Erhebungsblatt - zugelassen ambulant - für das Schuljahr 2018/19

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1 1 Erhebungsblatt - zugelassen ambulant - für das Schuljahr 2018/19 Bitte bis spätestens 15. Oktober 2018 per Fax oder Post zurücksenden an die Zuständige Stelle Altenpflegeausbildungsumlage (ZSA) c/o Geschäftsstelle der Saarländischen Pflegegesellschaft Ernst-Abbe-Str Saarbrücken Fax: 0681 / (1) Allgemeine Angaben zur zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung: Eingangsstempel der Zuständigen Stelle Altenpflegeausbildungsumlage (ZSA) Einrichtungsnummer: AD / Bitte ausfüllen! (Die Einrichtungsnummer wurde mit erstmaligem Bescheid durch die ZSA mitgeteilt) IN DRUCKBUCHSTABEN, MASCHINELL ODER DIREKT AM PC (s. Vorbemerkung Merkblatt) AUSZUFÜLLEN! Name der Einrichtung: Straße:... PLZ, Ort:... Telefonnummer:... Ansprechpartner, Durchwahl:... Telefax:... -Adresse:... BIC:... IBAN:... Name der Bank:... Träger der Einrichtung:... Straße:... PLZ, Ort:... Telefon:... Ansprechpartner, Durchwahl:... Telefax:... Trägervereinigung/Spitzenverband:... 1 von 5

2 2 Bitte beachten Sie bei der Beantwortung der folgenden Punkte die entsprechenden Fußnoten! ( Rechtsform des Trägers der Einrichtung: Einzelunternehmen GmbH GbR Verein Sonstiges:... Vertretungsberechtigte(r) des Trägers der... Pflegeeinrichtung, Geburtsdatum:... (3) Angaben zu den betrieblichen Erträgen: Die betrieblichen Erträge aus ambulanten Leistungen gemäß 89 Abs. 1 Satz 1 SGB XI (Leistungskomplexe 1-12 sowie Leistungskomplexe 16 a und b) 1) für pflegebedürftige Menschen der Pflegegrade 1 bis 5 und nicht Pflegebedürftige im Sinne des SGB XI betrugen im Kalenderjahr 2017:. (4) Angaben zu den Auszubildenden, für die im Schuljahr 2018/19 ( ) eine Ausbildungsvergütung durch die Einrichtung gezahlt wird: Abfrage siehe Anlage I und Anlage II (nächste Seiten) Hier sind nur Auszubildende einzutragen, die ausweislich ihres Ausbildungsvertrages im ambulanten Bereich Ihrer Einrichtung ausgebildet werden und nicht bereits auf der Anlage zum Erhebungsbogen zugelassen vollstationär oder zugelassen teilstationär genannt wurden. ( Angaben zum Ausnahmetatbestand 3)4) : Der Ausnahmetatbestand nach 6 Abs. 3 Satz 2 VO-EUFA für ambulante Pflegeeinrichtungen liegt nicht vor. für ambulante Pflegeeinrichtungen liegt vor. (Bei Vorliegen des Ausnahmetatbestandes muss der entsprechende Antrag (Anlage III) unterschrieben und mit Angabe der maßgeblichen betrieblichen Erträge (Leistungskomplexe 1 12 sowie aus den Leistungskomplexen 16 a und b) des ersten Halbjahres 2018 beifügt werden. Eine nachträgliche Beantragung ist nicht möglich!) Datum und Unterschrift Stempel 1) Nicht anzugeben sind die Erträge aus hauswirtschaftlichen Leistungen aus Leistungen der Verhinderungspflege gemäß 39 SGB XI aus Leistungen der Demenzbetreuung gemäß 45b SGB XI aus Leistungen der Häuslichen Krankenpflege gemäß 37 SGB V aus Erstattungen des Ausbildungsrefinanzierungsbetrages aus der gesonderten Berechnung der Investitionskosten nach Begutachtung durch den MDK oder SMD keine Pflegebedürftigkeit festgestellt 3) Der Ausnahmetatbestand ist dann gegeben, wenn die für das erste Halbjahr 2018 tatsächlich erfassten und anschließend hochgerechneten betrieblichen Erträge für das Kalenderjahr 2018 mindestens 10% geringer sind als im Kalenderjahr ) Eine Angabe ist zwingend erforderlich. Bei Vorliegen ist der Antrag mit Angabe der maßgeblichen betrieblichen Erträge gesondert zu stellen. Eine nachträgliche Beantragung ist nicht möglich! 2 von 5

