Klemperer Sozialmedizin Public Health Gesundheitswissenschaften. Verlag Hans Huber Programmbereich Gesundheit

Transkript

1

2 Klemperer Sozialmedizin Public Health Gesundheitswissenschaften Verlag Hans Huber Programmbereich Gesundheit Wissenschaftlicher Beirat: Ansgar Gerhardus, Bremen Felix Gutzwiller, Zürich Klaus Hurrelmann, Berlin Petra Kolip, Bielefeld Doris Schaeffer, Bielefeld

3

4 David Klemperer Sozialmedizin Public Health Gesundheitswissenschaften Lehrbuch für Gesundheits- und Sozialberufe 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention und des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin Verlag Hans Huber

5 Lektorat: Dr. Klaus Reinhardt Herstellung: Jörg Kleine Büning Umschlagillustration: Kitty Kahane, Berlin ( Umschlaggestaltung: Claude Borer, Basel Druckvorstufe: Dominique Kahane, Berlin Druck und buchbinderische Verarbeitung: AALEXX Buchproduktionen GmbH, Großburgwedel Printed in Germany Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen oder Warenbezeichnungen in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen-Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Anregungen und Zuschriften bitte an: Verlag Hans Huber Lektorat Medizin/Gesundheit Länggass-Strasse 76 CH-3000 Bern 9 Tel: 0041 (0) Fax: 0041 (0) verlag@hanshuber.com 2. Auflage /2014 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern (E-Book-ISBN [PDF] ) ISBN

6 Inhalt Vorwort zur 2. Auflage...9 Vorwort zur 1. Auflage Geleitwort Kapitel 1 Public Health Was ist Public Health? Die Unsichtbarkeit von Public Health Phasen von Public Health Der epidemiologische Übergang die Verbesserung der Gesundheit im 20. Jahrhundert Soziale Determinanten von Gesundheit nach Dahlgren und Whitehead Die Determinanten von Ungleichheiten der Gesundheit Internationale Strukturen von Public Health Strukturen von Public Health in Deutschland New Public Health Die Ursprünge von Sozialmedizin und Public Health in Deutschland...31 Kapitel 2 Wissenschaftlichkeit und evidenzbasierte berufliche Praxis Wissenschaftlichkeit Ursache-Wirkungs-Beziehung Erfahrung und Intuition Psychologische Quellen von Bias Interessenkonflikte, Reziprozität und Freundschaft als Quellen für Bias »Zweifel ist unser Produkt«: Denialism zur Unterdrückung unerwünschten Wissens Irrtümer in der Medizin und ihre Vermeidung durch fairen Vergleich Wissenschaftliche Gemeinschaften, For schung und Forschungsförderung Wissenschaftliche Gemeinschaften Forschungsförderung Evidenzbasierte berufliche Praxis Einführung Definition Evidenzbasierte Medizin Evidenzbasierte Praxis das Handlungskonzept Vorbehalte die Top Wissenstransfer die Kluft zwischen Wissen und Handeln überbrücken Kritische Würdigung Shared Decision Making Definition Paternalistisches Modell und Konsumentenmodell Shared Decision Making als Handlungskonzept Risikokommunikation...97

7 Inhalt Kapitel 3 Epidemiologie und Forschungsmethoden Was ist Epidemiologie? Grundbegriffe der Epidemiologie Epidemiologische Daten- und Studientypen Randomisierte kontrollierte Studie der fairste aller Vergleiche Kohortenstudien die Zukunft soll es zeigen Fall-Kontroll-Studie Ursachen in der Vergangenheit Fallberichte und Fallserien Validität und Bias Qualitative Forschungsmethoden Gesundheitsberichterstattung Kapitel 4 Gesundheit und Krankheit Definitionen von Gesundheit und Krank heit Modelle in der Medizin Das biomedizinische Modell Personalisierte Medizin Medikalisierung und Disease mongering Psychosoziale Modelle für Prävention und Gesundheitsförderung Psychosoziale Determinanten Die Salutogenese Das Empowerment-Konzept Ausgewählte sozialwissenschaftliche und psychologische Theorien Capabilities Approach das Konzept der Verwirklichungschancen Soziales Kapital Subjektive Gesundheitskonzepte Historische Krankheitsmodelle Dämonismus und Humoralpathologie Komplementärmedizin und Alternativmedizin Homöopathie Plazebo Klassifikationssysteme von Krank hei ten und Behinderungen Die Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD) Klassifikation psychischer Störungen Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit Kapitel 5 Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention Prinzipien von Prävention und Gesundheitsförderung Modelle der Krankheitsprävention Methoden in der Prävention Gesundheitsförderung Das Präventionsparadox Grenzen der Verhaltens prä ven tion die Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit Praxis von Prävention und Gesundheitsförderung

