Länge Breite Tiefgang Registriernummer Bau-Nummer

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1 Antrag und Maklereinzelauftrag Sportboothaftpflichtversicherung Sportbootkaskoversicherung Sportbootunfallversicherung NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, Friedensstraße 21, Schwerin Tel.: 0385 / Fax.: 0385 / Mail: Internet: Antragssteller Name Straße PLZ / Ort Versicherungsbeginn Versicherungsablauf Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein weiteres Jahr, sofern er nicht 3 Monate vor Ablauf von einer der Parteien schriftlich gekündigt wird. Einzugsermächtigung mit Widerrufmöglichkeit Tel. Nr. Fax Nr. Geldinstitut Konto-Nummer Geburtsdatum Beruf BLZ Bootsführerschein seit: Boot Name Hersteller Typ Baumaterial Baujahr Länge Breite Tiefgang Registriernummer Bau-Nummer Segelyacht Motorsegler Gleiter Verdränger Sonstige Flagge Fabrikat/Hauptmotor Seriennummer Baujahr Leistung in PS/KW O Einbaumotor O Außenbordmotor Höchstgeschwindigkeit in km/h Segelfläche in qm Mast Holz Alu Kohlefaser Liegeplatz Anschrift (Land/Ort/Marina) im Sommer: Im Winter: Fahrtgebiet Deutsche Binnengewässer Europäische Binnengewässer Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End Ushant/Quessant Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End Ushant/Quessant sowie Mittelmeer innerhalb der Meerenge von Gibraltar und der Einfahrt in die Dardanellen, Ausgeschlossen sind die Hoheitsgewässer von Nordafrika (Hoheitsgewässer von Tunesien und Marokko sind jedoch mitversichert) des Nahen Ostens und Albaniens Fahrtgebietsüberschreitungen sind nach 15 Kaskobedingungen einmal jährlich im Zeitraum vom eines Jahres, für einen Zeitraum von max. 6 Wochen mitversichert. Im Schadenfall verdoppelt sich allerdings die vereinbarte Selbstbeteiligung. Kasko Versicherungssumme Boot inkl. Zubehör Persönliche Effekten Beiboot Trailer Sofern nicht im Boot Motor Enthalten Sonstiges Gesamtsumme Derzeitiger Schadenfreiheitsrabatt % Selbstbeteiligung Vercharterung Vercharterung nein ja (gegen Prämienzulage) mit Skipper ohne Skipper Regatta Risiko ja nein Haftpflicht Deckungssumme 3 Mio. 6 Mio. 10 Mio. pauschal für Person- Sach- Vermögensschäden Die Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt das Doppelte der vereinbarten Deckungssumme. Bei Mietsachschäden gilt eine Selbstbeteiligung von 250 Prämie Insassenunfallversicherung Kaskoprämie inkl. Gebühr u. Versicherungssteuer: Haftpflichtprämie inkl. Gebühr und Versicherungssteuer: Variante 1 Variante 2 Variante 3 Pauschal für berechtigte Insassen (nicht aber Invalidität beruflich mit der Führung, Wartung und Pflege bei Mehrleistung bis befasste Personen) vom Betreten bis zum Verlassen Tod des Bootes. Bergungskosten und Kosten für kosmetische Operationen sind bis zu 3000 Bruttoprämie 33,68 62,48 90,08 beitragsfrei mitversichert.

