STEP BY STEP. bei der Teleskopverblendtechnik. ohne Schichtung VENEERS. Genial kann auch einfach sein. Einleitung

Transkript

1 Zusammenfassung Der Autor berichtet über seine Erfahrungen mit dem artveneer System der Firma Merz Dental, mit dessen Hilfe er seine Arbeitsweise bei der Teleskopverblendtechnik sehr vereinfacht hat. Schrittweise stellt er seine persönliche Vorgehensweise vor, erläutert die Hintergründe und beschreibt diese vertiefend anhand von zwei Patientenfällen. Indizes Teleskopprothetik, Prothesenzähne, Teleskopverblendtechnik, Kunststofffacetten, Veneers, PMMA, artveneer, artegral, Wirtschaftlichkeit Teleskopverblendtechnik ohne Schichtung Genial kann auch einfach sein Wolfgang Bade Wer viele Teleskoparbeiten herstellt, möchte keine Facetten mehr vorschleifen. Auch ist eine farblich-ästhetisch zu den Prothesenzähnen passende Kompositverblendung nicht besonders effektiv. Es sei denn, man berechnet diesen Aufwand wie eine Keramikverblendung im Frontzahnbereich. Das Facettenvorschleifen hat zudem den Nachteil, dass mit zunehmendem Schleifen, Farbe und Schichtung meistens nicht mehr stimmen. Wer ein Faible für ausgereifte Materialien mit ordentlicher Verarbeitung hat, sollte jetzt unbedingt weiterlesen, denn die Teleskopverblendtechnik kann nach den Erfahrungen des Autors mithilfe der artveneer (Merz Dental, Lütjenburg) noch effizienter den je gestaltet werden. Hierbei handelt es sich um Kunststofffacetten aus PMMA, die darüber hinaus eins zu eins mit der artegral Zahnserie (Merz Dental) kompatibel sind. Gerade für den kombinierten Zahnersatz ist die Harmonie, das Zusammenspiel der Form, der Funktion und der zahnfarbenen Ästhetik zwischen Verblendungen und Ersatzzähnen so wichtig. Umso besser, wenn kein Unterschied zwischen Kunststoffzähnen und Verblendungen zu erkennen ist. Für den Zahntechniker bietet das Verblenden von Teleskopen mit diesen Kunststofffacetten im Sinne des englischen Begriffs Veneering (= Verblenden) wesentliche Vorteile, Einleitung 14 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24

2 Abb. 1a und b Veneer oder Veneer? Das ist hier die Frage. Es ist kein Unterschied zwischen Kunststoffzahn und Verblendung zu erkennen. a b dies aber auch in Bezug auf Effizienz und Material (Abb. 1). Ein anderer, vor allem betrieblicher Grund, hat erstaunlicherweise so gar nichts mit dem Material, sondern mit uns, den Zahntechnikern, dem Handwerk(er), zu tun. Wir Zahntechniker werden uns in nicht allzu ferner Zukunft um qualifizierte Fachkräfte sehr bemühen müssen, um diejenigen für unser Labor zu gewinnen, die in der Lage sind, jede Art von individuellen, manuell geschichteten Verblendungen qualitativ hochwertig anzufertigen. Stichworte sind hier der demografische Wandel und natürlich auch die Gehälter. Es gereicht uns nicht nur zu unserem Vorteil, dass die Phase der zahntechnischen Patientenbegleitung vom Inlay über die Krone und Brücke, dem kombinierten Zahnersatz bis hin zur Coverdenture und der späteren, gingival gelagerten Prothetik länger wird. Woher sollen die gut ausgebildeten Zahntechnikerinnen und Zahntechniker kommen? Können sie noch mit diesem interessanten und immer wieder spannenden Beruf auch ihren Lebensunterhalt verdienen? Schauen wir uns um, so richtig alte Zahntechniker gibt es kaum noch, es sei denn, sie führen ihr eigenes Labor. Die Patientenansprüche sind erheblich gestiegen, die Messlatte, gerade für die Zukunft, liegt hoch. Also braucht man, um mit dem Betrieb gut aufgestellt zu sein, ein System, das zügig erlernbar ist und diese Messlatte keinesfalls reißt, sondern meistert. Anhand der folgenden Fälle stellt der Autor seine persönlichen Erfahrungen mit seiner Arbeitsweise vor, die sich in seinem Betrieb als effiziente Lösung bewährt hat: zunächst anhand einer kurz vorgestellten, einfacheren Ausführung und dann anhand der Lösung eines umfangreicheren Patientenfalls. Erster Patientenfall Bei diesem Fall ging es um eine Versorgung mit einer klassischen kombiniert festsitzend, herausnehmbaren Prothetik mit vier Teleskopen auf Nachdem die Metallgerüste gefertigt worden waren, folgten die Adaption der Verblendschalen sowie die Zahnaufstellung. Die artveneer Kunststoffschalen beanspruchen sehr wenig Patz. Meist fixieren wir sie mit dem zahnfarbenen Wachs vom Veneer-Brettchen oder mit dem zum Fixieren der Schalen angebotenen artveneer WAX. Farblich passt beides (Abb. 2 und 3). Die Farbtreue der Facetten besteht selbst noch dann, wenn die 1 mm starken Facetten von innen auf maximal 0,5 mm reduziert worden sind. Das ist ein entscheidender Vorteil. Für Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

