Antragssteller O Herr O Frau O Firma Anredezusätze Neukunde O ja O nein Zuname, Vorname. PLZ / Ort Telefon Telefax

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1 Antrag und Maklereinzelauftrag O Skipper-Haftpflichtversicherung O Skipperunfallversicherung NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, August-Bebel-Str. 10, Schwerin Tel.: 0385 / Fax.: 0385 / info@neubacher-marine.de Internet: Antragssteller O Herr O Frau O Firma Anredezusätze Neukunde O ja O nein Zuname, Vorname Bzw. Firmenname Rechtsform Straße, Haus-Nr. PLZ / Ort Telefon Telefax Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Ausgeübter Beruf Selbstständig O ja O nein Bootsführerschein Boot / Yacht Name Typ Segelfläche in qm (Groß/Fock bis max. 120 m²) Hersteller O Segelyacht O Gleiter O Verdränger Leistung (bis max. 750 PS / 552 KW) Charterdaten Charterbeginn Charterende Abschluss des Chartervertrages am Charterfirma Skipper Name, Vorname An Bord von An Bord bis Crewmitglieder Name, Vorname an Bord von an Bord bis Name, Vorname an Bord von an Bord bis Fahrtgebiet D Binnengewässer Berlin, Brandenburg und Mecklenburg Vorpommern D Europäische Binnengewässer D Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End-Ushant/Quessant D Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End-Ushant/Quessant sowie Mittelmeer innerhalb der Meerenge von Gibraltar und der Einfahrt in die Dardanellen, Ausgeschlossen sind die Hoheitsgewässer von Nordafrika (Hoheitsgewässer von Tunesien und Marokko sind jedoch mitversichert) des Nahen Ostens und Albaniens Haftpflicht Pauschal für Personen- und Sachschäden Deckungssummen 2 Mio. EUR 4 Mio. EUR Max. pro Person 1 Mio. EUR 2 Mio. EUR Beitrag inkl. Vst. 76,84 EUR 90,18 EUR Inkl EUR grob fahrlässige Kaskoschäden am gecharterten Boot Inkl EUR Vermögensschäden Inkl EUR Mietsachschäden Inkl EUR Sicherheitsleistung / Kaution Inkl EUR Ausfall der Chartereinnahmen Inkl EUR Hotel- und Transportkosten Unfallversicherung Invalidität Bei Mehrleistung bis Tod Beitrag inkl. Vst EUR EUR EUR O 41,96 EUR EUR EUR EUR O 54,26 EUR Pauschal für berechtigte Insassen (nicht aber beruflich mit der Führung. Wartung und Pflege befassten Personen) von Betreten bis zum Verlassen des Bootes. Bergungskosten und Kosten für kosmetische Operationen sind bis zu EUR beitragsfrei mitversichert. Vertragsdauer Haftpflichtversicherung (von, bis) Unfallversicherung (von, bis) Als Vertragsdauer wird der Charterzeitraum vereinbart. Die max. Vertragsdauer beträgt zwei Monate. Datenschutz Der umseitigen Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung stimme ich zu. Bestandteil dieses Antrages ist auch die Antragsrückseite.

