ADHS im Erwachsenenalter

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1 Dr. Ulrich Rothfelder Nervenarzt ADHS im Erwachsenenalter Bamberg

2 Warum Vortrag ADHS im Erwachsenalter? Die Störung ist häufig im Kindes- und Jugendalter (3-5%), Erwachsenenalter 1-5% (US-Studie 4,4%) Die Symptome verändern sich über die Lebensspanne. Sie ist in jedem Lebensalter Risikofaktor für eine große Zahl von komorbiden psychiatrischen Störungen und Funktionsbeeinträchtigungen. Sie ist aber in jeder Lebensspanne therapierbar Kessler RC et al. 2005

3 ADHS und Suizidgefahren Patienten mit ADHS haben ein höheres Risiko für das Auftreten von Suizidalität. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind während der Highschool Suizidgedanken häufiger (33% vs. 22%) Suizidversuche fünf Mal häufiger (16 % vs. 3 %) Suizidversuche erheblich häufiger schwerwiegend (46 % vs. 11 % Krankenhausaufnahmen) Nach der Highschool bleibt dieses Risiko erhöht. Es liegt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung für Suizidgedanken doppelt so hoch (25 % vs. 12 %) Suizidversuche doppelt so hoch (6 % vs. 3 %) Barkley, R.A. & Fischer, M. (2005): The ADHD Report, 13 (6), 1-4 Barkley, R.A., Murphy, K.,R. & Fischer, M. (2008): ADHD in adults: What the science says. New York: Guilford

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5 ADHS: Geschichtliche Entwicklung 1847 Heinrich Hoffmann beschreibt Symptome in Der Struwwelpeter 1902 George Still beschreibt ADHS Symptome 1937 Bradley; Benzedrin 1955 Markteinführung Methylphenidat 1960 minimale cerebrale Dysfunktion (MCD) 1987 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (DSM-III-R) 1966 Clements beschreibt ein Defizit an Aufmerksamkeit bei Kindern 1980 DSM III Aufmerksamkeit s-defizit- Störung mit oder ohne Hyperaktivität (ADS/ADHS) 1994 DSM-IV aktualisierte Kriterien (ADHS)

6 ADHS: Prävalenz I 3-5% der Kinder im schulpflichtigen Alter 1 ADHS Subtypen 2 Mischtypus (50 75%) vorwiegend unaufmerksamer Typus (20-30%) vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Typus (<15%) 1. American Psychiatric Association, 1994: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington D.C. 2. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash, Barkley (eds.): Child Psychopathology 1996;

7 ADHS: Prävalenz II Persistenz der charakteristischen Symptome im Erwachsenenalter 1 Ähnliche Prävalenzen in verschiedenen Kulturen 2 1. Weiss & Weiss, J Clin Psychiatry 2004; 65(Suppl 3): Goldman et al., JAMA 1998; 279:

8 ADHS: Prävalenz bei Erwachsenen Epidemiologie im Kindesalter 3 6% der schulpflichtigen Kinder betroffen Ca. 60% weisen auch im Erwachsenenalter weiterhin Störungen auf Daraus ergibt sich bei Erwachsenen eine Prävalenz von 2 4,2% Epidemiologische Studien in der Literatur am häufigsten erwähnte Prävalenzrate bei Erwachsenen: 4% bei erwachsenen ADHS- Patienten #Murphy und Barkley 1996a 4,7% Murphy und Barkley 1996b 4,7% DuPaul, Weyandt et al ,5% Heiligenstein et al ,0%

9 Veränderung der ADHS- Symptomatik mit der Altersentwicklung Kinder Erwachsene motorisch hyperaktiv aggressiv schnell frustriert impulsiv leicht ablenkbar unaufmerksam verschiebt und verlagert Aufgaben leicht gelangweilt ungeduldig rastlos Millstein et al., J Attention Disorder 1997; 2: ; Krause et al., Dtsch. med. Wschr. 1999; 124:

