1/6. Antrag auf Beihilfe. Handelt es sich um einen Erst- oder Folgeantrag? Vertrauliche Beihilfeangelegenheit

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1 Eingangsstempel 1/6 Vertrauliche Beihilfeangelegenheit Handelt es sich um einen Erst- oder Folgeantrag? Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung Referat 114 / Beihilfestelle Bonn Erstantrag Folgeantrag Unabhängig davon, ob es sich um einen Erst- oder Folgeantrag handelt, müssen bei jeder ersten Antragstellung im Kalenderjahr vollständige Angaben gemacht werden. Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) So füllen Sie das Formular aus: Wenn Sie mit der Maus auf das Icon gehen, erscheint kurz darauf eine Erklärung zu dem jeweiligen Thema. Wenn Sie ein mit»eins«gekennzeichntes Feld angekreuzt haben, muss der folgende Abschnitt nicht mehr ausgefüllt werden. A ANGABEN ZUR ANTRAGSTELLERIN / ZUM ANTRAGSTELLER Hiermit beantrage ich eine Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten und belegten Aufwendungen. Nachname, Vorname, Amts- oder Dienstbezeichnung Geburtsdatum Dienststelle und Anschrift der Dienststelle Behörden- und Personalkennziffer Dienstliche Telefonnummer (mit Durchwahl) Private Anschrift Private Telefonnummer (mit Vorwahl) B ANGABEN ZUR BESCHÄFTIGUNG Keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben Folgende Änderung: In welchem Status sind Sie beschäftigt? Wie ist Ihre Arbeitszeit? Beamter/in Tarifbeschäftigte/r Versorgungsempfänger/in vollbeschäftigt seit teilzeitbeschäftigt von / bis / Wochenstunden seit seit ab Elternzeit von / bis Waren oder sind Sie aktuell beurlaubt? Beurlaubung ohne Dienstbezüge gemäß 92 BBG: von / bis sonstige Beurlaubung ohne Dienstbezüge: von / bis / Rechtsgrundlage

2 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 2/6 C ANGABEN ZU KINDERN Haben Sie im Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: den letzten Angaben Vorname, Nachname (falls abweichend) geboren am im Familienzuschlag berücksichtigt ab Wegfall aus dem Familienzuschlag ab Wiederaufnahme in den Familienzuschlag nach Unterbrechung ab 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind D ANGABEN ZUR KRANKENVERSICHERUNG Welche Krankenversicherung (KV) besteht für Sie und Ihre berücksichtungsfähigen Angehörigen? Keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben Folgende Änderung: Private KV Gesetzliche KV Keine KV ja Basistarif ab dem (Datum) pflicht versichert 5 SGB V freiwillig versichert 9 SGB V familienversichert 10 SGB V Zusatztarif ab dem (Datum) ab dem (Datum) Beihilfeberechtigte /r Ehegatte/in Lebenspartner/in 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Es ist grundsätzlich ein Nachweis des Krankenversicherungsschutzes in Form einer Kopie des aktuellen Versicherungsscheines notwendig. Dies gilt auch für zusätzlich ergänzend abgeschlossene Versicherungen für pflichtversicherte berücksichtigungsfähige Ehegattinnen/Ehegatten, Lebenspartner/Lebenspartnerinnen und bei Tarifumstellung. Hier bitte auch etwaige Änderungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch oder Arbeitslosigkeit eintragen. E ANGABEN ZU ZUSCHÜSSEN Wird ein Zuschuss zu den KV-Beiträgen (z.b. vom Rentenversicherungsträger oder Arbeitgeber) gewährt?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: den letzten Angaben Name, Vorname des Zuschussempfängers ab (Datum) Höhe des monatlichen Zuschusses

3 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 3/6 F ANGABEN ZU EINER ANDERWEITIGEN BEIHILFEBERECHTIGUNG Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?, und zwar:, aber keine Änderungen gegenüber, folgende Änderungen: den letzten Angaben Für wen: Name, Vorname Beamter/in Arbeitnehmer/in Abgeordnete/r Versorgungsempfänger/in Dienststelle ab (Datum) G ANGABEN ZUM/ZUR NICHT SELBST BEIHILFEBERECHTIGTEN EHEGATTEN/IN ODER LEBENSPARTNER/IN Werden Aufwendungen für den/die nicht selbst beihilfeberechtigte/n Ehegatten/in oder Lebenspartner/in geltend gemacht? Hat Ihr/Ihre Ehegatte/in oder Lebenspartner/in eigene Einkünfte ( 2 Abs. 3 i. V. m. Abs. 5 a EstG)?, und zwar: Name, Vorname Geburtsdatum Übersteigt der Gesamtbetrag der Einkünfte Ihres/r Ehegatten/in oder Lebenspartner/in im vorletzten Kalenderjahr vor Antragstellung den Betrag von Euro? verheiratet geschieden verwitwet seit seit seit Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen? Der Gesamtbetrag der Einkünfte ist durch Vorlage einer Ablichtung des Steuerbescheides ( 4 Abs. 1 BBhV) nachzuweisen. H ANGABEN ZU UNFALLBEDINGTEN AUFWENDUNGEN Stehen Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall? Die Unfallschilderung ist beizufügen, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben Um welche Belege handelt es sich? Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung oder Belegnummern kommt ein Schadensersatzanspruch in Frage? Bitte die Belege mit dem Hinweis Name und Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen»Unfall«kennzeichnen Um was für einen Unfall handelt es sich? Dienstunfall sonstiger Unfall Schulunfall Aktenzeichen, Versicherungsnummer I ANGABEN ZU AUFWENDUNGEN FÜR TÄTIGKEITEN NAHER ANGEHÖRIGER Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen geltend gemacht?. Der Behandler / die Behandlerin ist auf folgende Art mit der behandelten Person verwandt: Ehegatte Kind Elternteil Bitte fügen Sie den Nachweis über entstandene Sachkosten bei. Belegnummern

4 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 4/6 J ANGABEN ZUR HÄUSLICHEN PFLEGE Wird eine Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege geltend gemacht?, und zwar: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Name der pflegebedürftigen Person Name der pflegenden Person Liegt eine Leistungszusage mit Pflegestufe der Pflegekasse vor bzw. bei? liegt vor liegt bei Wurde die Pflege unterbrochen? Zeitraum der Unterbrechung (vom bis zum) Zeitraum der Pflege (vom bis zum) Grund der Unterbrechung K ANGABEN ZU AUSGESCHLOSSENEN BZW. EINGESTELLTEN VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt wurden, geltend gemacht?, und zwar: Rechnungssdatum Betrag Bitte fügen Sie, soweit nicht schon vorliegend, als Nachweis den Versicherungsschein über Ausschluss usw. bei. L ANGABEN ZU DIENSTLICHEN AUSLANDSAUFENTHALTEN Sind Sie ins Ausland abgeordnet oder befindet sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland?, und zwar: Zeitraum (vom bis zum) M AUSZAHLUNG DER BEIHILFE Haben Sie auf die hiermit beantragte Beihilfe einen Abschlag erhalten? Betrag, und zwar: am (Datum) Auf welches Konto soll die Überweisung erfolgen? Folgendes Konto: Mein bekanntes Konto Kontoinhaber/in (falls abweichend von dem/ Geldinstitut der Antragsteller/in) IBAN BIC N ERKLÄRUNG Ich versichere die Richtigkeit der Angaben, die Grundlage für die Beihilfeberechnung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen habe ich bisher keine Beihilfe beantragt. Die erforderlichen Belege über die entstandenen Aufwendungen sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich der Festsetzungsstelle anzeigen. Ort, Datum Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten Unterschrift der/des Bevollmächtigten Vollmacht liegt vor Vollmacht liegt bei

5 Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 5/6 O DATENSCHUTZHINWEISE Informationspflichten bei der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Art. 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) durch die Beihilfestelle in der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE). Wir verarbeiten zur Erfüllung unserer gesetzlichen Pflichten personenbezogene Daten von Beamtinnen und Beamten aus dem Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL). Dazu gehören Daten, welche Sie uns zur Verfügung stellen. Um Sie über die Datenverarbeitung und Ihre Rechte aufzuklären und unseren Informationspflichten nachzukommen, informieren wir Sie über folgende Umstände: Kontaktdaten des Verantwortlichen: Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung Referat 114/Beihilfestelle Deichmanns Aue Bonn Kontaktdaten der/des Datenschutzbeauftragten der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE): Kontakt zur/zum behördlichen Datenschutzbeauftragten der BLE erhalten Sie unter folgender -Adresse datenschutz@ble.de bzw. unter folgender Telefonnummer 0228/ Zweck und Rechtsgrundlage für die Verarbeitung personenbezogener Daten: Die Daten werden zur Bearbeitung Ihrer Anträge auf Beihilfegewährung auf Grundlage des 80 Bundesbeamtengesetz (BBG) und der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) verarbeitet. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten: Sofern ein Unfall durch einen Dritten verursacht wurde und hierdurch Schadensersatzansprüche entstanden sind, die gemäss 76 Bundesbeamtengesetz auf den Dienstherrn übergegangen sind, müssen diese gegen den Verursacher geltend gemacht werden. Speicherdauer Die Beihilfeakte ist eine Teilakte der Personalakte. Sie verbleibt während der aktiven Dienstzeit bei der personalführenden Stelle. Mit Eintritt in den Ruhestand wird die Beihilfeakte nur auf Anforderung an die für die Versorgung der Beamtin/des Beamten zuständige Stelle abgegeben. Die Aufbewahrungsdauer richtet sich nach 113 BBG. Nach dessen Abs. 2 sind Unterlagen über Beihilfen, Heilfürsorge, Heilverfahren, Unterstützungen und Erkrankungen 5 hre nach Ablauf des hres aufzubewahren, in dem die Bearbeitung des einzelnen Vorgangs abgeschlossen wurde. Es bestehen folgende Betroffenenrechte Auskunftsrecht nach Artikel 15 DSGVO Recht auf Berichtigung nach Artikel 16 DSGVO Recht auf Löschung nach Artikel 17 DSGVO Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Artikel 18 DSGVO Widerspruchsrecht nach Artikel 21 DSGVO Recht auf Datenübertragbarkeit nach Artikel 20 DSGVO Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde Es besteht ein Beschwerderecht bei der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Husarenstrasse Bonn. Verpflichtung zur Bereitstellung der personenbezogenen Daten Nach 51 Abs. 1 S. 2 BBhV ist die beihilfeberechtigte Person zur Mitwirkung verpflichtet. Die Mitwirkung umfasst gemäss 60 Abs. 1 S. 1, 62, 65 SGB I insbesondere die Angabe aller Tatsachen, die für die Leistung erheblich sind, und die Zustimmung zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte sowie erforderlichenfalls der Unterziehung ärztlicher und psychologischer Untersuchungen. Kommt die beihilfeberechtigte Person ihren Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Weiterverarbeitung der personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck: Werden personenbezogene Daten zu einem anderen Zweck als zu demjenigen, zu dem sie erhoben wurden, verarbeitet, handelt es sich um eine Weiterverarbeitung. Nach 108 Abs. 2 BBG dürfen personenbezogene Daten aus der Beihilfeakte genutzt oder an eine andere Behörde weitergegeben werden, soweit sie für die Festsetzung und Berechnung der Besoldung oder Versorgung oder für die Prüfung der Kindergeldberechtigung erforderlich sind.

6 6/6 ZUSAMMENSTELLUNG DER AUFWENDUNGEN Anlage zum Beihilfeantrag vom (Datum) für Herrn/Frau (Name, Vorname) So füllen Sie das Formular aus: Nummerieren Sie Ihre Belege bitte fortlaufend durch. Falls kein Prozenttarif vorliegt und die Kostenerstattung von anderer Seite erfolgt, ist ein Nachweis beizufügen. Nachweis beigefügt Antragsteller/in Ehegatte/in oder Lebenspartner/in Kind/er Beleg-Nr. Rechnungsbetrag (Euro, Cent) Beleg-Nr. Rechnungsbetrag (Euro, Cent) Beleg-Nr. Rechnungsdatum Rechnungsdatum Rechnungsdatum Rechnungsbetrag (Euro, Cent)