Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus

Transkript

1 Auge und Diabetes

2 Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus Retinopathie und Makulopathie Traktionsablatio Rubeosis Iridis und neovaskuläres Glaukom Katarakt Transitorische Refraktionsstörungen Trockenes Auge Hornhauterosionen, Ulcus corneae Pupillenstörungen

3 Normal

4 Makulaödem

5 Z.n. panretinaler Laserung

6 Glaukom

7 fortgeschrittenes Glaukom

8 Katarakt

9 fortgeschrittener Katarakt

10 Blendempfindlichkeit

11 Glaskörperblutung

12 Glaskörperblutung

13 Netzhautablösung

14 Das Auge

15 Ziliarapparat Iris Hornhaut Blutgefäße Netzhaut Aderhaut Sklera Pupille Linse Kammerwinkel Glaskörper Sehnerv Makula

16 Makula Papille Sehnerv Fovea zentralis Blutgefäße

17 temporal nasal ca. 2,5 mm ca. 1,5 mm

18 Glaskörper Aderhaut

19 Retinopathie Netzhautschädigung durch Mikroangiopathie häufigste Erblindungsursache bei Erwachsenen in der westlichen Welt Erblindungen pro Jahr in Deutschland aufgrund diabetischer Retinopathie = 5/Tag Erblindungsrisiko allgemein: 11,6/ PJ Erblindungsrisiko Diabetes: 60,6/ PJ OR 5,2

20 Häufigkeit bei Typ 1 präpubertär selten nach 5 Jahren Diabetesdauer: > 60% nach Jahren Diabetesdauer: 95% Makulopathie nach 15 Jahren: ca. 15% proliferative RP: 5% nach 5 Jahren proliferative RP: 50% nach 20 Jahren

21 Häufigkeit bei Typ 2 Bei Diagnosestellung: 36% ohne Insulin: nach 20 Jahren 50% 5-10% proliferative Retinopathie mit Insulin: 50% nach 5 Jahren 80% nach 20 Jahren 30% proliferative RP 25% Makulopathie

22 Schema: Retinopathie und Qualität der Stoffwechseleinstellung

23 Ursachen / Risikofaktoren Diabetesdauer schlechte Blutzuckereinstellung schwankende Blutzuckerwerte hormonelle Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft) schlechte Patienten-Compliance Bluthochdruck / Nierenschädigung Hyperlipidämie Anämie

24 Was passiert im Auge? Schrankenstörung durch Schädigung der Basalmembran (Mikroangiopathie) Leckage der Netzhautgefäße Austritt von Blut und Blutplasma Progressiver Kapillarverschluss Zunehmende Ischämie der Netzhaut Gefäßneubildungen Blutungen in Retina und Glaskörper Membranen und Narbenstränge nach Blutungen Netzhautablösung Erblindung

25 Die Rolle des Blutdrucks Konstant nicht höher als besser 140/90 mmhg 120/80 mmhg Erhöhte Blutdruckwerte... machen Ödeme... führen häufiger zu Blutungen verschlechtern die Retinopathie... erhöhen das Risiko zu erblinden schädigen die Gefäße (Fundus hypertonicus)

26 Einteilung nicht proliferative Retinopathie = ohne Gefäßneubildung Geschehen im Niveau der Netzhaut Blutungen sind lokal Visusverschlechertung proliferative Retinopathie = mit Gefäßneubildung Geschehen wächst in den Glaskörper ein Blutungen in den Glaskörper Erblindung Makulopathie Verlust der zentralen Sehschärfe Erblindung

27 Nicht proliferative Retinopathie leichte Form Mikroaneurysmen harte Exsudate punktförmige Blutungen schwere Form gehäuft flächenförmige Blutungen intraretinale mikrovaskuläre Anomalien Cotton-Wool-Flecke (weiche Exsudate) Ischämie-Zonen der Netzhaut Verdickungen und Schleifenbildung der Venen

