Mutter: Vater: falls von oben abweichend: Anschrift der Mutter des Vaters

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1 Gemeinde Holzwickede Fachbereich II / Schulen Allee Holzwickede Anmeldung zur Teilnahme an außerunterrichtlichen Angeboten im Rahmen der offenen Ganztagsgrundschule (OGS) über die Schulleitung der Aloysiusschule Dudenrothschule Nordschule Paul-Gerhardt-Schule Angaben über das anzumeldende Kind: Name, Vorname Geburtsdatum männlich Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort weiblich 1. Klasse 2. Klasse 3. Klasse 4. Klasse Angaben über die/den Erziehungsberechtigte/n: Name/n des/der Erziehungsberechtigten tagsüber erreichbar unter Tel.-Nr. Mutter: Vater: falls von oben abweichend: Anschrift der Mutter des Vaters Hiermit melde ich mein o. a. Kind verbindlich für das Schuljahr 2019/2020 ab dem 01. August 2019 ab dem Monat zur Teilnahme an der offenen Ganztagsgrundschule der vorgenannten Schule an. Für den Besuch der offenen Ganztagsgrundschule ist ein Elternbeitrag gemäß der Satzung für die Erhebung von Elternbeiträgen zur Finanzierung außerunterrichtlicher Angebote im Rahmen der offenen Ganztagsgrundschule in der Gemeinde Holzwickede in der jeweils gültigen Fassung zu entrichten (siehe umseitige Tabelle). Die Beitragszahlung erfolgt grundsätzlich bargeldlos über eine Einzugsermächtigung (s. Anlage) oder Überweisung (Selbsteinzahlung) unter Angabe der hierfür erforderlichen Daten und ist auch für Zeiten zu entrichten, in denen das Kind keine Betreuung in Anspruch nimmt. Über die Beitragshöhe erhalten die Zahlungspflichtigen einen Beitragsbescheid. Die Beitragspflicht endet zum des Schuljahres. Eine automatische Verlängerung erfolgt nicht! Eine vorzeitige Abmeldung von der offenen Ganztagsgrundschule ist nur aus wichtigem Grund möglich. In diesem Falle ist für den Monat der Abmeldung der volle Beitrag zu zahlen. Es ist mir bekannt, dass bei Nichtzahlung der Elternbeiträge mein Kind von der Teilnahme an den Angeboten der Offenen Ganztagsgrundschule ausgeschlossen werden kann. Eine unterjährige Abmeldung ist nach den Bestimmungen des Runderlasses des Ministeriums für Schule, Jugend und Kinder NRW in der derzeit geltenden Fassung nur in begründeten Ausnahmefällen (z.b. Schulwechsel, Wegzug) möglich. Eine Abmeldung muss schriftlich über die Schule erfolgen. Eine verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen und die entsprechenden Nachweise (z.b. Einkommensteuerbescheid des Vorjahres) werden der Gemeinde Holzwickede umgehend mit dem anliegenden Formular vorgelegt. Ohne diese Belege wird gem. 4 Abs. 1 der Satzung der höchste Elternbeitrag gefordert. Erziehungsberechtigte/r: Schule: Datum Unterschrift Datum Stempel u. Unterschrift

2 Auszug aus Satzung für die Erhebung von Elternbeiträgen zur Finanzierung außerunterrichtlicher Angebote im Rahmen der offenen Ganztagsgrundschule in der Gemeinde Holzwickede in der jeweils gültigen Fassung 4 Elternbeitrag (1) Der Elternbeitrag berücksichtigt die unterschiedliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern und wird wie folgt festgesetzt: Stufe Bruttojahreseinkommen Monatsbeitrag pro Kind über Die maximale monatliche Elternbeitragshöhe ist auf 150 festgelegt (2) Nehmen Geschwisterkinder einer Familie oder von Personen, die gemäß 7 Abs. 2 und 3 an die Stelle der Eltern treten, die Betreuung in der offenen Ganztagsgrundschule in Anspruch, so entfallen die Beiträge für das zweite und jedes weitere Geschwisterkind. (3) Nehmen Geschwisterkinder Betreuung in Tagespflege oder in einer Kindertageseinrichtung in Anspruch und besucht ein Geschwisterkind die offene Ganztagsgrundschule, so wird für das Kind in der offenen Ganztagsgrundschule kein Beitrag erhoben. Für interne Zwecke (wird von der Schulverwaltung ausgefüllt) Datenerfassung am Zeichen: Geschwisterkind Regelung: ja nein Bescheinigung liegt vor: ja nein Anspruchsberechtigt auf Leistungen nach Bildungs- und Teilhabepaket : ja nein Vorgelegte Unterlagen: Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für die OGGS