8 Inhalt Arbeitsschutz und betriebliche Gesundheitsförderung Tabak und Alkohol Elemente für Kampagnen Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland Strukturen und Entwicklungsperspektiven Akteure Krankheitsfrüherkennung Kapitel 6 Soziale Ungleichheiten der Gesundheit Sozioökonomischer Status und Gesundheit Soziale Ungleichheiten der Gesundheit in Deutschland Gesellschaftliche Ursachen von Gesundheit Gleichheit und Ungleichheit Ausgewählte empirische Ergebnisse Einkommensungleichheit und Gesundheit Public Health-Strategien zur Minderung sozialer Ungleichheiten der Gesundheit Ausgewählte Reports: Kapitel 7 Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik Gesundheitssysteme und Gesundheitsversorgung Formen von Gesundheitssystemen Das deutsche Gesundheitssystem historischer Hintergrund und Überblick Finanzierung des Gesundheitswesens Die gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Ambulante ärztliche Versorgung Stationäre Krankenversorgung Ambulante und stationäre pflege rische Versorgung Arzneimittelversorgung Rehabilitation Gesundheitsbezogene Selbsthilfe Öffentlicher Gesundheitsdienst Abkürzungsverzeichnis Literatur Sachwortverzeichnis Namensverzeichnis Über den Autor...392

9 Hinweise: Website zum Buch: Blog zum Unterricht Gesundheitswissenschaften/Public Health/Sozialmedizin: Das Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks ist auf abrufbar. Zahlen und Statistiken veralten schnell. Die Tabellen in diesem Buch, die der Gesundheitsberichterstattung des Bundes entstammen, sind mit einem Link versehen, der zu den jeweils aktuellen Daten führt. Die Sprache in diesem Buch ist nicht geschlechtergerecht. Bei der männlichen Form ist soweit inhaltlich passend immer auch die weibliche gemeint. Die Hyperlinks wurden zuletzt im August und September 2013 geprüft. Redaktionsschluss war der 1. September Definition Vertiefung Merksatz Auf den Punkt gebracht

10 9 Vorwort zur 2. Auflage Für die 2. Auflage wurde das gesamte Buch auf den neuesten Stand gebracht, der Text wurde vollständig überarbeitet, einige neue Themen und viele neue Aspekte wurden aufgenommen. Der Titel wurde um den Begriff Gesundheitswissenschaften erweitert, weil die Inhalte weitgehend auch dieser Disziplin zuzuordnen sind. Dieses Buch richtet sich wie bisher an alle, die eine Ausbildung in einem Gesundheits- oder Sozialberuf durchlaufen (einschließlich der Medizin), zusätzlich aber auch an alle, die beruflich oder im Freiwilligenengagement mit Gesundheit und Krankheit befasst sind und sich Systemkompetenz aneignen wollen, wie Patientenvertreter in der Selbstverwaltung, Krankenkassenmitarbeiter, Mitglieder und Mitarbeiter der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe und Journalisten. Viele Personen haben mir Rückmeldungen zur 1. Auflage gegeben bei allen bedanke ich mich herzlich! Beim Erarbeiten der 2. Auflage haben mich zahlreiche Kollegen und Freunde aus Public Health, Medizin, Pflege, Selbsthilfe, Politik und Journalismus durch die Kommentierung von Vorversionen einzelner Kapitel oder Abschnitte unterstützt, ebenso Studenten und Familienmitglieder. Viele Gedanken und Argumente im Buch stammen von diesen Unterstützern, denen ich von Herzen danke: Rupert Brenninger, Christian Deppe, Ulrike Faber, Günter Fröhlich, Gerd Glaeske, Matthias Gruhl, Claudia Gürkov, Sonja Haug, Daniela Hierhammer, Jürgen Kasper, Jonas Klemperer, Michael Klemperer, Esther Klemperer, Lukas Klemperer, Ansgar Klimke, Franz Knieps, Christoph Knödler, Thomas Krause, Joseph Kuhn, Anke Lahr, Thomas Lampert, Gabriele Meyer, Christa Mohr, Hartmut Reiners, Bernt-Peter Robra, Johannes Rodenbücher, Peter Sawicki, Corinna Schaefer, Doris Schiemann, Wolfgang Thiel, Dorothea Thünken-Klemperer, Daniela Wald, Christian Weymayr, Manfred Wildner, Jürgen Windeler, Klaudia Winkler, Holger Wormer und Hajo Zeeb. Mein ganz besonderer Dank gilt Joseph Kuhn und Katrin Birkenstock, die den gesamten Text gelesen und kritisch kommentiert haben. Auch wenn er sich diesmal nicht beteiligen konnte, möchte ich ausdrücklich die Verdienste von Bernard Braun bei der Erarbeitung der 1. Auflage erwähnen. André Kahane hat erneut wunderbare Arbeit bei der Gestaltung geleistet. Kitty Kahane danke ich sehr für die Illustrationen. Trotz aller Unterstützung und aller Bemühungen wird es mir nicht gelungen sein, inhaltliche Fehler ganz zu vermeiden. Für entsprechende Hinweise und für Verbesserungsvorschläge bin ich dankbar Ich widme dieses Buch erneut meinen Lieben: Esther, Jonas, Lukas und Dorothea.

11 10 Vorwort zur 1. Auflage Dieses Buch richtet sich an alle Personen, die eine Ausbildung für einen Gesundheitsberuf durchlaufen oder bereits im Gesundheitswesen arbeiten. Gesundheit und Krankheit verstehen, bedeutet zum einen, sich mit den Theorien auseinanderzusetzen, die dem Denken und Handeln zugrunde liegen. Zum anderen geht es darum, die Strukturen und Funktionsweisen des Gesundheitssystems und seiner Teilsysteme zu verstehen. Dieses Verstehen zu erleichtern, ist das Anliegen dieses Buches. Dabei folgt es dem Prinzip»less is more«. Jedes Kapitel ist in sich geschlossen und in dem Sinne umfassend, dass die Aspekte behandelt werden, die für das Verstehen wesentlich sind. Vollständigkeit kann dieses Buch nicht bieten, genauso wenig wie auch umfangreichere Werke über Sozialmedizin und Public-Health. Eher geht es darum, Lust auf mehr zu machen und zu Vertiefung und Eigenstudium anzuregen. Für diese Zwecke wurden, wann immer möglich, Originalquellen verlinkt. Der Leser kann damit nicht nur nachprüfen, ob die Aussagen im Buch mit der Originalquelle übereinstimmen. Er kann auch über den bequemen Zugriff seiner Neugier ungezügelt nachgehen und sich nach der Schneeballmethode tief in Themen einarbeiten. Auf der biologischen Ebene entspricht nachhaltiges Lernen der Bildung von Synapsen der Lernende stellt neue Verbindungen zwischen Nervenzellen her (Abbildung 0.1). Dieser biologische Vorgang funktioniert nur durch wiederholte Aktivierung der für die Speicherung zuständigen Nervenzellverbände. Das Gegenkonzept dazu ist das»bulimie-lernen«, also die Strategie, kurz vor der Prüfung Stoff in großen Mengen ins Kurzzeitgedächtnis zu pressen, ihn in der Prüfung von sich zu geben und danach Abbildung 0.1 Nervenzellen im Gehirn die Synapsen bilden Sie! schnell wieder zu vergessen (Abbildung 0.2). Diese Art zu lernen ist ineffektiv, jeder Art von Schule und Universität unwürdig und nicht zuletzt eine Verschwendung von Lebenszeit. Dieses Buch soll dagegen als»lernbuch«die nachhaltige Aneignung von Wissen ermöglichen und zwar ein Wissen, das den Lernenden darin unterstützt zu fragen, zu verstehen, zu analysieren, zu kritisieren, zu verändern, Probleme zu erkennen und sie zu lösen. Die Website zum Buch ( bietet eine Sammlung zusätzlicher Mate rialien. Abbildung 0.2 Wellenförmiges Lernen über zwei Semester

