Periimplantäre Knochenregeneration bei Sofortimplantation und verzögerter Sofortimplantation

Transkript

1 Periimplantäre Knochenregeneration bei Sofortimplantation und verzögerter Sofortimplantation Wissenschaftlicher Hintergrund, Behandlungs- und Fallberichte von Experten zur Anwendung alloplastischer Biomaterialien Leventis, M., Scarsdale Dental Aesthetic and Implant Clinic, 67 Earls Court Road Kensington, London, Vereinigtes Königreich Caiazzo, A., Centro Odontoiatrico Salernitano, Via Enrico Bottiglieri 13, Salerno, Italien Fairbairn, P., Scarsdale Dental Aesthetic and Implant Clinic, 67 Earls Court Road Kensington, London, Vereinigtes Königreich Flichy Fernández, A., Universidad de Valencia, C/Gasco Oliag n1, Valencia, Spanien Hollay, H. C., Zahnarztpraxis Dres. Hollay, Albert-Rosshaupterstr. 94, München, Deutschland Horowitz, R. A., 2 Overhill Rd., Suite 270, Scarsdale, NY, USA Kakar, A., Global Health Research Group, H-8 Masjid Moth, GK-2 New Delhi, Indien Kirste, M., Praxis für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Tunnelstr. 18, Frankfurt (Oder), Deutschland Schug, J., Swiss Dental Center, Heinrichstr. 239, Zürich, Schweiz Troedhan, A., Zentrum für Gesichtsästhetik, Braeuhausgasse 12 14, Wien, Österreich

2 Periimplantäre Knochenregeneration bei Sofortimplantation und verzögerter Sofortimplantation unter Verwendung alloplastischer Biomaterialien Knochenlücken, kleinere Dehiszenz- und Fenestrationsdefekte des Knochens sind häufig zu beobachten, wenn Implantate in Extraktionsalveolen gesetzt werden (Esposito et al. 2006). Derartige Defekte können entweder vor der Implantation oder zum Zeitpunkt der Anwendung regenerativer Therapien behandelt werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen sowohl in funktioneller als auch in ästhetischer Hinsicht. Auch wenn die Behandlung immer von der jeweiligen klinischen Situation abhängt, lassen sich durch Beachtung der folgenden allgemeinen Prinzipien und Richtlinien die Behandlungsergebnisse optimieren. Um solche Richtlinien zu diskutieren, kamen die Autoren dieses Leitfadens in Baden (Schweiz) im Januar 2015 zusammen. Dabei erarbeiteten sie eine Richtlinie für die Anwendung alloplastischer Materialien bei der Indikation der Sofort- bzw. verzögerten Sofortimplantation. Die klinischen Erfahrungen aller beteiligten Autoren sowie eine Durchsicht und Überprüfung der wissenschaftlichen Literatur zum Thema bildeten die Basis für diese Richtlinie. Dieser Leitfaden fasst wissenschaftliche Nachweise zu regenerativen Verfahren und praktische Gesichtspunkte nach einer Zahnextraktion zusammen. Der Fokus liegt dabei auf der Anwendung alloplastischer Biomaterialien, vornehmlich bei einem minimalinvasiven Behandlungsansatz. Des Weiteren wird die erfolgreiche Anwendung dieser Behandlungsrichtlinien in der klinischen Praxis durch klinische Fallbeispiele der Autoren veranschaulicht, bei denen die Anwendung von GUIDOR easy-graft CLASSIC, GUIDOR easy-graft CRYSTAL und der bioresorbierbaren GUIDOR matrix barrier bei Fällen mit Sofort- und verzögerter Sofortimplantation beschrieben wird. 2 Periimplantäre Knochenregeneration

3 INHALT Einleitung... 4 Anwendungsbereich und Terminologie... 5 Grundsätzliches zur Implantatinsertion... 6 Ästhetisches Risikoprofil... 7 Konsens der Expertengruppe zur Sofort- bzw. verzögerten Sofortimplantation... 8 Materialien... 9 Behandlungspfade Sofortimplantation Verzögerte Sofortimplantation Haftungsausschluss...40 Literatur- und Quellenangaben / Links Inhalt 3

4 Einleitung Nach dem Originalprotokoll von Brånemark für die zweizeitige Implantatbehandlung erfolgt 6 bis 8 Monate nach der Zahnextraktion die chirurgische Setzung des Implantats, an die sich eine 3- bis 6-monatige Phase der Osseointegration anschließt, sodass die gesamte Behandlungsdauer über ein Jahr betragen kann (Brånemark 1983). Weitere mit einem solchen konservativen Ansatz verbundene Gesichtspunkte sind: die fehlende Funktionalität während der Behandlungsdauer, die zwangsläufige Resorption des Alveolarknochens, die Belastung durch mehrere aufeinanderfolgende chirurgische Eingriffe und den damit assoziierten Risiken sowie die psychologischen Auswirkungen auf den Patienten (Koh et al. 2010). In dem Bemühen, die Gesamtbehandlungsdauer zwischen Extraktion und endgültiger Restauration des osseointegrierten Implantats zu verkürzen und sowohl die Zahl der chirurgischen Eingriffe als auch Kosten und Beschwerden für den Patienten zu senken, wurde die sofortige Setzung von Implantaten zum Zeitpunkt der Zahnextraktion vorgeschlagen. Unglücklicherweise ist das sofortige Setzen eines Dentalimplantats nach der Extraktion selbst mit potenziellen Nachteilen verbunden, beispielsweise einem erhöhten Infektions risiko und dem Mangel an Weichgewebe für den Wundverschluss, was wiederum eine erhöhte Komplikationsrate und ein potenzielles Implantatversagen nach sich ziehen kann (Chen et al. 2004, Esposito et al. 2010a, Jofre et al. 2012). Voraus setzungen für eine erfolgreiche Um setzung dieses Protokolls, und einschränkende Faktoren für dessen breitere Anwendung, sind daher eine ideale Knochen- und Weichgewebesituation bei Behandlungsbeginn sowie ein niedriges Risikoprofil seitens des Patienten. Um diese potenziellen Probleme zu umgehen, wurde die verzögerte Sofortsetzung von Implantaten vorgeschlagen. Gemäß diesem Konzept wartet der behandelnde Zahnarzt oder Kieferchirurg 2 bis 8 Wochen nach der Zahnextraktion, bevor er das Implantat einsetzt. In dieser Phase verheilt das Weichgewebe, sodass danach das Risiko für Infektionen reduziert ist (Esposito et al. 2010a, Esposito et al. 2010b, Koh et al. 2010). Zwar kann die kurzfristige Überlebensrate bei Implantatinsertion nach dem sofortigen bzw. verzögert-sofortigen Behandlungsansatz ähnlich hoch sein wie nach dem traditionellen zweizeitigen (späten) Ansatz (Esposito et al. 2010a, Chen et al. 2004), allerdings sind die langfristigen Daten diesbezüglich noch nicht eindeutig (Chen et al. 2004, Koh et al. 2010, Esposito et al. 2010a, Schropp et al. 2003). Bei Überprüfung der jüngeren Literatur und der Protokolle ist jedoch eindeutig klar, dass bei der Sofort- bzw. auch bei der verzögerten Sofortimplantation die Implantate typischerweise in einer mehr palatinalen Position bezogen auf die frühere Zahnwurzel gesetzt werden, sodass eine Lücke (die Sprungdistanz) zwischen der Implantatoberfläche und der labial-bukkalen Lamelle der Alveole entsteht (Sanz et al. 2012). In schwierigeren Behandlungssituationen können eine oder mehrere der knöchernen Alveolenwände ganz oder teilweise fehlen, sodass ein mehr oder weniger großer Anteil der Implantatoberfläche nach der Implantatsetzung freiliegt. Derartige Fenestrations- oder De hiszenzdefekte können die Wahrscheinlichkeit der vollständigen Osseointegration des Implantats redu zieren und folglich das Risiko für langfristige Komplikationen erhöhen. Es wird daher empfohlen, diese periimplantären Lücken und Defektstellen mit einem Knochenersatz material aufzufüllen, um das Einwachsen von Bindegewebe zu verhindern und die räumlichen Verhältnisse des Kieferkamms zu erhalten (Botticelli et al. 2004b, Sanz et al. 2012, Botticelli et al. 2003, Tarnow et al. 2010). Zwar gelten autologe Knochentransplantate nach wie vor als Goldstandard bei den Verfahren zur Knochenregeneration, aber wesentliche Nachteile dieser Verfahren sind: die Morbidität an der Entnahmestelle, unvorhersehbare Resorption, Erfordernis einer zusätzlichen Operation mit dem entsprechenden Qualifikationsniveau des Chirurgen sowie die eingeschränkten Mengen an Material, die entnommen werden können. Um diese Einschränkungen zu umgehen, wurden diverse Knochenersatzmaterialien als Alternative entwickelt. Unter diesen Materialien haben poröse Calciumphosphate, die zu 100 % alloplas tischer (synthetischer) Herkunft sind, eine breite Verwendung gefunden (Leventis et al. 2014a, Jensen et al. 2009). Poröses Beta-Tricalciumphosphat (ß-TCP) wird vollständig vom Körper resorbiert und nach und nach durch neu gebildeten vitalen Knochen ersetzt. Ergänzend zum vollständig resorbierbaren ß-TCP-Material gibt es biphasische Materialien, die aus einem Gemisch aus ß-TCP und Hydroxylapatit (HA) bestehen. Diese biphasischen Materialien werden nur zum Teil resorbiert, aber vollständig in den neu gebildeten Knochen integriert. Der verbleibende Anteil des Materials ermöglicht es, das augmentierte Volumen an den Transplantatstellen zu erhalten (Trisi et al. 2003, Artzi et al. 2004, Ruffieux et al. 2010, Schmidlin et al. 2013, Leventis et al. 2014b). Außerdem ist die Stabilisierung und Immobilisierung von partikulären Knochenersatzmaterialien an der Empfängerstelle nachweislich von entscheidender Bedeutung, um Mikrobewegungen zwischen Knochen und implantiertem Material zu vermeiden, die das Einwachsen von faserigem (Binde-)Gewebe fördern und die De-novo-Knochenbildung an der Defektstelle behindern (Wang et al. 2006). Zur Verbesserung der anfänglichen Stabilität der Knochentransplantat- Partikel in der Defektstelle wurden formbare alloplastische Knochenersatzmaterialien entwickelt, die in situ aushärten und in Studien exzellente Handhabungs- und Osseointegrationseigenschaften gezeigt haben (Ruffieux et al. 2010, Leventis et al. 2014a, Schmidlin et al. 2013, Troedhan et al. 2014). 4 Einleitung

