Altersbezogene Makuladegeneration. Resch Miklós Vorlesung 2018.

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1 Altersbezogene Makuladegeneration Resch Miklós Vorlesung 2018., ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR, BUDAPEST IGAZGATÓ: PROF. DR. NAGY ZOLTÁN ZSOLT

2 Die Netzhaut (Retina) Anatomie 1 Die Netzhaut ist ein vorgeschobener Gehirnteil. Art. cil. brev. Nasalis ora serrata Vortex ampullae Temporal ora serrata Nervi ciliar. brev. Long ciliary artery Vortex vein Macula Long ciliary nerve Microcystoid degeneration Short ciliary nerves

3 Die Netzhaut (Retina) Anatomie 2 Papille (Sehnervkopf) die einzige Stelle der Netzhaut, die keine Fotorezeptoren enthalt Blinde Fleck im Gesichtsfeld. Macula lutea (gelber Fleck) Temporal der Papille pigmentierte und daher gelbliche Zentrum eine kleine Vertiefung, die Fovea centralis Fovea centralis enthalt nur Fotorezeptoren ausschlieslich Zapfen die Stelle des scharfsten Sehens darstellt.

4 Netzhaut - Histologie Einfallendes Licht durchdringt die ganze Netzhaut, ehe es das Sinnesephithel erreicht. Signalkonvergenz: die Verbindung mehrerer bipolarer Zellen mit einer Ganglienzelle, mit Ausnahme in der Fovea centralis. Horizontal verlaufende Hemmungsvorgange werden durch die amakrinen und Horizontal-Zellen bewirkt Schematischer Schnitt durch die Netzhaut.

5 Netzhaut Schematischer Schnitt durch Aderhaut und Netzhaut

6 Optische Koherenztomografie (OCT) - Macula lutea Untersuchung histologische Schichtenaufbau der Netzhaut und ein Bild der Netzhaut, wie es durch das moderne Verfahren der optischen Koharenztomografie (OCT) am lebenden Auge gewonnen werden kann. Fovea centralis: die Einsenkung der zentralen Netzhaut die Verlagerung der inneren Netzhautelemente (Ganglienzellen und innere Kornerschicht) zur Seite

7 Altersbezogene Makuladegeneration (AMD)

8 AMD Definition, Ursachen Bei der altersbezogenen Makuladegeneration wird das Netzhautzentrum durch Anhaufung von Stoffwechselprodukten zerstört. Für die Entstehung einer altersbezogenen Makuladegeneration spielen wahrscheinlich genetische Faktoren ebenso eine Rolle wie Umwelteinflusse. Möglicherweise fördert die Lichtbelastung die Entstehung einer AMD (fototoxischer Effekt). Rauchen gilt als Risikofaktor. Neuerdings wurden insbesondere der Komplementfaktor H (CFH) sowie LOC als wichtige pradisponierende genetische Risikofaktoren identifiziert.

9 AMD Formen Die altersbezogene Makuladegeneration kommt in zwei verschiedenen Formen vor: Bei der trockenen Form steht die Atrophie des Pigmentepithels und der sensorischen Netzhaut im Vordergrund. (85%) LANGSAM VISUSVERMINDERUNG Bei der feuchten Form (15%) kommt es zu einer subretinalen Exsudation aus der Choriokapillaris durch Einwachsen pathologischer chorioidaler Gefase unter die Netzhaut, die bluten konnen und danach eine fibrovaskulare Membran hinterlassen. SCHNELL UND STARK VISUSVERMINDERUNG

10 AMD Pathogenese AMD ist Folge einer kumulativen Überlastung des retinalen Pigmentepithels im Alter. Eine Pigmentepithelzelle muss taglich Tausende abgestosener Scheibchen der Rezeptorausenglieder abbauen. Stoffwechselleistung zusammenbricht, haufen sich Abbauprodukte in Form von Drusen (Ablagerungen hyalinen Materials) an, die Pigmentepithelzellen gehen zugrunde und Lucken in der Bruch-Membran entstehen. Diese Abdichtung der Choriokapillaris kann dann nicht mehr aufrechterhalten werden. Durch Hypoxie des Gewebes wird die Expression des vascular endothelial groth factor (VEGF) stimuliert und Gefase der Choriokapillaris wachsen ein.

11 AMD Pathologie Pámer Zs. Szemészet 2013

12 AMD Progression Drusen Formation Photoreceptorok RPE Chorioidea Normalis retina Bruch membrán megvastagodik és a drusen létrejön Fovea Genentech, Inc. Macula

13 AMD Progression Chorioidealis Neovascularization (CNV) Új, abnormális erek proliferálnak, majd áttörik a Bruch membránt Új erekből vér és folyadék szivárog Genentech, Inc.

14 AMD Epidemiologie die haufigste Erblindungsursache im Sinne des Gesetzes jenseits des 65. Lebensjahres. Fundusveranderungen im Sinne einer AMD treten bei ca. 30% der über 75-Jahrigen auf, wobei nicht immer das Stadium der beidseitigen schweren Sehstörung erreicht wird. Der Auspragungsgrad ist an beiden Augen oft unterschiedlich. Manner und Frauen sind gleich haufig betroffen.