12 11 Geleitwort zur 1. Auflage Gesundheit und Krankheit verstehen: Noch vor wenigen Jahrzehnten und manchmal noch bis heute wurde dies als Auf gabe allein der Medizin gesehen. Was gut und was schlecht ist für die Gesundheit wissen und bestimmen dann die Ärzte autonom. Die Gesundheitspolitik hat das Geld für die Summe der individuellen Behandlungsfälle zu beschaffen. Die Versicherten haben ihren Beitrag zu zahlen und als Patienten den Anweisungen Folge zu leisten. Forschung und Lehre entsprechen den Interessen und Bedürfnissen der Ärzte in Klinik und Praxis. Dieses Modell hat sich als nicht zukunftsfähig erwiesen: es ist blind gegenüber den Ursachen sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen, es vernachlässigt systematisch die Potenziale der Prävention, es führt auch nicht zur besten Qualität in der Krankenversorgung und es ist deshalb auch teuer. Deshalb wird weltweit wissenschaftlich und praktisch an einem Perspektivenwechsel gearbeitet. Die Einbettung in die klinische und soziale Epidemiologie sowie in die Methoden und Instrumente zur Bestimmung und Verbesserung von Wirkung und Nutzen macht die Medizin natürlich nicht überflüssig, sondern sie zeichnet für alle mit der Gesundheit befassten Wissenschaften (und dann auch für die Praxis) eine Entwicklung in Richtung auf zielgenauen Einsatz von Ressourcen, kompetenzgerechte Arbeitsteilung und mehr Selbstbestimmung für Bürger und Patienten vor. Diese Entwicklung hatte bereits vor circa hundert Jahren auch hierzulande erfolgreich begonnen. Der Faschismus in Deutschland und seine gesellschaftlichen Folgen führten dann aber zu einer Unterbrechung von mehr als einem halben Jahrhundert. Erst seit Beginn der 1990er Jahre gibt es deshalb auch in Deutschland (wieder) das akademische Fach»Public-Health«, d. h. Theorie und Praxis der bevölkerungsbezogenen Förderung und Sicherung der Gesundheit. In erstaunlich kurzer Zeit konnte der wissenschaftliche Rückstand gegenüber anderen Ländern weitgehend aufgeholt werden, hat sich eine rege Diskussion und Entwicklung mit vielen offenen Fragen und Kontroversen, aber auch mit Beständen gesicherten Wissens entwickelt. Das vorliegende Lehr- und Lernbuch ist ein guter Beleg und zugleich ein Meilenstein dieser Entwicklung: sein spezifischer Fokus liegt auf der Frage der Kriterien, der Messung und der Verbesserung der Wirksamkeit nicht-medizinischer und medizinischer Interventionen zum Erhalt und zur Wiedererlangung von Gesundheit. Dabei werden Wissensbestände in einer sehr systematischen Weise zusammengeführt, die erst seit wenigen Jahren verfügbar sind und sich weiter entwickeln werden. Wer Gesundheit und Krankheit in dieser transdisziplinären Weise verstehen gelernt hat, kann an dieser spannenden Entwicklung teilnehmen und gewinnt zugleich eine solide Grundlage für eine wissensbasierte Berufspraxis. Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Berlin, im Dezember 2009