28 Exsudate Mikroaneurysme n Ödem

29 Normale Netzhaut

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31 Eine Punktblutung

32 Kleine Punktblutungen

33 Zarte, staubfeine harte Exsudate

34 Mehrere Punkt- und Fleckblutungen

35 Punktblutungen, harte Exudate

36 Nicht proliferative Retinopathie Mikroaneurysmen harte Exsudate Punktblutungen

37 Nicht proliferative RP

38 Schwere nicht-proliferative Retinopathie 4:2:1- Regel 20 Mikroaneurysmen Blutungen 4 Quadranten perlschnurartige Venen 2 Quadranten Intraretinale mikrovaskuläre Anomalien 1 Quadranten

39 IRMAs (intraretinale mikrovaskuläre Anomalien), Flächen- und Punktblutungen

40 IRMAs, harte Exsudate, Punkt- und Fleckblutungen

41 Zahlreiche IRMAs, Punkt- und Fleckblutungen

42 Harte Exsudate, Blutungen, IRMAs

43 Punkt-, Fleck- und streifige Blutungen, harte Exsudate und Cotton wool spots

44 Cotton wool spots sowie Punkt- und Fleckblutungen

45 Punkt- und Fleckblutungen, IRMA, Cotton wool spots und eine perlschnurartig veränderte Vene

46 Cotton-Wool Herde, Kreuzungszeichen

47 Nicht-proliferative Retinopathie

48 Proliferative Retinopathie Neovaskularisation in der Netzhaut im Glaskörper Entstehung aus der Papille aus den großen Netzhautgefäßen Komplikation Blutung Netzhautablösung

49 Gefäßneubildungen Blutungen Ischämie Zone Traktionsmembranen Schleifenbildung der Venen

50 Neovaskularisation

51 Bildung von Gefäßnetzen aus der Papille

52 Glaskörperblutung Rußregen dunkle Flecken Visusverlust Lichtscheinwahrnehmung sofortige Überweisung zum Augenarzt!!!

53 Präretinale Blutung

54 Glaskörperblutung

55 Glaskörper-Einblutung

56 Netzhautablösung Bildung von Traktionsmembranen Zug an der Netzhaut Faltenbildung der Netzhaut Ablösung der Netzhaut vom Untergrund Zugrundegehen der Netzhaut Erblindung

57 Netzhautablösung

58 Präretinale Blutung und Netzhautablösung

59 Zug an der Netzhaut

60 Fibrotische Stränge, drohende Ablösung

61 Amotio retinae Netzhautfalten Blutungen geschlängelte Gefäße nicht vaskulierte Zonen Traktionsmembran

62 Makulopathie Fokales Makulaödem (umschriebene Zonen mit Blutungen und harten Exsudaten) Diffuses Makulaödem (am ganzen hinteren Augenpol mit stark herabgesetztem Visus) Ischämische Makulopathie (ausgedehnter Perfusionsausfall um die Fovea zentralis, Zusammenbruch des Kapillarnetzes) klinisch signifikant: innerhalb 2 Papillendurchmesser von der Fovea zentralis

63 Klinische Signifikanz

64 Klinisch signifikantes Makulaödem mit feinen harten Exsudaten

65 Diffuses diabetisches Makulaödem

66 Klinisch signifikantes Makulaödem. Harte Exsudate

67 Makulopathie, Cotton-Wool-Spots

68 Makulopathie und Cotton wool Herde, Papillenödem, streifige Blutungen

69 zahllose Mikroneurysmen, avaskuläre Zonen, foveale avaskuläre Zone ist bereits erweitert!

