Anzahl Anerkennungsfähige Tage Zuschuss Summe Teilnehmer Betreuer/Referenten Summe maximaler Zuschuss / Planbetrag

Transkript

1 Antrag auf Gewährung eines Zuschusses gemäß dem Kommunalen Jugendförderplan des Landkreises Hameln-Pyrmont vom Ziff. II Nr.1 Ziff. II Nr.2 Ziff. II Nr.3 Freizeitbeihilfen, Maßnahmen der Jugenderholung (Gruppenfahrt) Mitarbeiterbildung / Jugendleiterlehrgänge Internationale Jugendbegegnungen Antragsteller (Träger) Ansprechpartner Straße PLZ, Ort Telefon/Handy Hauptansprechpartner des Vereins/ Verbandes Straße PLZ, Ort (für Jahresmeldung) Art / Ort der Maßnahme (dem Antrag ist eine Programm- / Lehrgangsübersicht beizufügen) Gemischtgeschlechtliche Gruppe Ja Nein Maßnahme vom bis (Datum) Beginn/Abfahrt Ende/Ankunft (Uhrzeit) Bei Lehrgängen bitte die Anzahl der Unterrichtseinheiten je Tag angeben. Anzahl Anerkennungsfähige Tage Zuschuss Summe Teilnehmer Betreuer/Referenten Summe maximaler Zuschuss / Planbetrag Zusatz bei int. Jugendbegegnungen Anzahl Zuschuss Summe Anzahl ausländische Teilnehmer Kosten für vorbereitende Maßnahmen Jahr des Gegenbesuchs Datum Unterschrift und Stempel

2 Antrag auf Auszahlung des Zuschusses nach Durchführung der Maßnahme gemäß dem Kommunalen Jugendförderplan des Landkreises Hameln-Pyrmont vom Ziff. II Nr.1 Ziff. II Nr.2 Ziff. II Nr.3 Freizeitbeihilfen, Maßnahmen der Jugenderholung (Gruppenfahrt) Mitarbeiterbildung / Jugendleiterlehrgänge Internationale Jugendbegegnungen Antragsteller (Träger) Ansprechpartner Straße PLZ, Ort Telefon/Handy Art / Ort der Maßnahme Gemischtgeschlechtliche Gruppe Ja Nein Maßnahme vom bis (Datum) Beginn/Abfahrt Ende/Ankunft (Uhrzeit) Bei Lehrgängen bitte die Anzahl der Unterrichtseinheiten je Tag angeben. Anzahl Anerkennungsfähige Tage Zuschuss Summe Teilnehmer Betreuer/Referenten Summe maximaler Zuschuss Zusatz bei int. Jugendbegegnungen Anzahl Zuschuss Summe Anzahl ausländische Teilnehmer Kosten für vorbereitende Maßnahmen Jahr des Gegenbesuchs Bankverbindung Kontoinhaber Bank Kontonummer / BLZ Verwendungszweck (max. 27 Zeichen) Datum Unterschrift und Stempel

3 Teilnehmerliste Maßnahme: Ort: vom: Seite: Nr. T/B/Ref Name Vorname Geb. PLZ Wohnort Unterschrift Nachweis Nachweis: Bei Nachweis für Teilnehmer (Gruppenfahrt/int. Jugendbegegnung) zwischen Jahren bitte Schüler, Student, Azubi, etc. eintragen. Bei Nachweis für Betreuer/Referent bitte Juleica-Nr./andere Qualifikaktion eintragen. Bei Nachweis für Betreuer/Referent bitte Hinweis "hauptamtlich / ehrenamtlich tätig" eintragen.

4 Bestätigung vom Maßnahmeort zur Vorlage beim Landkreis Hameln-Pyrmont, Jugendamt Süntelstr. 9, Hameln Hiermit wird bestätigt, dass der nachstehend genannte Träger hier eine Freizeitmaßnahme Bildungsmaßnahme int. Jugendbegegnung durchgeführt hat. Träger / Anschrift Die Maßnahme hat stattgefunden vom - bis Sie wurde geleitet von Anschrift Teilgenommen haben insgesamt Gruppen weibl. Kinder/Jugendliche männl. Kinder/Jugendliche Betreuer/Referenten Ort der Maßnahme Name der Einrichtung/Unterkunftsstätte Verantwortliche[r] Stempel/Datum/Unterschrift (von der Einrichtung/Unterkunftsstätte)

5 Programmübersicht Maßnahme: Ort: vom: Tag/Datum Uhrzeit Bei Lehrgängen bitte die jeweilige Anzahl der Unterrichtseinheiten eintragen. Dieser Vordruck ist ein Angebot. Sie können auch eine andere Programmübersicht einreichen, die den Tages-/Lehrgangsablauf mit den einzelnen Aktivitäten wiedergibt.

6 Kostenübersicht Maßnahme: Ort: vom: Ausgaben Betrag Einnahmen Betrag Summe Summe Hiermit wird bestätigt, dass der für diese Maßnahme beim Landkreis Hameln-Pyrmont beantragte Zuschuss nur für die entsprechende Maßnahme verwendet wird. Datum / Unterschrift