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6 5 Inhalt Vorwort zur 3. Auflage...9 Geleitwort zur 3. Auflage von Eckart von Hirschhausen Vorwort zur 2. Auflage...15 Vorwort zur 1. Auflage Geleitwort zur 1. Auflage von Rolf Rosenbrock Kapitel 1 Public Health Was ist Public Health? Die Unsichtbarkeit von Public Health Phasen von Public Health Der epidemiologische Übergang die Verbesserung der Gesundheit im 20. Jahrhundert Soziale Determinanten der Gesundheit Internationale Strukturen von Public Health Strukturen von Public Health in Deutschland New Public Health Die Ursprünge von Sozialmedizin und Public Health in Deutschland...37 Kapitel 2 Gesundheit und Krankheit Definitionen Definitionen von Gesundheit und Krank heit Modelle in der Medizin Das biomedizinische Modell Das Risikofaktorenmodell Personalisierte Medizin Exkurs: Medikalisierung und Disease mongering Psychosoziale Modelle für Prävention und Gesundheitsförderung Psychosoziale Determinanten Die Salutogenese Das Empowerment-Konzept Ausgewählte Theorien zur Verhaltensänderung Capabilities Approach das Konzept der Verwirklichungschancen Soziales Kapital Subjektive Theorien von Krankheit und Gesundheit Historische Krankheitsmodelle Dämonismus und Humoralpathologie Komplementärmedizin und Alternativmedizin Homöopathie Der Plazeboeffekt Klassifikationssysteme von Krank hei ten und Behinderungen Die Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD)...94

7 Klassifikation psychischer Störungen Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit...98 Kapitel 3 Wissenschaftlichkeit und evidenzbasierte berufliche Praxis Wissenschaftlichkeit Ursache-Wirkungs-Beziehung Erfahrung und Intuition Psychologische Quellen von Bias Interessenkonflikte, Reziprozität und Freundschaft als Quellen für Bias »Zweifel ist unser Produkt«: Denialism zur Unterdrückung unerwünschten Wissens Wissenschaftliche Gemeinschaften, For schung und Forschungsförderung Evidenzbasierte berufliche Praxis Einführung Evidenzbasierte Praxis das Handlungskonzept Exkurs: Pioniere einer evidenzbasierten Praxis Vorbehalte die Top Wissenstransfer die Kluft zwischen Wissen und Handeln überbrücken Shared Decision Making Definition Paternalistisches Modell und Konsumentenmodell Shared Decision Making als Handlungskonzept Risikokommunikation Kapitel 4 Epidemiologie und Forschungsmethoden Was ist Epidemiologie? Grundbegriffe Epidemiologische Daten- und Studientypen Irrtümer in der Medizin und ihre Vermeidung durch fairen Vergleich Die randomisierte kontrollierte Studie Die Kohortenstudie Die Fall-Kontroll-Studie Fallberichte und Fallserien Qualitative Forschungsmethoden Gesundheitsberichterstattung Kapitel 5 Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention Grundbegriffe Modelle der Krankheitsprävention Methoden in der Prävention Gesundheitsförderung Das Präventionsparadox Grenzen der Verhaltens prä ven tion die Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit Praxis von Prävention und Gesundheitsförderung...202

8 Planung, Durchführung und Evaluation am Beispiel der HIV/AIDS-Prävention Arbeitsschutz und betriebliche Gesundheitsförderung Tabak- und Alkoholprävention Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland Das Präventionsgesetz Akteure Krankheitsfrüherkennung Kapitel 6 Soziale Ungleichheiten der Gesundheit Sozioökonomischer Status und Gesundheit Soziale Ungleichheiten der Gesundheit in Deutschland Gesellschaftliche Ursachen von Gesundheit Gleichheit und Ungleichheit Ausgewählte empirische Ergebnisse Einkommensungleichheit und Gesundheit Public Health-Strategien zur Min de rung sozialer Ungleichheiten der Gesundheit Ausgewählte Reports Kapitel 7 Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik Gesundheitssysteme und Gesundheitsversorgung Formen von Gesundheitssystemen Das deutsche Gesundheitssystem historischer Hintergrund und Überblick Finanzierung des Gesundheitswesens Die gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Ambulante medizinische Versorgung Stationäre Krankenversorgung Ambulante und stationäre pflege rische Versorgung Arzneimittelversorgung Rehabilitation Gesundheitsbezogene Selbsthilfe Öffentlicher Gesundheitsdienst Qualität der Gesundheitsversorgung Abkürzungsverzeichnis Literatur Sachwortverzeichnis Namensverzeichnis Über den Autor...379

9 8 Hinweise: Website zum Buch: Blog zum Unterricht Gesundheitswissenschaften/Public Health/Sozialmedizin: Das Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks ist auf abrufbar. Zahlen und Statistiken veralten schnell. Die Tabellen in diesem Buch, die der Gesundheitsberichterstattung des Bundes entstammen, sind mit einem Link versehen, der zu den jeweils aktuellen Daten führt. Die Sprache in diesem Buch ist nicht geschlechtergerecht. Bei der männlichen Form ist soweit inhaltlich passend immer auch die weibliche gemeint. Die Hyperlinks wurden zuletzt im Juni 2015 geprüft. Redaktionsschluss war der 1. Jui 2015 Definition Vertiefung Merksatz Auf den Punkt gebracht