5 Anwendungsbereich und Terminologie Dieser Leitfaden behandelt schwerpunktmäßig die periimplantären Knochenaugmentationsverfahren bei der Indikation Sofort- bzw. verzögerte Sofortimplantation. Die Autoren stellen ihre Behandlungskonzepte und chirurgischen Verfahren vor, um vorhersagbare klinische Ergebnisse bei Verwendung der folgenden alloplastischen Biomaterialien zu erreichen: GUIDOR easy-graft CLASSIC, GUIDOR easy-graft CRYSTAL und die bioresorbierbare GUIDOR matrix barrier. Andere Aspekte der Implantattherapie wie die Implantatinsertion und die prothetische Behandlung sind nicht Gegenstand dieses Leitfadens. Zu diesen Themen wird der Leser auf die Publikationen und Richtlinien von Organisationen wie ITI, EAO, EDI sowie anderen internationalen und nationalen zahnmedizinischen und zahntechnischen Fachgesellschaften verwiesen. Indikationen: Gegenstand dieses Leitfadens ist die Behandlung von Knochenlücken (der Sprungdistanz) sowie von periimplantären Fenestrations- und Dehiszenzdefekten im Bereich von Implantaten, die sofort oder nach dem Protokoll der verzögerten Implantation (um einen Weichgewebe-Wundverschluss zu ermöglichen) nach der Zahnextraktion gesetzt werden. Terminologie: Sofortimplantation: Implantatsetzung während desselben chirurgischen Eingriffs zur Zahnextraktion. Verzögerte Sofortimplantation: Implantatsetzung nach einer Heilungsphase des Weichgewebes (typischerweise 2 bis 8 Wochen nach Zahnextraktion). Verzögerte Implantation: Implantatsetzung an einer verheilten Stelle (mindestens 4 bis 6 Monate nach Zahnextraktion). Typen von Extraktionsalveolen: Die Klassifikation der Extraktionsalveole erfolgt hier auf Basis der vorliegenden Hart- und Weichgewebesituation (Elian et al. 2007). Typ I: Faziales Weichgewebe und bukkale Knochenlamelle sind intakt. Typ II: Faziales Weichgewebe ist intakt, bukkale Knochenlamelle teilweise fehlend. Typ III: Faziales Weichgewebe und bukkale Knochenlamelle sind deutlich reduziert. Anwendungsbereich und Terminologie 5

6 Grundsätzliches zur Implantatsetzung Im Verlauf des Experten-Meetings kamen die Autoren dahingehend überein, dass folgende Gesichtspunkte als Basiswissen bei der regenerativen Therapie anzusehen sind: Das Risikoprofil des Patienten muss vor jeder Planung einer Implantattherapie evaluiert werden (Koh et al. 2010, Chen et al. 2014). Zur Evaluierung der ästhetischen Risiken kann das von dem ITI vorgeschlagene Risikoprofil verwendet werden (siehe Tabelle 1, nach Martin et al. 2006). Der Kieferchirurg muss folgende biologische Prinzipien der Knochenbildung und Osseointegration bedenken: Falls die Knochendefekte eine kritische Größe überschreiten, werden sie nicht spontan verheilen und es ist eine Knochenaugmentation durchzuführen (Chen et al. 2004). Blutungen im Defektbereich sind kritisch, weil die Bildung eines stabilen Blutkoagulums eine Voraussetzung für die Vaskularisation und Anlagerung von Knochen ist (Wang et al. 2006). Gleichwohl ist zu berücksichtigen, dass durch die anschließende Kontraktion und Ablösung des Blutgerinnsels von den Knochenwänden die Knochenheilung beeinträchtigt sein könnte und es zur Nekrose kommen kann. Aufgrund der Resorption des Bündelknochens kommt es nach der Zahnextraktion in der Regel zu einem Verlust von Hart- und Weichgewebe (Schropp et al. 2003, Araujo et al. 2005). Diese Resorption findet auch bei sofortiger Implantatinsertion statt, und zwar insbesondere an Stellen mit dünner bukkaler Knochenlamelle wie sie sich häufig im Frontzahnbereich darstellen (Botticelli et al. 2004a, Huynh Ba et al. 2010). Ein Erhalt des Kieferkamms zur Aufrechterhaltung der Kammdimensionen wird empfohlen (Vignoletti et al. 2012, Hämmerle et al. 2012). Nach Hämmerle et al. wird eine Kieferkammerhaltung durchgeführt, um die vorhandene Hülle aus Weich- und Hartgewebe sowie ein stabiles Kammvolumen zu erhalten. Dadurch lassen sich optimale Behandlungsergebnisse in funktioneller und ästhetischer Hinsicht erzielen und die Verfahren in den späteren Behandlungsphasen vereinfachen. Die Stabilität des Koagulums ist eine Grundvoraussetzung für die Knochenneubildung (Wang et al. 2006). Deshalb muss das Knochenersatzmaterial stabilisiert und immobilisiert werden. Das alloplastische Knochenersatzmaterial GUIDOR easy-graft härtet in situ bei Kontakt mit Blut aus. Dies kann bei bestimmten Indikationen ein wichtiger Vorteil gegenüber granulatförmigen Augmentationsmaterialien sein (Troedhan et al. 2014). Die Wahl des geeigneten Resorptionsformats (easy-graft CLASSIC oder easy-graft CRYSTAL) hängt von der individuellen klinischen Situation und der Präferenz des Kieferchirurgen ab. Membranen und Barrierematerialien, wie die GUIDOR matrix barrier, werden üblicherweise über dem Defekt appliziert, um ein Einwachsen von Weichgewebe zu verhindern und die Eingrenzung und Stabilisierung des Transplantats weiter zu verbessern (Wang et al. 2006, Lundgren et al. 1994b). An Stellen in der ästhetisch relevanten Zone kann es erforderlich sein, mithilfe geeigneter provisorischer Restaurationen ein optimales Weichgewebe-Emergenzprofil zu schaffen (Koh et al. 2010). Im Falle einer hohen Lippenlinie und bei dünnem Biotyp sollten Chirurgen die Möglichkeit kennen und in Erwägung ziehen, ein Binde gewebetransplantat oder ein geeignetes alter natives Material zu platzieren, um das Weichgewebe ver stärken zu können. Wie für alle Operationsmethoden gilt, dass der Chirurg mit den Behandlungsverfahren vertraut sein muss und die folgenden allgemeinen Richtlinien für eine operative und die Implantattherapie zu beachten hat. 6 Grundsätzliches

7 Geringes Risiko Moderates Risiko Hohes Risiko Medizinischer Status Gesunder kooperativer Patient mit intaktem Immunsystem Verminderte Immun funktion Rauchgewohnheiten Nichtraucher Leichter Raucher (< 10 Zig./Tag) Starker Raucher (> 10 Zig./Tag) Patientenerwartungen in puncto Ästhetik Niedrig Mittel Hoch Lippenlinie Niedrig Mittelhoch Hoch Gingiva-Biotyp Wenig girlandenförmig, dick Moderat girlandenförmig, mitteldick Stark girlandenförmig, dünn Form der Zahnkronen Rechteckig Leicht dreieckig Dreieckig Infektion an Implantatstelle Keine Chronisch behandelt Akut Knochenniveau an Nachbarzähnen 5 mm bis Kontaktpunkt 5,5 bis 6,5 mm bis Kontaktpunkt 7 mm bis Kontaktpunkt Restaurativer Status der Nachbarzähne Unversehrt Restauriert Breite des unbezahnten Bereichs 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 oder mehr Zähne Weichgewebe-Anatomie Intaktes Weichgewebe Weichgewebedefekte Knochenanatomie des Alveolarkamms Alveolarkamm ohne Knochendefizit Horizontales Knochendefizit Vertikales Knochendefizit Ästhetisches Risikoprofil 7

8 Konsens der Expertengruppe zur Sofortbzw. verzögerten Sofortimplantation Im Verlauf des Experten-Meetings einigten sich die Autoren auf folgende Aussagen: Die Zahnextraktion muss mit einer atraumatischen Methode durchgeführt werden, beispielsweise nach der im Handbuch Ridge Preservation Protocol ( Protokoll für die Kieferkammerhaltung ) von Sunstar GUIDOR beschriebenen Methode (Schug et al. 2013). Um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen, müssen die Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dazu zählen systemische Erkrankungen oder Zustände sowie Rauchgewohnheiten, Alkoholismus, Mundhygiene und Weichgewebeprofil (Biotyp). Bei einer sofortigen Implantatinsertion ist das Vorliegen einer akuten Infektion vorab auszuschließen. Vor der Implantatinsertion ist die Durchführung einer digitalen Volumentomografie (DVT) auch als Cone- Beam-Computertomografie (CBCT) bezeichnet empfohlen. Implantate werden typischerweise in einer optimalen 3-dimensionalen Position gesetzt (Buser et al. 2004), in Übereinstimmung mit bestehenden Konsensusempfehlungen, beispielsweise der EDI (Nickenig et al. 2014). Im Falle einer Knochenlücke oder von Fenestrationsoder Dehiszenzdefekten im Bereich des Implantats wird die Setzung eines Knochentransplantats oder -ersatzmaterials empfohlen. Implantate können entweder sofort in eine Extraktionsalveole, verzögert (nach Weichgewebe-Wundverschluss) oder an einer verheilten Stelle gesetzt werden. 8 Expertenübereinkunft und Konsens

