Antrag und Maklereinzelauftrag Sportboothaftpflichtversicherung Sportbootkaskoversicherung

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1 Antrag und Maklereinzelauftrag Sportboothaftpflichtversicherung Sportbootkaskoversicherung X Antragsunterlagen bitte 5 X unterschreiben! Sportbootunfallversicherung Boots- Yachtrechtsschutzversicherung NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, August Bebel Str. 10, Schwerin Tel.: 0385 / Fax.: 0385 / Mail: info@neubacher-marine.de Internet: Antragssteller Name PLZ / Ort Versicherungsbeginn Versicherungsablauf Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein weiteres Jahr, sofern er nicht 3 Monate vor Ablauf von einer der Parteien schriftlich gekündigt wird. Bootsführerschein seit Tel. Nr. Fax Nr. Adresse Geburtstag Straße Boot Liegeplatz Fahrtgebiet Name Hersteller Typ Baumaterial Baujahr Länge Breite Tiefgang Kennzeichen Bau-Nummer Sonstige Flagge Motorsegler Gleiter Segelyacht Hersteller/Hauptmotor Seriennummer Baujahr Leistung in PS/KW Hersteller/Hauptmotor 2 Seriennummer Baujahr Leistung in PS/KW Höchstgeschwindigkeit in km/h Segelfläche in qm Mast Anschrift (Land/Ort/Marina) im Sommer: Verdränger Alu Holz Einbaumotor Außenbordmotor Kohlefaser Im Winter: Europäische Binnengewässer Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End Ushant/Quessant Europäische Binnengewässer, Nord- und Ostsee begrenzt mit den Linien Bergen-Wick und Land s End Ushant/Quessant sowie Mittelmeer innerhalb der Meerenge von Gibraltar und der Einfahrt in die Dardanellen, Ausgeschlossen sind die Hoheitsgewässer von Nordafrika (Hoheitsgewässer von Tunesien und Marokko sind jedoch mitversichert) des Nahen Ostens und Albaniens Fahrtgebietsüberschreitungen sind nach 15 Kaskobedingungen einmal jährlich im Zeitraum vom eines Jahres, für einen Zeitraum von max. 6 Wochen mitversichert. Im Schadenfall verdoppelt sich allerdings die vereinbarte Selbstbeteiligung. Kasko Versicherungssumme Sofern nicht im Boot Enthalten Boot inkl. Zubehör Persönliche Effekten Beiboot Trailer Motor Sonstiges Gesamtsumme Ihr derzeitiger persönlicher Schadenfreiheitsrabatt Vercharterung Haftpflicht Prämie Vercharterung Regatta Risiko 6 Mio. ja Kaskoprämie inkl. Gebühr u. Vst.: Insassenunfall- Invalidität bei versicherung Mehrleistung bis Tod Bruttoprämie BootsYachtrechtsschutz (privat genutzt) Variante ,68 Jahresprämien Inklusive Verkehrs-, Vertrags- und Sachenrechtsschutz gem. 2 d) ARB 2014,1.0 Selbstbeteiligung ja (gegen Prämienzulage) ja Deckungssumme 3 Mio. pauschal für Person- Sach- Vermögensschäden Premiumklausel gegen Zuschlag: % *Versicherungssumme ist der Verkehrswert/Marktwert der versicherten Gegenstände zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses ohne Skipper mit Skipper 10 Mio. Haftpflichtprämie inkl. Gebühr und Vst.: Variante ,48 Variante ,08 Motoryachten Schiffswert bis ,00 Schiffswert bis ,00 Schiffswert bis ,00 100,00 140,00 170,00 Pauschal für berechtigte Insassen (nicht aber beruflich mit der Führung, Wartung und Pflege befasste Personen) vom Betreten bis zum Verlassen des Bootes. Bergungskosten und Kosten für kosmetische Operationen sind bis zu beitragsfrei mitversichert. Segelyachten 90,00 130,00 140,00 Ja Nein Mieter-Rechtsschutz für Streitigkeiten um den Liege/Stellplatz Prämienzuschlag: 30,00 Ja Nein