13 12 Kapitel 1 Public Health 1.1 Was ist Public Health?»Leben, einzeln und frei wie ein Baum, und brüderlich wie ein Wald, das ist meine Sehnsucht.«1» denn die medizinische Wissenschaft ist in ihrem innersten Kern und Wesen eine sociale 2 S. 64 f. Wissenschaft.«Dem Bild des türkischen Dichters Nazim Hikmet folgend, befasst sich Public Health damit, den Wald zu pflegen, ihn gesund zu erhalten und seinen Zustand fortlaufend zu verbessern, damit jeder einzelne Baum möglichst gut gedeiht. Die klinische Medizin sorgt sich um den einzelnen Baum, wenn er nicht gedeiht und wenn eine Krankheit aufgetreten ist. Rudolf Virchow meint denselben Zusammenhang und betont dabei die Verantwortung der Politik für die Gesundheit der Bevölkerung. Die Perspektiven von Public Health und Medizin unterscheiden sich, sind aber letztlich auf dasselbe Ziel gerichtet: Möglichst vielen Menschen soll es ermöglicht werden, ein Leben nach ihren Vorstellungen in möglichst guter Gesundheit zu führen. Public Health bezieht vielfältige, insbesondere soziale Bedingungen ein, die für die Verhinderung von Krankheit und den Erhalt der Gesundheit einer Bevölkerung oder bedeutsam sind. Die Individualmedizin hat zum Ziel, dem akut oder chronisch Kranken mithilfe von Diagnostik und Therapie bestmöglich zu helfen. Die ärztliche Berufsordnung hebt in 1 hervor, dass Ärztinnen und Ärzte der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung dienen. Der weit überwiegende Teil der Ärzte ist individualmedizinisch tätig. Ein Grundverständnis der Aufgaben, 1 Hikmet o.j. 2 Neumann Public Health Methoden und Ergebnisse von Public Health ist jedoch für jeden im Gesundheits- und Sozialwesen Tätigen notwendig und es ist darüber hinaus auch für alle Bürger wichtig, die gesunde Lebensbedingungen (mit)gestalten wollen. Auf den Punkt gebracht Public Health und Individualmedizin sind 2 Disziplinen, die sich mit Gesundheit befassen und sich im besten Sinne ergänzen. Für die klinische Medizin steht der einzelne kranke Mensch im Mittelpunkt. Public Health befasst sich mit den sozialen, ökonomischen, ökologischen und politischen Bedingungen der Gesundheit und deren Folgen für die Bevölkerung. Die Individualmedizin schaut auf die unmittelbaren, biologischen und personennahen Ursachen von Krankheit. Public Health zeichnet ein darüber hinaus gehendes»größeres Bild«von Gesundheit und Krankheit in der Bevölkerung. Dazu 4 Beispiele 1. Die Individualmedizin setzt Arzneimittel ein, um Gefährdete vor der Malaria zu schützen und Erkrankte zu behandeln. Um 1900 hat General Gorgas in Panama die Malaria und das Gelbfieber zurückgedrängt, indem er die Drainierung von Sumpfgebieten veranlasst hat, also mit einer Public Health-Intervention Die Individualmedizin bietet dem an AIDS Erkrankten eine medikamentöse Behandlung, die zu einer deutlich verlängerten Überlebenszeit beiträgt. Public Health hingegen befasst sich mit Strategien zur Minderung von Neuinfektionen. Die deutsche HIV/AIDS-Kampagne (S. 205 ff.) hat durch bevölkerungsweite Lernprozesse eine im internationalen Vergleich niedrige HIV- Neuinfektionsrate erreicht. 3. Ärzte verschreiben Frauen empfängnisverhütende Arzneimittel und tragen damit 3 Gorgas 1915

