Angebot einer Fachfirma für beantragte Maßnahme(n) (bitte beachten Sie, dass das Angebot auf den Namen des Antragstellers ausgestellt sein muss)

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1 FB Umwelt- und Klimaschutz Antrag auf Gewährung von Fördermitteln nach dem Städtischen Schallschutzfensterprogramm (SSFP) Förderung von Schallschutzmaßnahmen in bestehenden Wohngebäuden an besonders verkehrsreichen Straßen in Würzburg An die Stadt Würzburg Fachbereich Umwelt- und Klimaschutz Karmelitenstraße Würzburg Telefon: 0931 / claudius.stanke@stadt.wuerzburg.de Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im folgenden Text auf durchgängige geschlechtsneutrale Formulierungen verzichtet. Die verwendeten Funktionsbezeichnungen sind stets geschlechtsneutral zu verstehen. Anlagen zu diesem Antrag, die vom Antragsteller vorzulegen sind (Checkliste für den Antragsteller): Angebot einer Fachfirma für beantragte Maßnahme(n) (bitte beachten Sie, dass das Angebot auf den Namen des Antragstellers ausgestellt sein muss) schalltechnische Prüfzeugnisse (Rw-Wert für Glas und Rahmen zusammen) Uw-Wert-Nachweis (Wärmeschutz) Erklärung einer Fachfirma, dass die vorhandenen Fenster / Fenstertüren noch nicht den Anforderungen an die Schalldämmung genügen. Pläne (Lageplan, Ansichtspläne oder Fotos der Gebäudeseiten mit förderfähigen Fenstern, Grundrisspläne des Gebäudes / der Wohnung(en) mit allen erforderlichen Angaben laut Richtlinien SSFP) ggf. Genehmigung der Unteren Denkmalschutzbehörde juristische Personen des privaten Rechts: De-minimis-Erklärung Wird von der Behörde ausgefüllt Antragsnummer: Antrag vollständig am: Förderzusage bzw. -absage erteilt am: Straßenname: SSFP_ Seite 1 Stand:

2 Antragstellung Das ausgefüllte Antragsformular kann im Fachbereich Umwelt- und Klimaschutz per Post, persönlich oder eingescannt per eingereicht werden. Dem Antrag sind die zur Beurteilung der Förderfähigkeit erforderlichen Unterlagen - sowie bei juristische Personen des privaten Rechts zusätzlich die De-minimis- Erklärung - beizufügen. Förderzusage Nach Überprüfung der Unterlagen wird bei grundsätzlicher Förderfähigkeit der Maßnahme/n eine schriftliche Förderzusage erteilt. Ggf. erhalten Sie weitere fachliche Vorgaben für die Durchführung der förderfähigen Maßnahme/n. Fertigstellung Erst nach Erhalt der Förderzusage dürfen die Maßnahmen in Auftrag gegeben werden. Innerhalb eines Jahres sind die förderfähigen Schallschutzeinrichtungen fachgerecht einzubauen. Die Schlussrechnung, die auf den Namen des Antragstellers / der Antragstellerin ausgestellt sein muss, ist einzureichen. Überprüfung der Schlussrechnung Die Höhe der Zuwendung wird nach Vorlage der Schlussrechnung festgelegt. Die Stadt Würzburg behält sich vor, die Maßnahme/n ggf. auch vor Ort zu überprüfen. Bei juristische Personen des privaten Rechts ist die maximale Förderhöhe von ,- Euro innerhalb von drei Jahren gemäß der De-minimis- Erklärung zu berücksichtigen. Bewilligungsbescheid und Auszahlung Liegen die Unterlagen vollständig vor und ergibt die Prüfung die Förderfähigkeit der Maßnahme/n, erhält die Antragstellerin /der Antragsteller den Zuwendungsbescheid per Post. Die Auszahlung erfolgt im Anschluss. Ablehnungsbescheid Ergibt die Überprüfung der Unterlagen oder die Überprüfung vor Ort, dass die Anforderungen der Richtlinie nicht erfüllt sind, ergeht ein Ablehnungsbescheid. Seite 2 Stand:

3 1. Angaben zum Antragsteller Bitte beachten Sie, dass nur folgender Personenkreis antragsberechtigt ist: Natürliche sowie juristische Personen des privaten Rechts als Gebäude- und Wohnungseigentümer sowie Wohnungseigentümergemeinschaften Antragsteller (siehe hierzu Richtlinien SSFP unter Kap. 2, Antragsberechtigte ggf. Firma / Wohnungseigentümergemeinschaft Ansprechpartner bei Firma / Wohnungseigentümergemeinschaft: Name, Vorname Straße (= Wohnort des Antragstellers) PLZ, Ort (= Wohnort des Antragstellers) -Adresse Telefon Bankverbindung Kontoinhaber IBAN Geldinstitut BIC 2. Angaben zum Gebäude und zu den Bauteilen Standort Straße/ Hausnummer PLZ Baujahr des Gebäudes Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus mit Wohneinheiten Bezeichnung Wohneinheiten, die gefördert werden sollen: Öffentlich gefördert Ja Nein Denkmal- oder Ensembleschutz Ja Nein Nutzungsart Vermietung Ja Nein ( bei ja De-Minimis-Erklärung mit einreichen) Für bereits bestehende Wohnräume: Anzahl der beantragten Fenster Fenstertüren Fenstertür- Kombinationen St St St Für Schlafräume: Anzahl der beantragten Fenster Fenstertüren Fenstertür- Kombinationen Schalldämmlüfter St St St St Seite 3 Stand:

4 Diesem Antrag liegen die zur Beurteilung erforderlichen Gebäudepläne bei Grundrisse, Ansichten, Schnitte, bemaßt, M 1:100 Folgende Informationen sind in die beiliegenden Kopien der Baupläne eingezeichnet: Abgrenzung der Wohneinheiten durch Trennstriche Angabe von Breite und Höhe für Fenster, für die ein Zuschuss beantragt wird Position der Schalldämmlüfter Benennung der Nutzung der jeweiligen Räume 3. Weitere Unterlagen Diesem Antrag liegen folgende Unterlagen bei: Firmenangebot Das Angebot enthält die Anzahl sowie die genaue Größe der einzelnen Fenster, Fenstertüren und Zusatzeinrichtungen im Fensterbereich, deren Einbau bezuschusst werden soll. Die Kosten für die einzubauenden Fenster, Türen und Zusatzeinrichtungen im Fensterbereich sowie für die Einbauarbeiten sind getrennt auszuweisen und zwar für jede Position einzeln. Das Angebot wurde unter Beachtung der in Kapitel 3 der Richtlinien SSFP genannten Anforderungen erstellt. Prüfzeugnisse zum Schallschutz (Rw-Wert) für Fenster und Fenstertüren, Schalldämmlüfter und Rollladenkästen (entsprechend Kapitel 3.2 der Richtlinien SSFP) UW-Wert Nachweis (Wärmeschutz) der Fenster und Fenstertüren (entsprechend Kapitel 3.2 der Richtlinien SSFP) Nur für Objekte, die unter Denkmalschutz stehen: Genehmigung der Unteren Denkmalschutzbehörde 4. Förderbedingungen Die Förderung erfolgt nach Maßgabe der Richtlinien für die Gewährung von Zuwendungen zum Einbau von Schallschutzfenstern und -fenstertüren in bestehenden Wohngebäuden im Stadtgebiet der Stadt Würzburg (Städtisches Schallschutzfensterprogramm) in dem zum Zeitpunkt der Antragstellung gültigen Stand. Dies bedeutet insbesondere Folgendes: Förderzusage vor Auftrag: Nicht zuschussfähig sind Maßnahmen, die vor Erhalt der schriftlichen Förderzusage durch den Fachbereich Umwelt- und Klimaschutz in Auftrag gegeben oder begonnen werden. Ausschluss der Förderung: Die Maßnahme ist nicht förderfähig, wenn einer der in der Richtlinie zum städtischen Schallschutzfensterprogramm unter Punkt 6 Bedingungen aufgeführten Punkte nicht eingehalten wird. Seite 4 Stand:

5 Überprüfung vor Ort: Die Stadt Würzburg, Fachbereich Umwelt- und Klimaschutz, behält sich das Recht einer vor Ort Überprüfung vor. Eine Doppelförderung derselben Maßnahme/n im selben Bauvorhaben aus städtischen Mitteln ist nicht möglich. Dies bedeutet, dass für o.g. Maßnahme/n noch keine Förderung aus dem vorliegenden Förderprogramm - weder vom Antragsteller selbst noch von einem anderen Antragsberechtigten - beantragt bzw. ausbezahlt worden sein darf. Wird gegen das Verbot der Doppelförderung aus städtischen Mitteln verstoßen, ist der gewährte Förderbetrag aus dem vorliegenden Förderprogramm mit 3 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zurückzuzahlen. Dem Antragsteller ist bekannt, dass über sein Vermögen / das Vermögen des Unternehmens zum Zeitpunkt der Auszahlung der beantragten Fördersumme kein Insolvenzverfahren beantragt oder eröffnet worden sein darf. Die Einhaltung dieser Verpflichtungen und die Einhaltung der Vorgaben der Richtlinie zum städtischen Schallschutzprogramm können jederzeit durch die Stadt Würzburg oder eine von ihr beauftragte bzw. bevollmächtigte Person durch eine Überprüfung der Maßnahme/-n vor Ort und / oder durch Einsicht in die Bücher und Belege in den Räumen des Empfängers oder in den Diensträumen der Prüfungsinstanzen überprüft werden. Hinweis auf gesetzliche Vorschriften: Der Antragsteller ist selbst dafür verantwortlich, die gesetzlichen mietrechtlichen Bestimmungen, insbesondere gemäß 557 ff. BGB, einzuhalten. 5. Für juristische Personen des privaten Rechts: De-minimis-Regelung Bitte beachten Sie, dass die Ihnen gewährten Zuschüsse als De-minimis-Beihilfen gemäß den Beihilferegeln der EU-Kommission ausgezahlt werden (Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen, Amtsblatt der EU L 352/1-8 vom ). De-minimis-Beihilfen sind Beihilfen in geringem Umfang, die dadurch keine nennenswerten Auswirkungen auf den Wettbewerb zwischen einzelnen Unternehmen haben. Sie müssen daher von der Europäischen Kommission nicht genehmigt werden. Die Summe der einem Unternehmen gewährten De-minimis-Beihilfen darf innerhalb des laufenden und der letzten zwei Kalenderjahre EUR ( EUR im Straßengüterverkehrsgewerbe) nicht überschreiten. Die De-minimis-Erklärung reichen Sie zusammen mit den Antragsunterlagen ein. Das hierfür erforderliche De-minimis-Formular können Sie im Internet auf den Seiten der Stadt Würzburg abrufen oder direkt beim Fachbereich Umwelt- und Klimaschutz anfordern. Die tatsächlich nach De-minimis maximal mögliche Förderhöhe bestimmt sich nach den Gegebenheiten zum Zeitpunkt des Erlasses des Förderbescheids. 6. Subventionserhebliche Tatsachen Der beantragte Zuschuss ist eine Subvention gemäß 264 Strafgesetzbuch (StGB). Nach 264 StGB macht sich u.a. derjenige wegen Subventionsbetrugs strafbar, der über subventionserhebliche Tatsachen unrichtige oder unvollständige Angaben macht, die für ihn vorteilhaft sind. Strafbar macht sich auch, wer gegen die ihm auferlegten Mitteilungspflichten verstößt. Seite 5 Stand:

6 Subventionserhebliche Tatsachen sind insbesondere alle förderrelevanten Angaben im Förderantrag sowie in den vorgelegten bzw. noch vorzulegenden Unterlagen, Tatsachen, die für die Bewilligung, Gewährung, Rückforderung oder das Belassen des Zuschusses von Bedeutung sind, Tatsachen, durch die Scheingeschäfte oder Scheinhandlungen verdeckt werden. Alle Tatsachen, die der Bewilligung, Gewährung, Inanspruchnahme oder dem Belassen des gewährten Zuschusses entgegenstehen oder für dessen Rückforderung erheblich sind, sind unverzüglich mitzuteilen. Ich beantrage die Förderung des oben beschriebenen geplanten Vorhabens und versichere, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Mit ist bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf eine Förderung besteht. Die Richtlinien für das städtische Schallschutzfensterprogramm in dem zum Zeitpunkt der Antragstellung gültigen Stand habe ich zur Kenntnis genommen und bin mit den dortigen Verpflichtungen einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO): Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist: Stadt Würzburg, Rückermainstraße 2, Würzburg, Telefon 0931/370, Die Daten werden erhoben, um Ihren Förderantrag bearbeiten zu können. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist die Richtlinie für die Gewährung von Zuschüssen zum Einbau von Schallschutzfenstern /-fenstertüren und schallgedämmten Lüftern an Lärmbrennpunkten des Lärmaktionsplanes der Stadt Würzburg vom Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie auf Anfrage von Ihrem/Ihrer zuständigen Sachbearbeiter/in. Unsere/n behördlichen Datenschutzbeauftragte/n erreichen Sie unter: Behördliche(r) Datenschutzbeauftragte(r), Rückermainstr. 2, Würzburg, Telefon: 0931/370, Seite 6 Stand: