Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags

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1 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Übersicht über Antragsformulare und Anlagen Die in der nachfolgenden Aufstellung aufgelisteten Antragsformulare und Anlagen stehen online zur Verfügung: Antrag auf Gewährung von Beihilfe (Hauptvordruck) (Hauptvordruck) Anlage Zusammenstellung der Belege Anlage Antragsteller/in Anlage Ehegatte / Ehegattin Anlage Kind Anlage Pflege Anlage Vollmacht Anlage Unfall Antrag auf Abschlagszahlung ( 51 Abs. 8 BBhV) Antrag auf wiederkehrende Abschlagszahlungen ( 51 Abs. 8 BBhV) Antrag auf wiederkehrende Zahlungen bei Pflege ( 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV) Im hier vorliegenden Dokument wird der Hauptvordruck Antrag auf Gewährung von Beihilfe nebst den dazugehörigen Anlagen betrachtet. Die 3 weiteren Antragsvordrucke sind der Vollständigkeit halber ebenfalls erwähnt. Weitere Informationen dazu finden Sie auf der Seite 21. Diese Anleitung soll Sie darüber informieren, - welche Vordrucke Sie ausfüllen müssen und - wie Sie die Vordrucke handschriftlich oder am PC richtig ausfüllen. Beihilfeantrag Zum Beihilfeantrag gehören der zweiseitige Hauptvordruck Antrag auf Gewährung von Beihilfe sowie die Anlagen Antragsteller/in, Ehegatte/Ehegattin, Kind, Unfall, Pflege, Vollmacht und Zusammenstellung der Belege. Bei jedem Antrag sind lediglich folgende Formulare vorzulegen: Hauptvordruck Antrag auf Gewährung von Beihilfe und die Anlage Zusammenstellung der Belege. Wenn Aufwendungen für Pflege geltend gemacht werden, so ist bei jedem Antrag die Anlage Pflege auszufüllen. Ob und ggf. welche weiteren Anlagen beizufügen sind, ergibt sich aus der folgenden Übersicht (Tabelle 1): Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags BHF014

2 Formular / Anlage Hauptvordruck Antrag auf Gewährung von Beihilfe Anlage Zusammenstellung der Belege Erstmalige Antragstellung beim BVA vollständige Angaben erforderlich Folgeanträge vollständige Angaben erforderlich nur Änderungsmitteilungen Anlage Antragsteller / in nein Anlage Ehegatte / Ehegattin (sofern verheiratet bzw. getrennt lebend) nein Anlage Kind (für jedes berücksichtigungsfähige Kind) nein Anlage Pflege (für jede pflegebedürftige Person) Anlage Vollmacht (sofern Bevollmächtigung gewünscht) nein Anlage Unfall Die Anlage ist lediglich bei einem neuen und bislang nicht angezeigten Unfall (vollständig) auszufüllen. Bitte beachten Sie, dass unfallbedingte Aufwendungen immer in der Anlage Zusammenstellung der Belege in den dafür vorgesehenen Feldern zu kennzeichnen sind. Tabelle 1 Adressierung und Zuständigkeitsverteilung Eine vollständige Übersicht der jeweils zu verwendenden Postanschrift sowie die Zuständigkeitsverteilung auf die Bearbeitungsstandorte finden Sie auf unserer Internetseite unter: Beihilfe Ansprechpartner Die Adressen unserer Bearbeitungsstandorte sind in den online Antragsformularen bereits hinterlegt. Sie können Ihre zuständige Beihilfestelle über das Dropdownmenü über dem Adressfeld auswählen. Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag ggf. an das Datenbearbeitungszentrum in Bad Homburg zu senden ist. Antragfrist Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Rechnungsdatum beantragt wird. Für den Beginn der Frist ist bei Pflegeleistungen der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wird ( 54 Abs.1 BBhV). So werden die Vordrucke ausgefüllt Sie können zur Beschleunigung der Beihilfebearbeitung beitragen, indem Sie die neuen Vordrucke verwenden, diese direkt am PC ausfüllen und anschließend ausdrucken. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 2 von 21

3 Selbstverständlich sind weiterhin auch handschriftliche Angaben möglich. Um unnötigen Nachbearbeitungsaufwand zu vermeiden, füllen Sie bitte alle Formulare deutlich und ausschließlich in Druckbuchstaben aus. Tragen Sie bitte Ihre Angaben nur in die dafür vorgegebenen Kästchen ein (Ausnahme: die Unfallschilderung in der Anlage Unfall ). Reichen diese nicht aus, kürzen Sie bitte die Angaben in geeigneter Weise ab. In den Datumsfeldern verwenden Sie bitte das Datumsformat: TT.MM.JJJJ (Bsp.: ). Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte Ihre Personal-/ Versorgungsnummer auf allen Vordrucken ein. Vergessen Sie bitte nicht, den Antrag auf Gewährung von Beihilfe auf der zweiten Seite zu unterschreiben, da dieser sonst nicht bearbeitet werden kann. Besonderheiten beim Ausfüllen am PC Der Beihilfeantrag und die Anlagen sind im Internetportal des BVA für Sie bereitgestellt. Alle Formulare finden Sie unter: Beihilfe Vordrucke Die Formulare stehen Ihnen im Format FFW (FormsForWeb) zur Verfügung. Die am häufigsten gestellten Fragen hierzu finden Sie auf der gleichen Seite unter Fragen zur Verwendung von FFW. Ebenfalls finden Sie auf dieser Seite die Besonderheiten beim Drucken und Speichern. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 3 von 21

4 Ergänzende Erläuterungen zu den Formularen: Antrag auf Gewährung von Beihilfe (Hauptvordruck) Der Beihilfeantrag (041000) ist immer zusammen mit der Anlage Zusammenstellung der Belege" (041001) auszufüllen und abzusenden (auf dem Postweg). Bundesverwaltungsamt Dienstleistungszentrum Datenbearbeitungszentrum Beihilfe (DZB) Bad Homburg v.d.höhe Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 4 von 21

5 Empfängeranschrift [Zeile 1] Die für Sie zutreffende Empfängeradresse finden Sie auf unserer Internetseite unter: Beihilfe Ansprechpartner Wenn Sie die Formulare am PC ausfüllen, können Sie die Anschrift mittels Dropdown-Feld (über dem Adressfeld) auswählen oder selbst im Adressfeld eintragen. 1. Antragsteller/in [Zeilen 2 bis 5] Zusätzlich zu Ihren persönlichen Daten tragen Sie bitte hier Ihre Personal-/ Versorgungsnummer ein, da Ihr Antrag sonst nicht zugeordnet werden kann. 2. Allgemeines Welche Anlagen Sie ausfüllen müssen, entnehmen Sie bitte der auf der Seite 1 abgebildeten Tabelle1. [Zeilen 6 bis 11] Machen Sie bitte Angaben zu den Anlagen. Kreuzen Sie hierfür jeweils oder nein an. Sofern Sie Anlagen ausfüllen und ankreuzen, vermerken Sie die jeweilige Anzahl in dem dazugehörigen rechts stehenden Feld. [Zeilen 9 bis 11] Werden Aufwendungen für Unfälle und/oder Pflege geltend gemacht, sind die entsprechenden Anlagen auszufüllen; bei Vollmachtserteilung ist die Anlage Vollmacht vorzulegen. Bitte beachten Sie, dass pro Anlage Unfall immer nur ein Unfall angezeigt werden kann. [Zeile 12] Tragen Sie bitte hier die Anzahl der Anlagen Zusammenstellung der Belege ein (nicht die Beleganzahl). 3. Sind Sie in das Ausland abgeordnet oder befindet sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland? [Zeile 15] Sofern Sie ins Ausland abgeordnet sind oder sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland befindet, muss Ihr Antrag in der Regel von der Auslandsvertretung / dem Verwaltungsleiter gegengezeichnet werden. 4. Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich einen Abschlag erhalten? [Zeilen 16 bis 18] Sofern Sie einen Abschlag auf Beihilfe erhalten haben, tragen Sie bitte das Datum, die Höhe der erhaltenen Abschlagszahlung und unter Aktenzeichen die zahlende Dienstelle ein. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 5 von 21