10 ADHS über die Lebensspanne Überblick Anforderungen? Symptomatik Erwachsene Therapieoptionen Junge Erwachsene Funktionsstörungen Kinder und Jugendliche

11 Symptome ADHS junge Erwachsene Häufig sehr stressige und high-risk Periode im Leben, Hyperactives, grown up Loslösung vom Elternhaus Wechsel Schule/Studium/Arbeit, höhere Anforderungen

12 Symptome ADHS junge Erwachsene Erste Beziehungen, Sexualität Anforderungen steigen, Übernahme von Eigenverantwortung Stimmungsschwankungen, niedriges Selbstwertgefühl Zu schnelles Fahren, Unfälle Substanz- und Alkoholmissbrauch, Risiko steigt Vermeidbarer früher Tod

13 ADHS berührt zahlreiche Lebensbereiche der Patienten Probleme in Schule/ Beruf 42% haben eine Klasse mindestens einmal wiederholt (USA) 5 Fehltage/Jahr mehr als der Durchschnitt bei Arbeitnehmern (USA) Familiäre Probleme Vermehrte Erziehungsprobleme der Eltern von ADHS-Kindern Mütter sind häufiger depressiv, vermehrte Partnerschaftsprobleme Soziale Probleme Mangelnde soziale Fähigkeiten/soziale Isolation Schwieriges Verhältnis zu Geschwistern und Kameraden Vermindertes Selbstwertgefühl 1. Barkley, J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl. 12): Slomkowski et al., J Abnormal Child Psychology 1995; 23: Brown, Pacini, J Learning Disabilities 1989; 22:

14 ADHS bei Erwachsenen: Auswirkungen am Arbeitsplatz Unvermögen, seinen eigenen Fähigkeiten gerecht zu werden erwachsene ADHS-Patienten bekleiden im allgemeinen niedrigere Positionen häufigere Arbeitsplatzwechsel Beurteilung durch den Arbeitgeber werden den Arbeitsanforderungen häufig nicht gerecht weniger selbständige Arbeitsweise häufiger auftretende Probleme mit dem Vorgesetzten höhere Wahrscheinlichkeit einer Entlassung Barkley, J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl. 12):10-15

15 Erhöhtes Unfallrisiko bei nicht behandelten ADHS-Patienten *** *** Kinder in % *** 10 0 Unfälle zu Fuß oder mit dem Fahrrad Kopfverletzungen Mehrfachverletzungen Intensivstation Kein ADHS (n=21.902) ADHS (n=240) DiScala et al. Pediatrics 1998; 102:

16 ADHS Diagnostische Kriterien Kernsymptome Aufmerksamkeitsstörungen 6/9 Items Hyperaktivität/Impulsivität 3/5 und ¼ Beginn der Symptomatik vor dem 7. Lebensjahr Symptome zeitstabil und situationsübergreifend Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in mindestens zwei Lebensbereichen American Psychiatric Association. 1994; DSM IV, Washington WHO. 1991; ICD-10. Huber, Bern

17 Kindheitserfahrung und Auswirkung auf das Erwachsenenleben * * * * * *p<.001 Faraone SV et al. 2005

18 Diagnostik ADHS Erwachsene Klinisches Interview: Symptome Kernsymptomatik mit Affektregulation und Desorganisation Interview und Symptomskalen (Wurs-k, ADHS-DC, WRI), Testpsychologie Dauer, Schweregrad, Bereiche der Beeinträchtigung Kindheitsanamnese Ausbildung, Beschäftigungen, Partnerschaften Familienanamnese Komorbidität mit Substanzanamnese/D-Screening Differenzialdiagnosen Ebert D et al. 2003

19 Wender Utah Kriterien 1. Aufmerksamkeitsstörung bei fehlender Stimulation 2. Hyperaktivität 1. Affektlabilität 2. Desorganisiertes Verhalten 3. Gestörte Affektkontrolle 4. Impulsität 5. Emotionale Überreagibilität Es müssen 1 & 2 erfüllt sein plus zwei Kriterien aus 3-7 Retz-Junginger P et al Wender-Utah-Rating-Scale (Wurs-k