3 Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen ( 23 Abs. 1 des Gesetzes zur frühen Bildung und Förderung von Kindern (KiBiz) in Verbindung mit 9 der Satzung für die Erhebung von Elternbeiträgen zur Finanzierung außerunterrichtlicher Angebote im Rahmen der offenen Ganztagsgrundschule in der Gemeinde Holzwickede in der jeweils gültigen Fassung) der Eltern gemeinsam des Vaters der Mutter Gemeinde Holzwickede FB II / Schulen Allee Holzwickede Angaben zur Person des Vaters Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Angaben zur Person der Mutter Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Angaben zu Geschwistern Sind Geschwister vorhanden? ja nein Wenn ja, besuchen die Geschwister auch eine offene Ganztagsgrundschule oder eine Kindertageseinrichtung in Holzwickede? ja nein Lfd. Nr. Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Name der OGS oder Kindertageseinrichtung Voraussichtliches Ende des Besuchs Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis der Einrichtung vor. Leben die Eltern voneinander getrennt, ist nur das Einkommen des Elternteils anzugeben, bei dem das Kind überwiegend lebt. Eltern können eine getrennte oder gemeinsame Erklärung abgeben.

4 Die gesamten positiven Einkünfte des vergangenen Kalenderjahres bzw. soweit sich zwischenzeitlich eine Veränderung ergeben hat, die Einkünfte des laufenden Jahres (bei gemeinsamer Erklärung der Eltern ist hier die addierte Summe der gemeinsamen Einkünfte anzukreuzen) betragen brutto: über Folgende Einkommensnachweise über die positiven Einkünfte sind beigefügt: Steuerbescheid aus dem Jahr Verdienstbescheinigung des Monats / der Monate Rentenbescheid Elterngeld Krankengeld Arbeitslosengeldbescheid ALG II Bescheid Wohngeldbescheid Nachweis über Kindes - / Ehegattenunterhalt Sonstige Einkommensnachweise Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 1.000,00 Euro geahndet werden können. Ich bin verpflichtet, Beträge zu ersetzen, die ich zu wenig gezahlt habe, wenn mein Beitrag zu gering festgesetzt worden ist, weil ich falsche oder unvollständige Angaben gemacht oder eine Änderung nicht mitgeteilt habe. Mit ist ferner bekannt, dass ich verpflichtet bin, Änderungen der Einkommensverhältnisse, die zu einer höheren Einkommensgruppe führen können, unverzüglich anzugeben habe. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Datum, Unterschrift des Vaters Datum, Unterschrift der Mutter

5 Erziehungsberechtige(r) (1) Vor- und Nachname Straße und Hausname PLZ und Ort Bestätigung der Anmeldung von Geschwisterkindern in einer Kindertageseinrichtung: (Bitte vollständig ausfüllen/ausfüllen lassen und mit der OGS Anmeldung einreichen) Erziehungsberechtige(r) (2) Vor- und Nachname Straße und Hausname PLZ und Ort Kind in der OGS der Aloysiusschule Dudenrothschule Nordschule Paul-Gerhardt-Schule Vor- und Nachname Geburtsdatum und Ort Angaben zum Geschwisterkind in einer Kindertageseinrichtung Vor- und Nachname Geburtsdatum und Ort Kindschaftsverhältnis zu (1) zu (2) Leibliches Kind Leibliches Kind Adoptiv-/Pflegekind Adoptiv-/Pflegekind Der Elternbeitrag für das Kind in der Kindertageseinrichtung beträgt im Monat zzgl. Essengeld. Unterschrift Erziehungsberechtige(r) (1) Unterschrift Erziehungsberechtige(r) (2) Bestätigung der Kindertageseinrichtung Name der Kindertageseinrichtung: Adresse der Kindertageseinrichtung: Das o. g. Kind besucht die Kindertageseinrichtung seit dem voraussichtlich bis zum. Unterschrift Leiter(in) der Einrichtung Dienststempel Kindertageseinrichtung

