DIE SOZIALVERSICHERUNG. Die BKK Schulungsmappe Ihre Rundum-Info zum Thema Sozialversicherung

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1 DIE SOZIALVERSICHERUNG Die BKK Schulungsmappe Ihre Rundum-Info zum Thema Sozialversicherung

2 VORWORT Es gibt Dinge im Leben, die man nicht un bedingt wissen muss und andere, die man unbedingt wissen sollte. Was es mit den Sozialversi che run gen auf sich hat, gehört dabei eindeutig zur zweiten Kate gorie. Denn egal ob Kranken-, Pflege-, Renten- oder Unfall versicherung in Ihrer Prüfung werden sie alle eine Rolle spielen. Und deshalb bietet es sich an, möglichst früh mit diesen Themen in Kontakt zu treten. Diese Schulungsmappe wird Ihnen dabei helfen, denn sie enthält alle wichtigen Informationen zum Thema Sozial versi che rung, weiß über Leistungen und Ge schich te Bescheid und sagt Ihnen, wie die einzelnen Versiche rungen finanziert werden. Außer dem beinhaltet sie einen ausführlichen Fragebogen, mit dem Sie Ihr Wissen am Ende noch einmal überprüfen können. Wir wünschen Ihnen dabei viel Erfolg, mindestens ge nau so viel Spaß, und soll ten trotz aller Infos noch Fragen auftauchen, fragen Sie ruhig. Anruf genügt. Ihre BKK

3 INHALT DIE GESCHICHTE DER SOZIALVERSICHERUNG 4 Rückblick in die Geschichte 4 Ursprung unseres sozialen Netzes 5 Organisation der sozialen Sicherung in der Gegenwart 6 DIE FÜNF VERSICHERUNGSZWEIGE 8 1. Die gesetzliche Krankenversicherung 8 Die Leistungen 8 Der Personenkreis 10 Die Finanzierung 11 Die Träger Die gesetzliche Pflegeversicherung 14 Die Leistungen 14 Der Personenkreis 17 Die Finanzierung 17 Die Träger Die gesetzliche Unfallversicherung 26 Die Leistungen 26 Der Personenkreis 28 Die Finanzierung 28 Die Träger 28 DER WEG ZUM RECHT 29 Vorverfahren 29 Gerichtliches Verfahren 30 GLOSSAR 31 FRAGEN 33 Basiswissen 33 Spezielles Wissen 35 NOTIZEN Die gesetzliche Rentenversicherung 19 Die Leistungen 19 Der Personenkreis 21 Die Finanzierung 21 Die Träger Die Arbeitslosenversicherung 23 Die Leistungen 23 Der Personenkreis 25 Die Finanzierung 25 Die Träger 25 3

