BestMedDiss. Weitere Informationen zu dieser Reihe finden Sie unter 7

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1 BestMedDiss Weitere Informationen zu dieser Reihe finden Sie unter 7

2 Mit BestMedDiss zeichnet Springer die besten Dissertationen im Fachbereich Medizin aus, die an renommierten Universitäten Deutschlands, Österreichs und der Schweiz entstanden sind. Die mit Bestnote ausgezeichneten Arbeiten wurden durch Gutachter zur Veröffentlichung empfohlen und behandeln aktuelle Themen aus der Medizin. Die Reihe wendet sich an Praktiker und Wissenschaftler gleichermaßen und soll insbesondere auch Nachwuchswissenschaftlern Orientierung geben.

3 Anja Schramm Diagnosekodierung in der Praxis Ambulante Kodierqualität und Risikostrukturausgleich Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Joachim Kugler

4 Dr. Anja Schramm Dresden, Deutschland Zugl.: Dissertation, TU Dresden, 2015 BestMedDiss ISBN I SBN (e Book ) DOI / Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer Springer Fachmedien Wiesbaden 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH

5 Opus matri meae carae dedico! Elke Gerlach

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7 Geleitwort Der Risikostrukturausgleich verwirklicht den sozialen Ausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung im Einklang mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Artikel 3 Grundgesetz kassenartenübergreifend und bundesweit. Auch dank der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, das bereits 2005 einen Finanzausgleich in der GKV sanktionierte sowie für dessen Weiterentwicklung zu einem morbiditätsorientierten RSA den Weg bereitete, orientiert sich der RSA zwischen den gesetzlichen Krankenkassen am Krankheitszustand, der Morbidität der Versicherten. Umso wichtiger sind daher einheitliche, verbindliche und qualitätssichernde Kodierrichtlinien, damit die Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds gerecht vergeben werden. Dafür ist Voraussetzung eine korrekte und vollständige Abbildung der Diagnosen! Mit ihrer Arbeit hat sich Anja Schramm zum Ziel gesetzt, die Kodierqualität in der vertragsärztlichen Versorgung zu evaluieren. Anhand der erhobenen Kodierqualität hat sie gezeigt, dass die Vergütungssystematik Fehlallokationen hervorruft. Das beruht auf mehreren Ursachen, u.a. einer Vielzahl unspezifischer Diagnosen, auf Unkenntnis oder mangelnder Sorgfalt in der Dokumentation von ambulanten Diagnosen. Im Detail wurde die Kodierqualität für die Diagnosen rheumatoide Arthritis, Leberzirrhose, Angina pectoris und für strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) betrachtet. Weil jedoch der wesentliche Finanzparameter in der GKV, nämlich der morbiditätsorientierte RSA sowie die daraufhin erfolgenden Finanzzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds maßgeblich von der Kodierqualität beeinflusst werden, kommt validen Datengrundlagen eine herausragende Rolle für die Einnahmenseite der Krankenkasse zu. Gesunde Versicherte sind für eine Krankenkasse zwar das beste Risiko, doch Krankenkassen mit vielschichtiger Klientel müssen auf korrekte Mittelverteilung vertrauen dürfen. Einen weiteren Anstoß in diese Richtung gibt die vorliegende Arbeit, die sich mit ihren wissenschaftlichen Fragestellungen in die Versorgungsforschung als wichtiges Teilgebiet der Gesundheitswissenschaften / Public Health einordnet. Dresden Prof. Dr. Joachim Kugler