20 Wender Utah Kriterien Retz-Junginger P et al Wender-Utah-Rating-Scale (Wurs-k

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22 ADHS-Erwachsene vs. gesunde Kontrollgruppe (fmrt während einer Wahrnehmungsaufgabe)* Kontrolle ADHS Die Informationsverarbeitung erfolgt bei Patienten mit ADHS in anderen Hirnregionen MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP, Bush et al., Biol Psychiatry 1999; 45: *Aufgabe nach Stroop

23 ADHS, nicht nur eine lästige Krankheit - sondern vielmehr ein komplexes biopsychosoziales Störungsbild!

24 ADHS - Kernsymptomatik Mick E et al. 2004

25 Kernsymptomatik - abhängig vom Ausmaß der neurobiologischen Störungen - beeinflusst durch das Verhalten im sozialen Umfeld Assoziierte Störungen - verursacht durch gemachte Erfahrungen mit dem Verhalten des sozialen Umfelds

26 Ich will nur, dass ihr mich mögt! Hilferuf eines ADHS Kindes

27 ADHS und Komorbiditäten ADHS allein 31% 40% Oppositionelles Trotzverhalten Tic- Störung 11% ADHS N = % 38% Störungen des Sozialverhaltens Angststörungen affektive Störungen The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999; 56:

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29 Komorbidität ADHS Erwachsene % N=104 Gesamt Affektive St. Substanzen Schlafstörungen Persönlichkeit Cl B Angststörugen Spencer T et al. 2005

30 Symptom Überlappung Prävalenz 4,4 % ADHS Prävalenz 1,3-1,6% BPS Ist ADHS "Protobipolar?"

31 Einbahn

32 Symptome ADHS Erwachsene Mangelnde Alltagsorganisation - Verzetteln, Wechsel zwischen mehreren Tätigkeiten, Vergessen Konzentrationsstörungen - Ineffizienter Arbeitsstil, Abdriften in eig. Gedanken, Zuhören schwierig Erhöhtes Bewegungsbedürfnis - Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen Geringe Impulskontrolle - Voreilige Entscheidungen, Äusserungen ohne Überdenken der Konsequenzen Affektdysregulation - Emotionale Labilität, kurze depressive Stimmungseinbrüche, Stressintoleranz Sobanski E et al 2004

33 Veränderung der ADHS- Symptomatik mit der Altersentwicklung Kinder Erwachsene motorisch hyperaktiv aggressiv schnell frustriert impulsiv leicht ablenkbar unaufmerksam verschiebt und verlagert Aufgaben leicht gelangweilt ungeduldig rastlos Millstein et al., J Attention Disorder 1997; 2: ; Krause et al., Dtsch. med. Wschr. 1999; 124:

34 Zeit zum Nachdenken!

35 Therapie ADHS Erwachsenenalter: Leitlinien Aus der Diagnose leitet sich keine Behandlungsindikation ab Behandlungseinleitung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptomatik und psychosozialen Beeinträchtigungen Behandlung empfohlen, wenn in einem Lebensbereich ausgeprägte oder in mehreren Lebensbereichen leichte Beeinträchtigungen bestehen

36 Therapiekonzepte Wirksame Therapien bei ADHS Verhaltenstherapie / Kognitive Therapie Pharmakotherapie Pädagogische Therapieansätze Psychosoziale Therapie Empirisch nicht belegte Therapiemöglichkeiten Diäten und Nahrungsergänzungsmittel Psychoanalytische Therapieansätze Ergotherapie, Krankengymnastik u.ä. DGKJPP u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 2. überarbeitete Aufl., Deutscher Ärzte Verla, Köln, 2003

37 Behandlung ADHS junge Erwachsene 1.Wahl: Pharmakologische Behandlung Kontrollierte Studien zeigen Wirksamkeit in 50-70% Kognitive Verhaltenstherapie/Coaching Routinen entwickeln, Prioritäten setzen Lernstrategien, ruhige Umgebung, Tages/Wochenplaner Studie: Spezielles Programm für junge Erwachsene (16-21J) geplant Intervention nach pharmakologischer Behandlung, wichtig für weitere Verbesserung der Symptome und Beeinträchtigung der Lebensqualität Beratungsstellen an Universitäten Faraone SV et al Safren SA et al. 2005

38 Ich weiß nicht was das für welche sind, aber nehmen sie ein paar und erzählen sie mir dann ob sie sich besser fühlen.

39 Pharmakotherapie Zugelassene Wirkstoffe zur Behandlung von ADHS Methylphenidat Pemolin Amphetamin Dextroamphetamin* Methamphetamin* (* in Deutschland nicht zugelassen) Atomoxetin AACAP Guideline Attention Deficit/Hyperactivity Disorder; Version 2.0, 2004

40 Management Pharmakotherapie Stimulanzien initial eindosieren mit 10mg langsam erhöhen mit 5mg Schritten Symptomreduktion? (z.b. WRI) Nebenwirkung, RR, Puls Atomoxetin langsam eindosieren mit 40mg erhöhen auf mg Symptomreduktion? Nebenwirkung, RR, Puls Therapiemonitoring regelmässige Visiten bis stabile Symptomreduktion später Visiten alle 3-6 Mon. RR, Puls, Kompliance? Einnahmedauer? Weiteres Procedere?

41 Übersichtsarbeit Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter Diagnostik, Ätiologie und Therapie Alexandra Philipsen, et.al Deutsches Ärzteblatt Jg.105 Heft April 2008

42 Pharmakotherapie mit Stimulanzien (Fertigarzneimittel) Methylphenidat Ritalin */Ritalin LA, Ritalin SR Metadate CD /Metadate ER Methylin /Methylin ER Concerta * Focalin Pemolin Tradon * Dextroamphetamin Dexedrine /Spansules DextroStat Amphetaminsalze Adderall /Adderall XR Methamphetamin Desoxyn *in Deutschland zugelassen AACAP Guideline Attention Deficit/Hyperactivity Disorder; Version 2.0, 2004

43 Pharmakotherapie Wirkstoffe ohne Zulassung für die Therapie von ADHS: Trizyklische Antidepressiva 1 Imipramin, Desimipramin MAO-Hemmer 2 Trancylpromin, Moclobemid, Selegelin Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) 2 Fluoxetin, Sertralin Andere Antidepressiva Venlafaxin, Reboxetin 2, Bupropion 1 Sonstige Wirkstoffe Clonidin 1, Guanfacin 2 1 Wirksamkeit durch Studien belegt; 2 Fallberichte

44 absolute Kontraindikation von Methylphenidat Schwangerschaft und Stillzeit Unbehandelte arterielle Hypertonie Tachykarde kardiale Rhythmusstörung Koronare Herzkrankheiten Arterielle Verschlusskrankheiten Zerebrale Ischämien Schizophrenie! Medikamenten und/ oder Drogenabhängigkeit

45 Relative Kontraindikation von Methylphenidat Ticstörung und Tourette-Syndrom ( Verschlechterung) Angststörung ( Verschlechterung) Epilepsie ( Gut eingestellt) Schilddrüsenüberfunktion Bipolare Störungen ( nur mit Phasenprophylaxe) Anorexia nervosa

46 Grenzen der Therapie mit Stimulanzien (I) Fehlende oder nicht ausreichende Wirksamkeit bei einigen Patienten Kontraindikationen: ausgeprägte Angst Anspannung Agitation (Methylphenidat + Amphetamine) motorische Tics (Methylphenidat) Unverträglichkeiten:Schlafstörungen Appetitlosigkeit Reizbarkeit Kopfschmerzen Persönlichkeitsveränderung

47 Grenzen der Therapie mit Stimulanzien (II) Diskontinuierliche Symptombesserung Meist kurze Wirkungsdauer Um Nebenwirkungen zu vermeiden, werden Medikamente häufig abgesetzt Verschlechterung der Symptomatik durch einen Rebound- Effekt Betäubungsmittelgesetz (BtMG) Erschwerte Verordnungsbedingungen Gefahr des Missbrauchs durch Dritte

