DIE RADIODOKTOR-INFOMAPPE

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1 DIE RADIODOKTOR-INFOMAPPE Ein Service von: ORF A-1040 Wien, Argentinierstraße 30a Tel.: (01) 50101/18381 Fax: (01) 50101/18806 Homepage: Österreichische Apothekerkammer A-1091 Wien, Spitalgasse 31 Tel.: (01) Fax: (01) Homepage: Österreichisches Bundesministerium für Gesundheit A-1030 Wien, Radetzkystr. 2 Tel.: (01) Fax: (01) Homepage: RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 1

2 RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT Die Sendung Die Sendereihe Der Radiodoktor ist seit 1990 das Flaggschiff der Gesundheitsberichterstattung von Ö1. Jeden Montag von bis Uhr werden interessante medizinische Themen in klarer informativer Form aufgearbeitet und Ö1- Hörerinnen und -Hörer haben die Möglichkeit, telefonisch Fragen an das hochrangige Expertenteam im Studio zu stellen. Wir über uns Seit September 2004 moderieren Univ.-Prof. Dr. Manfred Götz, Univ.-Prof. Dr. Karin Gutiérrez-Lobos, Univ.-Prof. Dr. Markus Hengstschläger und Dr. Christoph Leprich die Sendung. Das Redaktionsteam besteht aus Mag. Xaver Forthuber, Mag. Nora Kirchschlager, Dr. Doris Simhofer, Dr. Michaela Steiner, Dr. Ronny Tekal und Dr. Christoph Leprich. Das Service Seit dem 3. Oktober 1994 gibt es das, die Sendereihe flankierende, Hörerservice, das auf größtes Interesse gestoßen ist. Die zu jeder Sendung gestaltete Infomappe mit ausführlichen Hintergrundinformationen, Buchtipps und Anlaufstellen wird kostenlos zur Verfügung gestellt und ist bereits am Sendungstag auf der Ö1-Homepage zu finden. Diese Unterlagen stellen in der Fülle der behandelten Themen ein Medizin- Lexikon für den Laien dar. Die Partner Ermöglicht wird die Radiodoktor-Serviceleiste durch unsere Partner: die Österreichische Apothekerkammer und das Österreichische Gesundheitsministerium. An dieser Stelle wollen wir uns ganz herzlich bei unseren Partnern für die gute Zusammenarbeit bedanken! Wir bitten um Verständnis, dass wir aus Gründen der besseren Lesbarkeit in dieser Infomappe zumeist auf die weiblichen Endungen, wie z.b. PatientInnen, ÄrztInnen etc. verzichtet haben RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 2

3 GOLDESEL PRIVATVERSICHERUNG - PURE ZWEI- KLASSEN-MEDIZIN ODER WICHTIGER BESTANDTEIL DES SYSTEMS? Mit Univ.-Prof. in Dr. in Karin Gutiérrez-Lobos 14. Jänner 2013, Uhr, Ö1 Sendungs- und Infomappengestaltung: Martin Rümmele Redaktion: Dr. Christoph Leprich RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 3

4 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS ZWEI-KLASSEN-MEDIZIN ODER WICHTIGER BESTANDTEIL DES SYSTEMS? 6 ÖFFENTLICHE KRANKENVERSICHERUNG 6 PARALLELWELT PRIVATVERSICHERUNG 6 Private Krankenversicherung 7 Zahlungen für Spitäler und Privatärzte 8 Absicherung zusätzlicher Leistungen 9 Unterschiedliche Tarifsysteme 9 Prämien steigen regelmäßig 9 DATEN UND FAKTEN 11 Neun Anbieter in Österreich 11 2,5 MILLIONEN VERSICHERTE 11 PRIVATE VERSICHERUNGSPAKETE 11 Unisex-Tarife 11 KRANKENHAUSKOSTEN-VERSICHERUNG 12 KRANKENHAUS-TAGEGELDVERSICHERUNG 13 ERSICHERUNG DER KOSTEN AMBULANTER ÄRZTLICHER BEHANDLUNG 13 SONDERFORMEN 14 Krankengeldversicherung 14 Auslandsreiseversicherung 14 Arzneimittel 14 Pflegegeldversicherung 14 Zahnbehandlung 14 ZAHLREICHE PROBLEMFELDER 15 Bevorzugung oder nicht? 15 RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 4

5 INHALTSVERZEICHNIS VKI-TEST IM JAHR 2011: WARTEZEITEN 15 VKI-TEST ANFANG 2012: WIE DIE VERSICHERUNGEN WERBEN 16 VKI-TEST SEPTEMBER 2012: OP-KOSTEN TROTZ ZUSATZVERSICHERUNG 17 ROSINENPICKEREI ODER GOLDESEL? 17 GESUNDHEITSRISIKO ZUSATZVERSICHERUNG? 17 HOHE ÄRZTEHONORARE 18 KOSTENDRUCK IM PRIVATSYSTEM 19 DIE ROLLE DER PRIVATVERSICHERUNGEN 19 Entlastung des öffentlichen Systems? 19 Kosteneinsparung für die öffentlichen Kassen? 20 ZUKUNFT DER PRIVATEN VERSICHERUNG 21 ANLAUFSTELLEN 22 INFOLINKS 24 BUCHTIPPS 25 SENDUNGSGÄSTE 26 RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 5