2 Vorversicherung Bestand eine Vorversicherung? ja nein Vorversicherer: Gekündigt vom: Versicherer Kündigungsgrund: Versicherungsnehmer Art, Anzahl und Höhe der Schäden in den letzten 4 Jahren Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars Bitte kreuzen Sie die jeweils gewünschten Versicherungsarten an. Sie können jede Versicherung (Kasko- Haftpflicht- u. Unfall) auch einzeln mit diesem Formular abschließen. Die im Antrag zusammengefassten Versicherungen sind rechtlich selbstständige Verträge. Bitte füllen Sie alle Antragsfragen aus, soweit Ihnen diese bekannt sind. Fehlende Daten können nachgereicht werden. Zu 1) Zu 2) Bei Eignergemeinschaften geben Sie bitte den Namen des Geschäftsführers mit dem Zusatz und Miteigner an. Die Namen und Adressen der Miteigner nennen Sie uns bitte gesondert. Bitte geben Sie uns auch die Telefon- und Faxnummer bekannt, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind. Die Segelfläche am Wind errechnen sich aus Groß-, Fock-, evtl. Besansegel ohne Spinnaker, Genua und weitere Zusatzsegel. Bei zwei Hauptmotoren ist unter Leistung anzuzeigen z. B. 2 x 150 PS. Ist darüber hinaus ein Außenborder vorhanden, ist dieser entsprechend zu nennen. Der Wert des Außenborders ist gesondert zu erfassen, egal ob es sich um den Hauptantrieb handelt oder der Außenborder zusätzlich (z. B. als Reserveantrieb oder für ein Beiboot) mitgeführt wird. Zu 4) Wichtige Hinweise zur Ermittlung der Versicherungssummen Bitte tragen Sie für Außenborder, Trailer, persönliche Effekten und loses Inventar separate Versicherungssummen ein, sofern diese mitversichert werden sollen. Die Versicherungssumme soll dem Wert des Fahrzeuges zum Zeitpunkt der Antragsstellung bzw. dem Kaufpreis entsprechen. Zur nautischen Ausrüstung zählen alle zum Führen des Fahrzeuges genutzten Instrumente einschließlich Elektronik, ein Fernglas, jedoch keine Trailer, Slipwagen, Lagerböcke und Abdeckplanen. Zu persönlichen Effekten und losem Inventar gehören die nicht fest mit dem Bootkörper verbundenen Gegenstände, die nicht zum Fahrbetrieb des Bootes benötigt werden (z. B. Bettwäsche, Kissen, Decken, Geschirr, jedoch keine Trailer, Slipwagen, Lagerbrücke und Abdeckplanen). Informationspflichten und Maklererklärung Angaben zu den Informationspflichten gemäß 11 VersVermV Aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen sind wir gehalten, Ihnen nachfolgende Informationen zu übermitteln: NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH Friedensstraße 21, Schwerin Geschäftsführer: Jörg Neubacher Amtsgericht Schwerin: HRB 2187 Tel.: / Fax , Vermittlerregister; Registrierungs- Nr. D-J0C9-OU3R7-70 Zugelassener Versicherungsmakler gemäß 34 d Abs. 1 GewO Die zuständige Erlaubnisbehörde ist die Industrie- und Handelskammer zu Schwerin Graf Schack Allee 12, Schwerin Tel.: (03 85) / Fax: (03 85) Unser Unternehmen hält keine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital eines Versicherungsunternehmens. Umgekehrt hält auch kein Versicherungsunternehmen oder Mutterunternehmen eines Versicherungsunternehmens eine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital unseres Unternehmens. Folgende Schlichtungsstellen können zur außergerichtlichen Streitbeilegung angerufen werden: Versicherungsombudsmann e. V., Prof. Dr. Walter Römer, Postfach , Berlin, Internet: Maklereinzelauftrag Vertragsparteien / Vertragsgegenstand Der Antragsteller beauftragt NEUBACHER Versicherungsmaklergesellschaft mbh ausschließlich mit der Vermittlung und Betreuung der beantragten Versicherungen. Eine weitergehende umfangreiche Bedarfsermittlung und Beratung in anderen Versicherungssparten erfolgt ausschließlich auf Basis eines gesonderten schriftlichen Maklervertrages, den wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen. Marktuntersuchung Dem Kunden ist bekannt, dass es sich bei den beantragten Produkten um besondere Deckungskonzepte und Rahmenvereinbarungen handelt. Diese sind vom Makler vor dem Hintergrund eines ausgewogenen Preis-/Leistungsverhältnisses, einer ausreichenden Regulierungserfahrung, guter Servicequalität sowie einer entsprechenden finanziellen Stärke der Versicherer konzipiert. Andere Versicherer und Deckungskonzepte werden in diesen Sparten grundsätzlich nicht angeboten. Haftung Der Makler erfüllt seine Verpflichtungen mit der Sorgfalt eines ordentlichen Kaufmanns. Die Haftung für die Verletzung beruflicher Sorgfaltspflichten aus diesem Auftrag ist auf 1 Mio. je Schadenfall begrenzt. Der Makler hält bis zu dieser Summe eine Vermögensschaden-Haftpflicht-Versicherung vor. Verjährung Ansprüche auf Schadenersatz verjähren in drei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Zeitpunkt, in dem der Auftraggeber Kenntnis von dem Schaden und der Person des Ersatzpflichtigen erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit haben müsste, Spätestens verjähren diese Ansprüche jedoch fünf Jahre nach Beendigung der auf Basis dieses Maklereinzelauftrages abgeschlossenen Verträge. Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass seine Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) gespeichert werden. Der Kunde willigt ein, dass Daten aus den Antragsunterlagen und/oder der Vertragsdurchführung (z. B. Beiträge, Versicherungsfälle, Kündigungen, Risiko-Vertragsänderungen) an Versicherer im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Maklervollmacht Der Makler ist bevollmächtigt: die beantragten Versicherungsverträge abzuschließen, Erklärungen zu diesen Verträgen abzugeben oder entgegen zu nehmen, bei der Schadenabwicklung mitzuwirken und Zahlungen aus Abrechnungen oder Schadenabwicklungen entgegen zu nehmen. Die beigefügten Versicherungsbedingungen, Verbraucherinformationen, insbesondere die Hinweise zum Datenschutz, wurden zur Kenntnis genommen und sind Bestandteile des Antrages. Für die Richtigkeit der Angaben im Antrag, insbesondere auch die Höhe der Versicherungssummen ist der Antragsteller alleine verantwortlich. Die Hinweise zum ausfüllen des Antrages, die Informationspflicht des Maklers und den Inhalt des Maklereinzelauftrages habe ich als Antragsteller gelesen, verstanden und erkläre mich mit meiner Unterschrift, hiermit einverstanden. Der Makler darf den VN im Rahmen der Vertragsbetreuung, telefonisch kontaktieren. Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers

3 SEPA-Lastschrift-Mandat für NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85ZZZ Ich ermächtige NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, fällige Prämien für o. g. Versicherung von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name Versicherungsnehmer bzw. Kontoinhaber, falls abweichend Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN: Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber ACHTUNG: Ohne Unterschrift ist das Mandat ungültig.

4 Mit Antrag einreichen. Beratungsdokumentation Kunde: 1. Wünsche und Bedürfnisse der Kunden 1.1. Kundenwünsche / Anlass der Beratung Versicherung eines Sportbootes, 1.2. Kundenbedarf Absicherung gegen Haftpflichtschäden an Dritte sowie gegen Verlust und Schäden am eigenen Bootes, 2. Rat- Begründung- Kundenentscheidung 2.1. Risikobewertung / Komplexität Wir empfehlen den Abschluss einer Haftpflichtversicherung mit mindestens 5. Mio Deckungssumme, einer Kaskoversicherung, sowie für die Insassen eine Insassenunfallversicherung l.t. Angebot In Betracht kommende Versicherungsarten Yacht-Haftpflichtversicherung, Yacht-Kaskoversicherung, Boot-Insassen-Unfall Versicherung, 2.3. Rat, Begründung, Hinweise Wir empfehlen den Abschluss der Versicherungen aus dem beiliegenden Angebot. Beachten Sie bitte, die Vereinbarungen zur Diebstahlsicherung des AB Motor und des Trailers, in den Bedingungen. Versicherungsbedingungen, Umfang und Verhalten im Schadenfall finden Sie dem Angebot beiliegenden Unterlagen. Bei späteren Fragen rufen Sie uns jederzeit an. Um den Versicherungsschutz nicht zu gefährden sind alle Angaben im Antrag und bei einem eingetretenen Schadenfall wahrheitsgemäß zu machen. Veränderungen während der Vertragslaufzeit sind unverzüglich anzuzeigen Kundenentscheidung Der Kunde trifft seine Entscheidung entsprechend des unterzeichneten Antrages. 3. Marktuntersuchung Die Firma NEUBACHER hat sich in den letzten Jahren zu einem Spezialisten für Boots Yacht- u. Schiffsversicherungen entwickelt. In den Sparten Sportboot- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherungen bieten wir ausschließlich unsere eigenen selbst entwickelten Versicherungsbedingungen / Deckungskonzepte an. NEUBACHER arbeitet ausschließlich mit deutschen Versicherungsgesellschaften, die in diesem Segment hervorragend spezialisiert sind und über Mitarbeiter mit hohen Kompetenzen verfügen. Sonstige Wünsche: Datum: Kunde Fa. NEUBACHER N E U B A C H E R HAUPTSITZ HAUSBANK NEUBACHER ONLINE SCHADENHOTLINE Boots-Yacht-Schiffs- Friedensstr.21 Sparkasse Schwerin Internet: Außerhalb der versicherungsmakler GmbH Schwerin Kto-Nr.: Geschäftszeit: Amtsgericht Schwerin HRB 2187 Tel..0385/ Kto-Nr.: Geschäftsführer: Jörg Neubacher Fax.0385/ BLZ:

5 Mit Antrag einreichen. Bestätigung über erhaltene: Bedingungen, Bestimmungen und Informationen zum Vertrag Der Kunde bestätigt, die folgenden Vertragsunterlagen, Versicherungsbedingungen und Informationen vor Antragstellung erhalten zu haben. Antrag mit Maklereinzelauftrag, auf Abschluss eines Versicherungsvertrages, zur Sportboot- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherung NEUBACHER wer wir sind? wie wir arbeiten? Kopie Antrag Angebot zur Yacht- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherung Produktinformationsblatt Versicherungsbedingungen Sportboothaftpflichtversicherung NEUBACHER Fassung 08/2013 Kaskoversicherungsbedingungen NEUBACHER Fassung 01/2013 Unfallversicherungsbedingungen Belehrung über Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Information zur Datenverarbeitung Verhalten im Schadenfall Beratungsdokumentation Widerrufsbelehrung Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (Antragstellers)

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