PATIENTEN-ANAMNESEBOGEN
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- Erwin Jaeger
- vor 5 Jahren
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Transkript
1 PATIENTEN-ANAMNESEBOGEN Ihr Implantat PATIENTENDATEN Name:... Vorname:... Adresse: Tel. / Mobil: Geschlecht:...Geburtsdatum:... /.... /.... Versichertennummer:... Zusatzversicherung:... Aktennummer:...
2 1. GESPRÄCH - DATUM:... /... /... BEHANDELNDER ARZT Name des behandelnden Arztes: Überwiesen von: Behandelndem Zahnarzt: Anderem Arzt: Grund der Konsultation: Kaufunktion Ästhetik Phonetik ANMERKUNGEN PERMANENTE KONTRAINDIKATIONEN Strahlentherapie Nicht eingestellte Diabetes Allergie(n) (bitte angeben) Andere TEMPORÄRE KONTRAINDIKATIONEN Herzklappenerkrankung Antikoagulantientherapie Schwangerschaft Nicht beendetes Wachstum Biphosphonate Andere (bitte angeben) LEBENSWEISE UND ZAHNMEDIZINISCHE BETREUUNG Rauchen: Ja Wenn ja: > 10 Zigaretten pro Tag Nein < 10 Zigaretten pro Tag Alkohol: Ja Nein Zahnmedizinische Betreuung: Regelmäßig Unregelmäßig Vorhandensein von Plaque: Wenig Mittel Viel MEDIZINISCHER FRAGEBOGEN Ausgefüllt: Ja Nein
3 ALLGEMEINE UNTERSUCHUNGEN ERKRANKUNGEN DER MUNDHÖHLE Karies Parodontale Erkrankung Trauma Endodontisches Problem Andere ANMERKUNGEN PARODONTALE UNTERSUCHUNG Gesundes Parodont Mäßige Blutung Vereiterung OKKLUSALE UNTERSUCHUNG Klasse I Klasse II Klasse III ÄSTHETISCHE RISIKOFAKTOREN Lachlinie: Zahnfleisch Zähne Lippenbändchen Ästhetische Erwartung des Patienten: Hoch Normal (Foto beifügen) BIOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN Blutbild Elektrolyte Blutzucker INR Andere (bitte angeben) RÖNTGENUNTERSUCHUNG Einzelzahnaufnahme Panoramaschichtaufnahme DVT / 3D MUNDÖFFNUNG 2 Finger oder weniger 3 Finger oder mehr PRÄIMPLANTÄRE BEHANDLUNG... /... /... Prämedikation Zahnentfernung - Regio: Weichgewebemanagement Knochenmanagement: GBR Augmentationsmaterialien (bitte angeben) Knochentransplantat Membran (bitte angeben) Sinuslift PRF
4 BEHANDLUNGSPLAN RESTAURATION Einzelzahnversorgung Zementiert Mehrfachversorgung Verschraubt KNOCHENVOLUMEN Beobachtungen bei der Palpation: Gut Mittel Unzureichend Dicke des Alveolarkamms: Breit Dünn Befestigte Gingiva: Dick Dünn Nr Verwendetes Implantat: Chargennr.: Länge: Eindrehmoment: Knochendichte: Referenz der Einheilschraube: Höhe: Referenz des Aufbaus: Höhe: Nr Referenz des Aufbaus: Höhe: Referenz der Einheilschraube: Höhe: Verwendetes Implantat: Chargennr.: Länge: Eindrehmoment: Knochendichte: Die Abbildungen oben dienen nur zur Veranschaulichung.
5 ANMERKUNGEN
6 OPERATIONSBERICHT - DATUM:... /... /... ANÄSTHESIE Konventionell Leitungsanästhesie Anzahl der Ampullen: Vollnarkose: Ja Nein ANMERKUNGEN INZISION Flapless Lappen Lappentyp: Volllappen Spaltlappen 1. CHIRURGISCHER EINGRIFF... /... /... Extraktion/Sofortimplantation Einzeitiges Verfahren Zweizeitiges Verfahren - Datum des 2. Eingriffs... /... /... Geführte Chirurgie Sofortbelastung Zeitversetzte Belastung - Frist für die Belastung... /... /... OPERATIONSBERICHT POSTOP. RÖNTGEN: ja nein POSTOPERATIVE BEOBACHTUNGEN... /... /... Betroffene Implantate:... Weichgewebeheilung: Gut Mittel Postoperative Behandlung: Ja Nein (Antibiotika, Entzündungshemmer, Schmerzmittel, Mundspülungen etc.) Anhaltender Schmerz: Ja, Dauer:... Nein Zufriedenstellende Hygiene: Ja Nein Nahtentfernung: Ja Nein Postop. Komplikationen: Ja Nein 2. CHIRURGISCHER EINGRIFF... /... /... Objektive Frist für die Belastung:... (Wochen) Röntgenuntersuchung: Ja Nein
7 ANMERKUNGEN PROVISORISCHE VERSORGUNG... /... /... Ja Nein Hergestellt vom Implantologen Hergestellt vom überweisenden Zahnarzt Überweisungsschreiben Bericht des überweisenden Zahnarztes Abformtechnik: DEFINITIVE VERSORGUNG... /... /... Zementiert Verschraubt Geschiebe Steg Metall Keramik Gegossenes Gerüst Metallkeramik Zirkonoxid CAD/CAM KONTROLLE UND NACHSORGE DER IMPLANTATBEHANDLUNG Nach 3 Monaten: Nach 6 Monaten: Nach 1 Jahr: Nach 2 Jahren:
8 Weitere Informationen: C109_DE Bildnachweis: Anthogyr - Alle Rechte vorbehalten - Fotos nicht verbindlich. Implantate sind für zahnmedizinisches Fachpersonal bestimmte Medizinprodukte. Diese unterliegen der gesetzlichen CE Kennzeichnungspflicht von Gesundheitsprodukten durch den Hersteller Anthogyr. - Wenden Sie sich an Ihren Zahnarzt, wenn Sie Fragen zur Verwendung dieser Medizinprodukte haben. ANTHOGYR GMBH Richmodstrasse 6 D KÖLN - DEUTSCHLAND Tel: Fax:
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