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9 Danksagung Der höchste Lohn für unsere Bemühungen ist nicht das, was wir dafür bekommen, sondern das, was wir dadurch werden. JOHN RUSKIN Ich möchte mich an dieser Stelle bei meinem Doktorvater, Prof. Dr. Joachim Kugler, für die Betreuung und für die Möglichkeit im Rahmen der Dissertation, aber auch darüber hinaus wissenschaftlich arbeiten zu können, herzlich bedanken. Prof. Dr. Antje Bergmann danke ich für die Übernahme des Zweitgutachtens und der Prüfung im Nebenfach Allgemeinmedizin. Die Arbeit ist während meiner Tätigkeit bei der AOK PLUS entstanden. Bedanken möchte ich mich daher insbesondere bei meinem damaligen Chef, Ottmar Walz, der mein Promotionsvorhaben unterstützt hat, und bei meinem lieben Kollegen, Dr. Olaf Müller, der mit großer Ausdauer und intensiven Diskussionen meinen Weg begleitete und sich unermüdlich der Korrekturlesung widmete. Die medizinischen Grundlagen dieser Arbeit entstanden in einer Zusammenarbeit von ÄrztInnen und PharmazeutInnen der AOK Bayern sowie der AOK PLUS. Einen besonderen Dank möchte ich deshalb Birgit Habermann und Andreas Winkler aussprechen. Abschließend möchte ich den lieben Menschen in meinem Leben für die Aufmunterung, den Rückhalt, die Unterstützung und die Geduld in dieser arbeitsintensiven Zeit danken. Ohne sie wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen. Gratias vobis ago: Mama, Werner, Theresa & Tilmann. Anja Schramm

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11 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Gegenstand und Motivation der Arbeit Forschungsziel Aufbau der Arbeit Methoden zur Beurteilung der Kodierqualität Grundlagen Referenzmessmodelle Diagnosepersistenz Unspezifische Kodierungen Zusatzkennzeichen Prädiktive Erwartungsmodelle Indikatoren der Modelle Modellbildung Analyse der Kodierqualität Datengrundlage Betrachtungszeiträume Datenquellen und Datentypen Deskriptive Statistik der Datengrundlage Kriterien zur Gütebeurteilung von Messmodellen Analyse anhand von Referenzmessmodellen Operationalisierung Diagnosepersistenz Unspezifische Kodierungen Zusatzkennzeichen Ergebnisse der Referenzmessmodelle Analyse anhand von prädiktiven Erwartungsmodellen Operationalisierung... 97

12 XII Inhaltsverzeichnis Rheumatoide Arthritis und andere Bindegewebserkrankungen (HMG 38) Leberzirrhose (HMG 26) Angina pectoris/ Zustand nach altem Myokardinfarkt (HMG 83) Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) Ergebnisse der prädiktiven Erwartungsmodelle Ergebnisdiskussion Diskussion im Kontext der asymmetrischen Information Prinzipal-Agenten-Theorie Arzt-Krankenkassen-Beziehung Zusammenfassung Kritik der Messmethodik Exogene Faktoren Endogene Faktoren Fazit und Ausblick Einordnung der Ergebnisse Ausblick Literaturverzeichnis 177 A Indikatorentestung 189

13 Tabellenverzeichnis 1 Deklaration der ATC-Kapitel Diagnosen im DMP Koronare Herzkrankheit Diagnosen DMP Diabetes mellitus Typ Diagnosen DMP Diabetes mellitus Typ Diagnosen im DMP Brustkrebs Diagnosen im DMP Asthma Diagnosen DMP COPD DMP-Dokumentationsart und -Schlüsselnummer Leistungsdatenvolumina im ambulanten Bereich der AOK PLUS Diagnosenverteilung in den Analyseclustern Status quo der praktizierenden Fachärzte in Sachsen und Thüringen im Jahr Validierungsergebnis der selektierten DxG Auffällige Kodierhistorien für die Dokumentation einer chronischen Krankheit Verifizierungsquoten je Quartal Morbiditätsfaktoren Verteilung der auffälligen Fälle je Quartal Ergebnisse der M2Q-Auswertung Top 20 Krankheiten mit Verletzung des M2Q-Kriteriums Top 20 HMG mit Verletzung des M2Q-Kriteriums Komorbiditäten der Versicherten mit Inzidenz der HMG Verteilung der unspezifischen Kodierungen nach Krankheitskapiteln Top 10 der häufigsten unspezifischen Diagnosen Statistik der Arztquoten - unspezifische Diagnosen Auswertung der Mittelwerte - unspezifische Diagnosen 2010 vs Unspezifische Diabetes-Diagnosen

14 XIV Tabellenverzeichnis 26 Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität in den Facharztgruppen - unspezifische Diabetes mellitus-diagnosen 2010 vs Kategoriale Diagnosen Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität in den Facharztgruppen - Dokumentation gesicherter Diagnosen 2010 vs Top 20 Diagnosen mit Zusatzkennzeichen Z I21/I25 Mittelwertvergleich - Hausärzte 2010 vs I63/I64 Mittelwertvergleich - Hausärzte 2010 vs Top 20 Verdachtsdiagnosen mit Dokumentation von mehr als zwei Quartalen Diagnosen der HMG Top 20 Behandlungsanlässe der Rheumatoiden Arthritis und anderer Bindegewebserkrankungen (HMG 38) Initiale Indikatoren der HMG Weitere Indikatoren der HMG Übersicht der Indikatorentestung fürdiehmg Modellergebnisse der HMG Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität - EBM Indikatoren der HMG Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität - ATC Indikatoren der HMG Diagnosen der HMG Die häufigsten Behandlungsanlässe der HMG Initiale Indikatoren der Leberzirrhose (HMG 26) Übersicht der Indikatorentestung fürdiehmg Modellergebnisse der HMG Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität - Indikatoren derhmg Verteilung der Fallzahlen auf die hausärztlichen Facharztgruppen Diagnosen der HMG Die häufigsten Behandlungsanlässe zu Angina pectoris/z. n. altem Myokardinfarkt (HMG 83) Initiale Indikatoren der HMG Übersicht der Indikatorentestung fürdiehmg Modellergebnisse der HMG

15 Tabellenverzeichnis XV 53 Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität - ICD Indikatoren der HMG Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität - DMP Indikatoren der HMG Verordnungen des Wirkstoffes Eplerenon Entwicklung der durchschnittlichen Kodierqualität der Hausärzte - ATC Indikator der HMG Beginn der DMP-Modelle in der AOK PLUS DMP-Population der AOK PLUS in Sachsen und Thüringen Ausschlussdiagnosen der DMP-Modelle Übersicht der Indikatorentestung DMP Teilnahmeverlauf der im Jahr 2009 identifizierten Versicherten Top 3 Diagnosen der im Jahr 2010 schließlich richtig kodierten Versicherten EBM (38 03) EBM (38 04) EBM (38 05) EBM (38 06) L04AB01 Etanercept (38 07) L01XC02 Rituximab (38 08) L04AB02 Infliximab (38 09) L04AB04 Adalimumab (38 10) M04AC01 Colchizin (38 11) P01BA01 Chloroquin (38 12) P01BA02 Hydroxy-Chloroquin (38 13) M01CB01 Gold (38 14) L04AA13 Leflunomid (38 15) L04AC03 Anakinra (38 16) L04AA24 Abatacept (38 17) Diagnose L40.5 (38 18) A07AA06 Paromomycin (26 01) A05BA17 Ornithinaspartat (26 02) Diagnosen I21.-Z (83 01) Diagnosen I22.-Z (83 02) Diagnosen I23.-G (83 03) Diagnose I24.1G (83 04) Diagnosen I25.2-Z (83 05)...212

16 XVI Tabellenverzeichnis 86 KHK HERZINFARKT (83 06) DM HERZINFARKT (83 07) C03DA04 Eplerenon (83 08) DMP KHK: Dokumentation DMP Diabetes mellitus: Dokumentation DMP Asthma: Dokumentation DMP COPD: Dokumentation...219

17 Abbildungsverzeichnis 1 Gegenstand der Versorgungsforschung: Versorgungssystem Aufbau der Arbeit Messsystematik zur Beurteilung der Kodierqualität Klassifikationsalgorithmus (Versichertenalter > 11 Jahre) Indikatorfunktionen der ambulanten Diagnosen Modellbildungsschema für prädiktive Erwartungsmodelle Der Weg einer Diagnose Analyseschritte für die M2Q-Auswertung Leistungsinduzierende Morbidität in einer Krankenkasse M2Q-Potentialauswertung Verfahren zur Auswertung von unspezifischen Diagnosen Median der Anteile an unspezifischen Diagnosen - je Arzt Verteilungsfunktion der unspezifischen Diagnosequoten der Vertragsärzte Dichtefunktion der unspezifischen Diagnosequoten der Vertragsärzte Arztgruppenauswertung - unspezifische Diagnosen Facharztgruppenvergleich - unspezifische Diabetes mellitus-kodierungen Analysealgorithmus für die Zusatzkennzeichen Segmentierung der Zusatzkennzeichen Boxplots der G-Diagnosequote - je Arzt Dichte der G-Diagnosequote - je Arzt Anzahl der Versicherten mit Z-Diagnosen - pro Quartal Dokumentationshistorie - Z-Diagnosen Anzahl der Versicherten mit häufigen Verdachtsdiagnosen - pro Quartal Allgemeines Modell der prädiktiven Erwartungsmodelle Ambulante Diagnose K72.9G im Jahr