2 Der Antragsteller bestätigt ebenfalls mit seiner Unterschrift, dass er die Besonderen und Allgemeinen Haftpflicht- und Unfallversicherungsbedingungen erhalten hat. Die unten stehenden Verbraucherinformationen wurden gelesen und der Antragsteller erklärt sich mit seiner Unterschrift hiermit, einverstanden. Eine weitere Beratung ist nicht gewünscht, kann aber jederzeit bei NEUBACHER eingefordert werden. Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars Bitte kreuzen Sie die jeweils gewünschten Versicherungsarten an. Sie können jede Versicherung ( Haftpflicht- u. Unfall) auch einzeln mit diesem Formular abschließen. Die im Antrag zusammengefassten Versicherungen sind rechtlich selbstständige Verträge. Bitte füllen Sie alle Antragsfragen aus, soweit Ihnen diese bekannt sind. Fehlende Daten können nachgereicht werden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, E-Mai) widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein, zugegangen ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH August-Bebel-Str.10, Schwerin oder per Fax oder per an info@neubachermarine.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs erstatten wir Ihnen den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt. Den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, können wir einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Haben Sie die Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Beiträge erstatten wir Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Informationspflichten und Maklererklärung Maklereinzelauftrag Vertragsparteien / Vertragsgegenstand Der Antragsteller beauftragt NEUBACHER Versicherungsmaklergesellschaft mbh ausschließlich mit der Vermittlung und Betreuung der beantragten Versicherungen. Eine weitergehende umfangreiche Bedarfsermittlung und Beratung in anderen Versicherungssparten erfolgt ausschließlich auf Basis eines gesonderten schriftlichen Maklervertrages, den wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen. Marktuntersuchung Dem Kunden ist bekannt, dass es sich bei den beantragten Produkten um besondere Deckungskonzepte und Rahmenvereinbarungen handelt. Diese sind vom Makler vor dem Hintergrund eines ausgewogenen Preis-/Leistungsverhältnisses, einer ausreichenden Regulierungserfahrung, guter Servicequalität sowie einer entsprechenden finanziellen Stärke der Versicherer konzipiert. Andere Versicherer und Deckungskonzepte werden in diesen Sparten grundsätzlich nicht angeboten. Haftung Der Makler erfüllt seine Verpflichtungen mit der Sorgfalt eines ordentlichen Kaufmanns. Die Haftung für die Verletzung beruflicher Sorgfaltspflichten aus diesem Auftrag ist auf 1 Mio. je Schadenfall begrenzt. Der Makler hält bis zu dieser Summe eine Vermögensschaden-Haftpflicht-Versicherung vor. Verjährung Ansprüche auf Schadenersatz verjähren in drei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Zeitpunkt, in dem der Auftraggeber Kenntnis von dem Schaden und der Person des Ersatzpflichtigen erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit haben müsste, Spätestens verjähren diese Ansprüche jedoch fünf Jahre nach Beendigung der auf Basis dieses Maklereinzelauftrages abgeschlossenen Verträge. Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass seine Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) gespeichert werden. Der Kunde willigt ein, dass Daten aus den Antragsunterlagen und/oder der Vertragsdurchführung (z. B. Beiträge, Versicherungsfälle, Kündigungen, Risiko-Vertragsänderungen) an Versicherer im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Maklervollmacht Der Makler ist bevollmächtigt die beantragten Versicherungsverträge abzuschließen, Erklärungen zu diesen Verträgen abzugeben oder entgegen zu nehmen, bei der Schadenabwicklung mitzuwirken und Zahlungen aus Abrechnungen oder Schadenabwicklungen entgegen zu nehmen. Angaben zu den Informationspflichten gemäß 11 VersVermV Aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen sind wir gehalten, Ihnen nachfolgende Informationen zu übermitteln: NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH August-Bebel-Str. 10, Schwerin Geschäftsführer: Jörg Neubacher Amtsgericht Schwerin: HRB 2187 Tel.: / Fax , info@neubacher-marine.de Die Eintragung im Register unter: Vermittlerregister: D-J0C9-OU3R7-70 Zugelassener Versicherungsmakler gemäß 34 d Abs. 1 GewO Die zuständige Erlaubnisbehörde ist die Industrie- und Handelskammer zu Schwerin Schlossstraße 17, Schwerin Tel.: (03 85) / Fax: (03 85) info@schwerin.ihk.de Unser Unternehmen hält keine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital eines Versicherungsunternehmens. Umgekehrt hält auch kein Versicherungsunternehmen oder Mutterunternehmen eines Versicherungsunternehmens eine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital unseres Unternehmens. Folgende Schlichtungsstellen können zur außergerichtlichen Streitbeilegung angerufen werden: Versicherungsombudsmann e. V., Prof. Dr. Walter Römer, Postfach , Berlin, Internet: Unterschriften Ort, Datum Antragssteller (Versicherungsnehmer)

3 SEPA-Lastschrift-Mandat für NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85ZZZ Ich ermächtige NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, fällige Prämien für meine Yachtversicherungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens 5 Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Ich kann innerhalb von 8 Wochen beginnend mit dem Datum der Kontobelastung die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Dabei gelten die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name Versicherungsnehmer bzw. Kontoinhaber, falls abweichend Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN Alternativ Konto Nr. BLZ: Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber ACHTUNG: Ohne Unterschrift ist das Mandat ungültig.