6 Zahlungspflichtiger (Name, Anschrift, Telefon): Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Gemeinde Holzwickede Allee Holzwickede Gläubiger-ldentifikationsnummer der Gemeinde Holzwickede DE Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats ab: SEPA-Lastschriftmandat Ich / wir ermächtige/n den o. a. Zahlungsempfängen (Gläubiger), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich / wir mein / unser unten genanntes Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Gläubiger) auf mein /unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich / wir kann / können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kassenzeichen: Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlungen Einmalige Zahlung Art der Forderung: OGS-Elternbeitrag für: Name des Kindes: Klasse / Schule: Kontoinhaber (Name, Vorname, Firma, etc.) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Name des Geldinstitutes IBAN D E (Ihre IBAN und den BIC finden Sie auch auf Ihrem Kontoauszug) Ort, Datum BIC/SWIFT Unterschrift(en) Kontoinhaber Dieses Lastschriftmandat ist im Original zurückzusenden (nicht per Fax oder ).

7 Initiative Ganztag e.v., Hauptstr.64, Holzwickede, Tel.: Anmeldung für die regelmäßige Teilnahme an der OGS- / Halbtagsbetreuung Hiermit melden wir Vor- und Nachname Geburtsdatum Straße PLZ und Ort unser Kind Vor- und Nachname Geburtsdatum für die OGS (inklusive verbindliches Mittagsessen) für die Halbtagsbetreuung ab dem (Monat/Jahr) an. Kontoverbindung zur Abbuchung der monatlichen Beiträge (50 ) Unsere Gläubiger-ID: DE35ZZZ Hinweis: Als Mandats- Referenznummer nutzen wir Name und Vorname des Kindes. Name des Kontoinhabers IBAN BIC - Die Vertragsbedingungen habe ich gelesen und erkenne sie mit meiner Unterschrift an. - Der Beitrag darf von meinem Konto bis auf wiederruf per Lastschrift eingezogen werden. - Bei Zahlungsrückständen wird mein Kind nach erfolgloser Mahnung vorläufig bis zur Klärung vom Angebot ausgeschlossen. - Wenn ich Bezieher von Leistungen nach SGB II, Wohngeld oder Kindergeldzuschlag bin, stehen mir unterstützende Leistungen für das Essen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket zu. Ich verpflichte mich, dem Mittagstisch-Anbieter hierüber regelmäßig Auskunft zu erteilen und die Bewilligungen in Kopie vorzulegen. - (Datum, Unterschrift aller Erziehungsberechtigten) Seite 1 von 5

8 Initiative Ganztag e.v., Hauptstr.64, Holzwickede, Tel.: Datenblatt OGS/ Halbtagsbetreuung Name des Kindes Persönliche Daten: Geburtsdatum des Kindes Name der Erziehungsberechtigten Bild des Kindes Anschrift Krankenkasse des Kindes Allergien/ Krankheiten Dauerhafte Medikamente Abholberechtigte: Kontakte: Person Telefonnummer Seite 2 von 5