70 Ischämische Makulopathie

71 Proliferative Retinopathie mit Makulabeteiligung

72 Amsler-Gitter

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74 Verzerrtes Sehen bei Makulopathie

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76 Augenärztliche Untersuchung Augenspiegelung Funduskamera Fluoreszenzangiographie Perimetrie Augeninnendruckmessung

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82 Funduskamera

83 Fluoreszenzangiographie

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85 Perimetrie

86 Augenbewegungen

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88 Kontrolluntersuchungen mindestens 1x jährlich beim Augenarzt im Gesundheitspass Diabetes dokumentieren! ACHTUNG: Typ-2 Diabetiker sind ältere Menschen, die oft zusätzliche Augenerkrankungen haben (Glaukom, Katarakt, senile Makuladegeneration)

89 Bei Typ 1 Diabetes Ab dem 5. Erkrankungsjahr oder ab dem 11. Lebensjahr 1 x jährlich. Bei schlecht eingestellten Patienten mit Diabetes mellitus sind nicht behandlungsbedürftige Veränderungen schon vor dem 5. Erkrankungsjahr möglich. Wenn keine Retinopathie vorliegt, einmal jährlich. Wenn Retinopathie festgestellt, Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes.

90 Schwangerschaft und Retinopathie Mindestens zehn Prozent der Diabetikerinnen ohne vorbestehende Retinopathie entwickeln diese während der Schwangerschaft Eine bereits bestehende Retinopathie kann sich im letzten Schwangerschaftsdrittel dramatisch verschlechtern bishin zur Erblindung, besonders bei EPH-Gestose (Diabetes ist ein Risikofaktor für EPH-Gestose und Schwangerschaftshochdruck!) Vorsicht ist geboten mit einem zu schnellem Normalisieren der Stoffwechseleinstellung, besonders bei vorgeschädigter Netzhaut Am besten Stoffwechseleinstellung und Netzhautsanierung mindestens drei Monate vor der Konzeption!

91 Bei Schwangerschaft Wenn möglich, vor der geplanten Konzeption ansonsten sofort bei Erstdiagnose anschließend alle 3 Monate präpartal. Bei schon bestehender diabetischer Retinopathie monatlich Falls während der Schwangerschaft eine Manifestation und/oder Progression der diabetischen Retinopathie, in Absprache mit dem Augenarzt

92 Bei Typ 2 Diabetikern Sofort bei Diagnosestellung dann 1 x jährlich Bei Retinopathie Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes

93 Behandlung der Retinopathie Jährliche Kontrollen beim Augenarzt! Gute Stoffwechsel- und RR-Einstellung Fettstoffwechselstörung behandeln Nikotin-Verzicht! keine medikamentöse Therapie möglich! Laserkoagulation Durchtrennung von Traktionsmembranen Vitrektomie bei Glaskörperblutung

94 Indikation Laserbehandlung schwere nicht proliferative RP in Ausnahmefällen proliferative RP Neovaskularisation an der Papille Periphere Neovaskularisation >1/2 Papillendurchmesser Präretinale Blutung Rubeosis iridis Makulopathie Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen eines umschriebenen visusbedrohenden klinisch signifikanten Makulaödems ggf. Gitterförmige ( grid"-) Laserkoagulation bei diffusem Makulaödem

95 Laserkoagulation panretinale LK fokale LK Grid-LK

96 Laserkoagulation

97 Laserkoagulation

98 Panretinale Photokoagulation. Lasernarben

99 Frische Lasernarben

100 Laserung

101 Laserbehandlung Durch eine Laserkoagulation kann sowohl bei proliferativer diabetischer Retinopathie als auch bei fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines schweren Visusverlustes um ca. 50 Prozent gesenkt werden. Die Laserbehandlung ist in der Regel in Tropfanästhesie möglich. Bei stärker empfundenem Schmerz während der panretinalen Laserkoagulation kann diese auch in retrobulbärer Lokalanästhesie durchgeführt werden.

102 Laserbehandlung Vor allem die panretinale Lasertherapie, mit der ein Viertel bis ein Drittel der Netzhautfläche koaguliert wird, hat Nebenwirkungen wie Einschränkung des Gesichtsfeldes Störungen des Sehens in Dunkelheit und Dämmerung Ödem der Makula, Abfall der zentralen Sehschärfe Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel nicht vermeiden; man muss aber bedenken, dass nur durch eine panretinale Laserkoagulation die drohende Erblindung verhindert werden kann.

