt. Im Arbeitssicherheitsausschuss wird über ökologisch bedenkliche Produkte beraten. Papier, Hausmüll, Glas und elektronischer Schrott werden ebenso wie infektiöser Müll und Zytostatika getrennt gesammelt. Umweltaspekte sind Bestandteile des internen Audits. Qualitätsbericht, Marienkrankenhaus, St. Wendel Seite 21 von 33