4 DIE GESCHICHTE DER SOZIALVERSICHERUNG Rückblick in die Geschichte Die Bundesbürger verfügen nicht nur über ein im Vergleich zu anderen Staaten vorbildliches Netz sozialer Sicherungen, sie haben auch die Möglichkeit, ihr Recht einzuklagen. Das war und ist allerdings längst nicht für alle Menschen selbstverständlich. Andererseits: Obwohl die staatliche Organisation der sozialen Sicherung verhältnismäßig jung und nirgendwo so umfassend ist wie in Europa, haben die Menschen auf allen Kontinenten schon seit Jahrhunderten versucht, sich durch Zusammenschlüsse vor Not im Alter oder bei Krankheit zu schützen. Nach Christi Geburt wurden die ersten staatlichen Krankenhäuser, Waisenhäuser und Volksküchen für Kranke und Invaliden eingerichtet. Die Germanen kannten solche Einrichtungen nicht, sie waren im Notfall auf die Unterstützung ihrer Familie oder Sippe angewiesen. Mit dem Untergang des Römischen Reiches ver schwanden auch dessen staatliche und staatlich kontrollierte Einrichtungen. Im Laufe der Jahrhunderte übernahm die Kirche die Rolle einer Sozialfürsorge. Dabei spielten vor allem die Klöster eine wichtige Rolle: Hier wurden Krankenhäuser eingerichtet, und arbeitsunfähige und alte Menschen fanden Unterkunft. Diese Selbstverpflichtung zur Fürsorge kannten auch die Ritterorden, die sich verpflichteten, für ihre Mitglieder zu sorgen. Die Spuren dieser Solidargemeinschaft für Ritter sind noch heute sichtbar: Johanniter und Malteser betreiben unter anderem Krankenhäuser sowie Rettungs- und Pflegedienste. Als die Kirchen durch die Reformation und später im Dreißigjährigen Krieg Macht, Einfluss und Reichtümer teilweise verloren, litten darunter auch die sozialen Leistungen. Dafür begannen einzelne Berufsgruppen mit dem Aufbau von Selbsthilfeeinrichtungen: Bei den Handwerkern übernahmen die Zünfte den Aufbau eines Zunftvermögens, durch das notleidende Mitglieder unterstützt wurden. Bei den Arbeitern waren es die Knappschaften, Vereinigungen von Bergleuten, die füreinander einstanden. Zunächst wurde einfach für den erkrankten Kumpel mitgearbeitet, später wurden Spendentöpfe aufgestellt und schließlich wurden feste Beiträge eingeführt. Die Landbevölkerung, die damals die Mehrheit bildete, war dagegen auf die Hilfe der Familie oder der Dorfgemeinschaft angewiesen. Mit dem Beginn der Industrialisierung verloren nicht nur die Zünfte ihre Stärke und ihre Bedeutung für die soziale Sicherheit. Auch die Bauern, die sich als Arbeiter anwerben ließen, konnten sich nicht mehr auf den Rückhalt der Großfamilie verlassen. Hinzu kam, dass sie in den wachsenden Städten kaum noch Gelegenheit hatten, sich zumindest teilweise selbst mit Nahrungsmitteln zu versorgen. Sie waren allein auf ihre Arbeitskraft und das Wohlwollen der Arbeitgeber angewiesen. 4

5 DIE GESCHICHTE DER SOZIALVERSICHERUNG Tatsächlich entstanden am Ende des 19. Jahrhunderts verstärkt die ersten betrieblichen Krankenkassen, doch dabei handelte es sich um freiwillige Einrichtungen der Unternehmer, auf die es keinen allgemeinen Rechtsanspruch gab. Für die meisten Arbeiter und ihre Familien waren Alter und Krankheit gleichbedeutend mit Not. Weil aber einerseits die Zahl der Arbeiter immer weiter wuchs und sie sich andererseits zu organisieren begannen und um ihre Rechte kämpften, sah sich Kaiser Wilhelm I. schließlich zum Handeln gezwungen. Er strebte, so der Wortlaut der Kaiserlichen Botschaft von 1881, die Repression sozialdemokratischer Ausschreitungen an und wollte zugleich einen Teil der Forderungen vom Staat umsetzen lassen, um den inneren Frieden zu sichern. Auf jeden Fall schuf er so die Grundlage für ein System der sozialen Sicherung, das bis heute weltweit als vorbildlich gilt und längst nicht für alle Menschen selbstverständlich ist. Ein Blick z.b. nach Asien zeigt, dass dort trotz staatlicher Bemühungen die Familie die wichtigste Solidargemeinschaft ist. Viele Kinder, am besten Söhne, sind dort immer noch die zuverlässigste Absicherung bei Krankheit und im Alter. Ursprung unseres sozialen Netzes Die Grundlagen für unser System der sozialen Sicherung sind über hundert Jahre alt und auf eine Initiative des Reichskanzlers Bismarck zurückzuführen, der den Kaiser zum Handeln veranlasste. Am 17. November 1881 forderte Kaiser Wilhelm I. den Reichstag, das damalige Parlament, auf, Gesetze vorzubereiten, die der positiven Förderung des Wohls der Arbeiter dienen sollten. Der Kaiser hatte gute Gründe für seine Kaiserliche Botschaft : Einerseits ging es ihm darum, dass der Staat den bis dahin völlig schutzlosen Arbeitern ein Minimum an Sicherheit garantieren sollte. Andererseits wollte er so verhindern, dass die Sozialdemokraten, die sich die Rechte der Arbeiter auf die Fahne geschrieben hatten, noch mehr Zulauf bekamen. Wie neuartig die Forderung Wilhelm I. für die Politiker war, lässt sich an der Zeitspanne ablesen, die der Reichstag brauchte, um sie in Gesetze zu fassen: Erst am 15. Juni 1883 wurde die gesetzliche Krankenversicherung für Arbeiter beschlossen, am 6. Juli 1884 die Unfallversicherung, die Invaliditäts- und Altersversicherung kam erst am 22. Juni 1889 hinzu. Die Absicherung bei Arbeitslosigkeit wurde sogar erst neun Jahre nach Ende des Kaiserreichs zum Gesetz und am 16. Juli 1927 eingeführt. Am 1. Januar 1995 schließlich wurde die Pflegeversicherung eingeführt, die pflegebedürftigen Menschen fachgerechte Betreuung und soziale Absicherung garantiert. Diese fünf Versicherungszweige bilden das Rückgrat des Systems der sozialen Sicherung in der Bundesrepublik Deutschland. Im Laufe der Jahre wurden Leistungen und Finanzierung des sozialen Sicherungssystems häufig geändert und den gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Entwicklungen angepasst. ECKPUNKTE DER SOZIAL- VERSICHERUNG Kaiserliche Botschaft Krankenversicherung für Arbeiter Unfallversicherung Invaliditäts- und Alters - versicherung Arbeitslosenversicherung Pflegeversicherung 5

