Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin

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3 R. Kuhlen R. Rossaint Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin 2. Auflage

4 R. Kuhlen R. Rossaint Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Mit 55 Abbildungen 123

5 Univ.-Prof. Dr. Ralf Kuhlen Klinik für Intensivmedizin Erwachsene Pauwelsstraße Aachen Univ.-Prof. Dr. Rolf Rossaint Pauwelsstraße Aachen ISBN Auflage 2007 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN Auflage 2007 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN Auflage 2005 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Springer Medizin Verlag. springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005, 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Ulrike Hartmann, Dr. Anna Krätz, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Schmitt, Heidelberg Copyediting: Bettina Arndt, Weinheim Design: deblik Berlin SPIN Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/

6 V Vorwort zur 2. Auflage Wir freuen uns sehr, dass aufgrund der hohen Nachfrage diese 2. Auflage der»evidenzbasierten Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin«notwendig wurde. Die positive Resonanz bestärkt uns nachhaltig in dem Ansatz, das Streben nach externer Evidenz auch in der Anästhesie und Intensivmedizin zur Maxime unseres Handelns zu machen, auch wenn dies in Anbetracht der manchmal heterogenen Datenlage in diesem einerseits hoch komplexen und andererseits akuten und zeitkritischen Feld der Medizin nicht immer einfach ist. Offensichtlich hat dieses Buch so manchem Leser in dieser Situation Unterstützung bieten können, so dass wir in der 2. Auflage diese Zielsetzung des Buchs gerne weiter verfolgen. Wir haben die Struktur des Buchs belassen, wonach im ersten Teil eine Einführung in die Techniken der EBM und ihre Bedeutung für unsere klinische Praxis gegeben wird, der zweite Teil die überlappenden Themen aus Anästhesie und Intensivmedizin behandelt und die sich anschließenden Kapitel die jeweils spezifischen Themen erörtern. Neben den Aktualisierungen der 15 Kapitel der ersten Auflage haben wir sieben weitere Kapitel zu wichtigen Themenkreisen hinzugenommen. Hierzu zählen die Prämedikation, die Analgosedierung auf der Intensivstation, das Blutzuckermanagement in der Intensivmedizin und die jeweiligen Kapitel über Pneumonie, COPD und Asthma sowie das akute Nierenversagen und den erhöhten intraabdominellen Druck. Wir sind den Autoren für die Überarbeitung ihrer Kapitel aus der ersten Auflage ebenso wie den Autoren der neuen Kapitel zu außerordentlichem Dank verpflichtet, sich erneut auf die schwierige Aufgabe eingelassen zu haben, die Evidenz ihres Themas zu sammeln und so zu bewerten, dass der Leser klinisch hilfreiche und verwertbare Aussagen finden mag. Ebenso sind wir dem Springer-Verlag, und hier namentlich Frau Hartmann und Frau Krätz, für ihre exzellente, zielgerichtete und immer aufmunternde Unterstützung dankbar. Wir hoffen, dass auch die 2. Auflage dem Leser eine interessante und hilfreiche Lektüre ist. Aachen, im Oktober 2006 R. Kuhlen R. Rossaint