3 3 Anlage I: Angaben zu den Auszubildenden, für die im Schuljahr 2018/19 ( ) eine Ausbildungsvergütung durch die Einrichtung gezahlt wird: (Hier sind alle Auszubildende einzutragen, die ausweislich ihres Ausbildungsvertrages im ambulanten Bereich Ihrer Einrichtung ausgebildet werden.) Name; Vorname /Geburtsdatum 1) Altenpflegeausbildung im Ausbildungsjahr Altenpflege- Hilfeausbildung 1-jährig Nachrichtlich: Tatsächlich gezahlte Ausbildungsvergütung Anspruch gegenüber Dritten 3) (Bescheide beifügen) Weiterbildungs- Kosten gemäß 17 Abs. 1a AltPflG 4) Sachbezugswerte vom Schuljahr abweichender Zeitraum 6) ) bitte das Geburtsdatum zur eindeutigen Identifizierung angeben Jahresarbeitgeberbruttogehalt 3) Fremdfinanzierung z.b. durch Arbeitsagentur, Argen...; Kopie des Bescheides für die Erstattung erforderlich bitte beifügen! 4) nur Weiterbildungskosten gem. 17 Abs. 1a AltPflG (Fahrtkosten, Kosten der auswärtigen Unterbringung und Verpflegung, Kosten der Kinderbetreuung ) bitte Nachweis beifügen gemäß 17 Abs. 2 S. 2 AltPflG 6) z.b. vorzeitiger Abbruch oder verspäteter Einstieg des Auszubildenden oder abweichendes Schuljahr in anderen Bundesländern 3 von 5

4 4 Anlage II: Der ZSA verpflichtend anzuzeigende Korrekturen der Angaben der vorangegangenen Erhebung zur Bereinigung der Erstattungsbeträge für das Schuljahr 2017/18: Hier sind nur Auszubildende einzutragen, deren Ausbildungsverhältnis im Schuljahr 2017/18 nach Abgabe der Erhebungsblätter für das Schuljahr 2017/18 abgebrochen, unterbrochen oder geändert wurde (oder die Ausbildung in einer anderen Einrichtung fortsetzen) und Auszubildende die nach der Abgabe der Erhebungsblätter für das Schuljahr 2017/18 neu eingestellt und somit noch nicht mit der letzten Erhebung in Ihrer Einrichtung erfasst wurden und noch eine Ausbildungsvergütung für den Rest des Schuljahres 2017/18 erhalten haben. Name; Vorname/Geburtsdatum 1) Altenpflegeausbildung im Ausbildungsjahr Altenpflege- Hilfeausbildung 1-jährig Nachrichtlich: Tatsächlich gezahlte Ausbildungsvergütung Anspruch gegenüber Dritten 3) (Bescheide beifügen) Weiterbildungs- Kosten gemäß 17 Abs. 1a AltPflG 4) Sachbezugswerte Einstellungs-/ Ausstiegsdatum ) bitte das Geburtsdatum zur eindeutigen Identifizierung angeben Jahresarbeitgeberbruttogehalt 3) Fremdfinanzierung z.b. durch Arbeitsagentur, Argen...; Kopie des Bescheides für die Erstattung erforderlich bitte beifügen! 4) nur Weiterbildungskosten gem. 17 Abs. 1a AltPflG (Fahrtkosten, Kosten der auswärtigen Unterbringung und Verpflegung, Kosten der Kinderbetreuung ) bitte Nachweis beifügen gemäß 17 Abs. 2 S. 2 AltPflG 4 von 5

5 5 Bitte bei Vorliegen des Ausnahmetatbestandes zusammen mit dem Erhebungsblatt bis spätestens 15. Oktober 2018 per Fax oder Post an die ZSA zurücksenden Anlage III: Antrag auf Berücksichtigung des Ausnahmetatbestandes nach 6 Abs. 3 Satz 2 VO-EUFA zum Erhebungsblatt zugelassen ambulant für das Schuljahr 2018/2019 1) (Nur auszufüllen bei Vorliegen und Beantragung des Ausnahmetatbestandes!) Hiermit wird eine Berücksichtigung des Ausnahmetatbestandes gemäß 6 Abs. 3 Satz 2 VO-EUFA im Umlageverfahren für das Schuljahr 2018/2019 beantragt. Die maßgeblichen betrieblichen Erträge des ersten Halbjahres 2018 und des Kalenderjahres 2017 lauten wie folgt: (1) maßgebliche betriebliche Erträge des ersten Halbjahres 2018 EUR ( hochgerechnete maßgebliche betriebliche Erträge für das Kalenderjahr 2018 EUR (zweifacher Wert aus (1)) (3) maßgebliche betriebliche Erträge für das Kalenderjahr 2017 EUR (4) Abweichung (Differenz (3) () EUR Prozentualer Rückgang der betrieblichen Erträge (s. Beispiel Merkblatt) % Hiermit versichern wir, dass die o.g. Angaben korrekt sind und somit die Voraussetzungen für den Ausnahmetatbestand gegeben sind. Datum und Unterschrift Stempel 1) Bei Vorliegen des Ausnahmetatbestandes setzt eine Berücksichtigung des Ausnahmetatbestandes im Umlageverfahren für das Schuljahr 2018/2019 den korrekt ausgefüllten, unterschriebenen und an die ZSA übermittelten Antrag auf Berücksichtigung des Ausnahmetatbestandes und die Angabe der maßgeblichen betrieblichen Erträge voraus. 5 von 5