4 Bitte mit Antrag einreichen Bestätigung über erhaltene: Bedingungen, Bestimmungen und Informationen zum Vertrag Der Kunde bestätigt, die folgenden Vertragsunterlagen, Versicherungsbedingungen und Informationen vor Antragstellung der Fa. NEUBACHER eingesehen und erhalten zu haben. Eine weitere Beratung wird nicht gewünscht, kann aber jederzeit bei NEUBACHER eingefordert werden. Antrag mit Maklereinzelauftrag, auf Abschluss eines Versicherungsvertrages, zur Skipperhaftpflicht- und Unfallversicherung NEUBACHER wer wir sind? wie wir arbeiten, Erstinformation Kopie Antrag Bestätigung über erhaltene: Bedingungen, Bestimmungen und Informationen zum Vertrag SEPA-Lastschriftmandat für NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH Produktinformationsblatt Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung NEUBACHER 2008 Besondere Versicherungsbedingungen für die Skipperhaftpflichtversicherung NEUBACHER BBSHV Unfallversicherungsbedingungen Belehrung über Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, Information zur Datenverarbeitung, Verhalten im Schadenfall Widerrufsbelehrung Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (Antragstellers)

5 Mit Antrag einreichen. Beratungsdokumentation Kunde: 1. Wünsche und Bedürfnisse der Kunden 1.1 Kundenwünsche / Anlass der Beratung Skipperhaftpflichtversicherung sowie Skipperunfallversicherung für einen Chartertörn 1.2 Kundenbedarf Skipperhaftpflichtversicherung sowie Skipperunfallversicherung für einen Chartertörn 2. Rat- Begründung- Kundenentscheidung 2.1 Risikobewertung / Komplexität Wir empfehlen den Abschluss einer Haftpflichtversicherung mit mindestens 4. Mio Deckungssumme sowie eine Skipperunfallversicherung l.t. Angebot. 2.2 In Betracht kommende Versicherungsarten Skipper-Haftpflichtversicherung, Skipperunfallversicherung 2.3 Rat, Begründung, Hinweise Wir empfehlen den Abschluss der Versicherungen aus dem beiliegenden Angebot. Bei späteren Fragen rufen Sie uns jederzeit an. Um den Versicherungsschutz nicht zu gefährden sind alle Angaben im Antrag und bei einem eingetretenen Schadenfall wahrheitsgemäß zu machen. Veränderungen während der Vertragslaufzeit sind unverzüglich anzuzeigen. Eine weitere Beratung wird nicht gewünscht, kann aber jederzeit bei NEUBACHER eingefordert werden. 2.4 Kundenentscheidung Der Kunde trifft seine Entscheidung entsprechend des unterzeichneten Antrages. 3. Marktuntersuchung Die Firma NEUBACHER hat sich in den letzten Jahren zu einem Spezialisten für Boots Yacht- u. Schiffsversicherungen entwickelt. In den Sparten Sportboot- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherungen bieten wir ausschließlich unsere eigenen selbst entwickelten Versicherungsbedingungen / Deckungskonzepte an. NEUBACHER arbeitet ausschließlich mit deutschen Versicherungsgesellschaften, die in diesem Segment hervorragend spezialisiert sind und über Mitarbeiter mit hohen Kompetenzen verfügen. Sonstige Wünsche: Datum: Kunde: Fa. NEUBACHER N E U B A C H E R HAUPTSITZ HAUSBANK NEUBACHER ONLINE SCHADENHOTLINE Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH August-Bebel-Str Schwerin Sparkasse Schwerin Kto-Nr.: Internet: Außerhalb der Geschäftszeit: Amtsgericht Schwerin HRB 2187 Tel..0385/ Kto-Nr.: Geschäftsführer: Jörg Neubacher Fax.0385/ BLZ: info@neubacher-marine.de