7 VII Inhaltsverzeichnis Teil I Grundlagen der evidenzbasierten Medizin 1 EBM: Eine Einführung H. Arndt Wissenschaftlichkeit Kultur Die Erkenntnisse, der Beweis EBM-Methoden Literatur The good, the bad, and the ugly Qualitätsmerkmale publizierter Studien J. Graf, U. Janssens Kurze Historie randomisierter, kontrollierter klinischer Studien Was zeichnet eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie aus? Randomisierung Verblindung bzw. Maskierung Patientenausschluss, Nachbeobachtung und statistische Analyse Kann die methodische Studienqualität objektiv beurteilt werden? Nicht-validierte Qualitätsmerkmale randomisierter Studien Qualität der Darstellung und Interpretation randomisierter Studien Leitlinien zur Darstellung von randomisierten Studien Entwicklung der methodischen Qualität randomisierter Studien in der Intensivmedizin...24 Schlussbetrachtung The good, the bad, and the ugly Literatur Was heißt EBM für die Klinik? U. Janssens, J. Graf Einleitung Gesundheitspolitische Bedeutung »Evidence-based Medicine«eine kurze Einleitung Randomisierte, kontrollierte Studie systematische Übersicht Ein evolutionärer Prozess die Umsetzung einer beweisgestützten Intensivmedizin Erkenntnisse der EBM Implementierung in die intensivmedizinische Praxis Weiterbildung von Ärzten: Sind Veränderungen notwendig? EBM in der Intensivmedizin der Pulmonalarterienkatheter Die randomisierte, kontrollierte Studie und der PAK Nutzen und Bedeutung der EBM in der Intensivmedizin Literatur Teil II Anästhesie und Intensivmedizin 4 Postoperative Übelkeit und Erbrechen C. C. Apfel, H. Kerger Einleitung Bedeutung der Evidence-based Medicine für PONV Pathophysiologie Inzidenzen und Risikofaktoren Modelle zur Risikoeinschätzung Antiemetische Strategien Risikoadaptierte Prophylaxe Therapie von PONV Zusammenfassung Literatur

8 VIII Inhaltsverzeichnis 5 Volumentherapie beim kritisch kranken Patienten T. Vassiliou, M. Max Verfügbare Volumenersatzstoffe Ergebnisse von Metaanalysen und systematischen Reviews Literatur Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation S. Lemmen Einleitung Surveillance nosokomialer Infektionen Personalschulung Allgemeine Präventionsempfehlungen Spezielle Präventionsempfehlungen Literatur Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks nach Schädel-Hirn-Trauma V. Rohde Einleitung Pathomechanismus des Schädel-Hirn- Traumas Der zerebrale Perfusionsdruck Der intrakranielle Druck Evidenzbasierte Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks Weitere Therapieoptionen und aktuelle Therapietrends Der mittlere arterielle Blutdruck als therapeutische Größe Zusammenfassung und Abschlussbemerkungen Literatur Airway Management G. Schälte Einleitung ASA-Closed-Claims-Analyse Hilfsmittel und Instrumente Fokus auf den deutschen Sprachraum Empfehlung und Zusammenfassung Literatur Teil III Anästhesie 9 Prämedikation Welche Vorbereitung brauchen wir wirklich? C. Kratz, G. Geldner Einleitung Aufgaben der Prämedikationsvisite Welche Untersuchungen sind sinnvoll? Pulmonales Risiko Kardiales Risiko Risikoscores Literatur Regional- versus Allgemeinanästhesie Spielt die Art der Anästhesie eine Rolle? T. Möllhoff Einleitung Probleme der Beurteilung von Studien nach evidenzbasierten Kriterien Perioperativer Stress und resultierende Komplikationen der Organsysteme Rationale für den Einsatz der rückenmarknahen Regionalanästhesie im Konzept der multimodalen Therapie Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Reduktion von Komplikationen der Organsysteme Zusammenfassung Literatur Kardiale Risikopatienten in der Anästhesie P. H. Tonner, B. Bein, J. Scholz Vorbemerkung Einleitung Erfassung des perioperativen Risikos Apparative Diagnostik Perioperative Risikomodifikation Anästhesieverfahren Perioperative Modulation des Sympathikus Statine Kalziumantagonisten Nitrate

9 Inhaltsverzeichnis IX Plättchenaggregationshemmer Revaskularisierung Intraoperatives Monitoring Detektion des postoperativen Infarkts Leitlinien zur perioperativen Risikomodifikation Zusammenfassung Literatur Monitoring Eine evidenzbasierte Übersicht der vorhandenen Datenlage S. Rex, W. Buhre Einleitung Allgemeines Monitoring der Organsysteme Literatur Adjuvante Substanzen Regionalverfahren Delir Muskelrelaxanzien Qualitätsmanagement und Ökonomie Fazit Literatur Blutzuckermanagement auf der Intensivstation B. Ellger Hintergrund Physiologie des Stressdiabetes Therapie des Stressdiabetes Praxis der IIT Probleme mit IIT Fazit Literatur Teil IV Intensivmedizin 13 Ernährung und Stoffwechselkontrolle K. G. Kreymann Ziele der Ernährungstherapie Stoffwechselveränderungen Welche Patienten sollen künstlich ernährt werden? Auswahl der Substrate Stoffwechselkontrolle Literatur Analgosedierung des Intensivpatienten J. Martin, C. Spies (Im Namen der S2E-Leitlinienarbeitsgruppe) Einleitung Entwicklung von Leitlinien zur Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten Scoring der Analgesie und Sedierung Standard-Operating-Procederes Tag-/Nachtrhythmus Medikamentöse Sedierung des Intensivpatienten Medikamentöse Analgesie des Intensivpatienten Therapie des respiratorischen Versagens R. Kopp, R. Kuhlen Einleitung Definition des respiratorischen Versagens Nichtinvasive Beatmung Invasive Beatmung Beatmungsform Integration von Spontanatmung Adjuvante Therapie des respiratorischen Versagens Entwöhnung von der Beatmung Zusammenfassung Literatur Pneumonien auf der Intensivstation T. Welte Definition Einleitung Pathologie/Pathophysiologie Ätiologie Resistenzentwicklung Klinisches Bild Diagnostik Grundsätzliche Überlegungen zur Antibiotikatherapie

10 X Inhaltsverzeichnis Antibiotikatherapie der Pneumonie Antibiotikanebenwirkungen Beatmungstherapie Zusammenfassung Literatur COPD und Asthma bronchiale in der Intensivmedizin B. Schönhofer, R. Bals Hintergrund Epidemiologie von Asthma und COPD Diagnostik und Monitoring Daten zu Verlauf und Prognose Kriterien zur Aufnahme ins Krankenhaus und auf die Intensivstation Therapie Entlassungskriterien Literatur Intensivmedizinische Therapie des akuten Nierenversagens Ch. Putensen, N. Theuerkauf Einleitung Definition Ätiologie und Pathophysiologie Verlauf Komplikationen Risikofaktoren Prävention Therapie Zusammenfassung Literatur Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz S. Christiansen, R. Autschbach Herztransplantation Hochrisiko-Myokardrevaskularisation Hochrisiko-Klappenchirurgie Implantation von Rechts- und/oder Linksherz-Unterstützungssystemen Partielle linksventrikuläre Resektion Implantation von Defibrillatoren Biventrikuläre Stimulation Dynamische Kardiomyoplastie Passive Kardiomyoplastie Myosplint/Coapsys Xenotransplantation Stammzelltherapie Fazit und Ausblick Literatur Therapie des erhöhten intraabdominellen Drucks O. Schumacher, P. Bertram, A. Schachtrupp, V. Schumpelick Einführung Pathologische Erhöhung des intraabdominellen Drucks Diagnostik Therapie des erhöhten intraabdominellen Drucks Literatur Anhang Stichwortverzeichnis Therapie der Sepsis D. Henzler, L. de Rossi Epidemiologie Definition und Diagnose Therapie der Sepsis Herdsanierung Antibiotikatherapie Supportive Maßnahmen Spezielle adjunktive Sepsistherapie Zusammenfassung Literatur

