Name, Vorname, Amts- oder Dienstbezeichnung Geburtsdatum Kundennummer. Telefon privat (bitte mit Vorwahl)

Transkript

1 Formblatt 6 (Hinweise zu 17 Abs. 1) Eingangsstempel An die Festsetzungsstelle Vertrauliche Beihilfeangelegenheit Ich bitte, dem Beihilfebescheid einen neuen Papiervordruck beizu- Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach den Beihilfevorschriften (BhV) des Bundes Name, Vorname, Amts- o Dienstbezeichnung Geburtsdatum Kundennummer Anschrift Telefon privat (bitte mit Vorwahl) / Dienststelle, Anschrift Behördenkennziffer und Personalnummer Bundesbesoldungsstelle Haus-/Zimmer-Nr. Telefon dienstl. (bitte mit Vorwahl) Bei Beamten im Vorbereitungsdienst: Lehrgangs-Nummer Hiermit beantrage ich eine Beihilfe zu den in Anlage aufgeführten und belegten Aufwendungen. Zutreffendes bitte ankreuzen und/o ausfüllen (Bei erstmaliger Antragstellung beim Bundesverwaltungsamt sind durchgängig vollständige Angaben notwendig.) 1 Angaben zur Beschäftigung keine Änungen gegenüber den letzten Angaben folgende Änung: vollbeschäftigt seit teilzeitbeschäftigt von-bis mit Wochenstunden befristet beschäftigt von-bis Elternzeit von-bis Beurlaubung ohne Dienstbezüge gem. 72a(4) S. 1 Nr. 2 BBG von-bis sonstige Beurlaubung ohne Dienstbezüge von-bis (Rechtsgrundlage) 2 Im Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag berücksichtigungsfähige Kin keine Änungen gegenüber den letzten Angaben folgende Änung: 1. Kind Vorname (ggf. abweichen Familienname) Geburtsdatum 2. Kind Vorname (ggf. abweichen Familienname) Geburtsdatum 3. Kind Vorname (ggf. abweichen Familienname) Geburtsdatum 4. Kind Vorname (ggf. abweichen Familienname) Geburtsdatum Wegfall eines Kindes aus dem Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag (Vorname) ab Wieaufnahme eines Kindes in den Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag nach einer Unterbrechung (z. B. Wehr- o Zivildienst) (Vorname) ab

2 Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen? keine Änungen gegenüber den letzten Angaben Personen Keine Krankenversicherung Beihilfeberechtigte/r Ehegatte 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Private Krankenversicherung * pflichtversichert ( 5 SGB V) folgende Änung: Gesetzliche Krankenversicherung freiwillig versichert ( 9 SGB V) familienversichert ( 10 SGB V) Freie Heilfürsorge, Krankenhilfe o sanspruch ** Bei privater Krankenversicherung ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z. B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe o kann z. B. nach Beamtenrecht (insbesone als Folge eines Dienstunfalls) o Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungshelfergesetz o aufgrund dienst- o arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen. * Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei je Tarifumstellung (nicht: Beitragsänung) bitte einen Nachweis beifügen. ** Bitte Nachweis o Bescheid über den Grundanspruch beifügen. Hier bitte auch etwaige Änungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch o Arbeitslosigkeit eintragen. 4.1 Besteht für Sie o einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anweitige Beihilfeberechtigung?, aber keine Änungen gegenüber den letzten Angaben, folgende Änung: Beihilfeberechtigung aufgrund des Erhalts von Versorgungsbezügen ( 2 BeamtVG) eines Beschäftigungsverhältnisses im öffentlichen Dienst eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen usw. eines Abgeordnetenverhältnisses als Beamter/Beamtin als Arbeitnehmer/in als Abgeordnete/r als Versorgungsempfänger/in gegenüber wem ab () 4.2 Wird ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen (z. B. vom Arbeitgeber o RV-Träger) gewährt?, aber keine Änungen gegenüber den letzten Angaben, folgende Änung: welcher Person ab () Höhe des monatlichen Zuschusses 5 Ist ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anen Beihilfeberechtigten ebenfalls berücksichtigungsfähig?, aber keine Änungen gegenüber den letzten Angaben, folgende Änung: welche Person bei wem (Aufwendungen können nur mit Originalbelegen geltend gemacht werden) ab ()

