Hiermit beantrage ich die Übernahme der Kinderbetreuungskosten. Mutter: Name: Vorname: Geb.-Datum: Anschrift: Kundennummer: Vater: Name: Vorname:

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1 Vollzug des Sozialgesetzes II (SGB II) Antrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten Hiermit beantrage ich die Übernahme der Kinderbetreuungskosten. Mutter: Name: Vorname: Geb.-Datum: Anschrift: Kundennummer: Vater: Name: Vorname: Geb.-Datum: Anschrift: Kundennummer: Kindsvater bezahlt Unterhalt: ja nein Ich beantrage die Kostenübernahme für die Kinder (Name, Geburtsdatum) Kind 1: Einrichtung: Kindergarten Kinderkrippe/Krabbelstube Hort Betreuungszeiten: 1

2 Kosten: Kind 2: Einrichtung: Kindergarten Kinderkrippe/Krabbelstube Hort Betreuungszeiten: Kosten: Kind 3: Einrichtung: Kindergarten Kinderkrippe/Krabbelstube Hort Betreuungszeiten: Kosten: Gründe für die Inanspruchnahme der Betreuung: Berufstätigkeit Schule Ausbildung Vermittlung in Arbeit Tägliche Arbeits-/Schulzeiten: von bis Uhr Arbeits-/Studienort: Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass die Leistung ganz oder teilweise versagt werden kann, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen ( 60, 66 und 67 Sozialgesetzbuch Erstes Buch SGB I. Bitte beachten Sie hierzu den Gesetzestext auf der folgenden Seite. Ort, Datum 2 Unterschrift

3 60 SGB I Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 SGB I Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erschwert. (2)... (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 67 SGB I Nachholung der Mitwirkung Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen. 3

4 Vor- und Nachname: Kundennummer: BG-Nummer: Entscheidung zum Antrag vom 1. Die Übernahme der Kinderbtreuungskosten nach 16a Nr. 1 SGBII ist zu bewilligen mit insgesamt Betreuungskosten zzgl. Spielgeld (Kosten für Mahlzeiten und Getränke über BuT) Begründung siehe beigefügte Kopie des Eintrages im Beratungsvermerk 2. Die Übernahme der Kinderbtreuungskosten nach 16a Nr. 1 SGBII ist abzulehnen: Begründung siehe beigefügte Kopie des Eintrages im Beratungsvermerk Im Auftrag (Datum /Unterschrift und Org-Zeichen ERKLÄRUNG 4

5 Ich stimme der Überweisung der Kinderbetreuungskosten und der Zusendung eines Bescheidabdrucks an den Träger der Kindertageseinrichtung zu. Ort, Datum Unterschrift 5

6 Bestätigung der Kindertageseinrichtung (Kindergarten / Hort / Krippe): Es wird hiermit bestätigt, dass das Kind/die Kinder für das/die Übernahme der Beiträge beantragt wird, unsere Einrichtung seit/ab besucht/besuchen. Es wurden folgende Betreuungszeiten gebucht: ab wöchentlich täglich Std. Name, Vorname Kind ab wöchentlich täglich Std. Name, Vorname Kind Für die o. g. Buchungszeit/Buchungszeiten ergibt/ergeben sich folgende monatliche Beträge: Buchungszeitkategorie Buchungszeitkategorie bis Std. bis Std. mit Geschwisterermäßigung Grundbetrag Spielgeld Getränkegeld Der Beitrag wird für Monate im Jahr (von bis ) erhoben. Das o. g. Kind/die Kinder nimmt/nehmen an dem Angebot einer Mittagsverpflegung teil nein ja, Kosten: je Mahlzeit; wöchentlich; monatlich. Bankverbindung des Trägers: Name des Träger Name der Bank: Kontonummer: Bankleitzahl: Ort, Datum Unterschrift, Stempel der Einrichtung 6