11 XI Autorenverzeichnis Apfel, Christian, MD, PhD Dept. of Anesthesiology und Perioperative Care, University of California UCSF Mt. Zion Medical Center 1600 Divisadero, San Francisco CA 94115, USA Arndt, Heike, Dr Köln Autschbach, Rüdiger, Prof. Dr. Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Bals, Robert, PD Dr. Dr. Gießen und Marburg, Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie Baldingerstr. 1, Marburg Bein, Berthold, PD Dr. und Operative Intensivmedizin Schleswig-Holstein, Campus Kiel Schwanenweg 21, Kiel Bertram, Peter, PD Dr. Klinik für Allgemein-, Viszeralund Thoraxchirurgie Bethesda-Krankenhaus Ludwig Weber Str Mönchengladbach Buhre, Wolfgang, PD Dr. Division of Perioperative and Emergency Care Department of Anaesthesiology University Medical Center Utrecht 3508 GA Utrecht, Niederlande Christiansen, Stefan, PD Dr. Klinik für Thorax-, Herzund Gefäßchirurgie De Rossi, Lothar, PD Dr. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Clinical Research Immunology/Virology Birkendorferstr. 65, Biberach Ellger, Björn, Dr. Afdeling Intensieve Geneeskunde Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49, 3000 Leuven Belgien Geldner, Götz, Prof. Dr., Intensivmedizin und Schmerztherapie Posilipostr. 4, Ludwigsburg Graf, Jürgen, Dr. Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Baldingerstraße, Marburg Henzler, Dietrich, PD Dr. der RWTH Aachen Janssens, Uwe, Prof. Dr. Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Dechant Deckers Str Eschweiler Kerger, Heinz, PD Dr. Anästhesiologische Klinik Evangelisches Diakonie- Krankenhaus Wirthstr Freiburg Kopp, Rüdger, Dr. Operative Intensivmedizin Erwachsene Kratz, Caroline Dorothea, Dr. Intensivmedizin und Schmerztherapie Posilipostr. 4, Ludwigsburg Kreymann, Karl Georg, Prof. Dr. Klinik für Intensivmedizin Eppendorf Martinistr. 52, Hamburg Kuhlen, Ralf, Prof. Dr. Operative Intensivmedizin Erwachsene Lemmen, Sebastian, Prof. Dr. Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie Martin, Jörg, Dr., operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinik am Eichert Eichertstr. 3, Göppingen

12 XII Autorenverzeichnis Max, Martin, Prof. Dr. Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Gießen Marburg GmbH Standort Marburg Baldingerstr. 1, Marburg Möllhoff, Thomas, Prof. Dr., Intensivmedizin und Schmerztherapie, Katholische Stiftung Marienhospital Zeise 4, Aachen Putensen, Christian, Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Friedrich-Wilhelm-Universität Sigmund-Freud-Str Bonn Rex, Steffen, Dr. der RWTH Aachen Rohde, Veit, Prof. Dr. Neurochirurgische Klinik Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Str Göttingen Rossaint, Rolf, Prof. Dr. Schachtrupp, Alexander, Dr. Klinik für Allgemein-, Gefäßund Viszeralchirurgie Marien-Hospital Rochusstr Düsseldorf Schälte, Gereon, Dr., M.A. Schönhofer, Bernd, Prof. Dr. Abteilung für Pneumologie und internistische Intensivmedizin Krankenhaus Oststadt-Heidehaus Klinikum Region Hannover Podbielskistr. 380, Hannover Scholz, Jens, Prof. Dr. und Operative Intensivmedizin Schleswig-Holstein, Campus Kiel Schwanenweg 21, Kiel Schumacher, Oliver, Dr. Chirurgische Klinik und Poliklinik der RWTH Aachen Schumpelick, Volker, Prof. Dr. Chirurgische Klinik und Poliklinik der RWTH Aachen Spies, Claudia, Prof. Dr. und operative Intensivmedizin Charité Campus Mitte Charité Universitätsmedizin Schumannstr , Berlin Theuerkauf, Nils Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Rheinische Friedrich-Wilhelm-Universität Sigmund-Freud-Str Bonn Tonner, Peter H., Prof. Dr., operative und allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin Klinikum Links der Weser ggmbh Senator-Weißling-Str Bremen Vassiliou, Timon, Dr. Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Gießen Marburg GmbH Standort Marburg Baldingerstr. 1, Marburg Welte, Tobias, Prof. Dr. Medizinische Klinik Pneumologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str Hannover

13 I Teil I Grundlagen der evidenzbasierten Medizin Kapitel 1 EBM: Eine Einführung 3 H. Arndt Kapitel 2 The good, the bad, and the ugly Qualitätsmerkmale publizierter Studien 17 J. Graf, U. Janssens Kapitel 3 Was heißt EBM für die Klinik? 31 U. Janssens, J. Graf

