Name, Vorname, Amtsbezeichnung der antragstellenden Person. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort. Geburtsdatum

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1 ntrag auf Gewährung einer Beihilfe zu ufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und/oder erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf n das Schulamt für die Städteregion achen - Beihilfestelle achen P Ehegatte/in, eigentragene/r Lebenspartner/in im öffentlichen Dienst beschäftigt? Pers.- oder Beihilfe- Name, Vorname, mtsbezeichnung der antragstellenden Person Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Telefon tagsüber Dienststelle Beurlaubung ohne Bezüge in den letzten Monaten: Grund: Familienstand verheiratet seit: geschieden seit: verwitwet/ hinterblieben seit: ledig getrennt lebend seit: eingetragene Lebenspartnerschaft seit: ) aufgehoben seit: Vorname des/r Ehegatten/in, Lebenspartners/in, ggf. abweichender Familienname ) Geburtsdatum ) 3 durch Bescheid in Höhe von Es ist ein bschlag gewährt worden Ich bitte, die Beihilfe zu überweisen auf das Konto- IBN BI bei(bank, Sparkasse, Postbank) Kinder (Bitte alle berücksichtigungsfähigen Kinder- bs. BVOangeben, auch wenn für diese keine ufwendungen geltend gemacht werden) Name, Vorname Geburtsdatum Erhalten Sie oder Ihr/e Ehegatte/in, Lebenspartner/ infürdaskind Kindergeld? Falls : Ist das Kind im Familienzuschlag berücksichtigt oder berücksichtigungsfähig? nspruchszeitraum 3,) (/) Hat eine andere Person für das Kind nspruch auf Beihilfe? Falls : Bitte die Originalbelege beifügen. 3 ntragstellende Person, Ehegatte/in, Lebenspartner/in und Kinder sind wie folgt gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert: Personen Nicht versichert Privat versichert bei In der sozialen Pflegeversicherung Zuschuss eines rbeitgebers zum Pflegeversicherungsbeitrag nach 6SGBXIstandzu: (Reihenfolge der Kinder wie unter ) pflichtversichert bei familienversichert über fürdiezeit / Zustehender Zuschuss im ntragsmonat Pflegeversicherungsbeitrag im ntragsmonat ntragstellende Person() Ehegatte/in(E) Lebenspartner/in(L) Kind(K) Kind(K) Kind3(K3) Kind(K) regioitgmbh-/03-.0 Kind(K) ) Bei erstmaliger ntragsstellung beglaubigte Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen ) Nur ausfüllen, wenn für die/den Ehegatten/in, Lebenspartner/in ufwendungen geltend gemacht werden, oder wenn zwei oder mehr Kinder zu berücksichtigen sind und die/der Ehegatte/in, Lebenpartner/in ebenfalls beihilfeberechtigt ist. 3) ls berücksichtigungsfähig gelten auch Kinder, die sich in Berufsausbildung befinden(. Lebenshr ggf. zuzügl. Zeit des Wehr- oder Zivildienstes) oder arbeitslos sind (. Lebenshr) und der rbeitsvermittlung zur Verfügung stehen und bei denen nur wegen der Höhe ihrer eigenen Einkünfte der nspruch auf das Kindergeld und der Familienzuschlag für das Kind entfallen ist. ) Nur ausfüllen, wenn der nspruch auf Kindergeld oder Berücksichtigung im Familienzuschlag im Zeitpunkt des Entstehens der ufwendungen nicht bestand. Beihilfe mit Pflege () - /03.0