6 5. Kontodaten [Zeilen 19 bis 24] Eine Beihilfegewährung erfolgt im Inland nur unbar. Beihilfegewährung mit IBAN (International Bank Account Number) und BIC (Bank Identifier Code) sind innerhalb des Europäischen Zahlungsverkehrsraums (Single Euro Payments Area, SEPA) möglich. Dazu gehören alle Länder der EU, des EWR sowie die Schweiz. Sie finden diese Codes auf Ihrem Kontoauszug, eventuell bereits auch auf Ihrer Bankomatkarte. Die Angabe der IBAN bzw. BIC/SWIFT ist nur notwendig, sofern Sie die Erstattung auf ein Konto eines ausländischen Geldinstituts wünschen. Reichen die Kästchen für die Angabe Ihres Finanzinstitutes nicht aus, kürzen Sie die Angaben bitte in geeigneter Weise ab. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 6 von 21

7 Hat sich Ihre Bankverbindung geändert, teilen Sie dies Ihrer Beihilfestelle bitte umgehend mit. Barzahlungen sind nur über die Auslandsvertretungen des Bundes an deren Bedienstete möglich. 6. Versand des Beihilfebescheids [Zeilen 25 bis 26] Bei Beamten/-innen, Abgeordneten, Tarifbeschäftigten und Beamten/-innen im Vorbereitungsdienst erfolgt der Versand der Beihilfebescheide grundsätzlich an die Beschäftigungsdienststelle. [Zeile 27] Bevollmächtigt werden können nur natürliche Personen. Bei gesetzlicher Betreuung muss die Anlage Vollmacht nicht ausgefüllt werden. Bei erstmaliger Antragstellung durch die Betreuerin / den Betreuer sowie bei Änderung des Aufgabenkreises ist eine Ablichtung der Bestallungsurkunde beizufügen. Ich bitte um die Zusendung folgender Formulare [Zeilen 28 bis 30] Sofern Sie Papierformulare verwenden, können Sie hier eintragen, wie viele Antragsvordrucke/ Anlagen (je maximal 3) Sie voraussichtlich für die nächste Antragstellung benötigen. Erklärung [Zeilen 31 und 32] Mit der für die Gültigkeit dieses Antrages zwingend notwendigen Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Anlage Zusammenstellung der Belege Der Beihilfeantrag (041000) ist immer zusammen mit der Anlage Zusammenstellung der Belege" (041001) auszufüllen und abzusenden (auf dem Postweg). [Zeile 1] Personal-/Versorgungsnummer Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte Ihre Personal-/ Versorgungsnummer auf allen Vordrucken ein. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 7 von 21

8 Blatt-Nr. Bei Antragstellung mit mehr als 20 Belegen verwenden Sie bitte einen weiteren Vordruck. Nummerieren Sie bitte im Feld Blatt-Nr. (oben links) die Blätter der Anlage Zusammenstellung der Belege. Die Anzahl der Blätter notieren Sie bitte im Antrag auf Gewährung von Beihilfe unter Punkt 2 [Zeile 12], im Kästchen für Anzahl Anlage Zusammenstellung der Belege. [Zeilen 2 bis ] Spalte Kostenerstattung von anderer Seite Die Spalte (Kostenerstattung von anderer Seite) ist vor allem zum Eintrag für in der gesetzlichen Kranken-/ Pflegeversicherung Versicherte vorgesehen. Hier soll der konkrete Erstattungsbetrag der Kranken-/ Pflegeversicherung eingetragen werden. Die Personen, die zu einem Prozenttarif privat kranken-/ pflegeversichert sind, tragen hier bitte nichts ein. Bei privater Krankenversicherung (auch im Basistarif) ist als Nachweis bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht Beitragsänderung) eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins vorzulegen. Spalte Es handelt sich um Aufwendungen für persönliche Behandlungen durch den Ehegatten Bitte setzen Sie hier das Kreuz in der entsprechenden Zeile nur, wenn die betreffende Person durch dessen Ehegattin/ deren Ehegatten, die Eltern oder die Kinder behandelt wurde. Sofern dies nicht der Fall ist, sondern die Aufwendungen für Ihre Ehegattin/ Ihren Ehegatten oder die Kinder entstanden sind, setzen Sie hier bitte kein Kreuz. Anlage Antragsteller/in Der Anlagevordruck "Antragsteller" (041002) zum Antrag auf Beihilfe ist bei erstmaliger Antragstellung im BVA sowie bei Änderung(en) der Antragstellerdaten auszufüllen. Legen Sie Ihren Angaben immer die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen zugrunde (insbesondere bei den Punkten 4, 5, 6 und 7). Änderungen innerhalb eines Antragszeitraums können durch die Felder von. bis kenntlich gemacht werden, ohne dass eine weitere Anlage verwendet werden muss. Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal-/ Versorgungsnummer ein. Keine Änderung [Zeilen 2, 7, 11, 16, 21, 25, 29, 35] Sofern sich bei einem der Punkte 1-8 keine Änderung ergeben hat, kreuzen Sie bitte das Feld keine Änderung im jeweiligen Punkt an. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 8 von 21