6 ZWEI-KLASSEN-MEDIZIN ODER WICHTIGER BESTANDTEIL DES SYSTEMS? ÖFFENTLICHE KRANKENVERSICHERUNG Die gesetzliche Sozialversicherung gilt als eine wichtige Säule für den Zusammenhalt unserer Gesellschaft und sie sieht sich auch in der Eigendefinition so. Die Wurzeln reichen bis ins Mittelalter zurück, wobei zunächst den Selbsthilfeorganisationen, später vor allem den so genannten Gesellenladen der Zünfte und Bruderladen von Bergleuten große Bedeutung zukam. Aufgabe der Bruderladen war, für Krankenbehandlung und Sterbegeld zu sorgen und Vorsorge für die Invalidität zu tragen. Bei der mit großen Gefahren verbundenen bergmännischen Tätigkeit erwies sich die solidarische Gemeinschaftshilfe als unentbehrlich. Der Gewerkschafter und erste Präsident des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger Johann Böhm formulierte den Gedanken nach dem Zweiten Weltkrieg so: Die soziale Sicherheit ist die verlässlichste Grundlage der Demokratie. Der Satz steht in Stein gemeißelt vor dem Eingang des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungsträger im Dritten Wiener Gemeindebezirk. Die Sozialversicherung bildet die zentrale Säule des Systems der sozialen Sicherheit in Österreich. Sie sorgt für die Kranken-, Pensions- und Unfallversicherung. Die Leistungen der Arbeitslosenversicherung, der Sozialversorgung und der Sozialhilfe verdichten das soziale Netz. Die österreichische Sozialversicherung beruht dabei auf der Pflichtversicherung, dem Solidaritätsprinzip und der Selbstverwaltung. Kurz, die Versicherung ist für alle Pflicht ein Wahlsystem, wie in anderen Ländern ist nicht gegeben. Je nach Beruf und Berufsgruppe fällt man unter die Zuständigkeit einer bestimmten Versicherung. Wer Angestellter ist, für den ist die jeweilige Gebietskrankenkasse zuständig, für Selbstständige, Bauern, Beamte oder Eisenbahner gibt es eigene Versicherungen. PARALLELWELT PRIVATVERSICHERUNG Doch so klar und einfach wie dieses System klingt, es ist es nicht. Tatsächlich gibt es eine Art Parallelwelt: Die Krankenversicherung ist in Österreich nämlich RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 6

7 geprägt von zwei, einander ergänzenden Organisationsformen: Zum einen eben von der gesetzlichen Sozialversicherung, als gesetzliche Pflichtversicherung. Zum anderen von der privaten, auf freiwilliger Basis beruhenden Krankenversicherung. Doch wenn alle Menschen zu einer Versicherung durch die öffentlichen Krankenkassen verpflichtet sind, warum gibt es dann private Zusatzversicherungen? Und welche Rolle spielen diese Versicherungen im Gesundheitssystem? In dieser Infomappe gehen wir diesen Fragen nach, analysieren das System der Privatversicherungen und wägen die Für und Wider ab. Etwa 99 Prozent der österreichischen Bevölkerung stehen unter dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Versicherungspflicht knüpft an die Erwerbstätigkeit an. Da kein Wahlrecht für den einzelnen Versicherungsnehmer besteht, eine gesetzliche oder private Krankenversicherung zu wählen - wie dies etwa in Deutschland der Fall ist - werden in Österreich private Krankenversicherungsverträge fast ausnahmslos als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen. Das System der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung sieht vor, dass für die Krankenkassen auch ein Annahmezwang für alle Erwerbstätigen besteht. Vorerkrankungen, Gesundheitsrisiken oder erbliche Vorbelastungen spielen in der Krankenversicherung keine Rolle. Alle Versicherten zahlen die gleichen Beiträge im ASVG-Bereich sind das 7,65 Prozent der Lohnsumme, wobei die Hälfte der Arbeitgeber gleich als Dienstgeberbeitrag abführt, die andere Hälfte wird den Beschäftigten vom Bruttolohn abgezogen. Private Krankenversicherung Private Krankenversicherungen werden im Gegensatz dazu aufgrund freier Vereinbarungen geschlossen. Im Gegensatz zu den gesetzlich festgelegten Beiträgen der gesetzlichen Krankenversicherung wird das Versicherungsverhältnis in der Privatversicherung durch frei vereinbarte Verträge geschlossen. Die Berechnung der Prämien erfolgt nach versicherungsmathematischen Kriterien, in Abhängigkeit vom jeweiligen Risiko, dessen Alter, Gesundheitszustand und Geschlecht der versicherten Person. Private Krankenversicherer können Personen mit Vorerkrankungen als Kunden ablehnen. Die Auswahlkriterien sind allerdings laut einem Test des Vereins für Konsumenteninformation sehr undurchsichtig. Ist man einmal drinnen, bleibt s dabei: Anders als eine Rechtsschutz-, Kasko- oder Unfallversicherung kann der Versicherer eine Krankenzusatzversicherung im Schadensfall nicht kündigen. Dementsprechend kritisch mustern die Assekuranzen daher neue Kunden. Am RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 7

8 liebsten sind ihnen kerngesunde junge Leute. Wer unter schweren Krankheiten leidet oder gelitten hat, hat keine Chance auf eine Polizze, sagt VKI-Gesundheitsund Medizinexpertin Dr. Bärbel Klepp. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht für die Behandlung wegen Krankheit und Unfällen jeglicher Art und umfasst Sachleistungen (Krankenbehandlung bei Vertragsärzten), Spitalspflege, falls erforderlich auch den Transport vom /zum Spital, medizinische Hauskrankenpflege, Mutterschaftsbetreuung, Zahnbehandlung, Zahnersatz, Gesundenuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und Rehabilitationsmaßnahmen und Geldleistungen in Form des Krankengeldes, wenn kein Anspruch auf Lohnfortzahlung besteht oder halbes Krankengeld bei halber Lohnfortzahlung, in gesetzlich vorgegebenem Rahmen. Zahlungen für Spitäler und Privatärzte Angesichts des hohen Anteils an Sozialversicherten in der österreichischen Bevölkerung bieten die privaten Krankenversicherungen auch die Inanspruchnahme von Ärzten an, die in keinem Vertragsverhältnis zum zuständigen Versicherungsträger der gesetzlichen Sozialversicherung stehen oder die Abdeckung der Kosten eines erhöhten Komforts in der Sonderklasse des jeweiligen Krankenhauses oder in einem Privatspital. Denn nicht alle Ärzte haben Verträge mit den Krankenversicherungen. Diese fixierten bisher in Abstimmung mit der Ärztekammer so genannte Planstellen auf der Basis einer Bedarfsplanung für die es dann entsprechende Kassenverträge gab. Die Ärzte wiederum können sich darum bewerben, die Aberkennung eines Kassenvertrages ist nahezu unmöglich. Das System bezieht sich also rein auf die Honorierung und Abrechnung. Weil Ärzte Freiberufler sind und die Zahl der Planstellen nicht einfach mit der Zahl der Ärzte zunimmt, werden mehr Ärzte ausgebildet, als von den Krankenkassen für die Versorgung der Bevölkerung gebraucht werden. Diese Ärzte gründen ebenfalls Praxen und können ihre Leistungen Patienten privat in Rechnung stellen. Öffentlich versicherte Menschen haben die freie Arztwahl und können somit auch zu so genannten Wahlärzten ohne Kassenvertrag gehen. Die Krankenkassen übernehmen auch hier Kosten nämlich 80 Prozent jenes Honorars, das sie den Ärzten mit Kassenvertrag bezahlen. Was der Wahlarzt tatsächlich verrechnet, ist seine Sache. Der Selbstbehalt für den Patienten kann also bei 20 Prozent, wenn ein Wahlarzt nur die Kassentarife verlangt oder auch weit höher liegen. RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 8

9 Absicherung zusätzlicher Leistungen Während die gesetzliche Krankenversicherung sozialpolitische Zielsetzungen verfolgt und Grundversicherungsschutz für eine möglichst breite Bevölkerungsschicht garantiert, dient die private Krankenversicherung in erster Linie dem Einzelnen zur Sicherung darüber hinausgehender individueller Interessen und auch Unternehmen, da der Anteil der Gruppenkrankenversicherung nämlich nicht unwesentlich zur betrieblichen Krankenvorsorge ihrer Mitarbeiter beiträgt. Dazu kommen jene Lücken, die im öffentlichen System bestehen oder auch größer werden, wenn Krankenkassen Leistungen nicht oder nur teilweise übernehmen etwa im Bereich der Zahngesundheit oder der Vorsorge. Unterschiedliche Tarifsysteme Die private Krankenversicherung gliedert sich wiederum in zwei Hauptformen - der Krankenhauskostenversicherung und der Taggeldversicherung. Die Leistungen sind abhängig vom jeweiligen gewählten Tarif. Dazu kommen unterschiedliche Versicherungsprodukte zur Absicherung ambulanter Leistungen, die nicht oder nur teilweise von den öffentlichen Kassen gedeckt werden, wie aufwendige Zahnbehandlungen oder komplementärmedizinische Leistungen. Auch die Übernahme und die Direktverrechnung der Aufenthaltskosten für Kur und Rehabilitation sind attraktive Angebote. Zudem sind Pflegeversicherungen stark im Kommen. Die privaten Krankenversicherer verwenden viele unterschiedliche Tarife und unterschiedliche Versicherungs- und Vertragsbedingungen, was es für Konsumenten nicht einfach macht, die einzelnen Produkte zu vergleichen. Es gibt zudem keine Musterbedingungen für den österreichischen Markt mehr. Natürlich sind dennoch ein paar Dinge gesetzlich geregelt: So ist die Krankenversicherung ein lebenslanges Vertragsverhältnis - mit Ausnahme der Gruppenversicherung, der Krankengeldversicherung und der Zahnversicherung. Befristungen oder ein ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers sind also ausgeschlossen. Allerdings dürfen die Prämien den steigenden Risiken durch das Älterwerden der Versicherten und damit steigende Kosten angepasst werden. Prämien steigen regelmäßig Für die Prämienanpassung sind aufgrund des Wegfalls der Tarifgenehmigung und der lebenslangen Dauer der Verträge aber objektivierbare und überprüfbare Anpassungsfaktoren vorgesehen. Dazu gehören: 1. Ein vereinbarter Index. RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 9

10 2. Die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung der Versicherten dieses Tarifes. 3. Der Häufigkeit der Inanspruchnahme der Leistungen und deren Aufwendigkeit bezogen auf die Versicherten dieses Tarifes. 4. Kostensteigerungen der gesetzlichen Sozialversicherungen. 5. Änderungen im Gesundheitswesen. Damit die altersbedingten Prämien nicht zu stark steigen, haben die privaten Krankenversicherer zwingend Alterungsrückstellungen zu bilden, um zu verhindern, dass die höhere Krankheitsanfälligkeit der älteren Menschen, die meist über geringere Einkommen verfügen, dazu führt, dass die Prämien entsprechend dem Risiko ansteigen und damit für ältere Menschen nicht mehr zu finanzieren sind. Aus diesem Grunde sind die Prämien der jüngeren Versicherten im Durchschnitt auch um zehn Prozent höher als es ihrem Risiko entspricht. Falls die Kosten im Gesundheitswesen gleich bleiben würden, was nicht der Fall ist, würde es zu keiner altersbedingten Prämiensteigerung kommen. Während die öffentlichen Kassen ihre Tarife nicht laufend anpassen können, sondern zuerst den Gesetzgeber fragen müssen, erhöhen die Privaten ihre Tarife aufgrund der Rahmenbedingungen jährlich als Anpassung an die Inflation und die steigenden Ausgaben. Und das kann auf lange Sicht trotz aller Beschränkungen durchaus teuer werden: Die Erhöhung ist nämlich prozentuell, sondern indexbezogen. Je niedriger die Prämie, die man zahlt, umso höher wirkt sich prozentuell die absolute Indexerhöhung aus. Ein versicherungsmathematisch komplexer Vorgang: Bei einer Prämie von 100 Euro wirkt sich eine Erhöhung von drei Punkten eben mit drei Prozent aus, bei einer Prämie von 50 Euro sind die drei Punkte bereits sechs Prozent. Die Folge: Je älter Patienten sind, umso stärker treffen sie mögliche Erhöhungen. Der Versicherungsschutz in der Privatversicherung erstreckt sich grundsätzlich auf die Behandlung von Krankheiten, die während des Bestandes des Versicherungsvertrages entstanden sind. Von Vertragsbeginn an ist üblicherweise eine Wartezeit vorgesehen, die dazu führt, dass für die während dieser Zeit behandelten Erkrankungen bis zum Abschluss der Behandlung dieser Erkrankung kein Versicherungsschutz besteht. Die Wartezeit entfällt üblicherweise bei Unfällen und bestimmten Infektionskrankheiten. Der Versicherungsschutz tritt also in vollem Umfang erst nach Ablauf der Wartezeit in Kraft (mindestens 3 Monate, besondere Wartezeiten 6 Monate oder 12 Monate). RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 10

11 DATEN UND FAKTEN Neun Anbieter in Österreich Neun Versicherungsunternehmen mit Hauptsitz in Österreich bieten laut Versicherungsverband eine private Krankenversicherung an, davon sieben die Krankenhauskostenversicherung, neun die Krankenhaustagegeldversicherung, fünf die Krankengeldversicherung, fünf die Zahnkostenversicherung, vier die Pflegetaggeldversicherung und drei die Pflegekostenversicherung. Diese Unternehmen und ihre Marktanteile sind: Versicherungsunternehmen Marktanteile Marktanteile Uniqa Personenversicherung AG 47,63% 47,98% Wiener Städtische Versicherung AG 19,77% 20,02% Merkur Versicherung AG 14,58% 14,24% Generali Versicherung AG 13,58% 13,54% Allianz Elementar VersicherungsAG 2,93% 2,83% Muki Versicherungsverein 0,74% 0,74% Call Direct Versicherung AG 0,34% 0,33% Wüstenrot Versicherungs-AG 0,31% 0,31% Donau Versicherung AG VIG 0,12% 0,02% Quelle: VVO 2,5 MILLIONEN VERSICHERTE Rund 2,5 Millionen Österreicherinnen und Österreicher (also fast jede dritte Person!) hat in irgendeiner Form eine private Krankenversicherung: Etwa eine Million eine Sonderklasseversicherung, etwa eine halbe Million eine Teilsonderklasse und eine weitere Million sonstige Arten von Krankenversicherung von der Zahnversicherung bis zur Reisekrankenversicherung. PRIVATE VERSICHERUNGSPAKETE Die Versicherungsmöglichkeiten und -arten sind sehr verschieden: Unisex-Tarife Versicherungsunternehmen dürfen EU-weit seit 21. Dezember 2012 nur noch so genannte Unisex -Tarife anbieten, also Verträge mit gleichen Konditionen und RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 11