103 Sinneszellen Sehnervenfasern Aderhaut: gefäßführende Schicht

104 Gesichtsfeldeinschränkung normal Makulaödem

105 Vitrektomie

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107 Transitorische Refraktionsstörungen Zucker ist in allen Körperflüssigkeiten zu hoch: Blut, Urin, Speichel, Gewebe bei hohen Blutzuckerwerten wird Zucker auch in die Augenlinse eingelagert Zucker zieht Wasser nach sich (osmotische Wirkung) die Linse hat dadurch mehr Volumen bei gleicher Oberfläche sie wird kugeliger durch gute Blutzuckereinstellung sinkt der Zuckergehalt im Gewebe die Linse verliert Volumen sie wird wieder flacher

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110 Neovaskuläres Glaukom Die Kapillaren in den vorderen Augenabschnitten haben dieselben Störungen wie die in der Netzhaut sie verstopfen sie bluten dadurch kann das Kammerwasser nicht abfließen der Augeninnendruck steigt

111 Rubeosis iridis

112 Glaukom = Erhöhung des Augeninnendrucks (Schlemm-Kanal) (Ziliarkörper)

113 Glaukom = Erhöhung des Augeninnendrucks (Schlemm-Kanal) (Ziliarkörper)

114 Druck auf den Sehnerv normal Glaukom

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116 Bjerrum-Skotom

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119 Sekundäres Glaukom langsame, schleichende Gesichtsfeldausfälle Erblindung schmerzhafter Glaukomanfall Augeninnendruckmessung bei jedem älteren Diabetiker! Problem: Autofahren

120 Katarakt = grauer Star

121 Symptome des grauen Stars Veränderung der Kontaktlinsen- oder Brillenstärke Verminderte Sehschärfe und verschwommenes Sehen Sehen wie durch einen Nebel Schwächere und blassere Wahrnehmung von Farben Schlechte Sicht im Dunkeln und bei Dämmerung Blendanfälligkeit Verlust der Tiefenschärfe Doppelsehen von Konturen Augenermüdung und Kopfschmerzen

122 Linsentrübung

123 transparente Linse getrübte Linse bei Katarakt

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127 Augenveränderungen durch Neuropathie gestörte Pupillenmotorik Blendanfälligkeit seltener Lidschlag unregelmäßige Benetzung der Oberfläche trockenes Auge Verlust des Lidschlagreflexes Fremdkörper dringen leichter ein Hypästhesie der Hornhaut Verletzungsgefahr z.b. durch Staubkörnchen Infektionsanfälligkeit bakterielle Besiedelung

128 Pupillenmotorik

129 Trockenes Auge Exsikkose aufgrund Polyurie Nebenwirkungen Blutdruck-Mittel! Tränenfilm-Mangel aufgrund autonomer Dysregulation Epithelstörung aufgrund Mikrozirkulationsstörung Basalmembranstörung (AGE / Mikroangiopathie) Hypästhesie der Hornhaut wg. Neuropathie Verletzungsgefahr der Hornhaut Ulcus corneae

130 Trockenes Auge

131 Beschwerden chronischer Reizzustand Bindehautentzündung Jucken, Brennen Trockenheitsgefühl Fremdkörpergefühl verminderte Tränenproduktion

132 Ulcus corneae

133 Ulkus corneae

134 Erblindungsursachen und Sehverlust bei Diabetes mellitus Retinopathie, Makulopathie Laserbehandlung Glaskörperblutung Netzhautablösung Grüner Star (Glaukom) Grauer Star (Katarakt) Hornhauttrübung

135 Rat für den Patienten alle Sehveränderungen ernst nehmen regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt Nicht rauchen!!! Blutzucker gut einstellen (HbA1c) Blutzuckerschwankungen + Hypos vermeiden Blutdruck gut einstellen Blutdruckspitzen vermeiden Erschütterungen, Druck und Bauchpresse vermeiden

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