15 Ursachen der Blindheit WHO: Vision 2020 WHO Report 2004 Blinde und Sehbehinderte in Deutschland gab es im Jahr 2002 ca. 1,2 Millionen Sehbehinderte mit einem bestkorrigierten Visus bedien Augen von 0,3 oder schlechter; davon sind über erblindet (Visus < 0,05 oder Gesichtsfeld < 10 Grad)

16 Symptome grauen Schatten im Zentrum (Central Scotoma), gerade dort, wo er hinblickt. Die Sehscharfe ist stark herabgesetzt (kann nicht mehr lesen) Durch Ödem der zentralen Netzhaut bei der feuchten Form bemerkt der Patient eine Verzerrung der angeblickten Objekte (Metamorphopsie). Selbst Test: Amsler Grid (Gitter) wenn er ein Netz von Gitterlinien fixiert. Zuweilen wird das Sehvermogen plotzlich auf grobe Wahrnehmung von Umrissen herabgesetzt, namlich wenn eine chorioidale Neovaskularisation besteht und eine zentrale Blutung unter die Netzhaut auftritt.

17 Befunde Trockene AMD Pigmentverschiebungen und Drusen am hinteren Pol des Auges ohne dass der Patient eine Sehstorung bemerkt! Pigmentverschiebungen entstehen durch Desintegration der Pigmentepithelschicht. Drusen sind gelblich-weise, dichtgepackte kleine Herde von der Grose eines Gefasdurchmessers oder groser, die zahlreich uber das Zentrum der Netzhaut verteilt sind. Trockene Makuladegeneration Zunachst sieht man Pigmentverschiebungen im Zentrum der Netzhaut. Das Endstadium der trockenen Makuladegeneration ist haufig r geografische chorioretinale Atrophie im Zentrum der Netzhaut.

18 Befunde Feuchte AMD Flüssigkeit unter das Pigmentepithel und die Netzhaut ein Ödem. Pigmentepithelabhebung) oder seröse Netzhautabhebung. Chorioidaler Neovaskularisation (CNV). Die Gefasschlingen können wegen ihres schlechten Wandaufbaus bluten und die zentrale Netzhaut zerstören. Ophthalmoskopisch unregelmasig begrenzten, vorgewolbten grau-grunen Bezirk Kleine spritzerartige oder grosere Netzhautblutungen Spat phase: fibrovaskulare Membran (Narbe)

19 AMD Diagnostik Sehschärfe (Fern + Lesen) Amsler Grid Risiko Rauchen 2,5x OR! Familär Fundus Untersuchung Fluoreszein Angiograpie Optische Koherenz Tomographie (OCT)

20 Angiografie in AMD Fluoreszenzangiografie: kann man gut unterscheiden, ob die Flussigkeit nur unter das Pigmentepithel (Pigmentepithelabhebung) oder auch unter die sensorische Netzhaut austritt.

21 OCT of normal retina (macula)

22 OCT in AMD Normal Trockenes AMD Feuchtes AMD

23 Fotokoagulation Eine Therapie ist nur für bestimmte Stadien möglich, aber auch da nicht immer wirksam. Extrafovealis CNV Laser CNV -> Narbe (Scotoma) 50% recidiert in 5 Jahren

24 AMD Behandlung Das Pigmentepithel ist im Zentrum diffus erkrankt und kann auch an anderen Stellen aufbrechen. Es hat durch seine gemeinsame Herkunft mit der neuronalen Netzhaut keine ausreichende Regenerationsfahigkeit. Altersveranderungen lassen sich nicht umkehren. Bei der feuchten Makuladegeneration, insbesondere bei Vorliegen von chorioidalen Neovaskularisationen (CNV) haben sich allerdings die Behandlungsmöglichkeiten seit Einführung der intravitrealen Injektion von VEGF-Inhibitoren erheblich verbessert.

25 Anti VEGF Therapie Intravitreale Injektion von VEGF-Inhibitoren (in einer Menge von 0,05 ml) konnen die meisten Formen der chorioidalen Neovaskularisation teilweise oder dauerhaft zur Ruckbildung bringen und dadurch Sehvermogen erhalten oder sogar verbessern. Durch Injektion in den Glaskörper wird eine hohe Konzentration des Antikorpers an der Netzhaut erreicht. Sie erfolgt mit einer sehr feinen kurzen Kanule uber die Pars plana des Ziliarkorpers etwa 3,5-4 mm hinter dem Limbus Pegaptanib (Macugen ) Ranibizumab (Lucentis ) Bevacizumab (Avastin ) Aflibercept (Eylea ) Diese Substanzen werden bei der feuchten AMD in der Regel im Abstand von 4 6 Wochen insgesamt 3-mal gespritzt. Bei Rezidiven kann die Injektionsserie oft mit Erfolg wiederholt werden. Da es sich um einen intraokularen Eingriff handelt, muss die Injektion unter absolut sterilen Bedingungen im Operationssaal erfolgen.

26 AMD Fazit Die Behandlungsmöglichkeiten bei altersbezogener Makuladegeneration haben insbesondere bei der feuchten Form große Fortschritte gemacht. Trotzdem sind fortgeschrittene Stadien und die trockene Makuladegeneration noch nicht befriedigend behandelbar.

27 Danke!