48 Bisher 2 Studien über kognitiv- Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie publiziert Aktuell publiziert: Erste kontrollierte Studie mit kognitiver Verhaltenstherapie Übersichtsarbeiten beschreiben Interventionsformen Symptommanagement Perspektive chron. Störung, lifestyle changes Vermittlung von Skills und Routinen Hesslinger B et al 2002 Safren SA et al 2005 Bemporad JR 2001

49 Off label use bei ADHS im Erwachsenenalter Der Off label use im Sinne des Bundessozialgerichts ist bei ADHS im Erwachsenenalter dann anwendbar, wenn Bei einer ausgeprägten ADHS die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtig ist Keine andere zugelassenen Medikamente verfügbar sind Aufgrund der Datenlage eine begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht Punkt 1 muss im individuellen Fall geklärt werden Punkt 2 und 3 sind bei ADHS im Erwachsenenalter zutreffend

50 Therapiezufriedenheit 4 3,89 3,89 4, , Thema Information bessere Kontrolle Wünsche erneute Teilnahme 0=0= stimmt nicht, 1= stimmt eher nicht, 2= weiß nicht, 3= stimmt eher, 4= stimmt genau stimmt nicht, 1= stimmt eher nicht, 2= weiß nicht, 3= stimmt eher, 4= stimmt genau Hesslinger B et al 2002

51 Gruppentherapie ADHS Störungsspezifische Gruppentherapie 8-10 Teilnehmer, 2 Therapeuten Dauer: 13 zweistündige Sitzungen Module: Psychoedukation, Achtsamkeitstraining, Verhaltensanalysen, Stressmanagement, Chaos und Kontrolle Emotions- und Impulskontrolle Bisherige Ergebnisse N=31 Erwachsene mit ADHS, Prä-Post-Design, Drop out < 10% Signifikante Reduktion der ADHS-Symptomatik, der depressiven Symptomatik, Verbesserung von Selbstwertgefühl und Lebenszufriendenheit Hesslinger B et al 2002

52 Take home ADHS ist eine häufige Störung, auch häufig unterdiagnostiziert und untertherapiert, Wissen um die Symptomatik in verschiedenen Alterstufen erleichtert die Diagnose Das Ausmaß der Funktionsdefizite und Komorbiditäten wird immer deutlicher in Studien belegt Funktionsbeeinträchtigungen und Komorbiditäten müssen bei den Interventionen beachtet werden Auch bei psychiatrischen Patienten die sich wegen einer anderen psychischen Erkrankung (z.b. Suchterkrankung oder affektiven Störung) vorstellen und/oder therapieresistent sind und mehrfach Therapien abgebrochen haben an ADHS denken.

53 Atomoxetin: Arzneimittelsicherheit Suizidales Verhalten Keine Suizide in klinischen Studien mit Atomoxetin (alle Altersgruppen, alle Indikationen) In Studien war die Inzidenz suizidaler Verhaltensweisen unter Atomoxetin im Vergleich zu Plazebo erhöht: Atomoxetin 6 von (0,44%) vs. Plazebo 0 von 851. Im klinischen Alltag wurden bisher suizidale Verhaltensweisen selten gemeldet (0,01-0,1%)1 Abwägen zwischen möglicherweise erhöhtem Risiko und möglichem Nutzen einer wirksamen ADHS-Therapie

54 Spezielle Probleme In Diskussion: Fördert frühe Behandlung mit Stimulanzien späteren Substanzmissbrauch/-abhängigkeit? Meta Analyse 6 Studien (>1000 Junge Erwachsene) Untersuchte Effekte von früher Behandlung im Erwachsenenalter ADHS Behandlung erniedrigt signifikant Risiko für spätere Substanzabhängigkeit Bei Beendigung der Behandlung in Adoleszenz, steigt das Risiko für Substanzabhängigkeit während des Studiums In Diskussion: Verkauf von Stimulanzien Wilens T et al. 2004