6 DIE GESCHICHTE DER SOZIALVERSICHERUNG Doch das Prinzip ist bis heute unverändert geblieben, die Versicherten bilden eine Solidargemeinschaft: Mit den Beiträgen zur Krankenversicherung helfen die Gesunden den Kranken, mit denen zur Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen, durch die Rentenversicherung unterstützen die Jungen die Alten, bei der Arbeitslosigkeit zahlen die Arbeitnehmer für die Arbeitslosen. Und auch die Arbeitgeber sind in die Solidargemeinschaft einbezogen: Sie zahlen ungefähr je die Hälfte der Beiträge. Nur die Unfallversicherung wird allein von den Arbeitgebern finanziert. Organisation der sozialen Sicherung in der Gegenwart Wer zahlt, bestimmt mit. Der Staat schafft die rechtlichen Voraussetzungen für die fünf Säulen der sozialen Sicherung und regelt über Gesetze ihren Leistungsumfang. Doch aus der praktischen Arbeit hält er sich heraus: Für die Verwaltung der Versicherungen sind die Träger, also die Versicherten und die Arbeitgeber, selbst zuständig. Deshalb spricht man hier von Selbstverwaltung. Info Kranken versicherung Die 5 Säulen der Sozialversicherung Pflege versicherung Nur noch zwei Ersatzkassen haben zu 100 % Versichertenvertreter (BARMER GEK und HEK). Renten versicherung Arbeitslosen versicherung Unfall versicherung Die Idee der Selbstverwaltung ist einleuchtend: Weil alle Betroffenen an einem Tisch sitzen, wird gewährleistet, dass die Arbeit der Sozialversicherung sich immer an den tatsächlichen Bedürfnissen der Versicherten orientiert. Konkret: Arbeitnehmer und Arbeitgeber bestimmen selbst, wie ihre Versicherungen arbeiten sollen. In der Selbstverwaltung sind deshalb Arbeitnehmer (bzw. Versicherte) und Arbeitgeber gleichberechtigt vertreten. Ausnahmen bilden die Ersatzkassen, in deren Selbstverwaltung teilweise nur die Versicherten vertreten sind, und die landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, bei denen die Besetzung je zu einem Drittel aus Vertretern der Arbeitnehmer, der Selbstständigen und der Arbeitgeber erfolgt. Organisiert ist die Selbstverwaltung grundsätzlich wie unser politisches System: Es gibt den Verwaltungsrat, der wie z.b. der Bundestag die Entscheidungen fällt, und den Vorstand, der wie die Regierung für die Vorbereitung und Umsetzung der Beschlüsse zuständig ist. 6