9 Materialien GUIDOR easy-graft alloplastisches Knochenersatzmaterial GUIDOR easy-graft ist ein alloplastisches Knochenaugmentationsmaterial, das direkt aus der Spritze in den Defekt eingebracht wird. Die formbare Masse aus aneinanderhaftenden Granulaten kann innerhalb der Defektstelle noch in der Form angepasst werden. Bei Kontakt zu Blut härtet das Material innerhalb weniger Minuten aus und bildet ein poröses Ersatzmaterial im Defekt. Die GUIDOR easy-graft Produkte sind zu 100 % alloplastisch und enthalten keinerlei Substanzen tierischen oder humanen Ursprungs. GUIDOR easy-graft ist in den beiden Formaten easy-graft CLASSIC und easy-graft CRYSTAL erhältlich: easy-graft CLASSIC besteht aus beschichtetem phasenreinem ß-Tricalciumphosphat (ß-TCP). Während der Heilungsphase wird easy-graft CLASSIC vollständig resorbiert und innerhalb von 5 bis15 Monaten durch neu gebildeten Knochen ersetzt. Es verbleibt kein Material. easy-graft CRYSTAL besteht aus beschichtetem biphasischem Calciumphosphat (Verbund aus 60 % Hydroxylapatit (HA) und 40 % ß-TCP). Die ß-TCP-Komponente wird vollständig resorbiert und durch neu gebildeten Knochen ersetzt, während der Hydroxylapatit-Anteil im neu gebildeten Knochen integriert bleibt und zur langfristigen Volumenstabilität beiträgt. Bioresorbierbare GUIDOR matrix barrier GUIDOR matrix barrier ist die erste und am umfassendsten untersuchte alloplastische Membran mit Matrix-und-Barriere-Funktion. Die GUIDOR matrix barrier besteht aus einer einzigartigen mehrschichtigen Konstruktion aus resorbierbarem alloplastischem Polymer; sie stabilisiert die Wunde, unterstützt die schnelle Integration von gingivalem Bindegewebe und hemmt effektiv das epitheliale Wachstum nach unten. Mittels Laser geschnittene Poren in der oberen und unteren Schicht ermöglichen den Flüssigkeitsaustausch; zugleich erfolgt aufgrund der unterschiedlichen Porendurchmesser eine selektive Gewebeintegration, die zu einer günstigen Weichgewebereaktion und hervorragenden klinischen Ergebnissen beiträgt (Rosen 2010). Die GUIDOR matrix barrier ist einfach in der Handhabung, sie passt sich gut an unterschiedliche Defektformen an und bietet für mindestens 6 Wochen eine Barrierefunktion (Lundgren et al. 1994a). Danach wird das Material zu Wasser und Kohlendioxid abgebaut. Die GUIDOR matrix barrier ist in verschiedenen Konfigurationen erhältlich und dementsprechend für die Indikationen der geführten Knochenregeneration (GBR) und der geführten Geweberegeneration (GTR) geeignet. Bei der GTR wird durch einen zusätzlichen, dicken Verschlusskragen und integrierten Nahtfaden eine echte Zellokklusion sichergestellt (Fugazzotto 2011). Materialien 9

10 Behandlungspfade Auf der Grundlage der wissenschaftlichen Literatur und ihrer eigenen klinischen Erfahrungen haben die Autoren die folgenden Behandlungspfade bei der Verwendung alloplastischer Biomaterialien bei der Sofortimplantation und bei der verzögerten Sofortimplantation zusammengestellt. Ziel: Sofortige Implantatinsertion Zu berücksichtigende Risikofaktoren für ein optimales Ergebnis: Systemische Erkrankungen/Zustände, Rauchen, Alkoholismus, Mundhygiene und Weichgewebeprofil (Biotyp). Atraumatische Extraktion Integrität der bukkalen Lamelle feststellen Intakt Defekt mit Fenestration im apikalen oder mittleren Wurzelbereich Dehiszenz oder fehlende bukkale Lamelle Periimplantäre Lücke (Sprungdistanz < 1,5 mm) Periimplantäre Lücke (Sprungdistanz > 1,5 mm) Periimplantäre Lücke (Sprungdistanz > 1,5 mm) Lücke auffüllen mit easy-graft (große Granula) mit/ohne matrix barrier Implantatinsertion, falls ausreichende Stabilität erreicht werden kann Implantatinsertion, falls ausreichende Stabilität erreicht werden kann Verzögerte Implantatinsertion Lücke auffüllen mit easy-graft (kleine Granula) Lücke auffüllen mit easy-graft (große Granula) Lücke auffüllen mit easy-graft (große Granula) mit/ohne matrix barrier Abbildung 1: Entscheidungsbaum für die sofortige Implantatinsertion 10 Behandlungspfade

11 Ziel: Verzögert-sofortige Implantatinsertion Zu berücksichtigende Risikofaktoren für ein optimales Ergebnis: Systemische Erkrankungen/Zustände, Rauchen, Alkoholismus, Mundhygiene und Weichgewebeprofil (Biotyp). Integrität der bukkalen Lamelle feststellen Intakt Defekt mit Fenestration im apikalen oder mittleren Wurzelbereich Dehiszenz oder fehlende bukkale Lamelle Implantatinsertion, falls ausreichende Stabilität erreicht werden kann abklappen abklappen Periimplantäre Lücke (Sprungdistanz < 1,5 mm) Periimplantäre Lücke (Sprungdistanz > 1,5 mm) Lücke auffüllen mit easy-graft (kleine Granula) Lücke auffüllen mit easy-graft (große Granula) Lücke auffüllen mit easy-graft (große Granula) mit/ohne matrix barrier GBR mit easy-graft (große Granula) und matrix barrier Entscheidungsbaum für die verzögert-sofortige Implantatinsertion Behandlungspfade 11

12 Fallberichte Sofortimplantation Dr. Leventis, Zahn 11: Periimplantäre 3 mm-lücke Dr. Flichy, Zahn 24: Periimplantäre 4 mm-lücke Dr. Flichy, Zahn 46: Periimplantäre Lücke Dr. Kakar, Zahn 13: Periimplantäre Lücke Dr. Leventis, Zahn 11: Dünne bukkale Lamelle mit Fenestration Dr. Flichy, Zahn 25: Bukkale Lamelle mit mittlerem apikalem Defekt Dr. Kakar, Zahn 23: Bukkale Lamelle mit kleinem Defekt Dr. Flichy, Zähne 11, 12, 21, 22: Periimplantäre Lücken Fallberichte

13 Fallberichte Verzögerte Sofortimplantation Dr. Leventis, Zahn 46: Periimplantäre mesiale u. distale 3 mm-lücke Dr. Hollay, Zahn 46: Apikale Knochenzyste Dr. Flichy, Zahn 12: Apikaler Fenestrationsdefekt Dr. Leventis, Zahn 24: Bukkaler Fenestrationsdefekt Dr. Leventis, Zahn 14: Bukkaler Dehiszenzdefekt Fallberichte 13

14 Sofortimplantation Dr. Leventis Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 11 Nachuntersuchung Alveole mit intakter bukkaler Lamelle > 1,5 mm 14 Monate Zahnarzt: Dr. Minas Leventis Patient: 45 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Wurzelfraktur des rechten Schneidezahns im Oberkiefer, daher konnte die Wurzel nicht restauriert werden. Auf dem Zahn befand sich viele Jahre eine Restauration mit Stift und Krone. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Paltop 3,25 x 11,5 mm. Auffüllen der Alveole: Die bukkale 3-mm-Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL (1 x 0,25 ml) aufgefüllt. Das Knochenersatzmaterial wurde bukkal aufgebracht und mit einem Knochentransplantationsinstrument (Knochenstopfer von STOMA) verdichtet, um die Sprungdistanz bis auf die Höhe des bukkalen Knochens aufzufüllen. Wundverschluss: Dank der biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft resultierte eine stabile Implantatstelle, ohne dass eine Lappenpräparation erforderlich war. Die augmentierte Stelle wurde mit einem blutstillenden Schwamm (Hämostyptikum) und überkreuzter Matratzennaht abgedeckt, um die Wunde ohne primären Verschluss zu stabilisieren. Die Heilung des Weichgewebes erfolgte durch sekundäre Wundheilung. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Behandlung: Sofortimplantation nach atraumatischer Extraktion (mit Periotom) ohne Lappenpräparation; dabei wurde besonders auf den Erhalt des bukkalen Hart- und Weichgewebes geachtet. Intensives Debridement der Alveole und Spülen mit steriler Kochsalzlösung. Vorgezogene Setzung des Implantats der Größe 3,25 x 11,5 mm in korrekter 3-dimensionaler Position. Die sofortige Implantatsetzung verkürzte die Behandlungsdauer durch weniger chirurgische Eingriffe und reduzierte Morbidität. Als Provisorium wurde sofort eine Acrylbrücke mit einem Pontic auf den linken Oberkiefer-Schneidezahn zementiert, zum Schutz der Stelle ohne Druck auszuüben. Medikation und OP-Nachsorge: Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden für eine Woche und Nimesulid 100 mg alle 12 Stunden für 2 Tage nach der OP. Die Patientin wurde angewiesen, für eine Woche 3-mal täglich mit einer Chlorhexidinlösung zu spülen und eine weiche Zahnbürste zu benutzen. Röntgenbild: Ausgangssituation, nicht erhaltungswürdiger rechter Oberkiefer-Schneidezahn. Sofortige Implantatinsertion und bukkales Augmentieren mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL. Röntgenbild: nach Implantatsetzung 14