9 B V A b v a. b u n d. d e 2. Private Kontaktdaten [Zeilen 7 bis 10] Die Angabe der privaten Kontaktdaten ist freiwillig. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 9 von 21

10 [Zeilen 9-10] Ausfüllmuster für die Adresse entnehmen Sie bitte dem Beispiel im unten abgebildeten Formular (Zeilen 14-15). 3. Beschäftigungsstelle ggf. Einrichtung / Institution [Zeilen 11 bis 15] Wenn die Ausfüllkästchen für die Bezeichnung der Beschäftigungsdienststelle nicht ausreichen, verwenden Sie bitte die offizielle Kurzform, z.b. BVA. Ausfüllmuster für die -Adresse entnehmen Sie bitte dem Beispiel im oben abgebildeten Formular. 4. Angaben zur Beschäftigungsart [Zeilen 16 bis 20] Zur Beschäftigungsart Beamter zählen: - aktive Beamte - insichbeurlaubte Beamte (gilt nur für Telekom) - beurlaubte Beamte - Beamte im Vorruhestand. Änderungen innerhalb des Antragszeitraumes kennzeichnen Sie bitte in den Feldern von bis. 5. Angaben zum Beschäftigungsumfang [Zeilen 21 bis 24] Die Angaben zum Beschäftigungsumfang sind relevant bei Tarifbeschäftigten und Beschäftigten, die sich in einem Altersteilzeitmodell befinden. 6. Angaben zur Beurlaubung [Zeilen 26 bis 28] Bei einer sonstigen Beurlaubung fügen Sie bitte eine Kopie der Beurlaubungsverfügung bei und benennen Sie ggf. die Rechtsgrundlage. 7. Krankenversicherungsschutz [Zeilen 29 bis 34] Bei privater Krankenversicherung (auch im Basistarif) ist als Nachweis bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht Beitragsänderung) eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins vorzulegen. Sofern in privaten Versicherungsscheinen Abkürzungen verwendet werden, aus denen Art und Umfang der Versicherung nicht eindeutig erkennbar ist, fügen Sie bitte die Versicherungsbedingungen bei. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z.b. allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z.b. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Beam- Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 10 von 21

11 tenversorgungsgesetz, Lastenausgleichgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungshelfergesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen. Unter die Zusatztarife fallen: Pflegekostenversicherung (PfK), Ergänzungstarife zur gesetzlichen Krankenversicherung, Auslands- (Reise-) versicherungen (AR) o. ä. Das Bestehen einer Auslands- (Reise-) Versicherung ist immer dann anzugeben, wenn Auslandsaufwendungen geltend gemacht werden. Nicht anzugeben sind Krankenhaustagegeld- und Pflegezusatzversicherungen. Änderungen im Krankenversicherungsschutz, die sich in dem Zeitraum ergeben haben, für den Sie Aufwendungen geltend machen, kennzeichnen Sie bitte in den Feldern ab dem (Datum). 9. Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht? [Zeilen 41 bis 44] Hier handelt es sich um Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung aufgrund eines individuellen Ausschlusses wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung). Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 11 von 21