18 XVIII Abbildungsverzeichnis 26 Arztbezogene Fehlerquotenverteilung im Modell der HMG Kodierung der Diagnose I23.- von Veränderung in den häufigsten Facharztgruppen Differenzierung der Fehlerquoten nach DMP-Dokumentationen Ergebnisse des DMP-Modells Entwicklung der DMP-spezifischen Fehlerquoten Prinzipal-Agenten-Beziehung im Gesundheitswesen Klassifikation der Kodierqualität nach der Prinzipal-Agenten- Theorie Wege der vertraglichen Regulierung...166

19 Abkürzungsverzeichnis AER... AHB... AKR... AOK... Arthritis Rheum... ATC... BAnz.... BGBl.... BJoE... BMG... BSNR... BT-Drs.... BVA... Clin Res Cardiol... COPD... DDD... DiMaS... DIMDI... DM... DMARD... DMP... DRG... DxG... Ebd.... EBM... FEV 1... American Economic Review Anschlussheilbehandlung Ambulante Kodierrichtlinie Allgemeine Ortskrankenkasse Arthritis & Rheumatism Anatomisch-Therapeutisch-Chemisch Bundesanzeiger Bundesgesetzblatt Bell Journal of Economics Bundesministerium für Gesundheit Betriebsstättennummer Bundestags-Drucksache Bundesversicherungsamt Clinical Research In Cardiology Chronic Obstructive Pulmonary Disease Defined Daily Dosis Unterstützung von Prozessen und Datenflüssen im Disease Management Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Diabetes mellitus Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs Disease Management Programm Diagnosis Related Groups DxGroup Ebenda Einheitlicher Bewertungsmaßstab Forced Expiratory Volume in 1 second

20 XX Abbildungsverzeichnis G-BA... Gesundheitswes... GKV... GKV-Spitzenverband... GOP... GuG... HKP... HMG... HzV... i.d.f.... ICD-10-GM... J Can Care... J Health Econ... JAMA... JEL... JET... JFE... JPoIE... KBV... KHK... KK... KNR... KV... KV-Nr.... LANR... Med Klin... MedR... Morbi-RSA... OPS... PG... PZN... QJE... Gemeinsamer Bundesausschuss DasGesundheitswesen Gesetzliche Krankenversicherung Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebührenordnungsposition Gesundheit und Gesellschaft Häusliche Krankenpflege Hierarchisierte Morbiditätsgruppe Hausarztzentrierte Versorgung inderfassung International Classification of Diseases-10-German Model Journal of Cancer Care Journal of Health Economics Journal of the American Medical Association Journal of Economic Literature Journal of Economic Theory Journal of Financial Economics Journal of Political Economy Kassenärztliche Bundesvereinigung Koronare Herzkrankheit Krankenkasse Krankheitsnummer Kassenärztliche Vereinigung Krankenversichertennummer Lebenslange Arztnummer Medizinische Klinik Medizinrecht Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich Operationen- und Prozedurenschlüssel Produktgruppe Pharmazentralnummer Quarterly Journal of Economics

21 Abkürzungsverzeichnis XXI Rand J Econ... RSA... RSAV... Scan J Prim Health Care... SGBI... SGBV... SGBX... SLE... SOLE... TNF... Vers.... WIdO... ZFB... RAND Journal of Economics Risikostrukurausgleich Risikostruktur-Ausgleichverordnung Scandinavian Journal of Primary Health Care Sozialgesetzbuch Eins Sozialgesetzbuch Fünf Sozialgesetzbuch Zehn Systemischer Lupus erythematodes Sonstige Leistungen Tumornekrosefaktor Versicherte Wissenschaftliches Institut der AOK Zeitschrift für Betriebswirtschaft