1 Beschäftigt seit Elternzeit von - bis familienpolitische Beurlaubung (von -bis) sonstige Beurlaubung (von - bis)

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1 Antragstellung durch Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung Antrag auf Beihilfe Datum Anschrift (Straße, Platz, Haus-, PLZ und Ort) Telefon (privat) Dienststelle Telefon (dienstlich) An die Landeshauptstadt München Personal- und Organisationsreferat P 4.3 Beihilfe München Bitte vollständig ausfüllen! Geburtsdatum UND Personalnummer (vgl. Entgeltnachweis) Ich beantrage die Gewährung einer Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten Belegen 1 (Bitte die Belege nach Personen trennen und durchnummerieren). Bitte beantworten Sie alle weiteren Ziffern (soweit zutreffend). Beachten Sie bitte die Hinweise, welche Fragen bei bestimmten Voraussetzungen zwingend zu beantworten sind. 1 Beschäftigt seit Elternzeit von - bis familienpolitische Beurlaubung (von -bis) sonstige Beurlaubung (von - bis) Beschäftigung endet am Familienstand verheiratet seit geschieden seit verwitwet seit Vorname des Ehegatten und Geburtsdatum ledig Ehegatte im im Beamtenverhältnis / Dienstherr / Arbeitgeber Eingetragene öffentlichen Dienst in Beamtenversorgung Lebenspartnerschaft 2 Kinder der/ des Beihilfeberechtigten Bitte geben Sie alle Änderungen an Bei Kindern, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und die im Familienzuschlag berücksichtigt sind, sind alle Angaben zwingend vorzugeben. (Diese Angaben sind auch für die Höhe des eigenen Bemessungssatzes maßgeblich.) Vorname (ggf. auch Familienname) geboren am Angabe, ob das Kind eine Schule/Universität besucht, in Ausbildung steht, Wehr-/Zivildienst leistet, arbeitslos ist Wegfall eines Kindes aus dem Familienzuschlag (Vorname) ab: Wiederaufnahme eines Kindes in den Familienzuschlag nach einer Unterbrechung (Vorname) ab: P Stadtkanzlei Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre Angehörigen? Bei privater Krankenversicherung Bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung bitte einen Nachweis über den Umfang beifügen! Personen Krankenkasse Zusatztarif (z.b. Zahnersatz, Krankenhaus ohne Krankenhaustagegeld) Antragsteller/in Ehegatte 1. Kind Bei gesetzlicher Krankenversicherung (z.b. AOK, Betriebskrankenkasse oder Ersatzkasse) Evtl. Zusatztarife in links nebenstehender Spalte angeben freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert

2 Fortsetzung 3 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind 4 Wurden Aufwendungen durch einen Unfall (jegliche Art von Verletzungen) verursacht? (Sollten keine Angaben gemacht werden, kann keine Bearbeitung erfolgen) ggf. eine kurze Unfallschilderung auf gesondertem Blatt beifügen und die Unfallbelege kennzeichnen. Nein Ja Unfalldatum: Nummern der Unfallbelege: Unfallart: Dienst-/ Arbeitsunfall Schul-/ Kindergartenunfall Sportunfall häuslicher Unfall sonstiger Unfall Kommt ein Fremdverschulden in Betracht: Ja Nein Falls ja, Name, Anschrift und ggf. Aktenzeichen der kostentragenden Stelle bzw. des Ersatzpflichtigen: 5 Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für Angehörige geltend gemacht werden, die bei anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls berücksichtigungsfähig sind: Wer (Bitte im Kreis dargestellte Zahlen aus Ziffer 3 angeben) bei wem 6 Werden Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht? (Falls ja, sind alle Fragen zwingend zu beantworten) Ehegatte ist selbst beihilfeberechtigt Ehegatte ist berufstätig / selbstständig Ehegatte bezieht Arbeitslosengeld o.ä. Nein Ja Nein Ja Nein Ja Wenn Ehegatte berufstätig oder selbstständig ist, Berufsbezeichnung und ggf. Arbeitgeber Die Einkünfte meines Ehegatten überstiegen im vorvergangenem Jahr ,- Nein Ja Die Einkünfte meines Ehegatten übersteigen voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr ,- Nein Ja Zu den Einkünften im Sinne des 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz gehören: Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit, nichtselbstständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung und sonstige Einkünfte im Sinne des 22 Einkommensteuergesetz. Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag und den Ausbildungsplatz-Abzugsbetrag, ist der Gesamtbetrag der Einkünfte, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbstständiger Arbeit sind der Gewinn, bei den anderen Einkunftsarten der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten. 7 Nur auszufüllen, wenn Versorgungsbezüge, Witwen- oder Witwergeld durch eine andere Pensionsfestsetzungsbehörde gewährt werden: Versorgungsbezüge, Witwen- oder Witwergeld wird bezahlt von 8 Nur auszufüllen, wenn Auslagen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (Ehegatten, Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, -töchter, Schwäger(-innen), Schwiegereltern und Geschwistern) geltend gemacht werden: Um welche Aufwendungen handelt es sich (Nr)? seit 9 Nur auszufüllen, wenn Auslagen für ambulante/stationäre Pflege geltend gemacht werden (Bitte bei erstmaliger Beantragung und bei jeder Änderung den Einstufungsbescheid der Pflegekasse verlegen): Um welche Aufwendungen handelt es sich (Nr)? bei häuslicher Pflege durch Pflegepersonen (nur auszufüllen bei erstmaliger Antragstellung oder bei Änderung) Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift der Pflegeperson(en) Bitte Mitteilung der Pflegeversicherung über die Meldung zur Rentenversicherung der Pflegeperson beifügen (ggf. nachreichen)! Pflegegeld wird entsprechend dem Einstufungsbescheid der Pflegekasse beantragt für Monat(e) Unterbrechung der Pflege von bis:

3 10 Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für Krankheiten geltend gemacht werden, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind: Um welche Aufwendungen handelt es sich ()? Betrag Nachweise Versicherungsschein über Ausschluss usw. bitte beifügen! 11 Bei Aufwendungen für stationäre Aufenthalte (z.b. Krankenhaus) zwingend ausfüllen: Ist mit den behandelnden Ärzten eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen geschlossen worden? Ja (Bitte Kopie der Wahlleistungsvereinbarung beilegen) Nein Auf die zu erwartende Beihilfe wurden Vorschüsse nicht gewährt gewährt in Höhe Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass die Angaben Grundlage für die Beihilfegewährung sind und dass nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen auf die Kosten sofort der Beihilfestelle anzuzeigen sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Ferner ist mir bekannt, dass die Beihilfe bis spätestens bis zum Ablauf eines Jahres, gerechnet ab dem Rechnungsdatum bzw. dem Kaufdatum eines Medikamentes oder Hilfsmittels, beantragt werden muss. Maßgebend ist das Eingangsdatum der Beihilfestelle im Personal- und Organisationsreferat oder hilfsweise der Einwurf im Sonderbriefkasten des Rathauses. Beihilfeunterlagen werden gem. Art. 110 Abs. 2 S. 2 BayBG grundsätzlich nicht zurückgegeben Die Daten werden nach geltendem Beihilferecht erhoben. Die Beihilfe wird grundsätzlich auf das Bezügekonto überwiesen. Sollte sich seit Ihrem letzten Beihilfeantrag diese Bankverbindung geändert haben, teilen Sie uns bitte unbedingt die neue Bankverbindung mit. Mit der Entgeltabrechnung erfolgt kein automatisierter Datenabgleich, daher sind wir auf diese Angaben angewiesen. Die Beihilfe soll abweichend vom Bezugskonto auf folgendes Konto überwiesen werden: Die Beihilfe soll auf folgendes neue Bezugskonto überwiesen werden: Kontonummer: Bankleitzahl: Kontoinhaber: Anlagen Unterschrift d. Beihilfeberechtigten Öffnungszeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag von bis Uhr und nach telefonischer Vereinbarung. Rosenheimer Straße 118, München, 9. Stock Als Belege sind Rechnungen, Arzneimittelverordnungen (Rezepte) usw. in Zweitschrift, Ablichtung oder beglaubigter Abschrift dem Antrag beizufügen. Arzt- und Zahnarztrechnungen müssen nach der Gebührenordnung aufgegliedert sein (Datum der Behandlung, Gebührenziffer und Beträge). Von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen ist den Rechnungsbelegen eine Bestätigung der Krankenkasse über die Höhe des Kassenersatzes beizufügen (entweder durch Anbringen eines Erstattungsvermerkes auf der Rechnung oder durch Vorlage einer gesonderten Bestätigung). Bitte senden Sie eine Kopie Ihres Beurlaubungsschreibens mit.

4 Zusammenstellung der Aufwendungen (Bitte Belege getrennt nach Personen nummerieren) Anlage zum Beihilfeantrag Name Datum Gesamtsumme aller Aufwendungen: Antragsteller/in Ehegatte 1 2 Für Kinder bitte die Rückseite verwenden! (Die Trennung nach Personen dient zu Ihrem Vorteil der zügigen Bearbeitung des Beihilfeantrages)

5 Anlage zum Beihilfeantrag (vom ) Name:, Geburtsdatum: / Personalnummer: 1. Kind (Vorname: ) 2. Kind (Vorname: ) 3. Kind (Vorname: ) 4. Kind (Vorname: )