7 DIE GESCHICHTE DER SOZIALVERSICHERUNG Grundschema der Selbstverwaltung Vorstand Verwaltungsrat 50 % Arbeitnehmer 50 % Arbeitgeber Ausnahmen von dieser Verteilung: Ersatzkassen (teilweise 100 % Versichertenvertreter) Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften (je 1/3 Arbeitnehmer-, Arbeitgeber- und Selbstständigenvertreter) Bundesagentur für Arbeit (jeweils 1/3 Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Staat) Die Mitglieder des Verwaltungsrates werden von den Versicherten und den Arbeitgebern getrennt gewählt. Die Wahlen sind dabei frei und geheim. Die Kandidaten der Versichertenseite werden von Gewerkschaften und anderen Arbeitnehmervereinigungen aufgestellt, wahlberechtigt sind alle Versicherten über 16 Jahre. Die Kandidaten der Arbeitgeberseite werden von den Arbeitgeberverbänden nominiert. Die Wahlen finden alle sechs Jahre statt, die nächste im Jahr Die Mitarbeit in den Selbstverwaltungsorganen ist ehren amtlich. Der Verwaltungsrat ist unter anderem zuständig für die Satzung (sozusagen das Grundgesetz der Versicherung), für die Feststellung des Haushaltsplans und für die Wahl des Vorstandes, der für das Tagesgeschäft verantwortlich ist. Der Verwaltungsrat veröffentlicht jährlich einen Geschäftsbericht, verwaltet das Vermögen der Versicherung und stellt die Führungskräfte ein. Dieses Prinzip für die gleichberechtigte Selbstverwaltung gilt für Kranken- und Rentenversicherung. Die Selbstverwaltung für die Krankenversicherung ist auch für die Pflegeversicherung zuständig. In der Bundesagentur reden in der Selbstverwaltung die Vertreter von Bund, Ländern und Gemeinden mit. Denn sie ist eben nicht nur für die Arbeitslosenversicherung zuständig, sie übernimmt auch Aufgaben der Wirtschafts- und Sozialpolitik. Der Vorstand, vorgeschlagen und gewählt vom Verwaltungsrat, arbeitet hauptberuflich und ist verantwortlich für die laufende Verwaltung und die Organisation der praktischen Versicherungsarbeit. 7

8 DIE FÜNF VERSICHERUNGSZWEIGE 1. Die gesetzliche Krankenversicherung Die Leistungen Früher war eben doch nicht alles besser. Die Aufgaben der Krankenversicherungen haben sich seit den Anfängen vor über 100 Jahren stark verändert. Zunächst ging es nur darum, die Behandlung von Krankheiten zu finanzieren und Lohnausfälle zumindest teilweise auszugleichen. Heute gehört es außerdem zu den Aufgaben der Krankenversicherung, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten und ihren Gesundheitszustand zu verbessern, auch wenn keine Krankheit vorliegt. Die Krankenkassen haben die Möglichkeit, ihren Versicherten besondere Leistungen anzubieten. Je besser die Krankenkasse ihre Kunden kennt und je mehr Phantasie sie aufbringt, desto umfassender sieht ihr Leistungsangebot aus. So kümmern sich z. B. die BKK um die Arbeitsbedingungen im Betrieb oder sie machen es möglich, dass Versicherte bei chronischen Erkrankungen auch ambulant an Rehabilitationsmaßnahmen, also ohne Klinikaufenthalt, teilnehmen können. So etwas gibt s bei anderen Krankenkassen nicht in diesem Ausmaß. Vorbeugen ist nun mal besser. etwas z.b. gegen Rückenschmerzen tun, aber eine schmerzstillende Spritze lindert oft nur. Die Krankheit bleibt, wenn ihre Ursachen nicht bekämpft werden. Und genau darin liegt heute eine der wichtigsten Aufgaben der Krankenkassen. Deshalb kümmern sich die BKK um die Verhütung von Zahnerkrankungen bei Kindern, übernehmen die Kosten für Schutzimpfungen oder vermitteln und bezahlen Vorsorgekuren. Die Früherkennung von Krankheiten beginnt bei Neugeborenen. Denn je eher körperliche oder geistige Entwicklungsschäden festgestellt werden, desto gezielter kann man etwas dagegen tun. Deshalb gibt es eine ganze Reihe von Vorsorgeuntersuchungen. Auch bei Krebs erhöht die Früherkennung die Heilungschancen. Krebsfrüherkennungsuntersuchungen werden deshalb von Krankenkassen für Frauen ab dem 20. und für Männer ab dem 45. Lebensjahr angeboten. Männer und Frauen ab 35 können sich außerdem alle zwei Jahre buchstäblich auf Herz und Nieren untersuchen lassen, durch Vorsorgeuntersuchungen für Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie für Stoffwechselstörungen und Diabetes. Wir leben in Deutschland besser denn je, aber viele von uns leben ziemlich ungesund. Falsches Essen, zu viel Alkoholkonsum, Rauchen und zu wenig Bewegung. All das kann krank machen. Natürlich kann der Arzt meist Im Falle eines Falles... Natürlich können auch noch so viele Vorsorgemaßnahmen keine Gesundheit garantieren. Deshalb werden die Leistungen bei Krankheit 8