10 9 Vorwort zur 3. Auflage Die 3. Auflage berücksichtigt die bis Juni 2015 verabschiedeten bzw. geplanten Gesetze zur Prävention sowie zur ambulanten und stationären Versorgung und zur Pflege. Die Literatur sowie die Zahlen und Daten wurden auf den Stand Juni 2015 gebracht. Die Inhalte wurden leicht überarbeitet. Die Gliederung wurde verändert und sollte jetzt schlüssiger sein. Von Leserinnen und Lesern zurecht angemahnte Abschnitte zu weiteren Themen wie Gender-Gesundheit, Weltgesundheit, Arbeitslosigkeit und Gesundheit sowie Gesundheitssystem der DDR sind noch nicht fertig, werden aber nach und nach auf der Website zum Buch ( veröffentlicht und später in eine hoffentlich erforderliche 4. Auflage integriert. Auf dieser Website ist auch der Blog zum Buch bzw. Unterricht zu finden, der sparsam mit Neuigkeiten zu Themen von Public Health, Gesundheitswissenschaften und Sozialmedizin gefüttert wird. Für inhaltliche Unterstützung bedanke ich mich bei Bernard Braun, Ursula Helms, Michael Klemperer, Joseph Kuhn, Annette Meussling- Sentpali, Christa Mohr, Hartmut Reiners, Bernt-Peter Robra, Jörg Schaaber und Wolfgang Thiel sowie erneut bei den Unterstützerinnen und Unterstützern der Vorauflagen. Bei meinen Studentinnen und Studenten, insbesondere bei Stefanie Fuchs, bedanke ich mich für wertvolle Hinweise zur Verbesserung der Verständlichkeit. Als ich Eckart von Hirschhausen vor Jahren in der Harald-Schmidt-Show zum ersten Mal sah, war ich beeindruckt, wie er ganz nebenbei die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin einem Millionenpublikum näher brachte. Er verfolgt die Ziele dieses Lehrbuchs mit anderen Mitteln, war mein Gedanke. So lag es nahe, ihn um ein Geleitwort zur 3. Auflage zu bitten. Aus dem Geleitwort ist mehr ein Manifest für eine soziale, am Patienten orientierte evidenzbasierte Medizin und eine Warnung vor den Gefahren einer ökonomischen Orientierung der Gesundheitsversorgung geworden. Mein Tipp: Seite umblättern und lesen! D. K.

11 10 Geleitwort zur 3. Auflage von Eckart von Hirschhausen Liebe Leserinnen und Leser, das Blöde an Lehrbüchern ist, dass man ihren Wert erst dann entdeckt, wenn die Prüfung vorbei ist. Am deutlichsten ist mir dieser Zeitverzug beim Fach Sozialmedizin klar geworden. Es hat über 20 Jahre gebraucht. Im Studium hab ich das Fach als Pflicht in den ersten Semestern abgehakt und die entsprechenden Multiple- Choice-Fragen irgendwie beantwortet bekommen. Heute entdecke ich neu, wie wichtig»public health«und die sozialen Fragen in der Medizin sind, und fange freiwillig an, Lehrbücher dazu zu lesen. Und jetzt darf ich sogar ein Geleitwort zu dieser dritten Auflage schreiben, weil ich den Autor auf dem Kongress»Armut und Gesundheit«kennen und schätzen gelernt habe. Die großen Herausforderungen liegen nicht auf Zell- sondern auf Gesellschaftsebene. Wissenschaftsvermittlung hat sich lange darauf konzentriert, das was Wissenschaftler herausgefunden haben, verständlich zu machen. Die großen Fragen der Zukunft entscheiden sich aber leider nicht im Labor sondern im prallen Leben. Und Patienten wollen andere Dinge wissen, als das was Forscher interessiert. Wie der Editor des British Medical Journals Tim Weber auf der Tagung des»netzwerks Evidenz basierte Medizin«vortrug, landet von veröffentlichten Fachartikeln genau ein einziger in der medizinischen Praxis. Angesichts solcher Zahlen braucht es dringend eine Umschichtung der Forschungsmittel hin zu Fragestellungen, die näher dran sind an der Versorgung und den großen therapeutischen Herausforderungen: Diabetes, Herz-Kreislauf, Übergewicht, Rücken, Depression. Alles Erkrankungen die sich zu weiten Teilen verhindern lassen und die nicht ansteckend sind. Außer durch schlechte Vorbilder. Gesundheit folgt der Bildung. Dazu braucht es keine weiteren Studien. Aber wie erreicht man unterprivilegierte Kinder so früh und so wirksam, dass sie gesund bleiben? Die Konzepte dazu gibt es, zahlreiche Projekte haben gezeigt, dass es punktuell geht. Aber wer hat ein echtes Interesse an Prävention? Gute Bücher wie dieses werden nicht müde, auch in die andere Richtung zu schauen und die patientenrelevanten und sozialen Fragen in den Elfenbeinturm zu tragen. Meine erste Stelle als Arzt war in der Kinderneurologie und Psychiatrie. Dort war ich oft mit meinem Latein am Ende, obwohl ich so viele tolle lateinische Fachausdrücke gelernt hatte. Denn die Probleme, mit denen die Familien dort zu kämpfen hatten, ließen sich selten mit einer Diagnose oder einem Medikament beheben, sondern brauchten viele Veränderungen im alltäglichen Leben. Ich wollte weiter lernen und studierte noch Journalismus. Sechs Jahre lang hatte ich trainiert, mich unverständlich auszudrücken, und nun sollte ich plötzlich die Dinge so sagen, dass sie jeder Leser oder Fernsehzuschauer versteht. Aus dieser professionellen Ver-