14 1 EBM: Eine Einführung H. Arndt Wissenschaftlichkeit 3 Kultur 6 Die Erkenntnisse, der Beweis 8 EBM-Methoden 10 Literatur 15 Evidenzbasierte Medizin in den letzten Jahren ist dieser Begriff oft thematisiert worden. Dabei wird nicht nur von Medizinern, sondern insbesondere auch von (Gesundheits-) Politikern sowie in der Gesundheits- und Krankenhauswirtschaft damit umgegangen. Die Inhalte von EBM sowie insbesondere der wissenschaftliche Kontext scheinen dem Anwender in vielen Fällen dabei immer noch verschlossen zu sein. Wissenschaftlichkeit Im Jahr 1994 veröffentlichten Hiatt und Goldman [7] in Nature einen Artikel mit der Überschrift:»Making medicine more scientific«. Darin geht es nicht um den Ruf, die Grundlagenforschung auszubauen, die in den Jahrzehnten zuvor im Zentrum des Interesses und der wissenschaftlichen Produktivität in dem Bestreben, alles zu ergründen, stand, sondern um die Evaluation klinischer Wissenschaft und Medizin. Der Internist Bernhard Naunhyn schrieb 1905:» Für mich ist es kein Zweifel, daß das Wort Medizin wird eine Wissenschaft sein, oder sie wird nicht sein auch für die Therapie gelten muß und gilt. Die Heilkunde wird eine Wissenschaft sein oder sie wird nicht sein! Mir ist sonnenklar, daß da, wo die Wissenschaft aufhört, nicht die Kunst anfängt, sondern rohe Empirie und das Handwerk.«[8] Was kann damit gemeint sein? Evidenzbasierte Medizin ist keine Methode. Sie beinhaltet eine moderne Auffassung von Medizin und wissenschaftlicher Kultur nach einer wandelvollen Geschichte, in der neben wissenschaftlichen Studien sehr wohl Erfahrung und Praxisorientiertheit beinhaltet sind, ja sogar Wissenschaft erst dadurch sinnvoll gemacht wird vor allem aber eines:! EBM vertritt einen wissenschaftlichen Geist, der verantwortungsbewusst auf einem normativen Wertesystem basiert und nicht losgelöst von diesem die eigene Erfahrung in ständigen Einklang bringt mit dem, was in wissenschaftlichen Studien erforscht wurde. EBM bringt aber auch die Erfahrung, die Bildung und das Bewusstsein mit, die eigenen Grenzen sowie die der wissenschaftlichen Erkenntnismöglichkeiten und die Methoden zu (er)kennen und alles zusammen mit einem kritischen Augenmaß in Verantwortung für die praktische Medizin am und für den einzelnen Patienten auszuüben. Zugrunde gelegt werden muss die moderne Auffassung von Gesundheit (s. Definition der WHO