3 Abb. 2 und 3 Die Verblendschalen erfordern nur einen geringen Platz. Abb. 4 Eine einfache Wachsfixierung der PMMA-Facetten beim Aufstellen für die spätere Anprobe. eine gute Kompositverblendung wird mindestens 1 mm Freiraum benötigt. Durch die Kombination aus PMMA-Kunststofffacetten und dazu passendem artegral Zahn wirken sich die sehr unterschiedlichen Materialstärken nicht negativ auf die Farbwirkung aus. Facetten und Konfektionszähne haben, trotz völlig unterschiedlicher Stärken bzw. Dicken, dieselbe Farbwirkung und Form (Abb. 4). Das ist auf den noch folgenden Bildern gut zu sehen und stellt im Arbeitsalltag des Zahntechnikers eine große Erleichterung dar. Die farbliche Harmonie sowie die Formidentität bemerkt man bereits bei der Zahnaufstellung und Verblendschalenanpassung, deren Wachsfixierung mit anschließender Wachsmodellation. Die Umsetzung in Kunststoff erfolgt in materialtechnischer Reinform, das heißt saubere Einstoffprothetik, nur PMMA. Zunächst folgt das Primen, wie auch bei Kompositverblendungen an Teleskopen üblich. Der zum artconcept gehörende Primer ist tatsächlich gut. Er kann nach schottischer Methode extrem sparsam verarbeitet werden und benetzt immer noch sogleich die gesamte Metalloberfläche. Ebenso für den Praktiker erfreulich ist, dass der anschließende Opakerauftrag mit artopaque (ebenfalls eine Komponente aus dem artconcept System) durchaus ungleichmäßig erfolgen kann. 16 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24

4 Abb. 5 Das für die Befestigung der PMMA-Schalen opakerte Gerüst. Abb. 6 Der Opaker deckt (wie sich später zeigt) auch sparsam aufgetragen. Abb. 7 Nach dem Entformen: PMMA-Verblendschalen mit hinterlegtem PMMA artdentine. Abb. 8 Die fertige Arbeit, hergestellt von einer Jungtechnikerin. Allerdings muss zweimal (ruhig auch diesmal ungleichmäßig) in bekannter Manier gepinselt werden (Abb. 5 und 6). Wer nicht glauben will, dass die Materialien ästhetisch so aufeinander abgestimmt sind, dass man kleine Ungleichmäßigkeiten nicht in Form einer negativen Ästhetik serviert bekommt, wird staunen. Hier erleben Berufseinsteiger und auch gestandene Techniker für die Verblendungen an kombiniertem Zahnersatz gleichermaßen ihre farblich-ästhetische Erfolgsserie und dies in der Kunststoffabteilung! Die Verblendschalen werden am besten mit einem feinen Diamantschleifer angeraut. Die Innenflächen werden dann mit dem Haftvermittler des artconcept Systems benetzt, der unter dem Namen artconnect angeboten wird. Jetzt folgt mit klassischer Vorwalltechnik die zahnfarbene Befestigung der Kunststoffschalen und das Gestalten der Palatinalflächen mit dem PMMA artdentine. Hier stehen 16 Dentinmassen in V-Classic Farben sowie vier Bleach-Farben (BL1 BL4) mit dem bereits genannten artopaque zur Auswahl. Die artveneers werden ebenfalls in dieser Farbenbreite angeboten. Nach dem Aushärten wird das überschüssige zahnfarbene PMMA weggeschliffen und die Vorbereitungen für die rosa Ästhetik getroffen. Auch hier gilt der Verfahrensgrundsatz Vorwall drauf und einfüllen (Abb. 7 und 8). Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

5 a b Abb. 9a und b Die Ausgangssituation zeigt Lücken im Oberkiefer von 12 bis 22 und im Unterkiefer von 42 bis 33 und 36 bis 37. Abb. 10 und 11 Die Primärteile, maximal schlank gestaltet mit retentiven Elementen (VKS bredent). Eigentlich gibt es nicht mehr, was man in Bezug auf die Verarbeitung der artveneers und dem darauf abgestimmten artconcept wissen und beherrschen muss, da wir es gewohnt sind, mit PMMA zu arbeiten. Den leidigen Mix, das Sandwich aus den für kombinierte Arbeiten üblichen Verblendkompositen und PMMA, müssen wir uns und dem Patienten nun nicht mehr zubereiten. Kaubelastungen und gerade auch thermische Wechselbelastungen führen bei dem herkömmlichen Mix aus Kompositverblendungen einerseits und PMMA (Zähne und Prothesenbasiskunststoff) andererseits zu Spannungen zwischen Kompositen und PMMA. Die Ergebnisse kennen wir alle: Spaltbildungen und Abplatzungen, teilweise bereits nach wenigen Monaten. Es sei denn, die Patienten essen kein Eis mehr, trinken auch keinen Kaffee oder Tee und entsagen auch der heißen Suppe oder dem Glühwein im Winter. Das ist so wahrscheinlich wie ein Sommer ohne Regen. Bei diesem System ist konsequent gedacht und entwickelt worden: Um Materialeigenschaften identisch zu halten, wird identisches Material, d. h. modernstes PMMA, verwendet. Der Patient benötigte im Oberkiefer den Ersatz der Zähne 12 bis 22 und im Unterkiefer von 42 bis 33 und 36 bis 37 (Abb. 9). Gewünscht war eine gaumen- und bügelfreie Versorgung, gestützt auf Teleskopen. Zwecks einfacherer Friktionssteuerung wurden die Primärteile mit VKS (Vario Kugel Snap, bredent, Senden) ausgestattet (Abb. 10 und 11). Aus langjährigen Erfahrungen wissen wir, dass die Kugel 2 mm über der Gingiva positioniert werden sollte. So werden Zahnfleischwucherungen vermieden. Eine Hebelwirkung Zweiter Patientenfall 18 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24

6 Abb. 12 Die Sekundärkonstruktion, hergestellt im Einstückgussverfahren. Abb. 13 artveneer Verblendschalen in Verbindung mit artegral Zähnen, beides aus PMMA und in Form, Funktion und Ästhetik im Eins-zu-eins-Maßstab. Abb. 14 Einfache Anpassung der Kunststofffacette. Das Sekundärgerüst wird mit Kontaktmittel bestrichen. Abb. 15 Die Facette wird aufgesetzt. Abb. 16 Nun wird die Facette gezielt ausgeschliffen. Abb. 17 Die erste Aufstellung der oberen Front und die Vorbereitung des Unterkiefers für die Bissregistrierung. Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

7 Abb. 18 Nach der Bissregistrierung mit aufgestellter unterer Front. Abb. 19 Platz brauchen wir immer, ob für Komposit oder PMMA. Abb. 20 und 21 Die fertige Wachsaufstellung. über die auch für Teleskopkonstruktionen typischen Freiendsättel ist bei guter Passung zwischen dem Primär- und Sekundärteil nahezu ausgeschlossen. Sicher ist das nicht und konsequenter Weise sollten dann grundsätzlich keine gingival gelagerten Freiendsättel an ein Teleskop gehangen werden. Immer wieder bin ich in den vergangenen Jahren, auch im Rahmen von Vorträgen, darauf hingewiesen worden. Aber warum werden dann von denjenigen, die dies kritisieren, keine distalen Implantatpfeiler gesetzt? Die meisten Teleskopversorgungen, die wir anfertigen, ersetzen verkürzte Zahnreihen und Schaltlücken. Das kann doch nicht an Mecklenburg-Vorpommern liegen? Die Sekundärkonstruktion wurde im Einstückgussverfahren im Rahmen der Sandwich- Modell-Methode hergestellt (Abb. 12). Die Primärteile werden mit einer Kronen- und Brückeneinbettmasse eingebettet, dann wird auf die feuchte, leicht angezogene Masse die Modellguss-Einbettmasse für den Sockel obendrauf gefüllt. Das Ganze geschieht selbstverständlich im Speed-Vorwärm-Tempo. Vor und während der Aufstellung: innehalten und schauen. 20 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24

8 Abb. 22 und 23 Die Gesamteinprobe mit umgesetzten Korrekturwünschen aus der Bissregistrierung mit der ersten Oberkiefer-Frontaufstellung. Die artveneer Facetten werden zervikal und approximal angepasst und je nach Platzverhältnissen auch von innen ausgeschliffen (Abb. 13 bis 18). Sie sind, wie bereits erwähnt, bis 0,5 mm farbstabil. Zervikal haben sie ausreichend Substanz und falls man kürzen muss, ist ausreichend Platz, um immer noch einen Zahnhals andeuten zu können. Hier spielt der Opaker (artopaque) seine Stärken aus und deckt sehr gut ab. Das zahnfarbene artdentine Befestigungs-PMMA, mit dem die Schalen beschickt und an den Teleskopen befestigt werden, ist farbintensiv und auch im Helligkeitswert etwas schwächer. Im vorliegenden Coverdenture-Fall wird zudem mit rosa Kunststoff gearbeitet, denn in der Natur ist ja auch ein Zahnhals hinter dem Zahnfleisch. Eine Verblendung erfordert Platz (Abb. 19). Der Patient muss die Möglichkeit haben, seine Reifen abzufahren, ohne gleich auf der Felge zu stehen. Die Verblendfacetten sind hierbei hilfreich, um einen harmonischen Zahnreihenverlauf, eine stabile Okklusion und eine ansprechende Ästhetik zu erzielen (Abb. 20 bis 23). Hier spielt das System seine effizienten Stärken aus: das Eins-zu-eins-Prinzip zwischen den Verblendschalen und den dazu passenden Kunststoffzähnen. Die Fertigstellung erfolgt nach dem klassischen Muster der Vorwalltechnik und Anwendung der herkömmlichen PMMA-Verarbeitung: Primen und Opakern der Metallgerüste, Anrauen der Kunststofffacetten und -zähne, Auftragen des Haftvermittlers auf die Innenflächen der Kunststofffacetten und optional der Zahnbasen. Es folgt das Anmischen des zahnfarbenen Kaltpolymerisats artdentine. Dies ist sehr gut und funktioniert immer wieder. Das artdentine wird zuerst auf die Innenflächen der Kunststoffschalen aufgebracht, dann werden die Verblendflächen der Sekundärkronen bedeckt. Zum Schluss: Vorwall ansetzen und ab in den Drucktopf. Aufgefallen ist uns, dass die artconcept Komponenten sich alle sehr gut dosieren, verarbeiten und applizieren lassen. Zur besseren Überprüfbarkeit verwenden wir einen Vorwall aus durchsichtigem Silikon (Abb. 24). Dies ist kein Muss, das System gibt dem Techniker genügend Gestaltungsspielraum, um die Abläufe in seine Arbeitsweise zu integrieren. Bei sehr geringem okklusalem Freiraum fixieren wir die Facetten mit etwas lichthärtendem Komposit, um Anhebungen der vertikalen Dimension zu vermeiden. Nachstopfen geht immer. Zuerst Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

9 Abb. 24 Eine optimale Überprüfbarkeit bietet ein durchsichtiges Silikon für die Vorwalltechnik. Abb. 25 Die zahnfarben polymerisierte und versäuberte Arbeit aus artveneer Facetten und artegral Zähnen. Abb. 26 Die befestigten Facetten und Kunststoffzähne sowie das zahnfleischfarben opakerte Metallgerüst. wird alles zahnfarben mittels Vorwallverfahren festgesetzt. Überschüsse können bequem zurückgeschliffen werden, um wieder Platz für das Zahnfleisch freizugeben. Die metallischen Retentionen werden mit einem zahnfleischfarbenen Pastenopaker (Primer und Opaker in einem) abgedeckt (Abb. 25 und 26). Auch hier wurde mitgedacht. Der Hersteller bietet einen hellen und einen dunklen zahnfleischfarbenen Opaker (artopaque GUM light und dark, Merz Dental) an, der wiederum auch sparsam verarbeitet werden kann. Das Fertigstellen der Zahnfleischanteile bzw. der Prothesenkunststoffbasis erfolgt wiederum klassisch mithilfe der Vorwallgießtechnik. Die Farbharmonie zwischen den mit Facetten verblendeten Pfeilern und den Prothesenzähnen spricht für sich (Abb. 27 und 28). Hier sind Verblendkunststücke nicht mehr vonnöten. Die gute Abstimmung der Materialien: Opaker, zahnfarbenes PMMA, artveneer Schalen und artegral Kunststoffzähne passen. Sau gut!, würde ein Tiroler sagen. Der natürliche Farbverlauf ist ansprechend gegeben und vor allem reproduzierbar zu erreichen. Es steht uns heute immer weniger Zeit zur Erfüllung höherer Ansprüche zur Verfügung. Dies gilt auch für die Ausbildung. artveneer mit dem Befestigungssystem artconcept verschaffen uns in der Teleskoptechnik eine erhebliche Erleichterung. Wir haben mehr Fazit 22 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24

10 Abb. 27 und 28 Die fertige Arbeit. Verblendkunststücke sind hier nicht mehr vonnöten. Abb. 29 Wenn das Foto auch täuschen mag, so besteht hier die klassische Eckzahnführung, um eine sichere Disklusion zu gewährleisten. Abb. 30 Eckzahnführung zur Entschlüsselung der Seitenzähne. Abb. 31 und 32 Die fertiggestellte Arbeit im Detail. Zeit und bieten gleichzeitig anspruchsvolle Ästhetik, wofür der Patient letztendlich bereit ist zu zahlen, weil ihn Ästhetik, Form und Funktion seines Zahnersatzes überzeugen (Abb. 29 bis 32). Einphasige Materialien aus hochwertigem, modernem PMMA geben mir Sicherheit für meine Patientenarbeiten. Den Mix aus Komposit und PMMA kennen wir zur Genü- Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

11 ge. Schade, dass man so lange auf so ein im Prinzip bestechend einfaches und damit auch fast geniales System warten musste. Aus unserer täglichen Arbeit sind die Schalen nicht mehr wegzudenken. Natürlich haben wir auch ab und zu sogenannte Ostereier (überdimensional und dabei schön präparierte Zähne) zu verblenden, dann muss wieder gezaubert werden. Aber in den meisten Fällen finden artveneer, artegral und artconcept Anwendung. Wir konzentrieren uns damit auf Formidentität, identische Materialeigenschaften, hohe Plaqueresistenz, Haltbarkeit und das effiziente Gestalten einer ansprechenden Gesamtästhetik. Eigenschaften des Zahnersatzes, die Patient und Zahnarzt überzeugen. ZTM Wolfgang Bade Bade Zahntechnik Zum Bahnhof Schwerin 24 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):14 24