2 Vorversicherung Bestand für Sie eine Vorversicherung? ja Vorversicherer: Gekündigt vom: Versicherer Kündigungsgrund: Versicherungsnehmer Art, Anzahl und Höhe der Schäden in den letzten 4 Jahren Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars Bitte kreuzen Sie die jeweils gewünschten Versicherungsarten an. Sie können jede Versicherung (Kasko- Haftpflicht- u. Unfall) auch einzeln mit diesem Formular abschließen. Die im Antrag zusammengefassten Versicherungen sind rechtlich selbstständige Verträge. Bitte füllen Sie alle Antragsfragen aus, soweit Ihnen diese bekannt sind. Fehlende Daten können nachgereicht werden. Zu 1) Zu 2) Zu 3) Bei Eignergemeinschaften geben Sie bitte den Namen des Geschäftsführers mit dem Zusatz und Miteigner an. Die Namen und Adressen der Miteigner nennen Sie uns bitte gesondert. Bitte geben Sie uns auch die Telefon- und Faxnummer bekannt, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind. Die Segelfläche am Wind errechnen sich aus Groß-, Fock-, evtl. Besansegel ohne Spinnaker, Genua und weitere Zusatzsegel. Bei zwei Hauptmotoren ist unter Leistung anzuzeigen z. B. 2 x 150 PS. Ist darüber hinaus ein Außenborder vorhanden, ist dieser entsprechend zu nennen. Der Wert des Außenborders ist gesondert zu erfassen, egal ob es sich um den Hauptantrieb handelt oder der Außenborder zusätzlich (z. B. als Reserveantrieb oder für ein Beiboot) mitgeführt wird. Wichtige Hinweise zur Ermittlung der Versicherungssummen. Bitte tragen Sie für Außenborder, Trailer und persönliche Effekten Versicherungssummen ein, sofern diese mitversichert werden sollen. Versicherungswert ist der Verkehrswert/ Marktwert der versicherten Gegenstände zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Verkehrswert/Marktwert ist der Betrag der allgemein erforderlich ist, um Sachen gleicher Art und Güte wieder anzuschaffen. Dieser Wert gilt als Feste Taxe festgeschrieben. Zur nautischen Ausrüstung zählen alle zum Führen des Fahrzeuges genutzten Instrumente einschließlich Elektronik, ein Fernglas, jedoch keine Trailer, Slipwagen und Lagerböcke. Informationspflichten und Maklererklärung Angaben zu den Informationspflichten gemäß 11 VersVermV Aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen sind wir gehalten, Ihnen nachfolgende Informationen zu übermitteln: NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH August- Bebel- Str. 10, Schwerin Geschäftsführer: Jörg Neubacher Amtsgericht Schwerin: HRB 2187 Tel.: / Fax , info@neubacher-marine.de Vermittlerregister; Registrierungs- Nr. D-J0C9-OU3R7-70 Zugelassener Versicherungsmakler gemäß 34 d Abs. 1 GewO Die zuständige Erlaubnisbehörde ist die Industrie- und Handelskammer zu Schwerin Graf Schack Allee 12, Schwerin Tel.: (03 85) / Fax: (03 85) info@schwerin.ihk.de Unser Unternehmen hält keine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital eines Versicherungsunternehmens. Umgekehrt hält auch kein Versicherungsunternehmen oder Mutterunternehmen eines Versicherungsunternehmens eine direkte oder indirekte Beteiligung an den Stimmrechten oder am Kapital unseres Unternehmens. Folgende Schlichtungsstellen können zur außergerichtlichen Streitbeilegung angerufen werden: Versicherungsombudsmann e. V., Postfach , Berlin, Internet: Maklereinzelauftrag Vertragsparteien / Vertragsgegenstand Der Antragsteller beauftragt NEUBACHER ausschließlich mit der Vermittlung und Betreuung der beantragten Versicherungen. Der Antragsteller / Kunde ist verpflichtet, unverzüglich, vollständig und wahrheitsgemäß alle Angaben und Änderungen zum versicherten Risiko, vor und während der Vertragslaufzeit, dem Makler mitzuteilen. Eine weitergehende umfangreiche Bedarfsermittlung und Beratung in anderen Versicherungssparten erfolgt ausschließlich auf Basis eines gesonderten schriftlichen Maklervertrages, den wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen. Marktuntersuchung Dem Kunden ist bekannt, dass es sich bei den beantragten Produkten um besondere Deckungskonzepte und Rahmenvereinbarungen handelt. Diese sind vom Makler vor dem Hintergrund eines ausgewogenen