2 6 a b Nur auszufüllen bei vorrangigen nsprüchen von antragsstellenden Personen, die für Ehegatte/in, Lebenspartner/in und für Kinder eine Beihilfe beantragen Bestehen nsprüche zu den geltend gemachten ufwendungen aufgrund von sonstigen Rechtsvorschriften (z.b. gesetzliche Unfallversicherung, Unfallfürsorgebestimmungen, Bundesentschädigungsgesetz, Bundesversorgungsgesetz) oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen? (ngabe der Rechtsvorschrift, der rt und der Höhe der Leistung bzw. der zustehenden Leistung bitte auf besonderem Blatt) Hat der Gesamtbetrag der Einkünfte ( bs. 3 des Einkommensteuergesetzes), zuzüglich (bei erstmaligem Rentenbezug ab ) der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag, zuzüglich ab der Kapitaleinkünfte, die nach 3d bs. EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragsteuer mit abgeltender Wirkung nach 3 bs. EStG unterlegen haben, des Ehegatten/Lebenspartners im Kalenderhr vor der ntragstellung überstiegen? noch nicht bekannt Sind oder waren Ehegatte/in, Lebenspartner/in oder berücksichtigungsfähige Kinder in den letzten Monaten berufstätig, Empfänger von beamtenrechtlichen Versorgungsbezügen, von rbeitslosengeld I oder II, von Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch oder von Elterngeld? Name dieser Person Zeitraum der Berufstätigkeit bzw. Zahlung dieser Bezüge Name und nschrift des rbeitgebers bzw. ngabe der rt der Bezüge Falls selbst beihilfeberechtigt, bitte ankreuzen c wenn die antragstellende Person oder eine ngehörige/ein ngehöriger Rentenempfänger/ Rentenempfängerin ist Person Erstmalige Pflichtversicherung in der Krankenversicherung der Rentner nach dem ? Falls : Beteiligt sich der Rentenversicherungsträger am Krankenversicherungsbeitrag? Falls : Höhe des zustehenden nteils im Zeitpunkt des Entstehens der ufwendungen ntragsstellerin/ ntragssteller Ehegatte/in Lebenspartner/in Kind d e bei erstmaliger ntragstellung oder bei Änderungen bei häuslicher Pflege durch Pflegepersonen (nur ausfüllen bei erstmaliger ntragsstellung oder bei Änderungen) Pflegebedürftige Person: Seitens der Pflegeversicherung wurde folgende Pflegestufe festgestellt: Die Pflege soll erfolgen durch: Pflegedienst Pflegeperson Tages-/Nachtpflegeheim zusätzl. Betreuungsleistungen Stationäre Pflege Kurzzeitpflege Ersatzpflege Kombination: Bitte Mitteilung der Pflegeversicherung befügen! Name, Vorname, Geburtsdatum, nschrift der Pflegeperson(en): Bitte Mitteilung der Pflegeversicherung über die Meldungen zur Rentenversicherung der Pflegeperson beifügen (ggf. nachreichen)! Unterbrechung der Pflege wegen Notwendige Dauer der Pflege: Stunden/Woche Dauer der Pflege (ggf. je Pflegeperson): Stunden/Woche Stunden/Woche Krankenhausaufenthalt Stat. Rehabilitationsmaßnahme Urlaub Urlaub der Pflegeperson f bei stationärer Pflege Wurde Pflegewohngeld beantragt? Wurde das bezogene Wohngeld bereits unmittelbar bei den Investitionskosten berücksichtigt? Bitte Bestätigung des Pflegeheims befügen! Bewilligung ab: Monatl. : Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner ngaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe auf die Kosten sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe. Für die geltend gemachten ufwendungen wurde eine Beihilfe her nicht beantragt. Die Daten werden nur für Zwecke der Beihilfefestsetzung erhoben ( 3, ff und BVO). Ort, Datum Unterschrift des/r ntragstellers/in Ich wünsche die Zusendung eines neuen Beihilfeformulars

3 Blatt nlage zum Beihilfeantrag zu ufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und/oder erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf des/der (Name, Vorname, mtsbezeichnung) Bescheid : Zusammenstellung der ufwendungen (bitte in doppelter usfertigung vorlegen) Von der antragstellenden Person auszufüllen Datum der Rechnung/Monat Pflegebedürftiger ) Rechnungsbetrag Leistungen der Pflegeversicherung %-Tarif oder Nicht von der antragstellenden Person auszufüllen Dem Grunde nach beihilfefähiger % % K 80% 3 % Pflegepauschale Monat Pflege- Pflegestufe bedürf- tiger ) Summen 0,00 0,00 Beihilfe Höchstbetragsberechnung Dem Grunde nach beihilfefähige ufwendungen ab Leistungen der Versicherung Höchstbetrag der Beihilfe Summe Beihilfe: Beihilfe/Höchstbetrag der Beihilfe Beihilfe insgesamt nzurechnende bschläge uszuzahlender Rechnerisch richtig Unterschrift ) Bitte bkürzungen wie zu Ziffer des ntragsvordrucks verwenden (, E, L, K, K usw.)