3 den Aufwendungen für den nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten geltend gemacht?, aber keine Änungen gegenüber den letzten Angaben, folgende Änung: Name, Vorname des Ehegatten Geburtsdatum verheiratet geschieden verwitwet seit Überstiegen die Einkünfte Ihres Ehegatten ( 2 Abs. 3 EstG) im vorletzten Kalenhr vor Antragstellung den Betrag von EUR? ; Nachweis wird ggf. angefort den die Einkünfte im laufenden Kalenhr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen? 7 Stehen Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall o einem anen schädigenden Ereignis?, aber keine Änungen gegenüber den letzten Angaben (-Nr. angeben!), (Unfallschilung beifügen) Es handelt sich um einen Dienstunfall einen Arbeitsunfall einen Schulunfall einen sonstigen Unfall ein anes schädigendes Ereignis (z. B. Berufskrankheit) Um welche Aufwendungen handelt es sich (-Nr.)? Bitte auch e mit dem Hinweis Unfall versehen Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf bzw. kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht? (Zu den Ansprüchen auf gehören auch Ansprüche z. B. gegen Schulträger, Sportvereine) Name, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer 8 den Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Heilbehandler usw.) geltend gemacht?. Der/Die Behandelnde ist Ehegatte Kind Elternteil behandelten Person. -Nr. (Bitte Nachweis über entstandene Sachkosten beifügen) 9 Wird eine Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege geltend gemacht? Pflegestufe szusage mit Pflegestufe Pflegeversicherung I II III liegt vor liegt bei Name pflegebedürftigen Person Name pflegenden Person Zeitraum (vom - bis zum) Unterbrechung Pflege, vom bis zum (einschl.) Grund 10 den Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen o eingestellt worden sind, geltend gemacht?, folgende: Um welche Aufwendungen handelt es sich (-Nr.)? Betrag Nachweis-Versicherungsschein über Ausschluss usw. beifügen, soweit nicht vorliegend

4 Sind Sie in das Ausland abgeordnet o befindet sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland? ; Wird von Auslandsvertretung/bei Auslandslehrkräften auch vom Verwaltungsleiter ausgefüllt Die Ortsüblichkeit und Angemessenheit Aufwendungen wird bestätigt Stationäre Krankenhausbehandlung Ort, Die gewählte Unterbringung entspricht einem 2-Bettzimmer im Inland Stempel/Unterschrift 12 Auszahlung Beihilfe Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich einen Abschlag erhalten Betrag am () Die Überweisung soll erfolgen auf mein bekanntes Konto. nachstehendes Konto: Geldinstitut mit Ortsangabe Bankleitzahl Kontonummer Inhaber des Kontos (falls abweichend von dem/ Antragsteller/in) Erklärung Ich versichere die Richtigkeit Angaben, die Grundlage für die Beihilfeberechtigung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt. Die erforlichen e über die entstandenen Aufwendungen sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen o Preisnachlässe sowie außervertragliche en für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich Festsetzungsstelle anzeigen. Ort,, Bei Vertretung: Unterschrift des Vertreters Unterschrift des/ Beihilfeberechtigten Vollmacht liegt vor Vollmacht liegt bei

5 Zusammenstellung Aufwendungen (Nummerieren Sie Ihre e bitte fortlaufend durch!) Anlage zum Beihilfeantrag vom () für Herrn/Frau (Name, Vorname) Kundennummer / Bitte setzen Sie in für: Ärztliche Behandlung = äb, zahnärztl. Behandlung = zb, Fahrkosten = Fk, Heilbehandlung = Hb, Hilfsmittel = Hm, Krankenhaus = Kh, Rezept = R, Sonstige = S Antragsteller/in Ehegatte/in Kind/er sbetrag von aner sbetrag von aner sbetrag von aner Wenn für mehrere Kin abgerechnet werden soll, bitte den Namen des Kindes anführen