14 1. Public Health 13 zur Senkung des Anteils nicht geplanter Schwangerschaften bei. Public Health befasst sich z.b. mit der Zahl der Teenageschwangerschaften, ihren Ursachen und mit den Möglichkeiten, diese zu vermindern. 4. Der Arzt fragt und untersucht, warum ein Patient Bluthochdruck hat. Public Health fragt und untersucht, warum die Verteilung der Blutdruckwerte bei englischen Staatsbediensteten in einem höheren Bereich liegt als bei kenianischen Nomaden (Abbildung 1). Public Health wörtlich mit»öffentliche Abbildung 1 Verteilung der systolischen Blutdruckwerte bei Männern im mittleren Lebensalter in 2 Populationen. Quelle: Rose 1985, Oxford University Press Gesundheit«übersetzt ist auf den ersten Blick öffentlich kaum sichtbar oder spürbar. Individualmedizin ist mit einem weißen Kittel, einem Stethoskop oder einem Skalpell leicht zu versinnbildlichen (Abbildung 2). Anders ist es mit Public Health. Dies hat damit zu tun, dass die Erfolge von Public Health, selbst wenn sie spektakulär sind, von der breiten Öffentlichkeit nicht oder kaum zur Kenntnis genommen oder für selbstverständlich erachtet werden. Spektakulär ist beispielsweise die Verbesserung der Lebenserwartung in den entwickelten Ländern innerhalb der letzten 150 Jahre, wie sie in Abbildung 3 als Verlagerung des Sterbezeitpunktes im Vergleich von 2 Gruppen von jeweils Frauen für England und Wales dargestellt ist. Wesentlichen Anteil daran hat der Schutz vor Krankheitserregern aus der unmittelbaren Umwelt durch Beseitigung von Abfall und Abwässern und Bereitstellung von sauberem Trinkwasser (siehe unten). Auch die Ergebnisse der HIV/AIDS-Prävention in Deutschland können als spektakulär bezeichnet werden. Abbildung 2 Welches Bild fällt Ihnen zu Medizin ein? Zu Public Health? Hier zwei Angebote: links Ärztin mit Stethoskop, mit Zuversicht und Entschlossenheit im Blick, rechts Drainage von Sümpfen zur Bekämpfung von Malaria und Gelbfieber in Panama um Quelle re.: Gorgas 1915, S. 8

15 14 1. Public Health Gesundheit zählen Bildung, Arbeit, Einkommen, Wohnen, soziale Normen wie auch die Beschaffenheit von Wasser, Boden und Luft. Abbildung 3 Anzahl der Todesfälle über die verschiedenen Altersgruppen entsprechend der Mortalitätsraten von bzw bezogen auf jeweils Frauen (England und Wales). Quelle: Doll 1983, British Medical Journal Publishing Auf den Punkt gebracht Die Individualmedizin befasst sich eher mit unmittelbaren Kausalfaktoren beim Herzinfarkt z.b. mit Übergewicht, Bluthochdruck und Bewegungsmangel. Public Health hingegen bezieht die Verteilung dieser Risikofaktoren innerhalb einer Gesellschaft, die Veränderungen im Zeitverlauf, die zugrunde liegenden Ursachen sowie die daraus ableitbaren Präventionsstrategien ein. Die Erforschung der tieferliegenden sozialen Ursachen für die personennahen Ursachen (Risikofaktoren) und individuellen Verhaltensweisen ist eines der Anliegen von Public Health. Ein wichtiger Ausgangspunkt können Unterschiede zwischen Gruppen innerhalb einer Bevölkerung sein. Die Erfassung und Erklärung dieser Gruppenunterschiede stellen einen entscheidend wichtigen Ansatz für die Entwicklung von Präventionsmaßnahmen dar. Gründe für Unterschiede in der Gesundheit finden sich häufig in den Lebensbedingungen der Menschen, in ihrer sozialen und ökologischen Umwelt. Zum»größeren Bild«von Land Geburten pro Jährige Niger 253 Kongo 230 Angola 229 Honduras 103 Nigeria 103 Äthiopien 100 Mikronesien 53 USA 53 Pakistan 50 United Kingdom 20 Malta 12 Deutschland 11 Japan 4 Südkorea 3 Nordkorea 2 Abbildung 4 Geburten pro Tausend Mädchen im Alter von 15 bis 19 Jahren im Jahr Ausgewählte Länder. Quelle: UNFPA 2003, S. 70 ff. Die personennahen, proximalen Kausalfaktoren können Unterschiede zwischen Populationen zumeist nicht erklären. Dafür hier einige Beispiele. Teenagegeburten Im Jahr 2002 brachten in Nigeria 233 von 1000 weiblichen Teenagern (Altersgruppe 15 bis 19 Jahre) ein Kind auf die Welt, in Nordkorea nur 2 Teenager von Die Zahl pro Tausend lautet in Deutschland 11, in England 20, in den USA 53 (Abbildung 4). Wer sich mit diesem Sachverhalt auseinandersetzt, wird intuitiv die Frage stellen, wie sich die Lebensbedingungen von weiblichen Teenagern in den genannten Ländern unterscheiden. Welche sozialen Bedingungen sind für die hohe Rate in Nigeria ursächlich und was ist in den USA an-