R. Kuhlen. R. Rossaint. Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin

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1 R. Kuhlen R. Rossaint Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin

2 R. Kuhlen R. Rossaint Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin Mit 28 Abbildungen und 22 Tabellen 123

3 Univ.-Prof. Dr. med. Ralf Kuhlen Univ.-Prof. Dr. med. Rolf Rossaint Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße Aachen ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Printed in The Netherlands Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Ulrike Hartmann, Heidelberg Desk Editing: Gisela Schmitt, Heidelberg Copyediting: Bettina Arndt, Weinheim Umschlaggestaltung und Layout: deblik Berlin SPIN Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Krips, Meppel Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/

4 V Vorwort EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Dieser Satz von D. Sackett (1996) beschreibt eigentlich nicht mehr als das, was jeder mündige Patient in einer aufgeklärten Gesellschaft von seinem Arzt erwarten darf und zunehmend auch erwartet. Dennoch hat der Begriff EBM zu einer ausgeprägten Unruhe in der Medizin geführt, da er häufig fälschlicherweise dahingehend interpretiert wurde, dass wir eigentlich nur dann etwas zu einer Therapie, Diagnose oder sonstigen Behandlungsform sagen können, wenn diese Gegenstand einer großen, randomisiert kontrollierten Studie gewesen ist. Gerade für die akutmedizinischen Bereiche der Anästhesie und Intensivmedizin hat allerdings dieses Verständnis zu einiger Unsicherheit geführt, da für diesen Bereich erst wenige, groß angelegte, klinische Studienergebnisse verfügbar sind, auf der anderen Seite aber häufig in rascher Zeit eine individuelle Entscheidung von enormer klinischer Bedeutung getroffen werden muss. Augenfälligerweise wurde diese Situation in Anbetracht der Kostenintensität intensivmedizinischer Interventionen auch außerhalb der medizinischen Entscheidungsträger aufgenommen und hat den Druck auf die therapeutischen Freiräume nachhaltig verstärkt. Vor diesem Hintergrund wählte die Klinik für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Aachen das Thema»EBM in der Anästhesie und Intensivmedizin«zum Motto des zwanzigsten Aachener Anästhesie Symposiums, welches vom in Aachen stattfand. Das rege Interesse an diesem Symposium und die vielen sich hieraus ergebenden Diskussionen begründeten die Entscheidung zur Publikation dieses Buches, indem analog zum Programm des Aachener Symposiums ein Querschnitt durch Themen der Anästhesie und Intensivmedizin unter dem Gesichtspunkt der EBM eingehend beleuchtet werden. Beginnend mit einer allgemeinen Begriffsbestimmung und kritischen Einordnung der EBM, einer Analyse der Qualität wissenschaftlicher Daten und einer Interpretation der Bedeutung der EBM für die klinische Routine umfasst die vorliegende Sammlung ausgewählte thematische Kapitel aus dem Bereich der modernen Anästhesie und Intensivmedizin: die Therapie der Sepsis, die Volumentherapie, Sinn von Hygienemaßnahmen, die Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks, die Ernährung des kritisch Kranken, die chirurgischen Optionen bei terminaler Herzinsuffizienz, die Therapie des respiratorischen Versagens, die Entscheidung Regional- versus Allgemeinanästhesie, die Formen der Anästhesie und des Monitorings, die postoperative Übelkeit und das Airwaymanagement. Diese Sammlung kann weder Anspruch auf Vollständigkeit noch auf Allgemeingültigkeit besitzen, stellt sie doch die recht subjektive Abfolge eines Kongressprogramms dar. Dennoch wissen wir aus zahlreichen Gesprächen, dass diese Themen zumindest das Interesse des klinisch tätigen Kollegen treffen. Entsprechend des Inhalts der EBM haben sich die Autoren der Mühe unterzogen, die zu ihren Themen vorliegenden Daten hinsichtlich ihrer Bedeutung zu werten und somit zu klaren Aussagen zu kommen. Auch wenn es im Rahmen der EBM selbstverständlich sein sollte, wollen wir doch explizit darauf hinweisen, dass hier lediglich der momentane Stand der Forschung bzw. der externen Evidenz zusammengestellt werden konnte, weshalb das

5 VI Vorwort vorliegende Buch vor allem Impuls sein will für eine weitere, aktualisierte Beschäftigung mit der EBM in der Anästhesie und Intensivmedizin. Wir dürfen uns an dieser Stelle vor allem bei den Autoren bedanken, die diese nicht immer einfache Aufgabe auf sich genommen haben. Ebenso dürfen wir uns beim Springer Verlag und hier namentlich bei Frau Ulrike Hartmann bedanken, ohne die dieses Projekt weder zu Stande noch zum Ende gekommen wäre. Wir hoffen mit dem vorliegenden Buch einen Beitrag dafür zu leisten, dass der Begriff der EBM als hilfreiches Werkzeug in den Bereichen Anästhesie und Intensivmedizin genutzt wird. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen eine interessante Lektüre. Aachen, im September 2004 R. Kuhlen R. Rossaint

6 VII Inhaltsverzeichnis 1 EBM: Eine Einführung Heike Arndt Literatur The good, the bad, and the ugly Qualitätsmerkmale publizierter Studien J. Graf Kurze Historie randomisierter, kontrollierter klinischer Studien Was zeichnet eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie aus? Randomisierung Verblindung bzw. Maskierung Patientenausschluss, Nachbeobachtung und statistische Analyse Kann die methodische Studienqualität objektiv beurteilt werden? Nicht-validierte Qualitätsmerkmale randomisierter Studien Qualität der Darstellung und Interpretation randomisierter Studien Leitlinien zur Darstellung von randomisierten Studien Entwicklung der methodischen Qualität randomisierter Studien in der Intensivmedizin Schlussbetrachtung The good, the bad, and the ugly Literatur Was heißt EBM für die Klinik? U. Janssens Einleitung Gesundheitspolitische Bedeutung »Evidence-based Medicine«eine kurze Einleitung Randomisierte, kontrollierte Studie systematische Übersicht Ein evolutionärer Prozess die Umsetzung einer beweis-gestützten Intensivmedizin Erkenntnisse der EBM Implemen-tierung in die intensivmedizinische Praxis Weiterbildung von Ärzten: Sind Veränderungen notwendig? EBM in der Intensivmedizin der Pulmonalarterienkatheter Die randomisierte, kontrollierte Studie und der PAK Nutzen und Bedeutung der EBM in der Intensivmedizin Literatur Therapie der Sepsis L. de Rossi Einleitung Definition und Epidemiologie Therapie der Sepsis Herdsanierung Antibiotikatherapie Supportive Maßnahmen Spezielle, adjunktive Sepsistherapie Zusammenfassung Literatur Volumentherapie beim kritisch kranken Patienten M. Max Verfügbare Volumenersatzstoffe Ergebnisse von Metaanalysen und systematischen Reviews Literatur Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation S. Lemmen Einleitung Surveillance nosokomialer Infektionen Personalschulung Allgemeine Präventionsempfehlungen Spezielle Präventionsempfehlungen Literatur Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks nach Schädel-Hirn-Trauma V. Rohde Einleitung Pathomechanismus des Schädel-Hirn-Traumas Der zerebrale Perfusionsdruck Der intrakranielle Druck Evidenzbasierte Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks Weitere Therapieoptionen und aktuelle Therapietrends

7 VIII Inhaltsverzeichnis Der mittlere arterielle Blutdruck als therapeutische Größe Zusammenfassung und Abschlussbemerkungen.. 83 Literatur Ernährung des kritisch kranken Patienten H. Wrigge, C. Putensen Einleitung Ziele der Ernährungstherapie Frühzeitige enterale Ernährung Enterale versus parenterale Ernährung Immunonutrition Zusammenfassung Literatur Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz.. 97 S. Brose, S. Christiansen, R. Autschbach Herztransplantation Hochrisiko-Myokardrevaskularisation Hochrisiko-Klappenchirurgie Implantation von Rechts- und/oder Linksherz- Unterstützungssystemen Partielle linksventrikuläre Resektion Implantation von Defibrillatoren Biventrikuläre Stimulation Dynamische Kardiomyoplastie Passive Kardiomyoplastie Myosplint Xenotransplantation Stammzelltherapie Fazit und Ausblick Literatur Therapie des respiratorischen Versagens R. Kopp, R. Kuhlen Definition des respiratorischen Versagens Nichtinvasive Beatmung Invasive Beatmung Adjuvante Therapie des respiratorischen Versagens Entwöhnung von der Beatmung Zusammenfassung Literatur Regional- versus Allgemeinanästhesie T. Möllhoff Einleitung Probleme der Beurteilung von Studien nach evidenzbasierten Kriterien Perioperativer Stress und resultierende Komplikationen der Organsysteme Rationale für den Einsatz der rückenmarknahen Regionalanästhesie im Konzept der multimodalen Therapie Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Reduktion von Komplikationen der Organsysteme Zusammenfassung Literatur Evidenzbasierte Medizinin der Anästhesiologie Spielt die Art der Allgemeinanästhesie eine Rolle? C. Peters, P. H. Tonner Literatur Monitoring Was ist wirklich wichtig? S. Rex, W. Buhre Einleitung Allgemeines Monitoring der Organsysteme Literatur Postoperative Übelkeit und Erbrechen C. C. Apfel Einleitung Bedeutung der Evidence-Based Medicine für PONV Pathophysiologie Inzidenzen und Risikofaktoren Modelle zur Risikoeinschätzung Antiemetische Strategien Risikoadaptierte Prophylaxe Therapie von PONV Zusammenfassung Literatur Airway Management G. Schälte Einleitung ASA-Closed-Claims-Analyse Literatur Stichwortverzeichnis

8 IX Autorenverzeichnis Apfel, C.C., M.D. PACU, Dept. of Anesthesiology, 530 S Jackson St, Louisville/KY, USA Kopp, R., Dr. Rohde, V., PD Dr. Neurochirurgische Klinik, Arndt, Heike, Dr. Kuhlen, R., Prof. Dr. Rossaint, R., Prof. Dr. Autschbach, R., Prof. Dr. Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Lemmen, S., PD Dr. Zentralbereich für Krankenhaushygiene, Schälte, G., Dr. Brose, S., Dr. Kirchrather Straße Aachen Buhre, W., PD Dr. Christiansen, S., Dr. Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, De Rossi, L., PD Dr. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Klinische Forschung, Birkendorfer Str. 65, Biberach an der Riss Graf, J., Dr. Med. Klinik I, Universitätsklinikum Aachen, Max, M., Prof. Dr. Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Philipps-Universität Marburg Klinikum, Baldingerstr. 1, Marburg Möllhoff, T., Prof. Dr. Intensivmedizin und Schmerztherapie, Kath. Stiftung Marienhospital Aachen, Zeise 4, Aachen Peters, C., Dr. Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Medizinisches Zentrum, Kreis Aachen ggmbh Mauerfeldchen 25, Würselen Putensen, C., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Friedrich-Wilhelm-Universität, Sigmund-Freud-Str. 25, Bonn Tonner, P. H., Prof. Dr. Universitätsklinikum Kiel, Arnold-Heller-Str. 7, Kiel Wrigge, H., PD Dr. Friedrich-Wilhelm-Universität, Sigmund-Freud-Str. 25, Bonn Janssens, U., PD Dr. Innere Medizin 1, Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim, Uhlandstr. 7, Bad Mergentheim Rex, S., Dr. Universitätsklinikum der RWTH Aachen,