9 Initiative Ganztag e.v., Hauptstr.64, Holzwickede, Tel.: Vertragsbedingungen und Erläuterungen OGS und Halbtagsbetreuung Aloysiusschule An- und Abmeldungen Eltern haben die Möglichkeit, ihr Kind für die Halbtagsbetreuung (bis 13:30 Uhr) oder für die Offene Ganztagsgrundschule (OGS, bis 16:30 Uhr) anzumelden. Eine Anmeldung für einzelne Wochentage ist nicht möglich. Die Anmeldung eines Kindes ist für ein Schuljahr verbindlich. Verträge für den Halbtag verlängern sich automatisch um ein weiteres Schuljahr, wenn nicht bis zum des laufenden Schuljahrs eine Kündigung in Textform beim Träger Initiative Ganztag e.v., Hauptstraße 64, Holzwickede eingeht. Verträge für den Mittagstisch verlängern sich automatisch solange, wie das Kind für die OGS angemeldet ist. Anmeldungen für die OGS müssen jedes Jahr neu bei der Gemeinde Holzwickede eingereicht werden. Ist Ihr Kind für die OGS/ den Halbtag angemeldet, so sind Sie automatisch Mitglied des Vereines Initiative Ganztag. Die Mitgliedschaft erlischt, wenn Ihr Kind die Schule verlässt bzw. Sie es nicht mehr für die OGS/ den Halbtag anmelden. Der Vertrag erlischt automatisch mit Beendigung der vierten Klasse. Bei Wegzug oder Schulwechsel muss eine Kündigung eingereicht werden. Öffnungszeiten In der Schulzeit: Offene Ganztagsgrundschule Halbtagsbetreuung 11:30-16:30 Uhr 11:30-13:30 Uhr In den Ferien, an beweglichen Ferientagen, an Elternsprechtagen und bei pädagogischen Konferenzen (Termine entnehmen Sie bitte unserer Homepage: alle Kinder 7:30-16:30 Uhr Elternbeiträge Die Bezahlung der Beiträge für die Halbtagsbetreuung, die OGS und den Mittagstisch erfolgt grundsätzlich nur per Bankeinzug von Seiten der Gemeinde Holzwickede bzw. des Trägers Initiative Ganztag e.v. Voraussetzung für eine Teilnahme am Mittagstisch oder der Halbtagsbetreuung ist in jedem Fall die Mitgliedschaft bei der Initiative Ganztag e.v. und diese wird mit dem jeweiligen Vertrag eingegangen. Bei säumigen Zahlungen der Halbtagsbeiträge und des Essensgeldes werden dem Vertragspartner die Rücklastgebühren zusätzlich zu den Außenständen in Rechnung gestellt. Außenstände werden nur einmal angemahnt. Bei erfolgloser Mahnung wird der Vorgang einem Anwalt übergeben. Geschwisterkindregelung (bindend ab ) Das zweite und jedes weitere Geschwisterkind sind in der OGS und in der Halbtagsbetreuung beitragsfrei. Sind Geschwisterkinder in einer Betreuung eines anderen Trägers angemeldet, sind die Erziehungsberechtigten verpflichtet, dem Träger Initiative Ganztag e.v. (für die Halbtagsanmeldungen) und der Gemeinde Holzwickede (für die OGS-Anmeldungen) die entsprechenden Daten, insbesondere den Namen des Kindes, den Namen des anderen Trägers, den Anmeldezeitraum des Geschwisterkindes bei dem anderen Träger zu nennen und die entsprechende Seite 3 von 5

10 Initiative Ganztag e.v., Hauptstr.64, Holzwickede, Tel.: Belege auch über die an den anderen Träger gezahlten Elternbeiträge vorzulegen. Bis auf weiteres reicht hierzu eine Erklärung der Eltern in Verbindung mit einer Bescheinigung der Leitung der betreffenden Kindertageseinrichtung. Der Initiative Ganztag e.v. stellt hierzu ein von den Eltern und der Leitung der Kindertageseinrichtung auszufüllendes und zu unterzeichnendes Formular zur Verfügung (beigefügt). Ohne diese Nachweise kann eine sonst vielleicht mögliche Geschwisterkindermäßigung nicht gewährt werden. Die Geschwisterkindregelung wird von der Gemeinde Holzwickede vorgegeben. Änderungen der Vorgaben der Gemeinde Holzwickede während des laufenden Betreuungsvertrages werden mit deren Inkrafttreten Vertragsinhalt. Die Erziehungsberechtigten werden über solche Änderungen informiert. Die Mittagessenspauschale für OGS-Kinder ist auch bei Geschwisterkindern in vollem Umfang zu zahlen. Offene Ganztagsgrundschule (OGS) Der monatlich zu zahlende Elternbeitrag richtet sich nach dem jeweiligen Bruttojahreseinkommen der Eltern gemäß nachfolgender Tabelle (zunächst bindend ab ). Die Einkommensstaffelung und die Höhe des monatlichen Elternbeitrags werden von der Gemeinde Holzwickede vorgegeben und eingezogen. Nimmt die Gemeinde Holzwickede Änderungen vor, so werden diese mit deren Inkrafttreten Vertragsinhalt. Die Eltern werden darüber informiert. Die Eltern müssen bei Anmeldung ihres Kindes ihr voraussichtliches Brutto-Jahreseinkommen im Anmeldejahr angeben. Die Festlegung des monatlich zu zahlenden Beitrags erfolgt vorläufig bis zum Nachweis eines anderen Einkommens. Die Gemeinde Holzwickede ist verpflichtet, Nachforderungen zu erheben/ Erstattungen vorzunehmen, wenn sich herausstellt, dass das angenommene Bruttojahreseinkommen der Erziehungsberechtigten höher/ niedriger war und sich daraus eine Einstufung in eine höhere/niedrigere Einkommensstufe ergeben hätte. Die Erziehungsberechtigten sind verpflichtet, der Gemeinde Holzwickede die angeforderten Einkommensnachweise zur Verfügung zu stellen. Wird kein Einkommensnachweis geführt, wird automatisch der Höchstbetrag gemäß nachfolgender Tabelle erhoben (zunächst bindend ab ). Brutto-Jahreseinkommen durchschnittliches Brutto-Monatseinkommen Elternbeitrag 0,- bis ,- bis 1.250,- 0, ,- bis ,- bis 1.666,- 25, ,- bis ,- bis 2.083,- 34, ,- bis ,- bis 2.583,- 45, ,- bis ,- bis 3.083,- 58, ,- bis ,- bis 3.583,- 72, ,- bis ,- bis 4.083,- 95, ,- bis ,- bis 4.583,- 112, ,- bis ,- bis 5.083,- 131,- über ,- über 5.083,- 150,- Zusätzlich zum Elternbeitrag wird eine verbindliche Mittagessenspauschale in Höhe von 50,- monatlich erhoben, die vom Träger Initiative Ganztag e.v. eingezogen wird. Für einkommensschwache Familien gibt es die Möglichkeit einer Unterstützung bezüglich der Zahlung des Essensgeldes (Bildungs- und Teilhabepaket oder Wir für Holzwickede beides von den Eltern selbst zu beantragen! Bei Bedarf bietet die Initiative Ganztag e.v. oder der Schulsozialarbeiter Hilfestellungen). Die Kosten für das Ferienangebot sind in den Beiträgen für die OGS enthalten. Seite 4 von 5

11 Initiative Ganztag e.v., Hauptstr.64, Holzwickede, Tel.: Halbtagsbetreuung Der Elternbeitrag für die Halbtagsbetreuung beträgt 50,- pro Monat. Dieser wird durch die Initiative Ganztag e.v. eingezogen. Für das Ferienangebot wird ein zusätzlicher Pauschalbeitrag von 40,- pro Kalenderwoche erhoben. Eine Abfrage für die Ferienanmeldung erfolgt ca. 2 Wochen vor den jeweiligen Ferien. SEPA-Lastschriftverfahren IBAN und BIC ersetzen Ihre Kontonummern und Bankleitzahlen. Das Lastschriftmandat wird durch unsere Gläubiger-Identifikationsnummer und eine Mandatsreferenzangabe (Name und Vorname Ihres Kindes) ergänzt und von uns bei allen zukünftigen Einzügen angegeben. Teilnahme von 4.Klässlern/1.Klässlern in den Sommerferien In den Sommerferien können 4. Klässler noch an unserem Ferienangebot teilnehmen, auch wenn sie dann bereits die Schule verlassen haben. Bis zum jeden Jahres sind die 4.Klässler noch OGS- Kinder. Danach werden Gebühren gemäß der Bedingungen der Halbtagsbetreuung erhoben. Tageweise Notfallbetreuung für nicht angemeldete Kinder Nicht für die OGS angemeldete Kinder können im Notfall tageweise betreut werden. Ein Notfall ist z. B. ein Krankheitsfall der Eltern. Die Notfallbetreuung muss mit der Leitung abgestimmt sein. Ein spezielles Anmeldeformular für die Notfallbetreuung muss der Leitung vor Betreuungsbeginn vollständig ausgefüllt vorliegen. Für die Notfallbetreuung werden 10,- pro Tag erhoben. Organisatorisches Sollen Kinder trotz Krankheit zur Betreuung kommen und dort Medikamente einnehmen, dann erfordert dies jeweils die Zustimmung der Eltern und eine Medikamentenanordnung des Arztes. Seite 5 von 5