12 11 wirrtheit machte ich einen neuen Beruf, den es bisher noch nicht gab. Medizinischer Kabarettist. Ich wollte testen, ob man den Zeigefinger nicht besser statt zum Drohen und Kitzeln verwenden kann, um Menschen anders über Gesundheit nachdenken zu lassen. Und mich wunderte tatsächlich, warum so wenig von dem, was man weiß, angewendet wird. Nur ein Beispiel: Bluthochdruck ist Killer Nummer Eins. Angst haben wir vor Krebs, sterben tun wir sehr viel häufiger an Herz-Kreislauf-Krankheiten. Ist Blutdruck schwer zu diagnostizieren? Nein. Fehlen wirksame Mittel für die Behandlung? Nein. Warum wissen dann die Hälfte der Leute, die Bluthochdruck haben nichts von ihrer Erkrankung? Und warum werden diejenigen die es wissen, auch zu weniger als der Hälfte nach den besten Leitlinien behandelt? Selbst wenn jemand schon einen Herzinfarkt und teure Operationen hatte, bleiben Risikofaktoren bei mehr als der Hälfte der Patienten bestehen. Das ist so absurd, und noch viel schlimmer finde ich, dass es so wenige Leute gibt, die sich darüber aufregen und forschen, wie man das besser machen könnte. Diese»Non-Compliance«(das Nichteinhalten von ärztlichen Ratschlägen) betrachtet der Arzt als Trotz, der Patient als Selbsterhaltungstrieb. Tabletten im Werte von geschätzt 20 Milliarden Euro landen so jedes Jahr im Müll. Hier in dem Buch gibt es viele Ideen, was man mit diesem Geld besseres für die Gesundheit von Vielen tun könnte. Neulich durfte ich einen Vortrag vor Herzchirurgen halten. In der Vorbereitung wurde mir das Dilemma der modernen Medizin so klar wie selten. Es gibt gute Studien, die zeigen, dass bei Schmerzen in der Brust eine Umstellung in der Lebensweise zu mehr Bewegung langfristig mehr bringt als einen Stent zu implantieren, eine Art Maschendrahtzaun für die Gefäßwand. Das ist die Theorie. In der Praxis bringt es aber mehr, zu operieren als zu überzeugen, zu üben und zu begleiten. Wenn ich einen Bypass operiere, bin ich ein Held und verdiene viel Geld. Wenn ich heute in einer Schule Jugendlichen beibringe, nicht zu rauchen, so dass er später nie einen Bypass braucht, bin ich kein Held, verdiene kaum Geld und habe aber in der Bilanz diesem jungen Menschen den größeren Dienst und mehr beschwerdefreie Lebensjahr geschenkt als jeder kurative Arzt. Woher kommt das Wort für die größte europäische Klinik, die Charité? Man könnte meinen von Shareholder Value. Irrtum. Charité kommt von Caritas, der Nächstenliebe. Sich um kranke Menschen zu kümmern, war ursprünglich im christlichen Abendland ein Akt der Barmherzigkeit. Ein Patient ist in erster Linie kein Kunde, sondern ein leidender Mensch. Und die wichtigste Frage sollte auch nicht sein, wie mache ich mit dem 20% Rendite, sondern: Wie kann ich dem helfen? Und wenn wir so viel reden über die Bedrohung der Werte des Abendlandes: Nächstenliebe, Solidarität und Gerechtigkeit sind Werte, für die wir wirklich auf die Straße gehen sollten. Schon vor 2000 Jahren sagte ein Heiler:»Das Wichtigste sind Glaube, Liebe und Hoffnung.«Drei Entwicklungen machen mir Mut: Patienten werden selbstbewusster und lassen nicht

13 12 mehr alles mit sich machen. Die Ärzteschaft kapiert langsam selber, dass weniger mehr sein kann. Und die Heilkraft des Humors wird nicht mehr nur belächelt sondern ernsthaft klinisch untersucht. Der Reihe nach. Trend Patientenautonomie und gemeinsam entscheiden Das Internet sollte Wissen demokratisieren und die Verbreitung der Vernunft erleichtern. Dachte man. Leider hat sich dieser aufklärerische Gedanke ins Gegenteil verkehrt. Das Netz ist ein Eldorado für Verschwörungstheoretiker, Außenseitermeinungen und fundamentalen Unsinn mit einem Wort:»Bullshit«. In vielen Lebensbereichen greift eine Haltung um sich, die keinen Unterschied mehr macht, ob und welche Beweise für eine Behauptung herhalten. Jeder kann alles herausposaunen, und eine absurde These ist immer interessanter als ihre mühsame Widerlegung. Der britische Arzt Andrew Wakefield veröffentlichte 1998 eine Studie, die an 12 Kindern einen Zusammenhang zwischen Masernimpfung und Autismus postulierte. Fragt man heute Menschen auf der Straße, haben viele davon gehört. Aber wer hat davon gehört, dass 2010 diese Arbeit als Fälschung entlarvt, Wakefield die Zulassung entzogen und an über Kindern bewiesen wurde, dass es keinerlei Zusammenhang gibt? Der Skandal ist spannend, die Widerrufung nicht. Es bleibt ein diffuser Makel an einer der wichtigsten und segenreichsten Präventionsmaßnahmen, die es überhaupt gibt, mit der Folge, dass Kinder an einer Infektion sterben, die seit 50 Jahren mit zwei Eckart v. Hirschhausen und David Klemperer (rechts, mit Heiligenschein) kleinen Piksern Geschichte sein könnte. Cornelia Betsch untersucht an der Universität Erfurt, was passiert, wenn besorgte Eltern im Netz zum Thema Impfen herumsuchen und wie sie nach 10 Minuten jede Menge kritischer Informationen zusammen gegoogelt haben, ohne einordnen zu können, was davon stimmt. Deshalb ist eine der großen Aufgaben für Public Health auch Public Understanding! Die Internetseiten, die in staatlichem Auftrag evidenzbasiert und verständlich sind wie gesundheitsinformation.de oder die Seiten der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, sind in der Bevölkerung nicht ausreichend bekannt. Erst recht nicht in bildungsfernen Schichten. So wie man Medikamente auf ihre Wirksamkeit testet, so kann man auch Texte und Seiten testen, und sollte das auch tun. Was dringend eingerichtet werden sollte: eine

14 13 Suchmaschine zu Gesundheitsfragen, die gezielt geprüfte und brauchbare Informationen zusammenträgt. In skandinavischen Ländern gibt es staatlich finanzierte Gesundheitsseiten, die sowohl inhaltlich wie in der Darstellung vorbildlich sind. In Deutschland braucht es noch den politischen Willen und Geld, damit eine Plattform oder»suchmaschine der Vernunft«, die erste Adresse und Anlaufstelle in Gesundheitsfragen werden kann. Ein Grundwissen über sich und seinen Körper gehört in die Schule, genauso wie ein kritischer Umgang mit Ratschlägen und Behandlungsempfehlungen. Jeder kann sich angewöhnen, vor größeren Entscheidungen und Eingriffen einfache Fragen zu stellen, Medizin sollte im 21. Jahrhundert keine Geheimwissenschaft mehr sein, denn der Fortschritt gehört uns allen. Jeder hat das Recht, dass jemand verständlich mit ihm spricht. Fragen Sie nach, wenn Sie etwas nicht verstehen. 1.»Was ist der Nutzen (manchen muss man erklären, der Nutzen für den Patienten)?«2.»Was ist der mögliche Schaden?«3.»Wo ist der Beweis?«4.»Würden Sie als Arzt das an sich selbst oder an Ihrem Angehörigen machen lassen?«5.»was kann passieren, wenn wir abwarten und wir gemeinsam die weitere Entwicklung verfolgen?«viele Dinge gehen von alleine weg bzw. werden auch nicht besser, nur weil man daran herumdoktert. Unübertrefflich in der Arztsatire»House of God«formuliert:»The art of medicine is to do as much nothing as possible!«die Kunst der Medizin besteht darin, so viel nix zu tun wie möglich. Auf gut Deutsch: Vieles wird getan, weil es bezahlt wird, nicht weil es für den Patienten das Beste ist. Oft ist es besser, abzuwarten und nicht zu operieren bzw. ohne eindeutigen Grund Antibiotika zu nehmen. Die subversivste Frage lautet daher immer wieder:»was passiert, wenn ich nichts tue?«zweiter Trend: Überversorgung ist als Problem erkannt Durch das Fallpauschalensystem ist kein Geld gespart worden, aber viele unnötige Leistungen explodierten. So hat in den Letzten Jahren jeder der nicht bei drei auf dem Baum war ein neues Knie oder eine neue Hüfte eingehämmert bekommen, und der Beweis, dass er die brauchte, war durch die Tatsache erbracht, dass er nicht bei drei auf dem Baum war. Offenbar schwer bewegungseingeschränkt. Aus den USA kommt langsam auch in den deutschen Fachgesellschaften ein Prozess in Gang mit dem Titel»Choosing wisely«was mit»gemeinsam klug entscheiden«übersetzt wird. Auch wenn große ökonomische Interessen dagegen stehen, findet langsam ein Umdenken statt, bei Patienten wie auch auf Ärzteseite. Und das Bewusstsein wächst, dass die Medizin ohne die soziale Dimension mit zu Denken, keine Chance hat. Denn: die größte Herausforderung ist nicht Wissen, sondern Handeln und Verhalten zu verändern. Fakt ist, dass es noch nie so viele Artikel, Bücher, Hefte und Werbespots gab wie heute, die einem erklären,

15 14 was gesund ist, wo beim Essen was drin ist und wie man abnimmt. Und Fakt Nummer 2: noch nie gab es in Deutschland so viele Übergewichtige. Wir sind eins der reichsten Länder Europas und gleichzeitig nicht besonders gut dran oder drauf. Irgendwas läuft richtig falsch. Dritter Trend: Lachen ist die beste Medizin! Oft werde ich gefragt, darf man sich überhaupt über so etwas Ernstes wie die Medizin lustig machen? Man darf nicht nur, man muss! Denn George Bernhard Shaw hat schon verraten:»das Leben hört nicht auf, komisch zu sein, wenn Menschen sterben ebenso wenig wie es aufhört, ernst zu sein, wenn man lacht!«ein Kind lacht 400-mal am Tag, ein Erwachsener 20-mal, ein Toter gar nicht. Ohne viel von Statistik zu verstehen: Die Tendenz ist eindeutig. Wer lacht, hat mehr vom Leben. Man kann Humor aber nicht als Tablette einnehmen, nur als Haltung. Es wäre als Medikament gar nicht zugelassen: zu viele Nebenwirkungen. Weniger Herzinfarkte, weniger Stress und noch dazu ein gutes Schmerzmittel. Ich schlage einen kleine Selbstversuch vor: Hauen Sie sich zweimal mit dem Hammer auf den eigenen Daumen. Einmal alleine und dann nochmal in Gesellschaft. Bist du allein, tut es lange weh. Mit jemandem in der Nähe musst du lachen, und der Schmerz lässt nach. Und deshalb sollten Menschen mit Schmerzen und anderen Problemen immer andere Menschen und etwas zu Lachen haben. Dafür setzt sich meine Stiftung HUMOR HILFT HEILEN ein. Wir bringen Clowns in Krankenhäuser, schulen Pflegekräfte und forschen in mehreren Projekten, wie man die Heilkraft von Zuwendung, herzlichem Kontakt und Selbstfürsorge noch besser einsetzen kann. Wen es interessiert findet auf oder mehr dazu. Aber jetzt haben Sie ja erst einmal eine ganze neue Welt, ein echtes Abenteuer vor sich. Im festen Glauben, dass Lachen die beste Medizin ist, wünsche ich Ihnen immer wieder Hahaund Aha-Erlebnisse mit diesem Buch und freue mich, wenn ich Sie einmal live sehen kann, z. B. bei meinem Bühnenprogramm. Ihnen und dem Gesundheitswesen: Gute Besserung! Ihr Dr. Eckart von Hirschhausen (Jg. 1967) studierte Medizin und Wissenschaftsjournalismus. Seine Spezialität: medizinische Inhalte auf humorvolle Art zu vermitteln und mit nachhaltigen Botschaften zu verbinden. Aktuell tourt er mit seinem Liveprogramm»Wunderheiler Magie und Medizin Wie sich das Unerklärliche erklärt«. Hinter den Kulissen engagiert sich Eckart von Hirschhausen mit seiner Stiftung HUMOR HILFT HEILEN für heilsame Stimmung im Krankenhaus, Forschungs- und Schulprojekte und hat einen Lehrauftrag für Sprache der Medizin.

16 15 Vorwort zur 2. Auflage Für die 2. Auflage wurde das gesamte Buch auf den neuesten Stand gebracht, der Text wurde vollständig überarbeitet, einige neue Themen und viele neue Aspekte wurden aufgenommen. Der Titel wurde um den Begriff Gesundheitswissenschaften erweitert, weil die Inhalte weitgehend auch dieser Disziplin zuzuordnen sind. Dieses Buch richtet sich wie bisher an alle, die eine Ausbildung in einem Gesundheitsoder Sozialberuf durchlaufen (einschließlich der Medizin), zusätzlich aber auch an alle, die beruflich oder im Freiwilligenengagement mit Gesundheit und Krankheit befasst sind und sich Systemkompetenz aneignen wollen, wie Patientenvertreter in der Selbstverwaltung, Krankenkassenmitarbeiter, Mitglieder und Mitarbeiter der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe und Journalisten. Viele Personen haben mir Rückmeldungen zur 1. Auflage gegeben bei allen bedanke ich mich herzlich! Beim Erarbeiten der 2. Auflage haben mich zahlreiche Kollegen und Freunde aus Public Health, Medizin, Pflege, Selbsthilfe, Politik und Journalismus durch die Kommentierung von Vorversionen einzelner Kapitel oder Abschnitte unterstützt, ebenso Studenten und Familienmitglieder. Viele Gedanken und Argumente im Buch stammen von diesen Unterstützern, denen ich von Herzen danke: Rupert Brenninger, Christian Deppe, Ulrike Faber, Günter Fröhlich, Gerd Glaeske, Matthias Gruhl, Claudia Gürkov, Sonja Haug, Daniela Hierhammer, Jürgen Kasper, Jonas Klemperer, Michael Klemperer, Esther Klemperer, Lukas Klemperer, Ansgar Klimke, Franz Knieps, Christoph Knödler, Thomas Krause, Joseph Kuhn, Anke Lahr, Thomas Lampert, Gabriele Meyer, Christa Mohr, Hartmut Reiners, Bernt-Peter Robra, Johannes Rodenbücher, Peter Sawicki, Corinna Schaefer, Doris Schiemann, Wolfgang Thiel, Dorothea Thünken-Klemperer, Daniela Wald, Christian Weymayr, Manfred Wildner, Jürgen Windeler, Klaudia Winkler, Holger Wormer und Hajo Zeeb. Mein ganz besonderer Dank gilt Joseph Kuhn und Katrin Birkenstock, die den gesamten Text gelesen und kritisch kommentiert haben. Auch wenn er sich diesmal nicht beteiligen konnte, möchte ich ausdrücklich die Verdienste von Bernard Braun bei der Erarbeitung der 1. Auflage erwähnen. André Kahane hat erneut wunderbare Arbeit bei der Gestaltung geleistet. Kitty Kahane danke ich sehr für die Illustrationen. Trotz aller Unterstützung und aller Bemühungen wird es mir nicht gelungen sein, inhaltliche Fehler ganz zu vermeiden. Für entsprechende Hinweise und für Verbesserungsvorschläge bin ich dankbar de). Ich widme dieses Buch erneut meinen Lieben: Esther, Jonas, Lukas und Dorothea.

