FORUM 01/ RETINOPATHIA DIABETICA GRUNDLAGEN

Transkript

1 FORUM 01/ RETINOPATHIA DIABETICA GRUNDLAGEN Zu den typischen Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus gehören die Mikroangiopathien, pathologische Veränderungen der Kapillaren. 25% aller Diabetiker leiden an einer retinalen Mikroangiopathie, die als Retinopathia diabetica bezeichnet wird und die häufigste Komplikation am Auge darstellt. Typische Fundusveränderungen, also Veränderungen des Augenhintergrundes sind Venendilatationen, Fleckblutungen, Mikroaneurysmen, Kapillarverschlüsse, Bildung weitlumiger Shunt-Kapillaren, Ödembildungen und Exsudatablagerungen. Hier unterscheidet man die Ablagerung von harten Lipoidexsudaten, die gelblich scharf abgegrenzt sind und weiche Exsudate, die Cotton-wool-Herde. Diese Fundusveränderungen finden sich meistens am hinteren Pol und in der mittleren Peripherie, also in Bereichen der höchsten Stoffwechselaktivität. Im Durchschnitt etwa 5 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome einer Retinopathia diabetica tritt die Erkrankung in die proliferative Phase ein. Verminderte Perfusion und Hypoxie führen reaktiv zur Ausbildung neuer Gefäße, z.t. begleitet von Bindegewebsproliferationen. Ursächlich liegen der Retinopathia diabetica verschiedene Faktoren zugrunde. Zum einen verändert sich die Permeabilität der Netzhautgefäße, was zu Ödemen und Blutungen in der Netzhaut führt, zum anderen erhöht sich der Gefäßwiderstand durch Verdickung der kapillaren Basalmembran. Zusätzlich weisen Diabetes-Patienten eine erhöhte Blutviskosität und Thrombozytenaggregationsneigung auf, ausserdem sind die Erythrozyten nicht mehr optimal verformbar, so daß sie sehr schlecht bis in die feinen Kapillaren vordringen können. Infolge der Gefäßwandveränderungen und der Durchblutungsstörungen kommt es letztendlich zur Ausbildung des oben beschriebenen Symptomenkomplexes. DER INTERESSANTE FALL Der 58jährige Patient wurde erstmalig im Januar 1987 vorstellig. Seit 10 Jahren bestand eine nur unzureichend kompensierte diabetische Stoffwechsellage, seit 3 Jahren eine diabetische

2 Retinopathie. Entsprechende Veränderungen des Augenhintergrundes waren nachweisbar, die Sehleistung hatte innerhalb der letzten drei Jahre konstant abgenommen. Da dies ausschließlich auf Veränderungen an der Retina zurückzuführen war, konnte durch Anpassung der bereits vorhandenen Brille keine Visusverbesserung erzielt werden. Die Bestimmung der Sehschärfe ergab folgende Ausgangswerte: rechtes Auge ohne Korrektur 0,01 mit Korrektur 0,02 linkes Auge ohne Korrektur 0,03 mit Korrektur 0,1 Anhand der ophthalmoskopischen Untersuchung des Augenhintergrundes und einer durchgeführten Fluoreszenzangiographie wurde an beiden Augen eine Retinopathia diabetica in der präproliferativen Phase bestätigt. Aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Erkrankung wurde dem Patienten eine Laserbehandlung und eine Behandlung mit Conjunctisan -A-Augentropfen nahegelegt. Da er die Laserbehandlung ablehnte, wurde ausschließlich mit Conjunctisan -A-Augentropfen therapiert. Nach 6-monatiger konsequenter Anwendung der Augentropfen hatte sich die Sehschärfe auf beiden Augen verbessert: rechtes Auge ohne Korrektur 0,05 mit Korrektur 0,15 linkes Auge ohne Korrektur 0,15 mit Korrektur 0,4 Der Patient berichtete, daß er sowohl in der Nähe, als auch in der Ferne klarer und schärfer sehe. Der Patient wird seither im halbjährigen Abstand regelmäßig mit Conjunctisan -A-Augentropfen behandelt. Innerhalb von bisher fünf Jahren hat sich die Sehschärfe stabilisiert, regelmäßige Kontrollen des Fundus ergaben keine weitere Verschlechterung der Situation. Dies ist umso erstaunlicher angesichts der Tatsache, daß die diabetische Stoffwechsellage auch weiterhin nur sehr ungenügend kompensiert wird und man eine Progredienz der Erkrankung hätte erwarten müssen. ARGUMENTATIONSHILFEN FÜR SIE Dr. J. F. Daniel, Sao Bernardo do Campo, Brasilien, untersuchte den Einfluß von Conjunctisan A-Augentropfen auf die Sehschärfe von Patienten mit diabetischer Retinopathie. Die Studie wurde doppelblind gegen Placebo mit insgesamt 30 Patienten im Alter von Jahren durchgeführt. Die Verum-Gruppe erhielt über 6 Monate 3 x wöchentlich für eine Stunde jeweils alle 15 Minuten pro Auge je 2 Tropfen Conjunctisan A-Augentropfen verabreicht, die Placebo-Gruppe erhielt das entsprechende Placebo-Präparat. Hinsichtlich Alter, Geschlecht, Hautfarbe und Stadium der Erkrankung waren beide Gruppen gleichwertig. Zur Beurteilung des Therapieerfolges wurde die Sehschärfe herangezogen, die Ausgangswerte waren in beiden Gruppen vergleichbar. Nach 6-monatiger Therapie mit Conjunctisan A-Augentropfen zeigten sich signifikante Unterschiede bezüglich der Sehschärfe. In der Placebo-Gruppe

3 hatte sich die Sehschärfe nicht verändert, in der Verum Gruppe lagen die Werte nach Beendigung der Therapie dagegen deutlich höher. Am rechten Auge hatte sich die Sehschärfe ohne Korrektur von 0,23 ± 0,27 auf 0,35 ± 0,34 verbessert, am linken Auge von 0,14 ± 0,18 auf 0,24 ± 0,28. Mit Korrektur veränderten sich die Werte am rechten Auge von 0,32 ± 0,3 auf 0,51 ± 0,37, am linken Auge von 0,24 ± 0,23 auf 0,43 ± 0,37. Diese Untersuchung zeigt, daß eine Beeinflussung der Sehschärfe durch eine konsequente medikamentöse Therapie mit Conjunctisan A-Augentropfen möglich ist. Der Erfolg ist umso größer, je früher mit der Behandlung begonnen wird. TIPS FÜR DIE PRAXIS Eine frühestmögliche optimale Blutzucker- und Blutdruckeinstellung kann die Manifestation einer Retinopathia diabetica verzögern. Achtung: Die Einstellung der Stoffwechsellage darf nicht zu schnell und zu vehement erzwungen werden, zu niedrige Blutglukosespiegel sind häufiger mit Glaskörperblutungen verbunden. Patienten, die innerhalb weniger Tage auf normale oder eher zu niedrige Blutglukosespiegel eingestellt werden, erfahren im Rahmen dieser Einstellung häufig eine Sehverschlechterung aufgrund von Kapillarverschlüssen. Risikofaktoren für die Ausbildung einer Retinopathia diabetica: Gesichert: Hypertonie, Nephropathie, Schwangerschaft Verdächtig: Alkohol, Nikotin, Übergewicht, hormonelle Kontrazeptiva Diabetiker entwickeln häufiger eine Sehschwäche entlang der Blau-Gelb-Achse. Diese Schwäche führt zu Verwechslungen im Blau-Gelb- und Blau-Grün-Bereich. Achtung: Sowohl die Urin- als auch die Blutglukose-Systeme zur Selbstkontrolle arbeiten z.t. mit Indikatorfarben im Blau-Grün-Bereich, entsprechend können visuell abgelesene Werte falsch sein. Da die steril abgefüllten Conjunctisan -Augentropfen keine Konservierungsstoffe enthalten, besteht die Gefahr der Kontamination zum Beispiel durch Berührung der Phiolenöffnung mit den Fingern oder mit dem Auge. Der Patient sollte auf dieses Problem hingewiesen werden, da die Einmaldosis häufig, entgegen den gesetzlichen Vorschriften, als Mehrfachdosis eingesetzt wird. Vorhandene Reste der Augentropfen können in die Nase eingestäubt werden, nachgewiesenermaßen reichern sich die Wirkstoffe bereits nach kurzer Zeit bevorzugt im Auge an.

4 DIAGNOSTIK Stadieneinteilung der Retinopathia diabetica Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Hintergrundretinopathie präproliferative Retinopathie proliferative Retinopathie Mikroaneurysmen Blutungen Lipoidablagerungen Ödembildung große Fleckblutungen arteriovenöse Shunts avaskuläre Zonen Cotton-wool-Exsudat Gefäßproliferationen Glaskörperblutungen Netzhautabhebungen (Traktionsablatio) Die Erkrankung betrifft immer beide Augen. OPHTHALMOSKOPIE Beurteilung des Augenhintergrundes mittels Augenspiegel FLUORESZENZANGIOGRAPHIE Nachweis erhöhter Kapillarpermeabilität und anderer Gefäßschäden durch Injektion von Na-Fluoreszein. Mikroaneurysmen sind in der Regel fluoreszenzangiographisch deutlich früher nachweisbar als ophthalmoskopisch. SUBJEKTIVE SYMPTOME Subjektive Symptome treten bei der Retinopathia diabetica oft erst im Stadium III der

5 Erkrankung auf. Chronische Ödeme und Lipoidablagerungen können jedoch, sofern sie einen für das Sehen wichtigen Bereich der Netzhaut betreffen, ebenfalls zu einer Visusreduktion führen. Die zentrale Sehschärfe sinkt linear und irreversibel mit der Zunahme der Kapillarverschlüsse und Kapillar-freien Zonen.