Einfluss des Implantatabstandes bei implantatretinierten Unterkiefer-Totalprothesen auf das periimplantäre Gewebe

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1 14 Originalarbeit G. Gómez-Román 1, B. Jäger 1, D. Axmann 1, S. Lachmann 1, H. Weber 1 Einfluss des Implantatabstandes bei implantatretinierten Unterkiefer-Totalprothesen auf das periimplantäre Gewebe Das Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob der Abstand von Implantaten bei Steg- und Kugelkopfkonstruktionen das periimplantäre Hart- und Weichgewebe beeinflusst. Dazu wurden periimplantären Knochendefekte über einen Beobachtungszeitraum von bis zu fünf Jahren anhand von Panoramaschichtaufnahmen und der Friacom-Software (Friadent AG, Mannheim) vermessen und ausgewertet. Über den gleichen Zeitraum wurde die periimplantäre Mukosa visuell beurteilt. 384 Implantate bei 159 Patienten mit zahnlosem Unterkiefer, die mit Steg- oder Kugelkopfattachments behandelt worden waren, bildeten die Stichprobe. Das Ergebnis zeigte bei Implantatabständen unter 25 mm bei Versorgungen auf zwei Implantaten einen größeren Knochenabbau als bei Konstruktionen mit einem Implantatabstand größer 25 mm oder mit vier Implantaten. Ein eindeutiger Einfluss auf die Mukosa war nicht festzustellen. Schlüsselwörter: Implantat, Totalprothese, Unterkiefer, Zahnlosigkeit, implantatgetragene Prothese, Alveolarknochen, Weichgewebe, Knochenabbau. Influence on Periimplant Tissues by Different Implant Distances of Implant-supported Overdentures The aim of this study was to determine if variations in the distance of implants supporting overdentures influence periimplant hard- and soft tissues. Periimplant bone defects were assessed on digitized panoramic radiographs (Friacom-System, Friadent, Mannheim, Germany) over a follow-up period up to five years. Over the same period the periimplant mucosa was analyzed visually. 159 Patients with edentulous mandibles were treated with 384 implants (bar- or ball-attachments). A greater bone loss was found in constructions based on two implants with an interimplant distance of less than 25 mm compared to designs with a distance larger than 25 mm or based on four implants. No definite influence concerning the mucosa could be noticed. Keywords: Implant, complete denture, mandible, edentulous jaw, implant-supported, design, alveolar bone, mouth mucosa, bone loss 1 Aus der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. H. Weber) des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Eberhard-Karls-Universität Tübingen 1 Einleitung Zahnlose Kiefer haben für den betroffenen Patienten beträchtliche Nachteile in Funktion, Phonetik und Ästhetik und werden konventionell mit Totalprothesen therapiert [13]. Als Alternative bietet sich eine implantatretinierte Prothese an. Sie ist in Funktion, Tragekomfort und Abstützung vorteilhafter [2, 4, 6, 12]. Trotz der vielen Vorzüge bleiben Implantate jedoch Fremdkörper, die die ektodermale Integrität des Körpers durchbrechen. Deshalb ist es äußerst wichtig, diesen Bereich zu beobachten. Biologische Anpassungsvorgänge, entzündliche Prozesse oder biomechanische Überlastung können unter anderem zu periimplantären Gewebeveränderungen führen [14, 16]. Die Veränderungen des periimplantären Gewebes stellen im Zeitverlauf wichtige Kriterien dar, um die Implantatprognose einzuschätzen. Dies gilt besonders für den koronal entstehenden Knochendefekt [1, 3, 10]. Bislang gibt es nur wenige Ergebnisse zum möglichen Einfluss der Abstände von Implantaten bei Steg- und Kugelkopfkonstruktionen auf Veränderungen des periimplantären Gewebes im zahnlosen Unterkiefer [9]. 2 Ziel Das Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob unterschiedliche Abstände von Implantaten bei Steg- und Kugelkopfkonstruktionen das periimplantäre Gewebe beeinflussen. Patienten mit zahnlosem Unterkiefer, die mit implantatretinierten Steg- oder Kugelkopfattachments (zwei oder vier Implantate) behandelt worden waren, bildeten die Studienpopulation. 3 Material und Methode Von 159 Patienten (384 Implantate: Bonefit, Brånemark, Frialit-2, IMZ) des Tübinger Implantatregisters der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik wurden Daten regelmäßiger Nachkontrollen ausgewertet. Die Einheit der durchgeführten Analysen war das Implantat. Zur quantitativen Erfassung der Knochenwerte wurden Panoramaschichtaufnahmen digital mit dem Friacom- System (Friadent, Mannheim) und der Tübinger Messmethode im Zeitverlauf untersucht [7, 8]. Ausgewertet wurde der periimplantäre koronale Knochendefekt. Hierzu wurden

2 G. Gómez-Román et al. Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen 15 Abbildung 1 Periimplantäres Weichgewebe, Ausgangszustand Figure1 Periimplant soft tissue, Baseline Abbildung 2 Zunahme des periimplantären Weichgewebes, Vergleichszustand nach 5 Jahren Figure 2 Increase of the periimplant soft tissue after five years Abbildung 3 Messung des Implantatabstandes mit Nonius-Messlehre Figure 3 Measurement of the implant distance with gauge Abbildung 4 Koronaler Knochendefekt: Veränderungen Implantatabstände bei zwei Implantaten nach fünf Jahren; positive Werte zeigen Knochenabbau, negative Werte Zunahme des periimplantären Knochens Figure 4 Coronal bone defect: changes dependent on the implant distances with two implants, five years after prosthetic treatment; positive values show bone resorption, negative values bone increase Abbildung 5 Koronaler Knochendefekt: Veränderungen Implantatabstände bei drei oder vier Implantaten nach fünf Jahren Figure 5 Coronal bone defect: changes dependent on the implant distances with three or four implants, five years after prosthetic treatment die entsprechenden mesialen und distalen Werte jedes Implantates gemittelt. Über die bei jeder Implantat-Kontrolle angefertigten Photographien wurde die periimplantäre Mukosa visuell im Verlauf analysiert und unterteilt in: Rückgang, keine Veränderung, Zunahme (Abb. 1, 2). Bei den Kontrolluntersuchungen festgestellte exzessive Schleimhautwucherungen wurden durch eine Gingivektomie behandelt. Zu allen nachprothetischen Kontrollterminen wurde zudem der Plaqueindex [11] nach Löe und Silness erhoben und wegen seines postulierten Einflusses auf die Entwicklung des periimplantären Hart- und Weichgewebes ausgewertet.

3 16 G. Gómez-Román et al. Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen Abbildung 6 Periimplantäres Weichgewebe; Veränderungen Implantatabstände zwei Implantate Figure 6 Periimplant soft tissue: changes dependent on the implant distance (two implants) Abbildung 7 Periimplantäres Weichgewebe; Veränderungen Implantatabstände drei oder vier Implantate Figure 7 Periimplant soft tissue: changes dependent on the implant distance (three or four implants) Der Abstand der Implantate wurde intraoral an den Außenteilen der zugehörigen Implantate auf Schleimhauthöhe bestimmt (Abb. 3) und auf die Implantatachse umgerechnet. 4 Ergebnisse 4.1 Hartgewebe (Knochen) Zu allen Nachkontrollzeitpunkten und für alle Implantatabstände waren Knochendefekte erkennbar. Innerhalb von fünf Jahren nach Eingliedern des prothetischen Zahnersatzes baute sich der periimplantäre Knochen um durchschnittlich 1,40 mm ab. Der größte Knochenverlust wurde zwischen Implantation und einem Jahr nach Eingliederung des Zahnersatzes festgestellt. In den Jahren danach setzte sich der Knochenabbau weiter fort, jedoch in geringerem Maße. Bei Patienten mit zwei Implantaten ergab sich der geringste Knochenabbau bei einem Abstand der Implantate von mm (Abb. 4). Bei kleineren Implantatabständen war ein größerer Knochenabbau festzustellen. Nach einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren zeigten die Daten einen statistisch signifikanten Einfluss der Implantatabstände auf die beobachteten periimplantären Knochenveränderungen (globaler statistischer Mittelwertvergleich mit ANOVA; p=0,005). Bei größerem Implantatabstand als 29 mm und bei Konstruktionen mit vier Implantaten (Abb. 5) war kein Einfluss des Implantatabstands festzustellen (vier Implantate: ANOVA; p=0,94). 4.2 Weichgewebe (Mukosa) Bei 292 Implantaten konnten der jeweilige Zustand des periimplantären Weichgewebes im Zeitverlauf beurteilt werden (Abb. 6, 7). Danach tendierte die periimplantäre Schleimhaut bei größeren Implantatabständen geringfügig zur Zunahme. 4.3 Hygieneindices Für auf zwei Implantaten abgestützte Konstruktionen zeigte sich ein besserer Hygienezustand, wenn die Implantate dichter beieinander standen (Abb. 8). 5 Diskussion Durch das vereinheitlichte und reliable Meßverfahren der Tübinger Röntgenmessmethode [7, 8] ist gewährleistet, dass der im Verlauf entstehende periimplantäre Knochendefekt mit der bestmöglichen Präzision errechnet werden kann. Der von uns beobachtete geringe periimplantäre Knochenabbau innerhalb von fünf Jahren (im Mittel 1,4 mm) bestätigt die in der Literatur beschriebene hohe Erfolgsrate implantatretinierter Totalprothesen im Unterkiefer [19].

4 G. Gómez-Román et al. Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen 17 Abbildung 8 Plaqueindices in Abhängigkeit der klinisch gemessenen Implantatabstände zwei Implantate. Für jedes Implantat wurden zunächst der Mittelwert der Messungen aus allen zugehörigen Untersuchungszeitpunkten errechnet und anschließend innerhalb der einzelnen Implantatabstandsgruppen gemittelt. Figure 8 Plaque indices dependent on the implant distance (two implants). For each implant the mean was computed from all pertaining evaluations, subsequently the mean out of each group of implant distance was determined. Abbildung 9 Transversale Krafteinleitung auf die Implantate kleiner Abstand der Implantate Figure 9 Transversal loading force on implants small distance between implants Der geringste Knochenabbau ist bei Implantatabständen von mm oder größer (für Zwei-Implantat-Konstruktionen) oder generell bei Verwendung von vier Implantaten zu beobachten. Ein wesentlicher Einfluss der Mundhygiene auf den Knochenabbau war in dieser Arbeit nicht festzustellen. Die Daten zeigten eher eine bessere Mundhygiene bei Prothesen mit kleineren Implantatabständen. Bei Konstruktionen mit zwei Implantaten, die in einem Abstand kleiner als 25 mm gesetzt wurden, zeigte sich erhöhter Knochenabbau. Hier wirken sich vermutlich ungünstigere Hebelverhältnisse kritisch aus, die entstehen, wenn die Prothese beim Kauvorgang im posterioren Bereich transversal belastet wird. Je größer der Implantatabstand, desto günstiger sind die Hebelverhältnisse (Abb. 9)[15, 18]. Die Ergebnisse unserer Studie decken sich mit denen der Untersuchung von Hertel et al, die für Totalprothesen im Unterkiefer auf zwei Implantaten einen Distanzbereich der Implantate von mm empfehlen [9]. Hinsichtlich der Mukosa kann es, besonders bei Stegkonstruktionen, im Freiraum zwischen Primär- und Sekundärkonstruktion zu Vakatwucherungen kommen. Dies ist medizinisch prinzipiell ungünstig zu bewerten, da es die Mundhygiene beeinträchtigt, jedoch mittels Mukotomie einfach zu therapieren. Als Ursache für Veränderungen des periimplantären Knochens und Mukosa werden weitere Einflussfaktoren in der Fachliteratur diskutiert, etwa hormonelle Störungen [17] oder medikamentöse Nebenwirkungen. Okklusale Belastungen im posterioren Kieferbereich ohne transversale Komponente haben bei Konstruktionen mit zwei Implantaten und Rund- oder Doldersteg kaum Auswirkungen auf das periimplantäre Gewebe, da die Prothese in diesem Fall um den Steg rotiert. 6 Schlussfolgerungen Aus den Ergebnissen der hier untersuchten Stichprobe der Studienpopulation können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden: Bei Konstruktionen mit zwei Implantaten sollte etwa ein Abstand von mm angestrebt werden, die

5 18 G. Gómez-Román et al. Implantatretinierte Unterkiefer-Totalprothesen Implantatposition also möglichst im Bereich der Eckzähne liegen. Dieser Abstand zeigte bei den vorliegenden Untersuchungen den geringsten periimplantären Knochenabbau. Die beobachteten Veränderungen der periimplantären Mukosa beruhen meist auf konstruktionsbedingten Hohlräumen unter der Prothese, oder auf durch mangelhafte Mundhygiene hervorgerufenen Veränderungen im Durchtrittsbereich des Implantates. Wichtig ist, dass Patienten regelmäßig nachkontrolliert werden, damit Veränderungen möglichst früh erkannt und therapiert werden können, bevor der periimplantäre Knochen betroffen ist. Allgemein lässt sich zum Thema implantatgestützte Totalprothese folgendes sagen: Eine auf vier Implantaten basierende Prothese lässt sich wesentlich besser stabilisieren und ist für den Patienten die komfortablere Lösung, allerdings auch aufwendiger als die Therapieform mit nur zwei Implantaten [5]. Bei besonders spitz verlaufenden Unterkieferformen ist es oft nicht möglich, zwei Implantate so zu positionieren, dass einerseits der Zungenraum nicht eingeengt wird und andererseits ein ausreichender Implantatabstand von etwa 25 mm eingehalten wird. In diesem Fall empfehlen sich Kugelkopfattachments anstelle eines Stegs, falls eine Vier- Implantat-Lösung nicht in Frage kommt. 