17 16 Vorwort zur 1. Auflage Abbildung 0.1 Nervenzellen im Gehirn die Synapsen bilden Sie! Dieses Buch richtet sich an alle Personen, die eine Ausbildung für einen Gesundheitsberuf durchlaufen oder bereits im Gesundheitswesen arbeiten. Gesundheit und Krankheit verstehen, bedeutet zum einen, sich mit den Theorien auseinanderzusetzen, die dem Denken und Handeln zugrunde liegen. Zum anderen geht es darum, die Strukturen und Funktionsweisen des Gesundheitssystems und seiner Teilsysteme zu verstehen. Dieses Verstehen zu erleichtern, ist das Anliegen dieses Buches. Dabei folgt es dem Prinzip»less is more«. Jedes Kapitel ist in sich geschlossen und in dem Sinne umfassend, dass die Aspekte behandelt werden, die für das Verstehen wesentlich sind. Vollständigkeit kann dieses Buch nicht bieten, genauso wenig wie auch umfangreichere Werke über Sozialmedizin und Public-Health. Eher geht es darum, Lust auf mehr zu machen und zu Vertiefung und Eigenstudium anzuregen. Für diese Zwecke wurden, wann immer möglich, Originalquellen verlinkt. Der Leser kann damit nicht nur nachprüfen, ob die Aussagen im Buch mit der Originalquelle übereinstimmen. Er kann auch über den bequemen Zugriff seiner Neugier ungezügelt nachgehen und sich nach der Schneeballmethode tief in Themen einarbeiten. Auf der biologischen Ebene entspricht nachhaltiges Lernen der Bildung von Synapsen der Lernende stellt neue Verbindungen zwischen Nervenzellen her (Abbildung 0.1). Dieser biologische Vorgang funktioniert nur durch wiederholte Aktivierung der für die Speicherung zuständigen Nervenzellverbände. Das Gegenkonzept dazu ist das»bulimie-lernen«, also die Strategie, kurz vor der Prüfung Stoff in großen Mengen ins Kurzzeitgedächtnis zu pressen, ihn in der Prüfung von sich zu geben und danach schnell wieder zu vergessen (Abbildung 0.2). Diese Art zu lernen ist ineffektiv, jeder Art von Schule und Universität unwürdig und nicht zuletzt eine Verschwendung von Lebenszeit. Dieses Buch soll dagegen als»lernbuch«die nachhaltige Aneignung von Wissen ermöglichen und zwar ein Wissen, das den Lernenden darin unterstützt zu fragen, zu verstehen, zu analysieren, zu kritisieren, zu verändern, Probleme zu erkennen und sie zu lösen. Die Website zum Buch ( bietet eine Sammlung zusätzlicher Mate rialien. Abbildung 0.2 Wellenförmiges Lernen über zwei Semester

18 17 Geleitwort zur 1. Auflage von Rolf Rosenbrock Gesundheit und Krankheit verstehen: Noch vor wenigen Jahrzehnten und manchmal noch bis heute wurde dies als Auf gabe allein der Medizin gesehen. Was gut und was schlecht ist für die Gesundheit wissen und bestimmen dann die Ärzte autonom. Die Gesundheitspolitik hat das Geld für die Summe der individuellen Behandlungsfälle zu beschaffen. Die Versicherten haben ihren Beitrag zu zahlen und als Patienten den Anweisungen Folge zu leisten. Forschung und Lehre entsprechen den Interessen und Bedürfnissen der Ärzte in Klinik und Praxis. Dieses Modell hat sich als nicht zukunftsfähig erwiesen: es ist blind gegenüber den Ursachen sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen, es vernachlässigt systematisch die Potenziale der Prävention, es führt auch nicht zur besten Qualität in der Krankenversorgung und es ist deshalb auch teuer. Deshalb wird weltweit wissenschaftlich und praktisch an einem Perspektivenwechsel gearbeitet. Die Einbettung in die klinische und soziale Epidemiologie sowie in die Methoden und Instrumente zur Bestimmung und Verbesserung von Wirkung und Nutzen macht die Medizin natürlich nicht überflüssig, sondern sie zeichnet für alle mit der Gesundheit befassten Wissenschaften (und dann auch für die Praxis) eine Entwicklung in Richtung auf zielgenauen Einsatz von Ressourcen, kompetenzgerechte Arbeitsteilung und mehr Selbstbestimmung für Bürger und Patienten vor. Diese Entwicklung hatte bereits vor circa hundert Jahren auch hierzulande erfolgreich begonnen. Der Faschismus in Deutschland und seine gesellschaftlichen Folgen führten dann aber zu einer Unterbrechung von mehr als einem halben Jahrhundert. Erst seit Beginn der 1990er Jahre gibt es deshalb auch in Deutschland (wieder) das akademische Fach»Public-Health«, d. h. Theorie und Praxis der bevölkerungsbezogenen Förderung und Sicherung der Gesundheit. In erstaunlich kurzer Zeit konnte der wissenschaftliche Rückstand gegenüber anderen Ländern weitgehend aufgeholt werden, hat sich eine rege Diskussion und Entwicklung mit vielen offenen Fragen und Kontroversen, aber auch mit Beständen gesicherten Wissens entwickelt. Das vorliegende Lehr- und Lernbuch ist ein guter Beleg und zugleich ein Meilenstein dieser Entwicklung: sein spezifischer Fokus liegt auf der Frage der Kriterien, der Messung und der Verbesserung der Wirksamkeit nicht-medizinischer und medizinischer Interventionen zum Erhalt und zur Wiedererlangung von Gesundheit. Dabei werden Wissensbestände in einer sehr systematischen Weise zusammengeführt, die erst seit wenigen Jahren verfügbar sind und sich weiter entwickeln werden. Wer Gesundheit und Krankheit in dieser transdisziplinären Weise verstehen gelernt hat, kann an dieser spannenden Entwicklung teilnehmen und gewinnt zugleich eine solide Grundlage für eine wissensbasierte Berufspraxis. Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Berlin, im Dezember 2009

19 18 Kapitel 1 Public Health 1.1 Was ist Public Health?»Leben, einzeln und frei wie ein Baum, und brüderlich wie ein Wald, das ist meine Sehnsucht.«(Hikmet o.j)» denn die medizinische Wissenschaft ist in ihrem innersten Kern und Wesen eine sociale Wissenschaft.«(Neumann 1847 S. 64 f.) 1. Public Health Die Medizin verbinden wir mit Bildern, wie z.b. einer Ärztin in weißem Kittel mit einem Stethoskop oder Chirurgen in grüner Operationskleidung. Entsprechende Bilder von Public Health sind weniger verbreitet. An das Bild des türkischen Dichters Nazim Hikmet anknüpfend, sorgt sich die klinische Medizin um die Gesundheit des Baumes bzw. um seine Heilung von Krankheit. Ziel ist die bestmögliche Gesundheit jedes einzelnen Baumes. In diesem Bild bleibend sorgt sich Public Health um die Gesundheit des Waldes. Dafür gilt es, die Faktoren zu bestimmen und zu beeinflussen, die den Waldzustand bzw. die Waldgesundheit beeinflussen, wie z.b. die Qualität von Luft, Wasser und Boden, das Klima und Schadorganismen (BMEL 2015). Bezogen auf die Menschen befasst sich Public Health mit den Faktoren, welche den Gesundheitszustand einer Bevölkerung bzw. von Bevölkerungsgruppen beeinflussen. Dabei handelt es sich in erster Linie um soziale Faktoren, die sog. sozialen Determinanten der Gesundheit. Wenn die Lebenserwartung in 2 Stadtbezirken, die nur 9 Meilen voneinander entfernt liegen, sich um 29 Jahre unterscheidet (S. 236 f.), liegt es nahe, Unterschiede der Lebensbedingungen ins Auge zu fassen so wie es nahe liegt, Unterschiede z.b. des Bodens zu untersuchen, wenn Teile des Waldes nicht gedeihen. Die Perspektiven von Public Health und Medizin unterscheiden sich, sind aber letztlich auf dasselbe Ziel gerichtet: Möglichst vielen Menschen soll es ermöglicht werden, ein Leben nach ihren Vorstellungen in möglichst guter Gesundheit zu führen. Public Health bezieht vielfältige, insbesondere soziale Bedingungen ein, die für die Verhinderung von Krankheit und den Erhalt der Gesundheit einer Bevölkerung oder bedeutsam sind. Die Individualmedizin hat zum Ziel, dem akut oder chronisch Kranken mithilfe von Diagnostik und Therapie bestmöglich zu helfen. Die ärztliche Berufsordnung hebt in 1 hervor, dass Ärztinnen und Ärzte der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung dienen. Der weit überwiegende Teil der Ärzte ist individualmedizinisch tätig. Ein Grundverständnis der Aufgaben, Methoden und Ergebnisse von Public Health ist jedoch für jeden im Gesundheits- und Sozialwesen Tätigen notwendig und darüber hinaus auch für alle Bürger, die gesunde Lebensbedingungen (mit)gestalten wollen Auf den Punkt gebracht Public Health und Medizin sind 2 Disziplinen mit unterschiedlichen aber sich ergänzenden Sichtweisen auf die Gesundheit. Die klinische Medizin fokussiert auf die biologischen, im Organismus liegenden Ursachen der Krankheit individueller Patienten. Public Health befasst sich mit den Ursachen der Bevölkerungsgesundheit, die in erster Linie auf den sozialen, ökonomischen, ökologischen und politischen Bedingungen beruht. Dazu 4 Beispiele 1. Die Individualmedizin setzt Arzneimittel ein, um Gefährdete vor der Malaria zu schützen und Erkrankte zu behandeln. Um 1900 hat General Gorgas in Panama die Malaria und das Gelbfieber zurückgedrängt, indem er die Drainierung von Sumpfgebieten veranlasst hat, also mit einer Public Health-Intervention (Gorgas 1915). 2. Die Individualmedizin bietet dem an AIDS