12 Der Nachweis des Ausschlusses von Versicherungsleistungen ist zwingend erforderlich. Anlage Ehegatte / Ehegattin Der Anlagevordruck "Ehegatte/Ehegattin" (041003) zum Antrag auf Beihilfe ist bei erstmaliger Antragstellung je Kalenderhr sowie bei Änderungen vollständig auszufüllen. Bei verschiedenen Ehegatten/ Ehegattinnen innerhalb eines Antragszeitraumes sind ggf. mehrere Anlagen auszufüllen. Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal-/ Versorgungsnummer ein. [Zeile 4] Das Datumsfeld seit gilt für die Ankreuzmöglichkeiten verwitwet und geschieden. Keine Änderung [Zeilen 5, 11] Sofern sich bei einem der Punkte 2-3 keine Änderung ergeben hat, kreuzen Sie bitte das Feld keine Änderung im jeweiligen Punkt an. 2. Krankenversicherungsschutz [Zeilen 5-10] Bei privater Krankenversicherung (auch im Basistarif) ist als Nachweis bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht Beitragsänderung) eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins vorzulegen. Sofern in privaten Versicherungsscheinen Abkürzungen verwendet werden, aus denen Art und Umfang der Versicherung nicht eindeutig erkennbar ist, fügen Sie bitte die Versicherungsbedingungen bei. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z.b. allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z.b. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Beamtenversorgungsgesetz, Lastenausgleichgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungshelfergesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen. Unter die Zusatztarife fallen: Pflegekostenversicherung (PfK), Ergänzungstarife zur gesetzlichen Krankenversicherung, Auslands- (Reise-) versicherungen (AR) o. ä. Das Bestehen einer Auslands- (Reise-) Versicherung ist immer dann anzugeben, wenn Auslandsaufwendungen geltend gemacht werden. Nicht anzugeben sind Krankenhaustagegeld- und Pflegezusatzversicherungen. Änderungen im Krankenversicherungsschutz, die sich in dem Zeitraum ergeben haben, für den Sie Aufwendungen geltend machen, kennzeichnen Sie bitte in den Feldern ab dem (Datum). Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 12 von 21

13 3. Besteht für den/die Ehegatten/Ehegattin eine eigene Beihilfeberechtigung? [Zeilen 11 bis 16] Nur bei Statusänderung hinsichtlich der Beihilfeberechtigung der Ehegattin/ des Ehegatten (z.b. zunächst tarifbeschäftigt, dann verbeamtet) füllen Sie bitte auch die doppelten Felder aus (Zeilen 15-16) B V A Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 13 von 21

14 5. Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht? [Zeilen 19 bis 22] Hier handelt es sich um Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung aufgrund eines individuellen Ausschlusses wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung). Der Nachweis des Ausschlusses von Versicherungsleistungen ist zwingend erforderlich. Anlage Kind Der Anlagevordruck "Kind" (041004) zum Antrag auf Beihilfe ist immer bei erstmaliger Antragstellung oder bei Änderungen der Daten auszufüllen. Bitte füllen Sie für jedes berücksichtigungsfähige Kind eine eigene Anlage aus. Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal/ Versorgungsnummer ein. Keine Änderung [Zeilen 7, 18] Sofern sich bei einem der Punkte 2 und/oder 4 keine Änderung ergeben hat, kreuzen Sie bitte das Feld keine Änderung im jeweiligen Punkt an. 1. Im Familien-/Auslandskinderzuschlag berücksichtigungsfähiges Kind [Zeilen 4 bis 6] Änderungen innerhalb des Zeitraumes, für den Sie Aufwendungen geltend machen, kennzeichnen Sie bitte in den Feldern im Familienzuschlag berücksichtigt ab und Wegfall aus dem Familienzuschlag ab. 2. Krankenversicherungsschutz [Zeilen 7 bis 12] Bei privater Krankenversicherung (auch im Basistarif) ist als Nachweis bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht Beitragsänderung) eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheines vorzulegen. Sofern in den privaten Versicherungsscheinen Abkürzungen verwendet werden, aus denen Art und Umfang der Versicherung nicht eindeutig erkennbar ist, fügen Sie bitte die Versicherungsbedingungen bei. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z.b. allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z.b. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Beam- Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 14 von 21

15 tenversorgungsgesetz, Lastenausgleichgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungshelfergesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen. Unter die Zusatztarife fallen: Pflegekostenversicherung(PfK), Ergänzungstarife zur gesetzlichen Krankenversicherung, Auslands- (Reise-)versicherungen (AR) o. ä.. Das Bestehen einer Aus- Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 15 von 21

16 lands-(reise-) Versicherung ist immer dann anzugeben, wenn Auslandsaufwendungen geltend gemacht werden. Nicht anzugeben sind Krankenhaustagegeld- und Pflegezusatzversicherungen. Änderungen im Krankenversicherungsschutz, die sich in dem Zeitraum ergeben haben, für den Sie Aufwendungen geltend machen, kennzeichnen Sie bitte in den Feldern ab dem (Datum). 5. Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht? [Zeilen 21 bis 24] Hier handelt es sich um Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung aufgrund eines individuellen Ausschlusses wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung). Der Nachweis des Ausschlusses von Versicherungsleistungen ist zwingend erforderlich. Anlage Pflege Der Anlagevordruck "Pflege" (041006) zum Antrag auf Beihilfe ist für jede pflegebedürftige Person auszufüllen, sofern Aufwendungen für häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege geltend gemacht werden. Diese Anlage ist bei jeder Geltendmachung vorzulegen. Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal/ Versorgungsnummer ein. 2. Die Pflegestufe ist durch den Bescheid der Pflegeversicherung nachzuweisen. [Zeilen 4 bis 5] Änderungen innerhalb des Antragszeitraumes kennzeichnen Sie bitte in den Feldern von bis. 3. Wird eine Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege geltend gemacht? [Zeilen 6 bis 13] Sofern innerhalb des beantragten Leistungszeitraums ein Wechsel der pflegenden Person stattgefunden hat, füllen Sie bitte die doppelten Felder aus (Zeilen 11-13). 4. Angaben zu Unterbrechungen im Zeitraum, für den Pflegeaufwendungen (häuslich, teiloder vollstationär) geltend gemacht werden. [Zeilen 14 bis 23] Sofern innerhalb des beantragten Leistungszeitraums zwei Unterbrechungen der Pflege stattgefunden haben, füllen Sie bitte die doppelten Felder aus. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 16 von 21

17 Bei mehr als zwei Unterbrechungen innerhalb des beantragten Leistungszeitraumes nutzen Sie bitte eine weitere Anlage Pflege. 2. Pflegegrad Pflegegrad Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 17 von 21

18 Anlage Unfall Der Anlagevordruck "Unfall" (041007) zum Antrag auf Beihilfe ist lediglich bei einem neuen und bislang nicht angezeigten Unfall (vollständig) auszufüllen. Bitte beachten Sie, dass unfallbedingte Aufwendungen immer in der Anlage Zusammenstellung der Belege in den dafür vorgesehenen Feldern zu kennzeichnen sind. Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal-/ Versorgungsnummer ein. 1. Um welchen Unfall oder anderes schädigendes Ereignis handelt es sich? [Zeilen 2 bis 4] Bei einem anerkannten Dienstunfall machen Sie die Aufwendungen bitte direkt bei der zuständigen Personalstelle geltend. Anlage Vollmacht Der Anlagevordruck "Vollmacht" (041005) zum Antrag auf Beihilfe ist auszufüllen, sofern die Bevollmächtigung eines Dritten erwünscht ist oder eine bestehende Bevollmächtigung geändert werden soll. Bei gesetzlicher Betreuung muss die Anlage Vollmacht nicht ausgefüllt werden. Bei erstmaliger Antragstellung durch die Betreuerin/ den Betreuer sowie bei Änderung des Aufgabenkreises ist eine Ablichtung der Bestallungsurkunde beizufügen. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 18 von 21

19 Personal-/Versorgungsnummer [Zeile 1] Damit eine eindeutige Zuordnung des Antrages erfolgen kann, tragen Sie bitte hier Ihre Personal-/ Versorgungsnummer ein. [Zeilen 11 bis 17] Eine Beihilfegewährung im Inland erfolgt nur unbar. Beihilfegewährung mit IBAN (International Bank Account Number) und BIC (Bank Identifier Code) sind innerhalb des Europäischen Zahlungsverkehrsraums (Single Euro Payments Area, SEPA) möglich. Zudem gehören alle Länder der EU, des EWR sowie die Schweiz. Sie finden diese Codes auf Ihrem Kontoauszug, eventuell bereits auch auf Ihrer Bankomatkarte. Die Angabe der IBAN bzw. BIC/SWIFT ist nur notwendig, sofern Sie die Erstattung auf ein Konto eines ausländischen Finanzinstitutes wünschen. Reichen die Schreibstellen für die Angabe Ihres Finanzinstitutes nicht aus, kürzen Sie die Angaben bitte in geeigneter Weise ab. Haben sich Ihre Anschrift oder Ihre Bankverbindung geändert, teilen Sie dies Ihrer Beihilfestelle bitte umgehend mit. Hat sich Ihre Bankverbindung geändert, teilen Sie dies Ihrer Beihilfestelle bitte umgehend mit. Barzahlungen sind nur über die Auslandsvertretungen des Bundes an deren Bedienstete möglich. [Zeilen 18 bis 23] Kreuzen Sie bitte zwingend an, ob die bisherige(n) Vollmacht(en) weiterhin gültig ist(sind) oder mit dieser Vollmacht widerrufen werden soll(en). Die Vollmacht ist nur gültig, wenn sowohl die/der Beihilfeberechtigte als auch die/der Bevollmächtigte unterschrieben haben. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 19 von 21

20 Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 20 von 21

21 Antrag auf Abschlagszahlung ( 51 Abs. 8 BBhV) Zum Schutz des Beihilfeberechtigten vor außergewöhnlich hohen finanziellen Belastungen kann ein Antrag auf Abschlagszahlung ( 51 Abs. 8 BBhV) (XXXXX) gestellt werden, beispielsweise bei einer Verpflichtung zur Anzahlung bei der Aufnahme in eine Rehabilitationsmaßnahme oder bei einmaligen, absehbar hohen Kosten für die Anschaffung eines teuren Arznei- oder Hilfsmittel. Der einmalige Abschlag wird nach Vorlage der zur Abrechnung notwendigen Belege mit der Beihilfe verrechnet. Antrag auf wiederkehrende Abschlagszahlungen ( 51 Abs. 8 BBhV) Zum Schutz des Beihilfeberechtigten vor außergewöhnlich hohen finanziellen Belastungen im Falle von chronischen Erkrankungen oder wiederkehrend hohen Medikamentenaufwendungen gibt es die Möglichkeit, einen Antrag auf wiederkehrende Abschlagszahlungen ( 51 Abs. 8 BBhV) (XXXXX) zu stellen. Hierdurch können Abschlagszahlungen für bis zu 12 Monaten im Voraus beantragt werden, die zur Abrechnung notwendigen Belege sind nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes oder bei vorzeitiger Beendigung durch Wegfall der Voraussetzungen der Beihilfestelle vorzulegen. Antrag auf wiederkehrende Zahlungen bei Pflege ( 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV) Der Antrag auf wiederkehrende Zahlungen bei Pflege ( 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV) (XXXXX) kann gestellt werden, um Beihilfe für Aufwendungen in Pflegefällen ( 37 bis 39 BBhV) für bis zu 12 Monate regelmäßig und wiederkehrend im Voraus zu beantragen. Die zur Abrechnung notwendigen Belege sind der Beihilfestelle nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes oder bei vorzeitiger Beendigung durch Wegfall der Voraussetzungen vorzulegen. Stand: 06 / 2017 Anleitung zum Ausfüllen des Beihilfeantrags Seite 21 von 21