15 Sofortige Platzierung der provisorischen Versorgung. 2 Wochen nach OP. 2 Wochen nach OP. Exzellenter Erhalt der räumlichen Verhältnisse an der Implantatstelle nach Anwendung minimalinvasiver Techniken und Einbringen von GUIDOR easy-graft CRYSTAL. 2 Wochen nach OP, nach Entfernen der provisorischen Versorgung. Das Epithel proliferiert über das Transplantat und bedeckt die Stelle nach und nach mit neuer keratinisierter weicher Mukosa. 4 Monate nach OP, nach Entfernen der provisorischen Versorgung. 4 Monate nach OP. 4 Monate nach OP. Exzellente Erhaltung. 5 Monate nach OP, exzellenter Erhalt der räumlichen Verhältnisse des Kieferkamms. Endgültige Versorgung 14 Monate nach Extraktion und sofortiger Implantatinsertion. 15

16 Sofortimplantation Dr. Flichy Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 24 Nachuntersuchung Intakte bukkale Lamelle > 1,5 mm 24 Monate Zahnarzt: Dr. Antonio Flichy Patient: 48 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Extraktion von Zahn 24 mit gebrochener Krone aufgrund von Karies. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Mozo-Grau Inhex 3,75 x 11,5 mm; Nahtfaden: Seide, Stärke 3-0. Auffüllen der Alveole: Die periimplantäre bukkale 4-mm-Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL aufgefüllt. Das Biomaterial wurde in die Stelle eingebracht und mit einem Amalgamstopfer und Periotom verdichtet; es wurde bis auf die Höhe zwischen bukkalem Knochen und Gingiva aufgefüllt. Wundverschluss: Dank der biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft resultierte eine stabile Implantatstelle, ohne dass eine Lappenpräparation oder eine Membran zur Eingrenzung erforderlich war. Die Gingiva wurde vernäht, um die Wundränder anzunähern. Behandlung: Die Zahnextraktion wurde zwecks Erhaltung der bukkalen Lamelle atraumatisch durch geführt. Nach der Extraktion wurde die Alveole von Granulationsgewebe gesäubert und das Implantat den idealen anatomischen Aspekten entsprechend gesetzt. Dabei wurde ein Eindreh moment-wert von 35 N dokumentiert. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Nach der OP war keine Prothese oder eine andere mechanische Schutzvorrichtung erforderlich. Medikation und OP-Nachsorge: Verordnung von 1-mal Amoxicillin 750 mg alle 8 Std. für 7 Tage; 1-mal Ibuprofen 600 mg alle 8 Std. für 5 7 Tage; 3-mal täglich Mundspülung mit PAROEX 0,12 % für 10 Tage; 5- bis 6-mal täglich Hyaluronsäure 0,6 % (zur Unterstützung der Weichgewebeheilung). Endgültige Versorgung: Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz von der Firma BioCam angefertigt. Konstruktion und Anfertigung des Zahnersatzes und der Keramik-Abdeckung wurden vom Dentallabor Dinnbier durchgeführt. Klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen erfolgten 6 Monate nach der OP. Die klinische Ausgangssituation zeigt Zahn 24 vor der Extraktion. Aufgrund von Karies gebrochene Krone. Röntgenbild der klinischen Ausgangs situation vor der Extraktion. Das Sofortimplantat wurde palatinal (4 mm von der bukkalen Lamelle) und 1,5 mm unterhalb des Niveaus der bukkalen Lamelle gesetzt, um eine Exposition der Implantatoberfläche zu vermeiden. 16

17 Auffüllen der periimplantären Lücke mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL. Die Implantatstelle wurde bis auf Gingivaniveau aufgefüllt. Das Material wurde mit einem Amalgamstopfer und Periotom verdichtet. Approximation des Weichgewebes mit dem Nahtfaden. Aufgrund der hervorragenden biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft wurde die Implantatstelle offen gelassen. Situation nach Einheilung, 5 Monate nach OP. Situation mit geöffnetem Lappen, 5 Monate nach OP. Einsetzen von Einheilkappe/Gingivaformer. Wundverschluss mit Nahtfäden. Rehabilitation mit CAD-CAM-gefertigtem Zahnersatz und Platzierung der Krone, 7 Monate nach Extraktion. Perfekte Weichgewebeverhältnisse für die Restauration. Okklusalansicht der Situation mit CAD-CAMgefertigter Restauration, 7 Monate nach OP. Laterale Ansicht der Situation mit endgültiger Versorgung, 7 Monate nach OP. Zu beachten ist die perfekte Form der Papille. Röntgenaufnahme der Situation mit osseointegriertem Implantat, 12 Monate nach OP (erste Kontrolluntersuchung mit Krone). Panorama-Röntgenbild der Situation bei Nachuntersuchung nach 24 Monaten. 17

18 Sofortimplantation Dr. Flichy Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 46 Nachuntersuchung Intakte bukkale Lamelle > 1,5 mm 18 Monate Zahnarzt: Dr. Antonio Flichy Patient: 44 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Apikale Läsion ohne Möglichkeit, den Unterkiefer-Molar (Zahn 46) zu retten. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Mozo-Grau Inhex 3,75 x 11,5 mm. Auffüllen der Alveole: Die bukkale Knochenlücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL bis auf die Höhe zwischen bukkalem Knochen und Gingiva aufgefüllt und mit einem Amalgamstopfer und Periotom verdichtet. Wundverschluss: Dank der biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft resultierte eine stabile Implantatstelle, ohne dass eine Lappenpräparation oder eine Membran zur Eingrenzung erforderlich war. Ein Nahtfaden diente zur schonenden Annäherung der Wundränder bei der sekundären Wundheilung. Behandlung: Die Zahnextraktion wurde zwecks Erhaltung der bukkalen Lamelle atraumatisch durch geführt. Nach der Extraktion wurde die Alveole von Granulationsgewebe gesäubert und das Implantat den idealen anatomischen Bedingungen entsprechend gesetzt. Dabei wurde ein Eindrehmoment-Wert von 35 N dokumentiert. Medikation und OP-Nachsorge: Verordnung von 1-mal Amoxicillin 750 mg alle 8 Std. für 7 Tage; 1-mal Ibuprofen 600 mg alle 8 Std. für 5 7 Tage; 3-mal täglich Mundspülung mit PAROEX 0,12 % für 10 Tage; 5- bis 6-mal täglich Hyaluronsäure 0,6 % (zur Unterstützung der Weichgewebeheilung). Endgültige Versorgung: Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz von der Firma BioCam angefertigt. Konstruktion und Anfertigung des Zahnersatzes- und der Keramik- Abdeckung wurden von Javier Ortolà im Dentallabor Dinnbier durchgeführt. Die pro thetische Versorgung wurde von Frau Dr. Isabel Rodriguez eingesetzt. Panorama-Röntgenaufnahme des Falls vor der OP. Es wurde eine apikale Läsion bei Zahn 46 festgestellt. Laterale Ansicht der Ausgangssituation, aufgrund der apikalen Läsion hoffnungsloser Zahn 46 ohne Möglichkeit für eine Behandlung. Atraumatische Extraktion des Zahns mit vorsichtiger Durchtrennung der Wurzeln. 18

19 Situation nach atraumatischer Extraktion und Säuberung der Alveole. Es wurde eine gute Erhaltung des Septums erreicht, was für die Stabilität bei der Sofortimplantation notwendig war. Situation nach atraumatischer Extraktion des Zahns 46 und sofortiger Implantatinsertion. Das Implantat wurde zwischen Apex und Septum der distalen Wurzel gesetzt (die auf die Krone wirkenden Kräfte sind im distalen Teil größer). Das Implantat wurde 1,5 mm unterhalb des Niveaus der bukkalen Lamelle gesetzt. Okklusalansicht der Situation nach Einbringen des GUIDOR easy-graft CRYSTAL Materials. Die Wunde wurde nicht vernäht und die Heilung erfolgte durch sekundäre Wundheilung. Röntgenbild der Situation unmittelbar nach der sofortigen Implantatinsertion und Auffüllen mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL. Panorama-Röntgenaufnahme der Situation mit dem Sofortimplantat und dem Biomaterial. Ansicht zum Zeitpunkt der Kronensetzung, 6 Monate nach OP. Okklusalansicht der Situation mit der Versorgung zum Zeitpunkt der Kronensetzung. Laterale Ansicht der Situation mit der Versorgung zum Zeitpunkt der Kronensetzung. Panorama-Röntgenbild der Situation nach 18 Monaten. 19

20 Sofortimplantation Dr. Kakar Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 13 Nachuntersuchung Auffüllen der Alveole: Wundverschluss: Medikation und OP-Nachsorge: Intakte bukkale Lamelle > 1,5 mm 4 Monate Die periimplantäre bukkale Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL aufgefüllt. Das easy-graft Granulat wurde eingebracht und verdichtet, um die Stelle bis zur Höhe des Implantathalses aufzufüllen. Das Knochenersatzmaterial wurde bis über den Implantathals hinaus überfüllt. Dank der biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft resultierte eine stabile Implantatstelle, ohne dass eine Lappenpräparation oder eine Membran zur Eingrenzung erforderlich war. Die Gewebeannäherung erfolgte mittels einer unterbrochenen und einer Überkreuz-Matratzennaht. Als postoperative Antibiotika wurden für 5 Tage Amoxicillin und Cluvinat verordnet, und zwar 2-mal täglich 1 Gramm; außerdem die bedarfsweise Einnahme von Ibuprofen 600. Zahnarzt: Dr. Ashish Kakar Patient: 72 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Der Zahn 13 war nach einer endodon tischen Behandlung gebrochen. Die Fraktur befand sich am Gingivarand und es wurde entschieden, den Zahn nach Extraktion durch ein Einzelzahn-Implantat in diesem Bereich zu ersetzen. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Xive (Dentsply, Deutschland). Behandlung: Der frakturierte Zahn wurde unter Anwendung minimalinvasiver Techniken atraumatisch ex trahiert. Dazu wurden Periotome und Luxierinstrumente verwendet, um den Zahn schonend aus der Alveole zu luxieren. Es wurde sorgfältig darauf geachtet, die Integrität des Gewebes am Zahnfleischrand zu erhalten. Es wurden keine Lappen abgeklappt, um die periostale Blutversorgung in dem Bereich aufrechtzuerhalten. Ein Einzel implantat des Typs Xive (Fa. Dentsply, Deutschland; Größe: 3,4 x 13 mm) wurde in das osteotomisch präparierte Implantatbett gesetzt. Die Osteotomie wurde dabei über einen palatinalen Zugang für die Implantatinsertion durchgeführt, sodass die dünne bukkale Lamelle erhalten blieb. Das Implantat wurde ca. 1mm subkrestal gesetzt. Laterale Ansicht der Ausgangssituation mit frakturiertem Zahn 13 nach endodontischer Behandlung. Zu beachten ist die adäquate Breite der anhaftenden Gingiva. Vorsichtige Extraktion des Wurzelstumpfes mithilfe von Luxierinstrumenten und Periotomen. Die Alveole wurde auf eventuelle Reste des Zahns bzw. Weich- oder Granulationsgewebe untersucht. Die Alveole wurde gründlich mit Küretten gesäubert und mit Kochsalzlösung gespült. Die Integrität der bukkalen Lamelle wurde geprüft und sie wurde als intakt befunden. Über einen palatinalen Zugang wurde chirurgisch ein Einzel implantat an der Extraktionsstelle gesetzt. Das Verfahren wurde nach einem Protokoll ohne Lappenpräparation durchgeführt. Das Implantat wurde mit einem Eindrehmoment von 37 Ncm bei guter resultierender Primärstabilität angezogen. Die Implantatinsertion erfolgt ca. 1 mm subkrestal; Implantat: Xive (Fa. Dentsply, Deutschland; Größe: 3,4 x 13 mm). 20

21 Augmentieren mit 0,4 ml GUIDOR easy-graft CRYSTAL Granulat. GUIDOR easy-graft vor dem Verdichten. Verdichten des GUIDOR easy-graft CRYSTAL Granulats mit einem flachendigen Instrument. Situation mit dem eingebrachten Biomaterial. Das Knochenaugmentationsmaterial wurde über der Abdeckschraube des Implantats auf dem okklusalen Aspekt dicht gepackt. Spannungsfreie Nähte zur Annäherung der Weichgewebelappen und zur Stabilisierung der Implantatstelle. Offene Einheilung. Röntgenaufnahme der Situation nach OP. Klinische Einheilung nach 4 Monaten. Zu beachten ist, dass ein vollständiger Verschluss des Weichgewebes erreicht wurde und die bukkale Lamelle im Bereich des Implantats erhalten ist. Situation mit endgültiger Versorgung, 4 Monate nach Operation. Röntgenbild der Situation mit endgültiger Versorgung. 21

22 Sofortimplantation Dr. Leventis Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 11 Nachuntersuchung Implantatinsertion und GBR: Wundverschluss: Dünne bukkale Lamelle mit Fenestrationsdefekt > 1,5 mm 4 Monate Unmittelbar nach der Extraktion wurde ohne Lappenpräparation ein Implantat gesetzt. Die korrekte Positionierung des Implantats stellt eine ästhetische wie funktionelle endgültige Versorgung sicher und ermöglicht ein adäquates Raumangebot zwischen Implantatoberfläche und der dünnen bukkalen Knochenlamelle, um die geführte Knochenregeneration (GBR = guided bone regeneration) durchführen zu können. Eine resorbierbare Polymermatrix (GUIDOR matrix barrier) wurde in V-Form konturiert und in den bukkalen Aspekt der Alveole eingebracht, um den dünnen Knochen zu unterstützen und eine kleine Fenestration abzudecken. Dank ihrer Steifigkeit konnte die GUIDOR matrix barrier unproblematisch in die Alveole eingebracht und aufgrund ihrer raumerhaltenden Eigenschaften labial platziert werden, ohne sich zu falten oder einzuklappen. Die Lücke zwischen der GUIDOR matrix barrier und dem Implantat wurde mit GUIDOR easy-graft CLASSIC aufgefüllt und kondensiert. Ein blutstillender Schwamm (Hämostyptikum) wurde über der Stelle platziert, die an schließend durch eine spannungsfreie überkreuzte Matratzennaht stabilisiert wurde. Ein primärer Wundverschluss war nicht erforderlich. Die Heilung des Weichgewebes erfolgte durch sekundäre Wundheilung. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Unmittelbar nach OP wurde eine provisorische Maryland-Versorgung mit ovalem Brückenglied auf die Nachbarzähne geklebt. Das Brückenglied des Acrylzahns wurde geformt, um die Stelle druckfrei zu verschließen und für eine geführte Heilung des Weichgewebes hinsichtlich der Kontur zu sorgen. Dadurch wurde eine schrittweise Proliferation des neu gebildeten Epithels über die mit Biomaterial aufgefüllte Stelle und unter dem Brückenglied des provisorischen Zahns ermöglicht. Medikation und OP-Nachsorge: Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden für 1 Woche und Nimesulid 100 mg alle 12 Stunden für 2 Tage nach der OP. Anweisung zu dreimal täglichem Spülen mit einer Chlorhexidinlösung für 1 Woche und Benutzung einer weichen Zahnbürste. Zahnarzt: Dr. Minas Leventis Patient: 23 Jahre alte Frau, Raucherin Ausgangssituation: Bei der Diagnose wurde der rechte zentrale Oberkiefer-Schneidezahn aufgrund einer externen Resorption der Wurzel in Verbindung mit einer chronischen periapikalen Infektion als nicht erhaltungswürdig eingestuft. Anamnestische traumatische Extrusion und Reimplantation des Zahns 11 Jahre zuvor. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CLASSIC, GUIDOR matrix barrier, Bindegewebe-Transplantat; Dentalimplantat: Nobel Active, 4,3 x 15 mm. DE. Behandlung: Nicht chirurgische atraumatische Extraktion des Zahns 11 ohne Abklappen eines Lappens. Durchführung der Extraktion mittels Periotom zur Mobilisierung des Zahns und Zange mit schonenden ellip tischen Bewegungen. Dabei wurde besonders vorsichtig vorgegangen, um die approximalen Papillen sowie das bukkale Weich- und Hartgewebe nicht zu schädigen. Die Alveole wurde gründlich mit Knochenküretten und speziellen diamantbeschichteten Bohrern gesäubert und mit steriler Kochsalzlösung gespült. Durch die sofortige Implantatinsertion wurde die gesamte Behandlungsdauer verkürzt, durch das Verfahren ohne Lappenpräparation wurde die Morbidität reduziert und die bukkale Knochenresorption aufgrund des Erhalts eines intakten Periosts begrenzt. Die Sofortimplantation ist jedoch ein in technischer Hinsicht empfindliches Verfahren, bei dem jeder Schritt (Extraktion, Debridement der Alveole, Implantatinsertion und -positionierung, GBR und provisorische Versorgung) sorgfältig geplant und durchgeführt werden muss. In derartigen Fällen mit dünner bukkaler Lamelle ( 1 mm) kommt es in gewissem Umfang zur Resorption, sodass unterstützende Augmentationsmaßnahmen für Hart- und Weichgewebe angeraten sind, insbesondere bei ästhetisch sehr anspruchsvollen Fällen. Nicht erhaltungswürdiger rechter zentraler Oberkiefer-Schneidezahn. Im CBCT-Scan zeigte sich eine dünne bukkale Knochenlamelle mit kleinen Fenes trationen, externer Wurzelresorption und chronischer periapikaler Infektion. Ziel: Erhalt von Weich- und Hartgewebe und Erhalt der räumlichen Verhältnisse an der Implantatstelle. Atraumatische Extraktion ohne Lappenpräparation. Zu beachten ist die externe Resorption am krestalen Teil der Wurzel. Nach der Implantatinsertion wurde die GUIDOR matrix barrier zugeschnitten und über der defekten bukkalen Lamelle innerhalb der Alveole gesetzt. 22

23 Die Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CLASSIC Granulat bis zur krestalen Höhe des umgebenden Knochens aufgefüllt. Ein blutstillender Schwamm (Hämostyptikum) wurde über der Stelle platziert, die anschließend durch eine spannungsfreie überkreuzte Matratzennaht stabilisiert wurde. Unmittelbar nach OP wurde eine provisorische Maryland-Versorgung mit ovalem Brückenglied auf die Nachbarzähne geklebt. Eine Woche nach OP. Die nicht invasiven Methoden ermöglichten eine schnelle Gewebeheilung mit möglichst geringer Morbidität für die Patientin. 10 Tage nach OP. Das Brückenglied des Acrylzahns wurde passend geformt, um die Stelle ohne Anwendung von Druck zu verschließen und für eine geführte Heilung des Weichgewebes hinsichtlich der Kontur zu sorgen. Schrittweise Proliferation des neu gebildeten Epithels nach 10 Tagen über die mit Biomaterial aufgefüllte Stelle und unter dem Brückenglied des provisorischen Zahns. Chirurgisch wurde eine bukkale Weichgewebe- Tasche präpariert, die zur Aufnahme eines Bindegewebe-Transplantats (aus dem Gaumen) diente. Das Transplantat wurde mit einer Naht unten am Weichgewebe gesichert. Sofort nach der OP wurde der Gingivaformer platziert. Zu beachten ist das labial vom Gingivaformer verbesserte Weichgewebeprofil. Der ISQ-Wert von 70 belegt die sehr gute Implantatstabilität, sodass die Platzierung einer implantatgetragenen provisorischen Versorgung möglich war. Zwei Wochen später wurde eine verschraubte provisorische Acrylkrone eingesetzt. Das Bindegewebetransplantat wird sukzessive integriert. 23

24 Sofortimplantation Dr. Flichy Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 25 Nachuntersuchung Bukkale Lamelle mit mittlerem apikalem Defekt > 1,5 mm 8 Monate (33 Wochen) Zahnarzt: Dr. Antonio Flichy Patient: 38 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Aufgrund von Karies nicht restaurierbarer zweiter Prämolar des linken Unterkiefers (Zahn 25). Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Modell Evolution der Fa. J Dental Care, 3,7 x 11,5 mm. Auffüllen der Alveole: Die 3-dimensional korrekte Setzung des Implantats resultierte in einer bukkalen Lücke von 5 mm. Es wurde GUIDOR easy-graft CRYSTAL bis auf die Höhe des bukkalen Knochens und der Gingiva aufgefüllt und mit einem Amalgamstopfer und Periotom verdichtet. Wundverschluss: Die Wundränder wurden mittels Naht angenähert. Die Heilung erfolgte durch sekun däre Wundheilung. Behandlung: Die Zahnextraktion wurde zwecks Erhaltung der bukkalen Lamelle vorsichtig durchgeführt. Nach der Extraktion wurde die Alveole gründlich gesäubert. Das Implantat wurde den anatomischen Aspekten entsprechend gesetzt. Das Eindrehmoment betrug 35 N. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Nach OP war keine Prothese oder eine andere mechanische Schutzvorrichtung erforderlich. Medikation und OP-Nachsorge: Verordnung von 1-mal Amoxicillin 750 mg alle 8 Std. für 7 Tage; 1-mal Ibuprofen 600 mg alle 8 Std. für 5 7 Tage; 3-mal täglich Mundspülung mit PAROEX 0,12 % für 10 Tage; 5- bis 6-mal täglich Hyaluronsäure 0,6 % (zur Unterstützung der Weichgewebeheilung). Endgültige Versorgung: Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz von der Firma BioCam angefertigt. Konstruktion und Anfertigung des Zahnersatzes und der Keramik- Abdeckung wurden von Javier Ortolá im Dentallabor Dinnbier durchgeführt und von Dr. Isabel Rodriguez eingesetzt. Ausgangssituation von Zahn 25, der aufgrund einer massiven Karies als nicht erhaltungswürdig eingestuft wurde. Nach atraumatischer Extraktion und Degranulation der Alveole wurde bukkal ein mittlerer apikaler Defekt festgestellt (Verbindung von Wurzelspitze des Zahns mit bukkaler Lamelle). Setzen des Implantats (Evolution von J Dental Care; Größe: 3,7 x 11,5 mm) sofort nach der Extraktion. 24

25 Situation nach Setzung des Implantats. Palatinale Positionierung 1,5 mm unterhalb des Kieferkamms. Einbringen des GUIDOR easy-graft CRYSTAL Granulats in die periimplantäre Lücke. Einheilung durch sekundäre Wundheilung. Situation eine Woche nach der Operation mit offener Wundheilung. Es ergab sich eine gute Verheilung des Weichgewebes. Nach 2 Wochen wurde ein vollständiger Verschluss des Weichgewebes festgestellt. Nach 5 Monaten hat der Wiedereingriff an der Implantatstelle stattgefunden. Dabei wurde eine gute Knochenneubildung bis zur Höhe der Abdeckschraube festgestellt. Teilweise Entfernung des Knochengewebes, das die Implantatschraube bedeckte, anschließend Verschluss des Lappens. Gut ausgeprägtes Weichgewebeprofil nach 8 Monaten. Endgültige Versorgung nach 8 Monaten mit einem mittels CAD-CAM hergestellten verschraubten Zahnersatz. Laterale Ansicht der Situation, 8 Monate nach OP. 25

26 Sofortimplantation Dr. Kakar Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 23 Nachuntersuchung Bukkale Wand mit Lamelle > 1,5 mm 4 Jahre Zahnarzt: Dr. Ashish Kakar Patient: 37 Jahre alter Mann Ausgangssituation: In subkrestaler Höhe gebrochener Zahn 23 nach sekundärer Karies unter der alten Krone. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Nobel, 5,0 x 13 mm. Auffüllen der Alveole: Die bukkale Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL (1 x 0,4 ml) aufgefüllt. Das GUIDOR easy-graft Granulat wurde eingebracht und verdichtet, um die Stelle bis zur Höhe des krestalen Knochens aufzufüllen. Wundverschluss: Der Weichgewebeverschluss wurde durch Gewebeannäherung an der Implantatstelle hergestellt. Medikation und OP-Nachsorge: Behandlung: Atraumatische minimalinvasive Extraktion ohne Lappenpräparation, Durchführung mit Luxierinstrumenten. Setzung eines Implantats mit einem Eindrehmoment von 40 Ncm. Primärstabilität wurde erreicht. Der periimplantäre Defekt wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL aufgefüllt. Das Re-Entry wurde nach 3-monatiger Einheilphase zeitgleich mit der endgültigen Versorgung durchgeführt. Als postoperative Antibiotika wurden für 5 Tage Amoxicillin und Cluvinat verordnet, und zwar 2-mal täglich 1 Gramm. Ausgangssituation mit dem in subkrestaler Höhe gebrochenen Zahn 23 nach sekundärer Karies unter der alten Krone. Beim Patienten war 4 Jahre zuvor eine endodontische Behandlung durchgeführt worden. Extrahierter Eckzahn. Zum Zwecke der ordnungsgemäßen Auswahl von Implantatdurchmesser und -länge wurde die Größe der Zahnwurzel genau vermessen. Die Alveole wurde nach der Extraktion mithilfe einer Dentalsonde auf Integrität der bukkalen Lamelle untersucht. 26

27 Situation mit dem in der Alveole eingesetzten Implantat. Zu beachten ist das Ausmaß des periimplantären Defekts, der im Umfang mehr als 1,5 mm um das Implantat (Fa. Nobel; Größe: 5,0 x 13 mm) beträgt. Auffüllen des periimplantären Defekts mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL und Platzieren der Abdeckschraube auf das Implantat. Die Gewebeannäherung wurde mit unterbrochenen Nähten erreicht. Es wurden keine Lappen abgeklappt, um die periostale Blutversorgung in dem Bereich aufrechtzuerhalten. Röntgenbild des eingesetzten Implantats. Re-Entry beim zweiten Behandlungstermin nach 3 Monaten und Platzierung der Einheilkappe. Zementierung einer keramischen Einzelzahn-Krone auf dem permanenten Sekundärteil. Zu beachten ist die Integrität des marginalen Weichgewebes und die Regeneration der interdentalen Papille. Okklusalansicht der Versorgung mit Erhalt der bukkalen Lamelle des Knochens. Röntgenbild nach Eingliederung der Krone. Zu beachten ist die Höhe, bis zu der der krestale Knochen um die augmentierten Bereiche um das Implantat erhalten ist. Klinische Situation bei Nachuntersuchung nach 4 Jahren: keine Entzündung oder Rezession des Weichgewebes.. 27

28 Sofortimplantation Dr. Flichy Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Intakte bukkale Lamelle > 1,5 mm Zahn 11, 12, 21, 22 Nachuntersuchung 24 Monate Zahnarzt: Dr. Antonio Flichy Patient: 41 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Parodontale Probleme und Lockerung der Zähne, keine aktive parodontale Erkrankung. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Mozo-Grau Inhex 3,75 x 11,5 mm. Auffüllen der Alveole: Die periimplantäre 3-mm-Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL aufgefüllt, wobei das Biomaterial zur Wurzelspitze hin kompaktiert wurde. Um die Seiten anzunähern, wurde eine interproximale Naht angelegt. Wundverschluss: Dank der biomechanischen Eigenschaften von GUIDOR easy-graft resultierte eine stabile Implantatstelle, ohne dass eine Lappenpräparation oder eine Membran zur Eingrenzung erforderlich war. Die Alveolen wurden überfüllt und das GUIDOR easy-graft Granulat verdichtet. Bei der Wiedereröffnung des Lappens wurde überschüssiges Biomaterial entfernt, das zum Teil Infiltrate aus Weichgewebe aufwies. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Aus Gründen der Ästhetik und des Funktionserhalts während der 6-monatigen Einheilphase wurde eine herausnehmbare Prothese angefertigt. Behandlung: Die Patientin klagte über lockere, sich bewegende Zähne, die eine Extraktion mit sofortiger Implantation und gleichzeitiger Knochenaugmentation erforderten. Die Extraktion wurde zwecks Erhaltung der bukkalen Lamelle a traumatisch durchgeführt. Nach den Extraktionen wurden die Alveolen gründlich degranuliert, bevor die Implantate (Mozo-Grau Inhex, Größe: 3,75 x 11,5 mm) dem korrekten anatomischen Aspekt entsprechend gesetzt wurden. Dabei betrug der Wert des Eindrehmoments 35 N. Medikation und OP-Nachsorge: Verordnung von 1-mal Amoxicillin 750 mg alle 8 Std. für 7 Tage; 1-mal Ibuprofen 600 mg alle 8 Std. für 5 7 Tage; 3-mal täglich Mundspülung mit PAROEX 0,12 % für 10 Tage; 5- bis 6-mal täglich Hyaluronsäure 0,6 % (zur Unterstützung der Weichgewebeheilung). Endgültige Versorgung: Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz von der Firma BioCam angefertigt. Konstruktion und Anfertigung der Prothese und der Keramik-Abdeckung wurden nach 6 Monaten von Javier Ortolá im Dentallabor Dinnbier durchgeführt und von Dr. Isabel Rodriguez eingesetzt. Röntgenbild: Ausgangssituation, hoffnungsloser rechter Oberkiefer-Schneidezahn. Panorama Röntgenbild: Ausgangssituation. Atraumatische Extraktion der Zähne 12, 11, 21 und 22 sowie Kürettage der Alvolen 28

29 Palatinal versetzt gesetzte Implantate, um eine Resorption der bukkalen Lamelle zu vermeiden. Das Implantat wurde 1,5 mm unterhalb des Niveaus der bukkalen Lamelle gesetzt. Auffüllen der periimplantären Lücken mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL und Alveolenerhalt bei den lateralen Schneidezähnen, um das Volumen für die spätere Brücke zu erhalten. Vernähen der Papille zur Annäherung des Weichgewebes. Röntgenbild nach der Implantation. Situation 6 Monate nach OP: exzellente Heilung des Weichgewebes. Bei Wiedereröffnung (nach 6 Monaten): exzellente Heilung des Hartgewebes mit Bildung neuen Knochens, der die Oberfläche der Einheilschrauben bedeckt. Platzierung von Einheilkappen auf den zentralen Schneidezähnen 11 und 21. Situation 8 Monate nach OP: exzellente Heilung des Weichgewebes und Versorgung mit der endgültigen Prothese. Situation mit endgültiger Prothese, die mittels CAD-CAM von der Firma BioCam angefertigt wurde. Frontalansicht bei Nachuntersuchung 12 Monate nach Eingliederung der Prothese. Panorama-Röntgenbild der Situation nach 24 Monaten. 29

30 Verzögerte Sofortimplantation Dr. Leventis Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 46 Nachuntersuchung Defekt mit intakter bukkaler Lamelle > 1,5 mm 3 Monate Zahnarzt: Dr. Minas Leventis Patient: 45 Jahre alter Mann, Nichtraucher Ausgangssituation: Karies und Misserfolg der endodontischen Behandlung beim ersten Molar des rechten Unterkiefers; der Zahn konnte in der Folge nicht erhalten werden. Auf dem Zahn befand sich viele Jahre eine Versorgung mit einer Krone. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CLASSIC; Dentalimplantat: Nobel Replace, 5,0 x 10 mm; ISQ-Messgerät: Osstell. Implantatinsertion und Knochenaugmentation: Zwecks Weichgewebeheilung nach Extraktion erfolgte eine 6-wöchige Regenerationsphase; danach wurde spezifisch an der Implantatstelle ein Mukoperiostlappen abgeklappt und gemäß der idealen 3D-Position ein Implantat gesetzt. Die resultierenden mesialen und distalen 3-mm-Lücken wurden zeitgleich bis auf das krestale Knochenniveau mit GUIDOR easy-graft CLASSIC aufgefüllt, wobei das Granulat gut verdichtet wurde. Wundverschluss: Spannungsfreier Verschluss mit resorbierbaren PGA-Nahtfäden der Stärke 4-0. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Es wurde keine provisorische Versorgung eingesetzt. Medikation und OP-Nachsorge: Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden für eine Woche. Nimesulid 100 mg alle 12 Stunden für 2 Tage. Dreimal täglich Spülen mit einer Chlorhexidinlösung für eine Woche und Benutzung einer weichen Zahnbürste. Entfernung der Fäden nach 2 Wochen. Diskussion: Behandlung: Atraumatische, nicht operative Extraktion ohne Lappenpräparation des Zahns 46 mit anschließendem Debridement der Alveole und Spülen mit steriler Kochsalzlösung. Die Alveole wurde zwecks spontaner Heilung durch sekundäre Wundheilung offen belassen. Implantatinsertion und zeitgleiches Einbringen von Knochenaugmentationsmaterial 6 Wochen nach der Extraktion. Nach 3 Monaten Freilegen des Implantats durch lineare Inzision krestal und Platzierung einer Einheilkappe. Durch diese Technik wurde die Gesamtbehandlungsdauer verkürzt; außerdem ist dabei das Risiko eines Implantatversagens aufgrund der chronischen Infektion an der Implantatstelle reduziert. Die neu gebildete keratinisierte Gingiva über der Extraktionsalveole ermöglichte einen spannungsfreien primären Verschluss nach der Setzung von Implantat und Knochenaugmentationsmaterial, ohne dass ein Verschiebelappen erforderlich war. Bei diesem Behandlungsansatz wurde das bukkal keratinisierte Weichgewebe und der mukogingivale Übergang nach koronal verschoben. Dank der biomechanischen Eigenschaften des Knochenersatzmaterials bei der In-situ-Härtung resultierte eine stabile, aufgefüllte Implantatstelle, sodass eine exzellente Knochenregeneration um das Implantat sowie die Erhaltung des Volumens und der Raumverhältnisse des Kieferkamms möglich wurden. Klinisches Bild der Ausgangssituation mit nicht erhaltungswürdigem ersten Molar im rechten Unterkiefer. Das Röntgenbild zeigt die periapikale Karies und eine chronische Entzündung im Bereich der mesialen Wurzel. Situation nach atraumatischer Extraktion mit Erhalt der Integrität der umgebenden Weich- und Hartgewebe (Wurzeltrennung, Benutzung von Luxierinstrumenten). 30

31 Erhalt des Knochenseptums. Die bukkale Lamelle konnte intakt erhalten werden. Weichgewebeheilung mit neuem keratinisiertem Weichgewebe nach 6 Wochen. Operatives Re-Entry zur Implantatinsertion. Ein Implantat der Größe 5 mm x 10 mm wurde in idealer 3D-Position gesetzt; der umgebende freie Raum wurde mit GUIDOR easy-graft CLASSIC aufgefüllt. 3 Monate nach OP. Exzellenter Erhalt des Volumens an der Implantatstelle nach Anwendung minimalinvasiver Techniken und Auffüllen mit GUIDOR easy-graft CLASSIC. Hervorragende Implantatstabilität (Implantatstabilitätsquotient von 78), gemessen mittels Resonanzfrequenzanalyse. Verschraubte Metallkeramik-Krone. Endgültige Situation nach Extraktion und verzögerter Sofortimplantation. Periapikales Röntgenbild 3 Monate nach Implantatinsertion und eine Woche nach endgültiger Restauration. Exzellente Knochenintegration und Erhaltung der Kieferkammkontur. 31

32 Verzögerte Sofortimplantation Dr. Hollay Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 46 Nachuntersuchung Apikale Knochenzyste > 1,5 mm 5 Jahre Zahnarzt: Dr. Henrik Christian Hollay Patient: 57 Jahre alter Mann Ausgangssituation: Zahn 46, apikale Knochenzyste mit vorhandener Infektion. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CLASSIC; Dentalimplantat: Astra Tech. Implantatinsertion und Knochenaugmentation: Fünf Wochen nach der atraumatischen Extraktion wurde ein Implantat in idealer 3-dimensionaler Position gesetzt. Die periimplantäre Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CLASSIC bis zur Höhe des krestalen Knochens aufgefüllt. Die Verdichtung (Kondensation) des GUIDOR easy-graft wurde mit einem Periostelevator vorgenommen. Wundverschluss: Behandlung: Extraktion des ersten Molars im rechten Unterkiefer (Zahn 46) aufgrund vorhandener Infektion und apikaler Knochenzyste. Die atraumatische Extraktion wurde mit einem Piezotom (LC2-Spitze) durchgeführt. Der primäre Wundverschluss der Implantatstelle erfolgte mittels Naht (Material: Gore Tex PSK 17A). Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Aufgrund der exzellenten biomechanischen Eigenschaften des in situ härtenden Knochenersatzmaterials war kein zusätzlicher Schutz erforderlich. Medikation und OP-Nachsorge: Analgetikum nach der Operation: Ibuprofen. Panorama-Röntgenbild der Ausgangssituation. Infizierter Unterkiefer Molar 46 mit apikaler Knochenzyste. Knochendefekt 5 Wochen nach Extraktion mit dem Piezotom und Situation vor der Im plantatinsertion. Situation nach simultanem Einsetzen des Implantats und Einbringen von GUIDOR easy-graft CLASSIC. Optimale 3D-Positionierung des Implantats. Das Knochenersatzmaterial wurde bis zur Höhe des krestalen Knochens aufgefüllt und verdichtet. 32

33 Klinische Situation bei Re-Entry, 28 Wochen nach Setzung des Implantats. Röntgenaufnahme der Situation bei Re-Entry, 28 Wochen nach Implantation. Eröffnung der Implantatstelle mit Lappenpräparation beim Re-Entry. Es wurde in situ eine gute Knochenqualität erhalten. Gute Weichgewebeheilung 6 Wochen nach Platzierung der Einheilkappe. Gesundes Weichgewebe. Situation mit dem Sekundärteil vor Platzierung der endgültigen Versorgung. Endgültige Versorgung, 8 Monate nach der Implantation. Es wurde ein gutes ästhetisches Resultat erzielt. Bild der klinischen Situation, 5 Jahre nach OP. Exzellente Implantatstabilität und Knochenerhaltung, 5 Jahre nach der Setzung. 33

34 Verzögerte Sofortimplantation Dr. Flichy Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 12 Nachuntersuchung Apikaler Fenestrationsdefekt und dünne bukkale Lamelle > 1,5 mm 24 Monate Zahnarzt: Dr. Antonio Flichy Patient: 37 Jahre alter Mann Ausgangssituation: Fehlender lateraler Schneidezahn (Zahn 12) aufgrund eines Traumas. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CRYSTAL; Dentalimplantat: Mozo-Grau Inhex 3,75 x 11,5 mm. Auffüllen der Alveole: Nach der Zahnextraktion blieb nur eine dünne bukkale Lamelle erhalten. Das Implantat wurde gesetzt und die periimplantäre Lücke wurde mit GUIDOR easy-graft CRYSTAL aufgefüllt. Das Biomaterial wurde in die Stelle eingebracht und mit einem Periotom verdichtet, um den Knochen bis zur bukkalen Lamelle zu kompaktieren. Wundverschluss: Die Wunde wurde nach der Rehrmann-Technik für eine spannungsfreie Wundnaht verschlossen, um so eine potenzielle Wunddehiszenz zu vermeiden. Mechanischer Schutz der Operationsstelle: Aus Gründen der Ästhetik und des Funktionserhalts während der 6-monatigen Einheilphase wurde eine herausnehmbare Prothese angefertigt. Behandlung: Der Patient stellte sich in der Praxis wegen eines fehlenden Zahns 12, den er 8 Wochen zuvor bei einem Unfall verloren hatte, vor. Es wurde eine verzögerte Sofortimplantation geplant. Nach Abklappen eines Lappen präparats wurde eine Fenestration in der apikalen bukkalen Lamelle und der Alveole fest gestellt. Die Alveole wurde gesäubert und die Stelle für die Implantatinsertion vorbereitet. Das Implantat wurde mit einem Eindrehmoment von 35 N gesetzt. Medikation und OP-Nachsorge: Verordnung von 1-mal Amoxicillin 750 mg alle 8 Std. für 7 Tage; 1-mal Ibuprofen 600 mg alle 8 Std. für 5 7 Tage; 3-mal täglich Mundspülung mit PAROEX 0,12 % für 10 Tage. Endgültige Versorgung: Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz von der Firma BioCam angefertigt. Konstruktion und Anfertigung der Prothese wurde von Javier Ortolá von Dinnbier Dentl Labor durchgeführt und von Dr. Isabel Rodriquez eingesetzt. Situation mit aufgrund eines Unfalls fehlenden Schneidezahns 12, 8 Wochen nach dem Trauma. Nach Abklappen des Lappens wurde eine bukkale Fenestration und eine Dicke der bukkalen Knochenlamelle von weniger als 1 mm (verbunden mit hohem ästhetischen Risiko) festgestellt. Okklusalansicht, Positionierung der Implantatstelle nach palatinal versetzt, um eine bukkale Exposition der Kronenschraube zu vermeiden. Das Implantat wurde 1,5 mm unterhalb des krestalen Knochenniveaus gesetzt. 34

35 Einbringen von GUIDOR easy-graft CRYSTAL. Aufgrund der Eigenschaft der In-situ-Härtung des formbaren Materials wurde eine gute Stabilisierung der Implantatstelle er halten. Aus heutiger Sicht würde der Zahnarzt die Verwendung einer Membran (wie z. B. GUIDOR matrix barrier) empfehlen, um ein Einwachsen von Weichgewebe zu vermeiden. Situation nach Verschluss des Lappens (Rehrmann-Technik zur Dehiszenzvermeidung). Röntgenaufnahme der Situation nach der Implantation. Situation 4 Monate nach simultanem Setzen des Implantats und Einbringen des GUIDOR easy-graft CRYSTAL Knochenersatzmaterials. Situation nach erneutem Abklappen des Lappens, 4 Monate nach Augmentation. Beachte: Gutes Hartgewebe mit gut integrierten sichtbaren Granula. Teilweises Entfernen des Hartgewebes, um Implantatschraube/Einheilkappe freizulegen. Situation mit geschlossenem Lappen um die Einheilkappe. Situation 7 Wochen nach Freilegung der Implantationsstelle. Situation am selben Tag mit der endgültigen Versorgung. Es wurde ein mittels CAD-CAM hergestellter verschraubter Zahnersatz angefertigt. Röntgenbild der Situation bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren. 35

36 Verzögerte Sofortimplantation Dr. Leventis Status der bukkalen Lamelle Periimplantäre Lücke Zahn 24 Nachuntersuchung Bukkale Knochenfenestration > 1,5 mm 3 Monate Zahnarzt: Dr. Minas Leventis Patient: 56 Jahre alter Mann Ausgangssituation: Nicht erhaltungswürdiger erster Prämolar (Zahn 24) im linken Oberkiefer. Gebrochene Wurzel, die nicht erhalten werden kann. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CLASSIC; Dentalimplantat: Nobel Replace, 3,5 x 11,5 mm. Implantatinsertion und Knochenaugmentation: Zum Zwecke der Weichgewebeheilung wurde eine 7-wöchige Regenerationsphase nach der Extraktion eingehalten; anschließend wurde spezifisch an der Implantatstelle ein Mukoperiostlappen abgeklappt und entsprechend der idealen dreidimensionalen Position ein Implantat gesetzt. Wundverschluss: Spannungsfreier Verschluss mit resorbierbaren PGA-Nahtfäden der Stärke 4-0. Medikation und OP-Nachsorge: Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden für eine Woche. Nimesulid 100 mg alle 12 Stunden für 2 Tage. Dreimal täglich Spülen mit einer Chlorhexidinlösung für eine Woche und Benutzung einer weichen Zahnbürste. Behandlung: Wegen einer chronischen Infektion wurde auf eine Sofortimplantation verzichtet. Daher wurde ein Protokoll mit verzögerter Sofortimplantation gewählt, um die Infektionsgefahr zu reduzieren und eine Weichgeweberegeneration vor der Implantatinsertion zu erzielen. Zudem sollte die bukkale Augmentation dazu dienen, einen spannungsfreien primären Wundverschluss vorzunehmen, ohne dass ein Verschiebelappen erforderlich war, der zu einer koronalen Verschiebung des mukogingivalen Übergangs führen würde. CBCT-Scan der Ausgangssituation. Atraumatische Extraktion ohne Lappenpräparation. 7 Wochen nach Extraktion Verschluss des Weichgewebes. 36

37 Für Implantatstelle spezifische Lappenpräparation mit Erhalt der Papille. Debridement der Alveole. Präzise Implantatinsertion in 3-dimensional korrekter Position. ISQ-Messung (60). Einbringen des Knochenersatzmaterials GUIDOR easy-graft CLASSIC 150. Wundverschluss mit spannungsfreier Naht. Periapikales Röntgenbild unmittelbar nach OP. 1 Monat nach OP. Situation 3 Monate nach Implantatinsertion und 4 Wochen nach Platzierung des Gingivaformers. Exzellenter Erhalt des Kieferkammvolumens. Endgültige verschraubte Versorgung, 3 Monate nach der Implantatinsertion. Röntgenbild der Situation mit endgültiger Versorgung, 3 Monate nach der Implantatinsertion. 37

38 Verzögerte Sofortimplantation Dr. Leventis Status der bukkalen Wand Periimplantäre Lücke Zahn 14 Nachuntersuchung Implantatinsertion und Knochenaugmentation: Wundverschluss: Medikation und OP-Nachsorge: Bukkale Lamelle mit Dehiszenzdefekt > 1,5 mm 5 Monate Zwecks Weichgewebeheilung wurde eine 8-wöchige Regenerationsphase nach der Ex traktion eingehalten; anschließend wurde spezifisch an der Implantatstelle ein Mukoperiostlappen abgeklappt. Bei der Implantatinsertion in der optimalen 3-dimensionalen Position zeigte sich ein großer Dehiszenzdefekt, der eine simultane geführte Knochenregeneration (GBR) mit GUIDOR easy-graft CLASSIC und GUIDOR matrix barrier notwendig machte. Spannungsfreier Verschluss mit resorbierbarem Vicryl-Nahtfaden der Stärke 4-0. Amoxicillin 500 mg alle 8 Stunden für eine Woche. Nimesulid 100 mg alle 12 Stunden für 2 Tage. Dreimal täglich Spülen mit einer Chlorhexidinlösung für eine Woche und Benutzung einer weichen Zahnbürste. Zahnarzt: Dr. Minas Leventis Patient: 63 Jahre alte Frau Ausgangssituation: Nicht erhaltungswürdiger erster Prämolar im rechten Oberkiefer (Zahn 14). Die Wurzel konnte nicht erhalten werden. Bukkale Knochenresorption. Ein Protokoll mit sofortiger Setzung wurde wegen der chronischen Infektion, die zum Verlust der bukkalen Knochenplatte führte und die sich im CBCT-Scan der Ausgangssituation zeigte, nicht angewandt. Es wurde daher ein Protokoll mit verzögerter Sofortimplantation gewählt, um das Infektionsrisiko zu reduzieren und eine Weichgeweberegeneration vor der Implantatinsertion zu erzielen. Zudem sollte die bukkale Augmentation dazu dienen, einen spannungsfreien primären Wundverschluss vorzunehmen, ohne dass ein Verschiebelappen erforderlich war, der zu einer koronalen Verschiebung des mukogingivalen Übergangs führen würde. Verwendetes Material: GUIDOR easy-graft CLASSIC, GUIDOR matrix barrier; Dentalimplantat: Paltop, 3,75 x 11,5 mm. Behandlung: Atraumatische Extraktion (ohne Lappen präparation) des Zahns 14. Nach der Weichgewebeheilung wurde eine verzögerte Sofort implantation mit gleichzeitigem Ein- bzw. Aufbringen von Knochenersatzmaterial am Dehiszenzdefekt vorgenommen. Eine GUIDOR matrix barrier wurde zugeschnitten und über der Implantatstelle mit dem transplantierten Material platziert. CBCT-Scan der Ausgangssituation mit nicht erhaltungswürdigem erstem Prämolar (Zahn 14) im rechten Oberkiefer. 8 Wochen nach atraumatischer Extraktion ohne Lappenpräparation. Die Alveole ist nicht vollständig mit Knochen gefüllt. Es ist Granulationsgewebe (provisorische Matrix, die nach und nach in Knochen umgewandelt wird) zu erkennen. Nach gründlicher Entfernung des Granulationsgewebes wurde die bukkale Dehiszenz freigelegt. 38

39 Nach präziser Setzung des Implantats in 3-dimensional korrekter Position lagen die Gewindegänge bukkal frei. Einbringen des Knochenersatzmaterials GUIDOR easy-graft CLASSIC. Abdecken mit der GUIDOR matrix barrier. Spannungsfreier Verschluss der Implantatstelle mit resorbierbaren Vicryl-Nahtfäden der Stärke 4-0. Periapikales Röntgenbild unmittelbar nach der OP. 3 Wochen nach OP. Re-Entry zur Freilegung des Implantats. Zu beachten ist die bukkale Knochenregeneration. 3 Monate nach OP. Platzieren des Gingivaformers. Endgültige Situation: 5 Monate nach Implantatinsertion. Exzellente Heilung des Weichgewebes und erfolgreiche Erhaltung der räumlichen Verhältnisse des Kieferkamms. Periapikales Röntgenbild der Situation 5 Monate nach der Implantatinsertion. 39