4 Schulamt für die Städteregion achen - Beihilfestelle achen, den Zollernstraße 0 nschrift oder Dienststelle des ntragstellers Gewährung einer Beihilfe Sehr geehrte ntragstellerin, sehr geehrter ntragsteller, auf Ihren ntrag wird Ihnen, wie nachfolgend berechnet, Beihilfe gewährt. Die vorgelegten Rechnungsbelege erhalten Sie hiermit zurück. Sofern die Beihilfe bei ambulanter Pflege mehr als 00, bei stationärer Pflege mehr als.000 beträgt, sind die e - soweit sie nicht bei Ihrer Versicherung verbleiben - noch 3 Jahre nach Empfang der Beihilfe aufzubewahren und auf Verlangen vorzulegen. Gilt nur, falls eine Beihilfe zu ufwendungen Ihres/r Ehegatten/in, Lebenspartners/in gewährt wurde: Falls nachträglich bekannt wird, dass der Gesamtbetrag der Einkünfte ( bs. 3 des Einkommensteuergesetzes) zuzüglich (bei erstmaligen Rentenbezug ab ) der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag, zuzüglich ab der Kapitaleinkünfte, die nach 3d bs. EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach 3 bs. EStG unterlegen haben, Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in im Kalenderhr vor der ntragstellung überstiegen hat, sind Sie verpflichtet, die Ihnen für Ihre/n Ehegatten/in, Lebenspartner/in gewährte Beihilfe ohne besondere ufforderung zurückzuzahlen. Die Beihilfe zu den ufwendungen Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in wird unter dem Vorbehalt gewährt, dass Sie auf nforderung der Festsetzungsstelle nachweisen, dass die Einkünfte Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in im Kalenderhr vor der ntragstellung den von nicht überschritten haben. Die Beihilfe wird Ihnen durch die zuständige Kasse ausgezahlt. Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift beim Schulamt für die Städteregion achen, Zollernstraße 0 in 070 achen, einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, so würde dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichen Grüßen Im uftrag nlagen: Rechnungsbelege

5 Blatt nlage zum Beihilfeantrag zu ufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und/oder erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf des/der (Name, Vorname, mtsbezeichnung) Bescheid : Zusammenstellung der ufwendungen (bitte in doppelter usfertigung vorlegen) Von der antragstellenden Person auszufüllen Datum der Rechnung/Monat Pflegebedürftiger ) Rechnungsbetrag Leistungen der Pflegeversicherung %-Tarif oder Nicht von der antragstellenden Person auszufüllen Dem Grunde nach beihilfefähiger % % K 80% 3 % Pflegepauschale Monat Pflege- Pflegestufe bedürf- tiger ) Summen 0,00 0,00 Beihilfe Höchstbetragsberechnung Dem Grunde nach beihilfefähige ufwendungen ab Leistungen der Versicherung Höchstbetrag der Beihilfe Summe Beihilfe: Beihilfe/Höchstbetrag der Beihilfe Beihilfe insgesamt nzurechnende bschläge uszuzahlender Rechnerisch richtig Unterschrift ) Bitte bkürzungen wie zu Ziffer des ntragsvordrucks verwenden (, E, L, K, K usw.)

6 Schulamt für die Städteregion achen - Beihilfestelle achen, den Zollernstraße 0 nschrift oder Dienststelle des ntragstellers Gewährung einer Beihilfe Sehr geehrte ntragstellerin, sehr geehrter ntragsteller, auf Ihren ntrag wird Ihnen, wie nachfolgend berechnet, Beihilfe gewährt. Die vorgelegten Rechnungsbelege erhalten Sie hiermit zurück. Sofern die Beihilfe bei ambulanter Pflege mehr als 00, bei stationärer Pflege mehr als.000 beträgt, sind die e - soweit sie nicht bei Ihrer Versicherung verbleiben - noch 3 Jahre nach Empfang der Beihilfe aufzubewahren und auf Verlangen vorzulegen. Gilt nur, falls eine Beihilfe zu ufwendungen Ihres/r Ehegatten/in, Lebenspartners/in gewährt wurde: Falls nachträglich bekannt wird, dass der Gesamtbetrag der Einkünfte ( bs. 3 des Einkommensteuergesetzes) zuzüglich (bei erstmaligen Rentenbezug ab ) der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag, zuzüglich ab der Kapitaleinkünfte, die nach 3d bs. EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach 3 bs. EStG unterlegen haben, Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in im Kalenderhr vor der ntragstellung überstiegen hat, sind Sie verpflichtet, die Ihnen für Ihre/n Ehegatten/in, Lebenspartner/in gewährte Beihilfe ohne besondere ufforderung zurückzuzahlen. Die Beihilfe zu den ufwendungen Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in wird unter dem Vorbehalt gewährt, dass Sie auf nforderung der Festsetzungsstelle nachweisen, dass die Einkünfte Ihrer/s Ehegatten/in, Lebenspartners/in im Kalenderhr vor der ntragstellung den von nicht überschritten haben. Die Beihilfe wird Ihnen durch die zuständige Kasse ausgezahlt. Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift beim Schulamt für die Städteregion achen, Zollernstraße 0 in 070 achen, einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, so würde dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichen Grüßen Im uftrag nlagen: Rechnungsbelege