20 1. Public Health 19 Erkrankten eine medikamentöse Behandlung, die zu einer deutlich verlängerten Überlebenszeit beiträgt. Public Health hingegen befasst sich mit Strategien zur Minderung von Neuinfektionen. Die deutsche HIV/AIDS-Kampagne (S. 206 ff.) hat durch bevölkerungsweite Lernprozesse eine im internationalen Vergleich niedrige HIV-Neuinfektionsrate erreicht. 3. Ärzte verschreiben Frauen empfängnisverhütende Arzneimittel und tragen damit zur Senkung des Anteils nicht geplanter Schwangerschaften bei. Public Health befasst sich z.b. mit der Zahl der Teenager- Schwangerschaften, ihren Ursachen und mit den Möglichkeiten, diese zu vermindern. 4. Der Arzt fragt und untersucht, warum ein Patient Bluthochdruck hat. Public Health fragt und untersucht, warum die Verteilung der Blutdruckwerte bei englischen Staatsbediensteten in einem höheren Bereich liegt als bei kenianischen Nomaden (Abbildung 1.1). Public Health wörtlich mit»öffentliche Gesundheit«übersetzt ist auf den ersten Blick öffentlich kaum sichtbar oder spürbar. Individualmedizin ist mit einem weißen Kittel, einem Stethoskop oder einem Skalpell leicht zu versinnbildlichen (Abbildung 1.2). Anders ist es mit Public Health. Dies hat damit zu tun, dass die Erfolge von Public Health, selbst wenn sie spektakulär sind, von der breiten Öffentlichkeit nicht oder kaum zur Kenntnis genommen oder für selbstverständlich erachtet werden. Spektakulär ist beispielsweise die Verbesserung der Lebenserwartung in den ent- Abbildung 1.1 Verteilung der systolischen Blutdruckwerte bei Männern im mittleren Lebensalter in 2 Populationen. Quelle: Rose 1985, Oxford University Press Abbildung 1.2 Welches Bild fällt Ihnen zu Medizin ein? Zu Public Health? Hier zwei Angebote: links Ärztin mit Stethoskop, mit Zuversicht und Entschlossenheit im Blick, rechts Drainage von Sümpfen zur Bekämpfung von Malaria und Gelbfieber in Panama um Quelle re.: Gorgas 1915, S. 8

21 20 1. Public Health Abbildung 1.3 Anzahl der Todesfälle über die verschiedenen Altersgruppen entsprechend der Mortalitätsraten von bzw bezogen auf jeweils Frauen (England und Wales). Quelle: Doll 1983, British Medical Journal Publishing Land Geburten pro Jährige Niger 253 Kongo 230 Angola 229 Honduras 103 Nigeria 103 Äthiopien 100 Mikronesien 53 USA 53 Pakistan 50 United Kingdom 20 Malta 12 Deutschland 11 Japan 4 Südkorea 3 Nordkorea 2 Abbildung 1.4 Geburten pro Tausend Mädchen im Alter von 15 bis 19 Jahren im Jahr Ausgewählte Länder. Quelle: UNFPA 2003, S. 70 ff. wickelten Ländern innerhalb der letzten 150 Jahre, wie sie in Abbildung 1.3 als Verlagerung des Sterbezeitpunktes im Vergleich von 2 Gruppen von jeweils Frauen für England und Wales dargestellt ist. Wesentlichen Anteil daran hat der Schutz vor Krankheitserregern aus der unmittelbaren Umwelt durch Beseitigung von Abfall und Abwässern und Bereitstellung von sauberem Trinkwasser (siehe unten). Auch die Ergebnisse der HIV/AIDS-Prävention in Deutschland können als spektakulär bezeichnet werden. Auf den Punkt gebracht Die Individualmedizin befasst sich eher mit unmittelbaren Kausalfaktoren beim Herzinfarkt z.b. mit Übergewicht, Bluthochdruck und Bewegungsmangel. Public Health hingegen bezieht die Verteilung dieser Risikofaktoren innerhalb einer Gesellschaft, die Veränderungen im Zeitverlauf, die zugrunde liegenden Ursachen sowie die daraus ableitbaren Präventionsstrategien ein. Die Erforschung der tieferliegenden sozialen Ursachen für die personennahen Ursachen (Risikofaktoren) und individuellen Verhaltensweisen ist eines der Anliegen von Public Health. Ein wichtiger Ausgangspunkt können Unterschiede zwischen Gruppen innerhalb einer Bevölkerung sein. Die Erfassung und Erklärung dieser Gruppenunterschiede stellen einen entscheidend wichtigen Ansatz für die Entwicklung von Präventionsmaßnahmen dar. Gründe für Unterschiede in der Gesundheit finden sich häufig in den Lebensbedingungen der Menschen, in ihrer sozialen und ökologischen Umwelt. Zum»größeren Bild«von Gesundheit zählen Bildung, Arbeit, Einkommen, Wohnen, soziale Normen wie auch die Beschaffenheit von Wasser, Boden und Luft. Die personennahen, proximalen Kausalfaktoren können Unterschiede zwischen Populationen zumeist nicht erklären. Dafür hier einige Beispiele. Teenage-Geburten Im Jahr 2002 brachten in Nigeria 233 von 1000 weiblichen Teenagern (Altersgruppe 15 bis 19