12 Prämien für Männer und Frauen. Für Frauen teurer und für Männer günstiger als bisher werden durch die Unisex -Tarife beispielsweise Lebensversicherungspolizzen, bei denen das Ablebensrisiko dominiert, also Risiko- und Kapitalleben. Umgekehrt wird es in der Rentenversicherung für Frauen billiger und für Männer teurer, bisher waren da Männer besser und Frauen - wegen ihrer längeren Lebenserwartung - schlechter dran. Den größten Unterschied gab es bisher in der Unfallversicherung, wo die Differenz zwischen den Prämien für Männer und Frauen rund 30 Prozent betragen hat. In der privaten Krankenversicherung müssen auch Männer das Schwangerschaftsrisiko mittragen. Vor der Reform lagen die Unterschiede in der Sonderklasse für 30-Jährige Männer und Frauen bei einem Zehntel und bei rund 20 Prozent bei ambulanten Tarifen. Fakt ist, dass beide Geschlechter in etwa gleicher Weise - je nach Sparten Verlierer und Gewinner sind. Der Versicherungswirtschaft ging es bei der Prämiendifferenzierung nie um Geschlechter-Diskriminierung, sondern um die Kalkulation unterschiedlicher Risiken. Unterschiedliche Risikosituationen von Männern und Frauen sind eine statistisch klar belegte Tatsache. Dass Frauen länger leben als Männer und weniger Unfälle haben, ist keine Erfindung der Versicherungen. Die Berücksichtigung von unterschiedlichen Risiken stellt ein Kernelement der privaten Versicherung dar, auf deren Basis individuelle Verträge angeboten werden. Unisex erhöht den kalkulatorischen Aufwand, denn Versichern fußt auf dem Kalkulieren mit Wahrscheinlichkeiten. Mit der Unisex-Regelung kommt die Abschätzung der Entwicklung der Geschlechterverteilung in einer Risikogemeinschaft hinzu, die zusätzliche kalkulatorische Unsicherheit schafft. Mit den Unisex-Tarifen werden die Versicherer gezwungen, einerseits unterschiedliche Risiken kalkulieren zu müssen, diese aber in einen einheitlichen Tarif zu verpacken. KRANKENHAUSKOSTEN-VERSICHERUNG Die im Rahmen der privaten Krankenversicherung abgeschlossenen Versicherungsverträge beinhalten in der Regel eine Krankenhauskostenversicherung. Bei dieser Versicherungsform werden die Aufenthaltskosten, die Kosten der Behandlung und des Sachaufwandes im RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 12

13 Krankenhaus ersetzt. Diese Art der Krankenversicherung ist als Zusatzversicherung zur gesetzlichen üblichen gedacht, außer in jenen Fällen, wo kein gesetzlicher Sozialversicherungsschutz besteht. Sie dient dem Ersatz der Mehrkosten eines Aufenthaltes in der Sonderklasse eines Krankenhauses und bietet somit eine qualitative Mehrleistung: freie Arztwahl, komfortablere Ausstattung der Zimmer, geringere Bettenanzahl in den Zimmern (Ein- bis Zwei-Bett-Zimmer), freie Besuchszeiten, Menüwahl u.a. Die Prämien dafür können regional sehr unterschiedlich ausfallen. Der Grund: Die einzelnen Sozialversicherungsträger erbringen unterschiedliche Leistungen für stationäre Spitalsaufenthalte und die Spitalskosten sind regional unterschiedlich hoch. Auf Basis von Verrechnungs- und Gebührenübereinkommen wird die Leistung des Versicherers nicht an den Versicherten direkt erbracht, sondern mit dem Krankenhaus/Arzt verrechnet, sofern eine Kostengarantiezusage für das Krankenhaus erteilt wurde. Für Krankenhäuser, mit denen die Versicherungsunternehmen ein entsprechendes vertragliches Übereinkommen haben, gibt der Versicherer eine Garantiezusage, die vollen Mehrkosten eines Aufenthaltes in der Sonderklasse zu bezahlen. KRANKENHAUS-TAGEGELDVERSICHERUNG Die Krankenhaus-Tagegeldversicherung ist eine Summenversicherung. Der Versicherungsvertrag lautet auf einen bestimmten Betrag, der pro Tag eines Krankenhausaufenthaltes bezahlt wird, ohne dass der Nachweis von Kosten erforderlich ist. Diese Krankenhaus-Tagegeldversicherung wird für Aufenthalte in der Sonderklasse oder in der allgemeinen Gebührenklasse bezahlt. Diese Versicherungsform kann auch für sich allein oder neben einer anderen Krankenversicherungsform abgeschlossen werden. VERSICHERUNG DER KOSTEN AMBULANTER ÄRZTLICHER BEHANDLUNG Diese Versicherungsform kann in Verbindung mit einer Krankenhaus- Kostenversicherung oder auch isoliert abgeschlossen werden. Sie wird von Nichtsozialversicherten abgeschlossen oder aber von Sozialversicherten, die nicht oder nicht nur Kassenärzte in Anspruch nehmen wollen bzw. von Personen, deren RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 13

14 Sozialversicherung nicht die vollen Kosten bei ambulanter Behandlung übernimmt. SONDERFORMEN Krankengeldversicherung Die Krankengeldversicherung hilft bei Arbeitsunfähigkeit. Versicherte erhalten für jeden Tag der völligen Arbeitsunfähigkeit einen vorab vereinbarten Betrag bis zu einer Maximaldauer von 364 Tagen innerhalb von drei Versicherungsjahren. Auslandsreiseversicherung Wird für bestimmten Zeitraum abgeschlossen und ersetzt einen bestimmten Prozentsatz einer nachgewiesenen ambulanten oder stationären Heilbehandlung im Ausland bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Die Versicherten bezahlen erbrachte Leistungen niedergelassener Ärzte vorerst als Privatpatienten selbst, die Honorarnote wird dem Versicherer vorgelegt und entsprechend dem Tarif ersetzt. Arzneimittel Versicherte der privaten Krankenversicherung haben verschriebene Arzneimittel vorerst selbst zu bezahlen und erst im Nachhinein kann die bestätigte Medikamentenrechnung dem leistungszuständigen Versicherer vorgelegt werden und wird je nach abgeschlossenem Krankenversicherungstarif ersetzt. Pflegegeldversicherung Für anfallende Pflegekosten kann man privat Vorsorge treffen als Pflegeversicherung, Pflegevorsorge oder Pflegerentenzusatzversicherung bieten Versicherungsunternehmen passende Produkte dafür an. Es werden unterschiedliche Leistungen bei verschiedenen Pflegestufen angeboten, individuelle Beratung ist zu empfehlen. Zahnbehandlung Diese Versicherung kommt für die Kosten einer Zahnbehandlung und eines Zahnersatzes auf, wobei meist ein Selbstbehalt vorgesehen ist. RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 14

15 ZAHLREICHE PROBLEMFELDER Bevorzugung oder nicht? In kaum einem anderen Bereich klafft offenbar Theorie und Realität so weit auseinander, wie im Bereich der Sonderklasse-Versicherungen. Eine hochstehende medizinische Versorgung für alle Bürgerinnen und Bürger, unabhängig vom Einkommen, ist vorrangiges Ziel, heißt es im österreichischen Bundesverfassungsgesetz ( 73, Artikel 15a). VKI-Expertin Dr. Bärbel Klepp ist bei Untersuchungen auch auf anderes gestoßen: Es ist zwar in der Verfassung verankert, dass eine hochqualitative Gesundheitsversorgung ohne Abhängigkeit vom Einkommen das Ziel ist, aber es gibt nirgends einen Passus, der direkt festlegt, dass Patienten mit privater Krankenversicherung in medizinischer Hinsicht nicht bessergestellt werden dürfen als Kranke ohne eine solche Zusatzversicherung. In Österreich sind die Wartezeiten für Operationstermine und die Vergabe von planbaren Operationsterminen im Gegensatz etwa zu England oder den skandinavischen Ländern undurchsichtig. Zwar gibt es einzelne Spitalsgruppen mit einem OP-Wartezeitenmanagement und ab Jahresmitte muss es das per Gesetz überall geben, doch auch hier gibt es Lücken. Die Frage ist ja, welche Kriterien für die Vergabe von Terminen genommen werden (ethische, krankheitsbedingte,...?). Nach Ansicht von Kritikern kommt es immer wieder vor, dass Privatversicherte gegenüber Kassenpatienten in den Spitälern auf unzulässige Weise bevorzugt werden. Das ist nach heutigem Recht unzulässig. Sowohl das Gesundheitsministerium als auch der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger weisen darauf hin, dass sich der Unterschied zwischen Sonderklasse und Allgemeinversicherung alleine auf die Unterbringung beziehen darf. Privatversicherte genießen gewisse Privilegien die Zimmerbelegung oder den Speiseplan betreffend. Sie haben auch ein Anrecht darauf, den behandelnden Arzt zu bestimmen. Was medizinische Leistungen angeht, ist eine Differenzierung allerdings unrechtmäßig. VKI-TEST IM JAHR 2011: WARTEZEITEN Österreichweit wurden 29 Krankenanstalten, die Leistungen sowohl privat als auch über die Krankenkassen abrechnen, zweimal für einen Operationstermin bei einer Grauer Star-Operation kontaktiert. Zunächst erkundigte sich eine anonyme RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 15

16 Testperson nach einem Operationstermin, wenig später konfrontierte der VKI die Abteilungsvorstände offiziell mit denselben Fragestellungen. 18 Spitäler boten der anonymen Testperson im Falle einer Privatversicherung eine teilweise deutliche Verkürzung der Wartezeit an. Im Rahmen der offiziellen Anfrage gaben immerhin noch sieben Spitäler an, dass sich Wartezeiten dadurch verkürzen. Zehn Spitäler verweigerten auf die schriftliche Anfrage des VKI jegliche Auskunft. Die Wartezeiten reichten von zwei bis zu 40 Wochen. Sieben Spitäler gaben im Rahmen der Anfrage an, dass sich die Wartezeit bei Vorliegen einer Privatversicherung verkürzen würde im Extremfall um bis zu 20 Wochen. Vier Spitäler machten der Testperson ein besonderes Angebot: Die Wartezeit ließe sich voraussichtlich verkürzen, wenn vor dem Eingriff ein Besuch in der Privatordination des Primars erfolgen würde - gegen entsprechende privat zu begleichende Kosten. Expertin Klepp: Solche Küss-die-Hand-Patienten darf es in einem modernen Gesundheitssystem nicht geben. Denn damit würden Personen, die keine Privatversicherung abgeschlossen haben, wie Sonderklasse-Patienten behandelt werden. Dem Spital gehen in solchen Fällen die üblicherweise von der Zusatzversicherung geleisteten Zahlungen verloren. Der Einzige, der davon profitiert, ist der Primar. Eine weitere Frage, die sich stellt, ist, wie die Wartezeiten berechnet werden: Gibt es zwei Wartelisten eine für die öffentlich und eine für die privat Versicherten? Da Spitäler ja 25 Prozent der Betten für Privatpatienten reservieren könne, reservieren sie vielleicht auch OP-Kapazitäten? Da kann es also sein, dass die öffentlichen Kapazitäten voll sind, die privaten nicht. Kommt nun ein Privatpatient, hat er kürzere Wartezeiten. Das ist laut Klepp ein rechtlicher Graubereich. VKI-TEST ANFANG 2012: WIE DIE VERSICHERUNGEN WERBEN Reaktionen auf den Test 2011 zeigten, dass viele Privatversicherte ihre Polizzen offenbar in der festen Meinung abschließen, sich damit Vorteile im medizinischen Bereich zu erkaufen. Der VKI hat daraufhin den Internetauftritt und konkrete Angebote der sieben in Österreich tätigen Anbieter analysiert. Bis auf einige Ausnahmen versprachen diese mehr, als sie eigentlich dürften. Dr. Bärbel Klepp: Die Werbeargumente einiger Versicherer verleiten zu der Annahme, dass der Abschluss einer Zusatzkrankenversicherung eine bessere und RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 16

17 raschere Behandlung mit sich bringt. Beispiele: Keine Wartezeit bei wichtigen Operationen ; Sie bekommen schneller wichtige Behandlungstermine ; Sie können den Zeitpunkt Ihrer Behandlung oder einer nicht akuten Operation mitbeeinflussen. VKI-TEST SEPTEMBER 2012: OP-KOSTEN TROTZ ZUSATZVERSICHERUNG Trotz Zusatzversicherung waren Patienten, denen eine Prothese implantiert wurde, in Grazer Privatspitälern nicht vor Zusatzkosten geschützt. Der VKI hat in vier Krankenhäusern erhoben, dass die Versicherten mit unterschiedlichen Begründungen wie Hygiene und bessere Implantate ein zweites Mal zur Kasse gebeten werden. So argumentierte etwa eine Privatklinik, dass die Versicherung nur für die Operation und nicht für die Prothese aufkomme. Wünsche man das teurere Implantat, so müsse man ins zusätzlich zu bezahlende Einzelzimmer. Damit werden die Kosten für die Prothese über den Weg der Einzelzimmerunterbringung quersubventioniert. ROSINENPICKEREI ODER GOLDESEL? VKI-Expertin Klepp und viele Kritiker sehen bei Privatkliniken auch Rosinenpickerei, und orten keine Entlastung des öffentlichen Systems dadurch, dass Patienten wegfallen und damit Kapazitäten frei werden, weil die Privatpatienten in Privatkliniken gehen. Privatkliniken würden nur jene Behandlungen und Operationen anbieten, die für sie gewinnbringend seien. Teure Behandlungen oder solche, die teure Komplikationen mit sich bringen könnten, werden schlicht nicht angeboten. Somit müssen die öffentlichen Kliniken die teuren Operationen durchführen. GESUNDHEITSRISIKO ZUSATZVERSICHERUNG? Ob Patienten häufiger als nötig behandelt werden, weil sie eine lukrative Versicherung haben, kann Klepp nicht belegen. Es sei auch nicht transparent geregelt, was wirklich abgerechnet werde. Es gibt unter Gynäkologen den Spruch, dass es keine privatversicherte Gebärmutter über 70 gibt. Die wurde allen Patientinnen schon früher entfernt. Bei normal versicherten Patientinnen gibt es sehr wohl Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben. RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 17

18 Beweise gibt es dafür keine, da das System sehr intransparent ist. HOHE ÄRZTEHONORARE Das sehe man auch an den Honorarverhandlungen. Die Privatversicherungen verhandeln nicht nur mit Bundesländern und den dortigen Spitalsgesellschaften sondern in den Bundesländern teilweise auch mit den Fachgesellschaften. So kann es sein, dass ein Urologe in Niederösterreich für eine OP mehr bekommt, als ein Urologe in Wien. Oft ist dann sogar ein Patiententransit bei planbaren Operationen festzustellen - der Nö-Arzt bittet etwa den Patienten zu einer OP in ein Belegspital nach Wien. Das sieht auch der Krankenhausmanager Dr. Till Hornung so. Das System sei vor allem, was die Honorare für die Ärzte betreffe, sehr intransparent. In jedem Bundesland werde von den Versicherungen extra verhandelt und die Tarife seien über die Landesgrenzen hinaus nicht bekannt. Auch gibt es unterschiedliche Verhandler in Vorarlberg verhandeln der Rechtsträger der Spitäler und der Verein der Primarärzte - in anderen Bundesländern sei es die Ärztekammer. Hornung: Wir würden uns einheitliche Regelungen wünschen. Die Verteilung der Einnahmen ist ebenfalls unterschiedlich geregelt. Manchmal zahlen die Patienten selbst, manchmal wird direkt mit der Versicherung abrechnet. Die Verteilungsschlüssel sind dann Sache der Ärzte es gibt einen Primararztanteil und dann auch Anteile für nachgeordnete Ärzte. Da können auch welche Geld bekommen, die gar nichts zusätzlich tun, wie Labormediziner. Den Verteilungsschlüssel legt meist der Primararzt einer Abteilung fest. Kenner der Szene sprechen davon, dass Honorare von privat zusatzversicherten Patienten bis zu 30 Prozent der Einkommen eines Arztes ausmachen. Peter Eichler, Branchensprecher und Vorstand der Nummer eins am Markt, der Uniqa, will das nicht bestätigen. Er gibt aber zu, davon bereits gehört zu haben. Spitzenreiter unter den Ärzten sollen ihr Honorar als angestellter Arzt in einer Klinik sogar um bis zu eine Million Euro pro Jahr auffetten. Primarii und nachgeordnete Ärzteschaft erhalten von den Privatpatienten Sonderklassehonorare. Diese machen einen erheblichen Anteil des Arzteinkommens aus. Die nach dem Beamtenschema geleisteten Lohnzahlungen allein wären nicht attraktiv genug, hochqualifizierte Ärzte an den öffentlichen Spitälern zu halten, sagt Eichler. RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 18

19 Er will aber keine Zahlen nennen. Ein Indiz, dass hohe Honorare bestätigt lieferte Ende des Vorjahres der Arbeitsgerichtsprozess, den ein gekündigter Primar gegen das AKH-Wien führte: Laut Agenturberichten forderte er 20 Millionen Euro an entgangenen Sonderklassehonoraren. Neben Ärzten und Versicherungen profitieren auch die Krankenhäuser von den privatversicherten Patienten: In vielen Spitälern müssen die Ärzte einen Teil der Honorare als so genannten Hausrücklass an das Krankenhaus abgeben. In Wien sind das etwa zwölf Prozent. Eichler pocht aber darauf, dass dieser Betrag nicht zu hoch sein darf. Die Häuser bekommen ja grundsätzlich auch etwas für die Hausleistungen. Es ist also nicht gerechtfertigt, wenn der Hausrücklass überbordend hoch ist. Für ihn liege das Höchste der Gefühle bei 25 Prozent. KOSTENDRUCK IM PRIVATSYSTEM Wie die gesetzliche ist auch die private Krankenversicherung von ständig steigenden Kosten für Gesundheitsleistungen betroffen. Als freiwillige Zusatzversicherung von gewinnorientierten, meist börsennotierten Unternehmen muss sie sich noch stärker als die Sozialversicherung bemühen, kostendämpfende Maßnahmen zu setzen, sagt der Versicherungsverband. Die Antworten sind wie im öffentlichen System die Gleichen: Die Verlagerung von Gesundheitsleistungen aus dem stationären Sektor in den kostengünstigeren ambulanten Sektor durch entsprechende Gestaltung ihrer Tarife sowie eine Zunahme von Verträgen mit Anbietern ambulanter Gesundheitsleistungen. Insgesamt hat die Private Krankenversicherung Jahr 2011 rund 1,69 Milliarden Euro eingenommen ein Plus gegenüber 2010 von 3,6 Prozent. Die Ausgaben steigen um 1,6 Prozent auf 1,1 Milliarden Euro. Die Differenz wurde für gesetzlich vorgeschriebene Rückstellungen und den eigenen Verwaltungsaufwand benötigt. Zum Vergleich: bei den öffentlichen Krankenkassen sind die Einnahmen im Jahr um 2,1% gestiegen und die Ausgaben um 2,7 Prozent. DIE ROLLE DER PRIVATVERSICHERUNGEN Entlastung des öffentlichen Systems? Rund 45 Prozent der Behandlungen von Privatpatienten erfolgen allerdings nicht in öffentlichen Krankenhäusern, sondern in Privatkliniken, die das Angebot für RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 19

20 Sonderklasseversicherte ergänzen und bewusst auf hohe Servicequalität setzen. Selbstverständlich bestehen hier auch kürzere Wartezeiten im Vergleich zu den öffentlichen Spitälern, sagt Branchensprecher Peter Eichler zur Kritik des Vereins für Konsumenteninformation. Er halte die Kritik und Kampagne rund um Wartezeiten für polemisch, scheinheilig und von erschreckender Naivität getragen, wehrt sich Eichler. Polemisch, weil das Sonderklassesystem mit echter, abzulehnender Korruption ( Kuvertmedizin ) in einen Topf geworfen werde. Scheinheilig, weil das Geld der Privatversicherten hochwillkommen sei, aber kein Wille bestehe, dafür Gegenleistungen offen darzustellen. Eichler: Und schließlich naiv, weil der Traum vom klassenlosen Spital entweder zu massiver Kuvertmedizin wie wir sie als Normalzustand des Gesundheitswesens in östlichen Nachbarländern vorfinden oder zum Entstehen eines parallelen, ausschließlich privaten Gesundheitswesens führt, während das öffentliche Gesundheitswesen an Qualität verliert. Parallel würden die Privatversicherten nämlich die Kapazitäten des öffentlichen Systems entlasten. Zudem ist die Behandlung für die öffentliche Hand dadurch kostenmäßig günstiger. Wie bei den Patienten der öffentlichen Spitäler zahlt sie auch für Behandlungen in Privatspitälern einen Beitrag, wenn es sich um normale Eingriffe oder Behandlungen drehe. Dieser Beitrag ist aber geringer, als wenn die Behandlung im öffentlichen System gemacht würde. Für die unter Spardruck stehenden öffentlichen Krankenhäuser seien die Privatpatienten also ein wichtiger Faktor, der sich auch in den Zahlen zeigt: Die Leistungen und damit Zahlungen an Ärzte und Krankenhäuser nahmen im Jahr 2011 um 1,2 Prozent auf 1,098 Milliarden Euro zu. Kosteneinsparung für die öffentlichen Kassen? Privatkrankenanstalten entlasten das öffentliche System nicht nur, sie verursachen dem öffentlichen System auch Kosten. Denn die Krankenversicherungen müssen analog zu den öffentlichen Spitälern einen Topf speisen, aus dem Leistungen der Privatspitäler finanziert werden. Konkret geht es dabei um jene Leistungen, die auch in einem öffentlichen Spitals erbracht hätten werden müssen, wenn ein Patient eben dort hingegangen wäre und nicht in eine Privatklinik. Der so genannte Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds - kurz PRIKRAF genannt - ist die Ausgleichstelle für die Leistungen der Privat-Krankenanstalten für die eine Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung besteht. Die von den Privat-Krankenanstalten erbrachten Leistungen werden vom PRIKRAF nach den Regeln der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF-Modell) RADIODOKTOR MEDIZIN UND GESUNDHEIT 20