15 4 Kapitel 1 EBM: Eine Einführung 1 [23]), Patientenrechten und einer verantwortungsbewussten Berufsausübung in unserem gesellschaftlichen Kontext. Medizinische Wissenschaft und Praxis haben seit der Industrialisierung einen der gesellschaftlichen Entwicklung angepassten Verlauf genommen. Sie spiegelten zu jedem Zeitpunkt gesellschaftliche Haltungen, Wertesysteme und Ziele wider, die den Fortschritt in unserer demokratischen, kapitalistischen westlichen Welt bestimmen mit den Spielregeln, wie sie alle anderen Disziplinen der Wirtschaft und Industrie auch prägten: Einer analytischen, reduktionistischen Auffassung von Wissenschaft. Der naturwissenschaftliche Entdeckungsprozess selbst wurde als ein konstruktiver Fabrikationsprozess verstanden. Produktivität und Systemwachstum im Sinne eines radikalen Hedonismus wurden in den Vordergrund gestellt. Neue Erkenntnisse wurden in immer kürzeren Abständen generiert, oft mit inflationärer Qualität. Man kann von einer Wissensinszenierung sprechen, technokratisch fragmentiert, vom Menschlichen wegführend und hierin professionalisiert. Gemäß wissenschaftstheoretischer Methoden wendete man sich von einem nicht-analytischen Ansatz hin zu einem analytischen Ansatz:» Eine analytische Vorgehensweise ist hiernach eine solche, die ihren Gegenstand in einzelne Bestandteile auflöst und die Beziehungen dieser Bestandteile untereinander betrachtet. In diesem Sinne analytisch arbeiten zum Beispiel die Mathematiker, die formalen Logiker, die Sprach- Analytiker, die Naturwissenschaftler.«(S. 17) [20] Ein mechanistisches Weltbild leitete in der Vergangenheit Wissenschaft an, auch die medizinische»schulmedizin«.»professionalisiert«bedeutete somit lange Zeit nur den spezifischen Leistungsvollzug überwiegend organbezogener Diagnosen und Therapien, eine Medizin ohne eigene wissenschaftliche Kultur, naturwissenschaftlich orientiert. Erich Fromm beschrieb die gesellschaftlichen Entwicklungen folgendermaßen:» Die große Verheißung unbegrenzten Fortschrittsdie Aussicht auf Unterwerfung der Natur und auf materiellen Überfluss, auf das größtmögliche Glück in größtmöglicher Zahl und auf uneingeschränkte persönliche Freiheit- das war es, was die Hoffnung und den Glauben von Generationen seit Beginn des Industriezeitalters aufrecht erhielt.«(s. 13) [5]»Die analytische Richtung hat den Versuch gemacht, das Problem der moralischen, sozialen oder politischen Wertung von Sachverhalten völlig aus der Wissenschaft herauszuwerfen, in dem man Wertfragen zu einer außerwissenschaftlichen, rein praktischen Angelegenheit erklärte.«(s. 21) [20] Historisch berühmtes Beispiel für die problematische Umsetzung einer solchen Vorgehensweise ist der Bau der Atombombe. In der Medizin betrifft dies u. a. Themen wie Transplantationen, Embryonenschutzgesetze, Gentechnikgesetze, Sterbehilfe, Abtreibungsgesetze. Eine wechselvolle Geschichte entsprechend der jeweiligen Ära hat es immer gegeben, und auch zweifelhafte medizinische Wissenschaft, die zu ihrer Zeit schon nicht den Qualitätsansprüchen genügte, hat es wohl auch schon immer gegeben. Schiller bezeichnete in seiner Habilitationsrede als Brotgelehrtentum:» Jener, dem es bei seinem Fleiß einzig und allein darum zu tun ist, die Bedingungen zu erfüllen, unter denen er zu einem Amte fähig und der Vorteile desselben teilhaftig werden kann, der nur darum die Kräfte seines Geistes in Bewegung setzt, um dadurch seinen sinnlichen Zustand zu verbessern und eine kleinliche Ruhmsucht zu befriedigen, ein solcher wird beim Eintritt in seine akademische Laufbahn keine wichtigere Angelegenheit haben, als die Wissenschaften, die er Brotstudien nennt, von allen übrigen, die den Geist nur als Geist vergnügen, auf das sorgfältigste abzusondern. Seine größte Angelegenheit ist jetzt, die zusammengehäuften Gedächtnisschätze zur Schau zu tragen, und ja zu verhüten, daß sie in ihrem Werte nicht sinken. Jede Erweiterung seiner Brotwissenschaft beunruhigt ihn, weil sie ihm neue Arbeit zusendet, oder die vergangene unnütz macht; jede wichtige Neuerung schreckt ihn auf, denn sie zerbricht die alte Schulform, die er sich so mühsam zu eigen machte, sie setzt ihn in Gefahr, die ganze Arbeit seines vorigen Lebens zu verlieren. Schlägt ihm dieses fehl, wer ist unglücklicher als der Brotgelehr-