9 1. Die gesetzliche Krankenversicherung für die Versicherten immer besonders wichtig sein. Dabei geht es um die Krankenbehandlung und das Krankengeld. Bei der Krankenbehandlung wird unterschieden zwischen: ärztlicher Behandlung, zahnärztlicher Behandlung und Zuschuss zum Zahnersatz, Versorgung der Versicherten mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Außerdem bezahlen die Krankenkassen die Kosten für eine ambulante oder stationäre Krankenhausbehandlung. Reichen Behandlungen am Wohnort des Versicherten nicht aus, werden ambulante oder stationäre Kuren sowie medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation übernommen. Krankengeld in Höhe von 70 % des letzten Lohns oder Gehalts (höchstens jedoch 90 % vom Nettobetrag) zahlen die Krankenkassen, wenn die Versicherten wegen Krankheit kein Arbeitsentgelt mehr erhalten, also in der Regel nach der sechsten Krankheitswoche. Das Krankengeld wird bis zu 18 Monate gezahlt. Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Dazu gehört auch die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, wobei Versicherte bis zum 20. Lebensjahr auch die empfängnisverhütenden Mittel erhalten. Bei Schwangerschaft und Mutterschaft ist die Krankenkasse zuständig für die ärztliche Betreuung einschließlich der Bezahlung von Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, für die stationäre Entbindung und für das Mutterschaftsgeld. Als Nebenleistungen werden auch Fahrkosten übernommen, wenn Versicherte zur Krankenhausbehandlung oder zur Kur fahren. Bei ambulanten Behandlungen beteiligen sich die Krankenkassen nur in Ausnahmefällen. Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen einer Krankenhausbehandlung oder einer stationären Kur die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind lebt, das das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Ergänzung durch Wahltarife. In der Krankenversicherung kann das gesetzlich geregelte Leistungsangebot durch Wahltarife ergänzt werden, wenn Versicherte dies wünschen. Das gibt es in den anderen Zweigen der Sozialversicherung so nicht. Manche Tarife, z.b. zu hochwertigen Versorgungsformen, werden von allen Krankenkassen angeboten. Andere Tarife können die Kassen nach ihrem Ermessen anbieten, etwa zur Kostenerstattung oder zur Übernahme von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen. Karte genügt. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Naturalleistungsprinzip. Anders als in der Privatversicherung, bei der grundsätzlich alle Kosten zunächst selbst bezahlt und hinterher vom Versicherungsunternehmen erstattet werden, legen gesetzlich Versicherte dem Arzt oder Leistungserbringer ihre Versichertenkarte vor und die Rechnung wird direkt an die Krankenkasse geschickt. Die Versicherten haben nur die Eigenbeteiligung zu leisten. 9