Preis-/Leistungsverhältnisses, einer ausreichenden Regulierungserfahrung, guter Servicequalität sowie einer entsprechenden finanziellen Stärke der Versicherer konzipiert. Andere Versicherer und Deckungskonzepte werden in diesen Sparten grundsätzlich nicht angeboten. Haftung Der Makler erfüllt seine Verpflichtungen mit der Sorgfalt eines ordentlichen Kaufmanns. Die Haftung für die Verletzung beruflicher Sorgfaltspflichten aus diesem Auftrag ist auf 1 Mio. je Schadenfall begrenzt. Der Makler hält bis zu dieser Summe eine Vermögensschaden-Haftpflicht-Versicherung vor. Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass seine Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) gespeichert werden. Der Kunde willigt ein, dass Daten aus den Antragsunterlagen und/ oder der Vertragsdurchführung (z. B. Beiträge, Versicherungsfälle, Kündigungen, Risiko-Vertragsänderungen) an Versicherer im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Maklervollmacht Der Makler ist bevollmächtigt: die beantragten Versicherungsverträge abzuschließen, Erklärungen zu diesen Verträgen abzugeben oder entgegen zu nehmen, bei der Schadenabwicklung mitzuwirken und Zahlungen aus Abrechnungen oder Schadenabwicklungen entgegen zu nehmen. Die beigefügten Versicherungsbedingungen, Verbraucherinformationen, insbesondere die Hinweise zum Datenschutz, wurden zur Kenntnis genommen und sind Bestandteile des Antrages. Für die Richtigkeit der Angaben im Antrag, insbesondere auch die Höhe der Versicherungssummen ist der Antragsteller alleine verantwortlich. Die Hinweise zum ausfüllen des Antrages, die Erstinformation des Maklers und den Inhalt des Maklereinzelauftrages sowie der Maklervollmacht habe ich als Antragsteller gelesen, verstanden und erkläre mich mit meiner Unterschrift, hiermit einverstanden. Der Makler darf den VN im Rahmen der Vertragsbetreuung, telefonisch kontaktieren. Ort, Datum X Unterschrift des Antragsstellers

3 SEPA-Lastschrift-Mandat für NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85ZZZ Ich ermächtige NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, fällige Prämien für meine Yachtversicherungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens 5 Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Ich kann innerhalb von 8 Wochen beginnend mit dem Datum der Kontobelastung die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Dabei gelten die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name Versicherungsnehmer bzw. Kontoinhaber, falls abweichend Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN Alternativ Konto Nr. BLZ: X Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber ACHTUNG: Ohne Unterschrift ist das Mandat ungültig.

4 Bevollmächtigung zur Entgegennahme von Zahlungen der Versicherer NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH August-Bebel-Straße Schwerin Um Ihnen Entschädigungen und Prämienrückzahlungen auszahlen zu können benötigen wir noch Ihre Unterschrift. Denn nach bestehender Rechtslage können wir die Leistungen der Versicherer, die diese aufgrund bestehender Versicherungsverträge zu leisten haben, nur noch mit einer gesonderten Bevollmächtigung von Ihnen entgegennehmen und an Sie weiterleiten. Hiermit bevollmächtigt, Name: Geburtsdatum: Anschrift: die NEUBACHER Boots-Yacht-Schiffsversicherungsmakler GmbH, August-Bebel-Straße 10, Schwerin, fällige Leistungen des Versicherers oder der Versicherer aus abgeschlossenen Versicherungsverträgen, wie z. B. Schadenzahlungen oder Prämienerstattungen, entgegenzunehmen. Ort/Datum: X Unterschrift:

5 Mit Antrag einreichen. Beratungsdokumentation Kunde: 1. Wünsche und Bedürfnisse der Kunden 1.1. Kundenwünsche / Anlass der Beratung Versicherung eines Sportbootes, 1.2. Kundenbedarf Absicherung gegen Haftpflichtschäden an Dritte sowie gegen Verlust und Schäden am eigenen Bootes, 2. Rat- Begründung- Kundenentscheidung 2.1. Risikobewertung / Komplexität Wir empfehlen den Abschluss einer Haftpflichtversicherung mit mindestens 10. Mio Deckungssumme, einer Kaskoversicherung, sowie für die Insassen eine Insassenunfallversicherung l.t. Angebot In Betracht kommende Versicherungsarten Yacht-Haftpflichtversicherung, Yacht-Kaskoversicherung, Boot-Insassen-Unfall Versicherung, 2.3. Rat, Begründung, Hinweise Wir empfehlen den Abschluss der Versicherungen aus dem beiliegenden Angebot. Beachten Sie bitte, die Vereinbarungen zur Diebstahlsicherung des AB Motor und des Trailers, in den Bedingungen. Versicherungsbedingungen, Umfang und Verhalten im Schadenfall finden Sie dem Angebot beiliegenden Unterlagen. Bei späteren Fragen rufen Sie uns jederzeit an. Um den Versicherungsschutz nicht zu gefährden sind alle Angaben im Antrag und bei einem eingetretenen Schadenfall wahrheitsgemäß zu machen. Veränderungen während der Vertragslaufzeit sind durch den Kunden unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Versicherungswert ist der Verkehrswert/Marktwert der versicherten Gegenstände zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Verkehrswert/Marktwert ist der Betrag der allgemein erforderlich ist, um Sachen gleicher Art und Güte wieder anzuschaffen. Dieser Wert gilt als Feste Taxe festgeschrieben. Der Einwand der Unterversicherung ist ausgeschlossen. Für die Richtigkeit der Versicherungssummen ist immer der Antragsteller verantwortlich Kundenentscheidung Der Kunde trifft seine Entscheidung entsprechend des unterzeichneten Antrages. 3. Marktuntersuchung Die Firma NEUBACHER hat sich in den letzten Jahren zu einem Spezialisten für Boots Yacht- u. Schiffsversicherungen entwickelt. In den Sparten Sportboot- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherungen bieten wir ausschließlich unsere eigenen selbst entwickelten Versicherungsbedingungen / Deckungskonzepte an. NEUBACHER arbeitet ausschließlich mit deutschen Versicherungsgesellschaften, die in diesem Segment hervorragend spezialisiert sind und über Mitarbeiter mit hohen Kompetenzen verfügen. Sonstige Wünsche: Datum: XUnterschrift-des-Kunden: Fa. NEUBACHER N E U B A C H E R HAUPTSITZ HAUSBANK NEUBACHER ONLINE SCHADENHOTLINE Boots-Yacht-Schiffs- August- Bebel- Str. 10 SparkasseSchwerin Internet: Außerhalb der versicherungsmakler GmbH Schwerin Kto-Nr.: Geschäftszeit: Amtsgericht Schwerin HRB 2187 Tel..0385/ Kto-Nr.: Geschäftsführer: Jörg Neubacher Fax.0385/ BLZ: info@neubacher-marine.de

6 Mit Antrag einreichen. Bestätigung über erhaltene: Bedingungen, Bestimmungen und Informationen zum Vertrag Der Kunde bestätigt, die folgenden Vertragsunterlagen, Versicherungsbedingungen und Informationen vor Antragstellung erhalten zu haben. Antrag mit Maklereinzelauftrag, auf Abschluss eines Versicherungsvertrages, zur Sportboot- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherung NEUBACHER wer wir sind? wie wir arbeiten? Kopie Antrag Angebot zur Yacht- Kasko- Haftpflicht- u. Unfallversicherung Produktinformationsblatt Versicherungsbedingungen Sportboothaftpflichtversicherung NEUBACHER Fassung Kaskoversicherungsbedingungen NEUBACHER Fassung 01/2017 Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB )-ARAG Unfallversicherungsbedingungen Belehrung über Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Information zur Datenverarbeitung Verhalten im Schadenfall Beratungsdokumentation Widerrufsbelehrung Bevollmächtigung zur Entgegennahme von Zahlungen der Versicherer 08/2013 Ort, Datum X Unterschrift des Versicherungsnehmers (Antragstellers)