7. Gómez-Román G, Axman-Krcmar D, d Hoedt B, Schulte W: Eine Methode zur quantitativen Erfassung und statistischen Auswertung des periimplantären Knochenabbaus. Stomatologie 1994; 92: Gómez-Román G, Schröer A, Schäfer I, Möws K, Hilliges A: Die Vermessung periimplantärer Knochendefekte auf Röntgenaufnahmen mit Hilfe der digitalen Bildbearbeitung. Z Zahnärztl Implantol 1999; 15: Hertel RC, Kalk W: Influence of the dimensions of implant superstructure on peri-implant bone loss. Int J Prosthodont 1993; 6: Jahn M, d Hoedt B: Zur Definition des Erfolges bei dentalen Implantaten. Ein Vergleich verschiedener Kriterien. Z Zahnärztl Implantol 1992; Löe H, Silness J: The gingival index, the plaque index and the retention index system. J Periodontol 1967; 38: Meijer HJ, Raghoebar GM., Van t Hof MA, Geertman ME, Van Oort RP: Implant-retained mandibular overdentures compared with complete dentures; a 5-years follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res 1999; 10: Narhi TO, Ettinger RL, Lam EW: Radiographic findings, ridge resorption, and subjective complaints of complete denture patients. Int J Prosthodont 1997; 1: Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL: The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol 2002; 73, Rangert B, Jemt T, Jorneus L: Forces and moments on Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4: Richter EJ, Meier M, Spiekermann H: Implantatbelastung in vivo, Untersuchungen an implantatgeführten Coverdenture-Prothesen. Z Zahnärztl Implantol 1992; Taani DQ, Habashneh MM, Batieha A: The periodontal status of pregnant women and its relationship with socio-demographic and clinical variables. Journal of Oral Rehabilitation 2003; 30: Tashkandi EA, Lang BR, Edge MJ: Analysis of strain at selected bone sites of a cantilevered implant-supported prosthesis. J Prosthet Dent 1996; 76: van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I, Maffei G, Jacobs R: Marginal bone loss around implants retaining hinging mandibular overdentures, at 4-, 8- and 12-years follow-up. J Clin Periodontol 2001; 28:628 Literatur 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR: The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1:11 2. Benzing U, Weber H, Simonis A, Engel E: Changes in chewing patterns after implantation in the edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: Chaytor DV: Clinical criteria for determining implant success: bone. Int J Prosthodont 1993 ; 2: de Grandmont P, Feine JS, Tache R, Boudrias P, Donohue WB, Tanguay R, Lund JP: Within-subject comparisons of implant-supported mandibular prostheses: psychometric evaluation. J Dent Res 1994; 73: DGZMK, D.G.f.Z.M.u.K. Implantologie in der Zahnheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1998; Feine JS, de Grandmont P, Boudrias P, Brien N, LaMarche C, Tache R, Lund JP: Within-subject comparisons of implant-supported mandibular prostheses: choice of prosthesis. J Dent Res 1994; 73:1105 Korrespondenzadresse PD Dr. G. Gómez-Román, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Propädeutik Osianderstr. 2-8 D Tübingen Tel.: Fax: german.gomez-roman@med.uni-tuebingen.de Internet: