Antrag zur Betreuung (Schuljahr 2017/2018)

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1 Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Rückgabe des Antrages an: Schulkinderhaus Marxheim (Büro) Mittelstraße 10b, Hofheim Tel.: 06192/ Antrag zur Betreuung (Schuljahr 2017/2018) Eltern / Erziehungsberechtigte: Neumitglied im Verein bereits Mitglied im Verein Name, Vorname Mutter: Name, Vorname Vater: Anschrift Mutter: Anschrift Vater: Telefon: Tel.-Nr. für dringende Fälle: 1. Mutter mobil: 2. Vater mobil: 3. Name, Vorname Kind: Geburtsdatum: Geschwisterkind bereits in unserer Betreuung Name: Mein Kind besucht den bilingualen Unterricht Mein Kind besucht den Chor (montags 5./6. Stunde) Mein Kind darf nach Abmeldung bei dem Betreuungspersonal am Ende der gebuchten Betreuungszeit alleine die Betreuung verlassen Mein Kind wird immer abgeholt Hinweise auf Allergien u.ä.: Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit einer Bescheinigung zur bestehenden Berufstätigkeit beider Elternteile. Siehe Seiten 5/6 dieses Antrags. alleinerziehend und berufstätig ja nein Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 1 von 9

2 Mein Kind wird ab dem in die Betreuung kommen. Mein Kind wird als zukünftiger Erstklässler ab dem in die Betreuung kommen. Klasse (ab 08/2017): Dieser Antrag steht unter dem Vorbehalt einer vorzeitigen Einschulung eines Gestattungsantrages Betreuungszeiten und Gebühren (für das Betreuungsjahr bis ): (gewünschte Zeiten bitte ankreuzen, Wochentage angeben, keine Kombinationen der Tagesmodule möglich!) 1 Tag bis 13 Uhr 19,- monatlich (Nichtmitglieder 23,- ) 1 Tag bis 14 Uhr 23,- monatlich (Nichtmitglieder 29,- ) 1 Tag bis 15:30 Uhr 34,- monatlich (Nichtmitglieder 42,- ) 1 Tag bis 16:30 Uhr 43,- monatlich (Nichtmitglieder 52,- ) 2 Tage bis 13 Uhr 30,- monatlich (Nichtmitglieder 36,- ) 2 Tage bis 14 Uhr 38,- monatlich (Nichtmitglieder 46,- ) 2 Tage bis 15:30 Uhr 57,- monatlich (Nichtmitglieder 69,- ) 2 Tage bis 16:30 Uhr 71,- monatlich (Nichtmitglieder 86,- ) 3 Tage bis 13 Uhr 43,- monatlich (Nichtmitglieder 52,- ) 3 Tage bis 14 Uhr 54,- monatlich (Nichtmitglieder 65,- ) 3 Tage bis 15:30 Uhr 80,- monatlich (Nichtmitglieder 97,- ) 3 Tage bis 16:30 Uhr 100,- monatlich (Nichtmitglieder 121,- ) 4 Tage bis 13 Uhr 54,- monatlich (Nichtmitglieder 65,- ) 4 Tage bis 14 Uhr 67,- monatlich (Nichtmitglieder 81,- ) 4 Tage bis 15:30 Uhr 103,- monatlich (Nichtmitglieder 124,- ) 4 Tage bis 16:30 Uhr 129,- monatlich (Nichtmitglieder 155,- ) 5 Tage bis 13 Uhr 61,- monatlich (Nichtmitglieder 73,- ) 5 Tage bis 14 Uhr 76,- monatlich (Nichtmitglieder 91,- ) 5 Tage bis 15:30 Uhr 118,- monatlich (Nichtmitglieder 142,- ) 5 Tage bis 16:30 Uhr 147,- monatlich (Nichtmitglieder 177,- ) Morgenbetreuung 20,- monatlich (Nichtmitglieder 24,- ) benötigte Wochentage: Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 2 von 9

3 Morgenbetreuung optional (7:30 bis 8:30 Uhr kostenfrei, wenn ein weiteres Modul gebucht wird) Warmes Mittagessen optional 3,50 pro Essen (Stand 11/2013) an folgenden Wochentagen: Kaltes Essen von zu Hause 3,00 /Monat Wassergeld (Stand 03/2015) an folgenden Wochentagen: Nach unserer Annahme des Antrages erhalten Sie eine Bestätigung/Ablehnung des Betreuungsplatzes. Die Vertragsbedingungen (gültig ab ), die Ihnen mit dem Antrag ausgehändigt wurden, sind nach unserer Annahme des Antrages fester Bestandteil des danach zustande gekommenen Vertrages. Mir ist bekannt, dass eine einmalige, nicht erstattungsfähige Aufnahmegebühr in Höhe von 20,00 erhoben wird. Der Einzug erfolgt mit der ersten Beitragsabbuchung. Erziehungsberechtigte/r: Ort, Datum, Unterschrift Hinweis: Aus datenschutzrechtlichen Gründen weisen wir darauf hin, dass die oben gemachten Angaben ausschließlich für Zwecke des Vereins gespeichert und verwendet werden. Eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 3 von 9

4 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats für Betreuungs- und Essenskosten Name des Zahlungsempfängers: Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Anschrift des Zahlungsempfängers: Mittelstraße 10b, Hofheim Gläubiger-Identifikationsnummer: DE08ZZZ Mandatsreferenznummer (vom Zahlungsempfänger auszufüllen): Einzugsermächtigung: Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige/wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): BIC (8 oder 11 Stellen): IBAN (max. 22 Stellen): Name Geldinstitut: Ort, Datum (TT/MM/JJJJ), Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich/uns der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 4 von 9

5 Bescheinigung zur Berufstätigkeit der Mutter für den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Name und Anschrift des Arbeitgebers: Frau, geboren am Name, Vorname wohnhaft in Straße, Hausnummer, Ort ist in unserer Firma beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt und wird voraussichtlich nach dem 01. August des laufenden Jahres weitergeführt. Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis zum. Das Arbeitsverhältnis wird am beginnen. Die Berufstätigkeit wird nach der Elternzeit am fortgesetzt. Es handelt sich um eine Vollzeitbeschäftigung eine Teilzeitbeschäftigung an folgenden Tagen: Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 5 von 9

6 Bescheinigung zur Berufstätigkeit des Vaters für den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Name und Anschrift des Arbeitgebers: Herr, geboren am Name, Vorname wohnhaft in Straße, Hausnummer, Ort ist in unserer Firma beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt und wird voraussichtlich nach dem 01. August des laufenden Jahres weitergeführt. Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis zum. Das Arbeitsverhältnis wird am beginnen. Die Berufstätigkeit wird nach der Elternzeit am fortgesetzt. Es handelt sich um eine Vollzeitbeschäftigung eine Teilzeitbeschäftigung an folgenden Tagen: Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 6 von 9

7 Beitrittserklärung zum Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Ich/wir trete/n dem Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. bei, sofern mein Kind einen Betreuungsplatz erhält. Die Satzung ist im Internet auf der Homepage der Marxheimer Schule mit Link zu unserem Verein einsehbar. Bitte melden Sie sich bei der Verwaltung, wenn Sie ein Exemplar der Satzung erhalten möchten. Ich bin/wir sind bereits Mitglied, meine/unsere Daten bleiben unverändert Name, Vorname: Anschrift: Telefonnummer: Datum, Ort, Unterschrift des Mitglieds Die Kündigung der Vereinsmitgliedschaft ist mit einer Frist von 4 Wochen zum eines Jahres möglich. Die Kündigung muss schriftlich bei der Verwaltung des Schulkinderhauses eingehen. Bemerkung: Der Beitritt zum Verein ist unabhängig von dem Betreuungsvertrag für die Betreuung Ihres Kindes/Ihrer Kinder. Der Betreuungsvertrag endet automatisch zum eines Jahres. Die Vereinsmitgliedschaft läuft bis zur schriftlichen Kündigung und endet nicht automatisch Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 7 von 9

8 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats für Vereinsmitgliedschaft Name des Zahlungsempfängers: Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Anschrift des Zahlungsempfängers: Mittelstraße 10b, Hofheim Gläubiger-Identifikationsnummer: DE08ZZZ Mandatsreferenznummer (vom Zahlungsempfänger auszufüllen): Einzugsermächtigung: Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige/wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): BIC (8 oder 11 Stellen): IBAN (max. 22 Stellen): Name Geldinstitut: Ort, Datum (TT/MM/JJJJ), Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich/uns der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 8 von 9

9 Marxheimer Schule Schulstraße 31 D Hofheim-Marxheim Hofheim, den Sehr geehrte Eltern, die Schulkinderbetreuung und die Schule arbeiten zum Wohle Ihrer Kinder eng zusammen. Dafür ist auch ein regelmäßiger Austausch über die Kinder erforderlich. Wir möchten Sie deshalb bitten, uns die untenstehende wechselseitige Schweigepflichtsentbindung zu unterschreiben, damit Schule und Betreuung gemeinsam Ihr Kind unterstützen und fördern können. Vielen Dank H. Renker Leiterin der Marxheimer Schule SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG ( ) Hiermit hebe ich für mein Kind Klasse im Sinne des Austausches zwischen Schule und Betreuung die Schweigepflicht für beide Seiten auf. Diese Schweigepflichtsentbindung gilt nur für den internen Austausch untereinander und nicht gegenüber Dritten. ( ) Ich hebe die Schweigepflichtsentbindung nicht auf. Ort, Datum, Unterschrift Betreuungsantrag für Neuanmeldungen für Anmeldung ab Seite 9 von 9